Anda di halaman 1dari 284

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Albendazol tablet kunyah 400 mg


Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin
10.0000 IU/g )

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

60
70
100
-

Tab

125

Btl

Tube

170
50
5
-

Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat


Salep
6% dan asam salisilat 3%
Antihemoroid Doen
Suup @ 2 gr
Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen
Vial
Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Tab
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Tab
Asam Folat tablet 1 mg
Tab
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
Tab
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal)
Tab
Asiklovir krim 5%
Tube
Asiklovir tab 200 mg
Tab
Asiklovir tab 400 mg
Tab
Atapulgit tablet 600 mg
Tab
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
Ampul
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Tab
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Btl
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Tab
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Bromheksin tablet 8 mg
Becefort
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml

SATUAN
3
Tab
Tab
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

70
80
25
6
-

Sak

Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

7
70
2
70
-

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

1
90
91
92
93
94
95
96
97

2
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%

98

Karbamazepin tablet 200 mg

99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml


Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol
400 IImg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol
DOEN
(pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim 20 mg
Kotrimoksazol Suspensi komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

100
80
-

Tab

Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab

100
125

Tab

Btl

Tab
Tab

Btl

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130


Plastic Bottle
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
500 ML
/ Asering

119

Larutan mengandung Karbohidrat +


Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic Bottle
500 ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam


Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

Double
Chamber
Softbag 500
ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

Vial
Vial

121
122
123
124
125
126

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Piridoksin inj 100mg/ml
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Perak sulfadiazin krim 1%

SATUAN
3
Btl
Tab
Tab
Amp
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

170
-

Tab

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

6
-

Sachet

Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube
Vial
Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl 30 ml
Btl 60 ml
Btl 300 ml
tube

5
10
5
6
200
10
-

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Pehavral
Prednison tablet 5 mg
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Ranitidin tablet 150 mg
Reserpin tablet 0,25 mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Ringer Laktat larutan infus
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2 - 4 kombinasi
Salisil Bedak 2%
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

SATUAN
3
Kaplet
Tab
Vial
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Kap
Kap
Tab
Btl
Tab
Tab
Pot
Kotak
Kap
Vial
Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

6
2
50
10
10
90
11
80
-

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN


219
220
221

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml


Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set
Set
Set

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN
3
Set
Set
Set
Set
Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)


Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN


266
267
268
269
270
271
272
273

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron
Sirkum kid

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Bayar
-

JUMLAH PEMAKAIAN

Tdk Bayar
-

BPJS

###

1
120
100
JUMLAH

PROSENTASE
Diare
Non
Ispa Non Pneumoni
Mialgia
Spesif
k

Antibiotika

Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP

REALISASI (%)

Obat Generik

#DIV/0!

Obat Non Generik (Paten )

#DIV/0!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG ME
PETUGAS/PEN

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes


NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUM
NIP. 19820813

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN

BULAN

: JANUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

10

11

12

25
35
20
-

25
35
20
-

35
35
80
-

100
100
300
20
100
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

50

50

75

200

###

###

###

40
30
3
-

40
30
3
-

130
20
2
-

3
300
300
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

100
15
-

###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

8
20
10
5
2
-

9=7+8
20
10
5
2
-

2
20
2
20
-

BULAN

: JANUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN


10

11

12

50
70
20
4
-

100
30
100
100
30
100
100
100
10
-

100

2
20
2
20
-

5
50
50
-

5
100
300
25
100
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JANUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

50
20
-

9=7+8
50
20
-

40
25

10

11

12

50
60
-

200
100
-

###
###
###
###
###
###

###

40
25

60
100

100
100
5
300
200

###
###
###
###
###
###
###
###
###

100

20

###
###

###

###

###

###

###
###
###

20

###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JANUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

35
-

9=7+8
35
-

2
-

10

11

12

135
-

300
-

###
###
###
###

100

2
-

4
-

10
-

###
###
###
###
###
###
###
###

###

2
3
2
3
100
1
-

2
3
2
3
100
1
-

3
7
3
3
100
9
-

100
10
25
10
10
300
300
5
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JANUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

1
1
20
10
5
10
2
20
-

9=7+8
1
1
20
10
5
10
2
20
-

10

11

12

5
1
30
5
80
9
60
-

100
5
100
30
100
100
20
300
300
100
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

30

###
###
-

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JANUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

###
###
###
###
###
###
###

9=7+8
-

###

10

11
-

12
100
30
5
5
5
5
1
5

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
-

###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

1
50
10
-

YANG MENERIMA
ETUGAS/PENGELOLA OBAT

ESTY KUSUMA WARDHANI


P. 19820813 200801 2 014

1
50
10
-

BULAN

: JANUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN


10

11
70
90
-

12
100
5
100
5
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

SAMPANG, 5 PEBRUARI 2015


YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

YETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JANUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
10
11
H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

12

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Albendazol tablet kunyah 400 mg


Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin
10.0000 IU/g )

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

35
35
80
-

100
100
200
15
100
-

135
135
280
15
100
-

Tab

75

200

275

Btl

Tube

130
20
2
-

100
-

130
120
2
-

60
15
-

20
3
-

Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat


Salep
6% dan asam salisilat 3%
Antihemoroid Doen
Suup @ 2 gr
Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen
Vial
Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Tab
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Tab
Asam Folat tablet 1 mg
Tab
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
Tab
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal)
Tab
Asiklovir krim 5%
Tube
Asiklovir tab 200 mg
Tab
Asiklovir tab 400 mg
Tab
Atapulgit tablet 600 mg
Tab
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
Ampul
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Tab
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Btl
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Tab
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Bromheksin tablet 8 mg
Becefort
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml

SATUAN
3
Tab
Tab
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

50
70
20
4
-

100
20
100
100
30
250
100
10
-

150
20
100
170
30
250
120
14
-

Sak

100

100

Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

5
50
50
-

5
100
250
24
100
-

10
150
250
24
150
-

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

1
90
91
92
93
94
95
96
97

2
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%

98

Karbamazepin tablet 200 mg

99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml


Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol
400 IImg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol
DOEN
(pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim 20 mg
Kotrimoksazol Suspensi komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

50
60
-

200
100
-

250
60
100
-

60
100

100
100
5
300
200

100
160
5
300
300

Tab

Btl

Tab
Tab

Btl

Tab
Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130


Plastic Bottle
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
500 ML
/ Asering

119

Larutan mengandung Karbohidrat +


Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic Bottle
500 ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam


Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

Double
Chamber
Softbag 500
ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

30

34

Vial
Vial

121
122
123
124
125
126

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Piridoksin inj 100mg/ml
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Perak sulfadiazin krim 1%

SATUAN
3
Btl
Tab
Tab
Amp
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

135
-

200
-

135
200
-

Tab

100

100

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

4
-

10
-

14
30
-

Sachet

3
7
3
3
100
9
-

100
10
25
10
10
300
200
5
-

100
13
32
13
13
400
200
14
-

Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube
Vial
Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl 30 ml
Btl 60 ml
Btl 300 ml
tube

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Pehavral
Prednison tablet 5 mg
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Ranitidin tablet 150 mg
Reserpin tablet 0,25 mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Ringer Laktat larutan infus
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2 - 4 kombinasi
Salisil Bedak 2%
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

SATUAN
3
Kaplet
Tab
Vial
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Kap
Kap
Tab
Btl
Tab
Tab
Pot
Kotak
Kap
Vial
Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

5
1
30
5
80
9
60
-

100
5
100
50
100
100
20
250
1,000
100

100
10
1
130
50
5
180
9
100
60
20
250
1,000
100

30

30

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN


219
220
221

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml


Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set
Set
Set

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN
3
Set
Set
Set
Set
Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

50
30
3
5
5
5
1
5
10
1
1
-

50
30
3
5
5
5
1
5
10
1
1
-

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)


Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN


266
267
268
269
270
271
272
273

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron
Zirkum kid

70
90
-

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Bayar
-

JUMLAH PEMAKAIAN

Tdk Bayar
-

100
5
BPJS

###

170
90
5
JUMLAH

PROSENTASE
Diare
Non
Ispa Non Pneumoni
Mialgia
Spesif
k

Antibiotika

Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP

REALISASI (%)

Obat Generik

#DIV/0!

Obat Non Generik (Paten )

#DIV/0!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG ME
PETUGAS/PEN

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes


NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUM
NIP. 19820813

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN

BULAN

: PEBRUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

10

11

12

30
40
120
10
40
-

30
40
120
10
40
-

105
95
160
5
60
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

150

150

125

###

###

###

###

100
80
1
-

100
80
1
-

30
40
1
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

20
3
-

###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

8
10
4
40
100
15
30
-

9=7+8
10
4
40
100
15
30
-

20

1
10
30
3
50
-

BULAN

: PEBRUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN


10

11

12

140
16
60
70
15
220
120
14
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

20

80

###

1
10
30
3
50
-

9
140
220
21
100
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: PEBRUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

120
30
10
-

9=7+8
120
30
10
-

10

11

12

130
30
90
-

###
###
###
###
###
###
###
###

###

20
30
1
50
70

20
30
1
50
70

80
130
4
250
230

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###
###

###

###

###

###

###
###
###

34

###

###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: PEBRUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

35
50
-

9=7+8
35
50
-

10

10
-

10

11

12

100
150
-

###
###
###
###
###

10

90

###

10
-

14
20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

3
5
200
50
1
-

3
5
200
50
1
-

100
13
29
13
8
200
150
13
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

8
10
30
10
10
5
20
25
3
30
100
10

9=7+8
10
30
10
10
5
20
25
3
30
100
10

BULAN

: PEBRUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN


10

11

12

90
10
1
100
40
5
170
4
80
35
17
220
900
90

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

25

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: PEBRUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

10
3
1
-

9=7+8
10
3
1
-

10

11

12

40
27
3
4
5
5
1
5
10
1
1
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

120
10
-

YANG MENERIMA
ETUGAS/PENGELOLA OBAT

ESTY KUSUMA WARDHANI


P. 19820813 200801 2 014

120
10
-

BULAN

: PEBRUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN


10

11
50
80
5
-

12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

SAMPANG, 5 MARET 2015


YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

YETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: PEBRUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
10
11
H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

12

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Albendazol tablet kunyah 400 mg


Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin
10.0000 IU/g )

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

105
95
160
5
60
-

105
95
160
5
60
-

Tab

125

125

Btl

Tube

30
40
1
-

30
40
1
-

20
3
-

20
3
-

Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat


Salep
6% dan asam salisilat 3%
Antihemoroid Doen
Suup @ 2 gr
Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen
Vial
Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Tab
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Tab
Asam Folat tablet 1 mg
Tab
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
Tab
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal)
Tab
Asiklovir krim 5%
Tube
Asiklovir tab 200 mg
Tab
Asiklovir tab 400 mg
Tab
Atapulgit tablet 600 mg
Tab
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
Ampul
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Tab
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Btl
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Tab
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Bromheksin tablet 8 mg
Becefort
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml

SATUAN
3
Tab
Tab
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

140
16
60
70
15
220
120
14
-

140
16
60
70
15
220
120
14
-

Sak

80

80

Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

9
140
220
21
100
-

9
140
220
21
100
-

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

1
90
91
92
93
94
95
96
97

2
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%

98

Karbamazepin tablet 200 mg

99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml


Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol
400 IImg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol
DOEN
(pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim 20 mg
Kotrimoksazol Suspensi komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

130
30
90
-

130
30
90
-

80
130
4
250
230

80
130
4
250
230

Tab

Btl

Tab
Tab

Btl

Tab
Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130


Plastic Bottle
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
500 ML
/ Asering

119

Larutan mengandung Karbohidrat +


Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic Bottle
500 ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam


Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

Double
Chamber
Softbag 500
ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

34

34

Vial
Vial

121
122
123
124
125
126

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Piridoksin inj 100mg/ml
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Perak sulfadiazin krim 1%

SATUAN
3
Btl
Tab
Tab
Amp
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

100
150
-

100
150
-

Tab

90

90

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

14
20
-

14
20
-

100
13
29
13
8
200
150
13
-

100
13
29
13
8
200
150
13
-

Sachet
Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube
Vial
Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl 30 ml
Btl 60 ml
Btl 300 ml
tube

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2

3
Kaplet
Tab
Vial
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Kap
Kap
Tab
Btl
Tab
Tab
Pot
Kotak
Kap
Vial
Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

Pehavral
Prednison tablet 5 mg
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Ranitidin tablet 150 mg
Reserpin tablet 0,25 mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Ringer Laktat larutan infus
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2 - 4 kombinasi
Salisil Bedak 2%
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN


219
220
221

SATUAN

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml


Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

90
10
1
100
40
5
170
4
80
35
17
220
900
90

90
10
1
100
40
5
170
4
80
35
17
220
900
90

25

25

M
Set
Set
Set

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN
3
Set
Set
Set
Set
Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

40
27
3
4
5
5
1
5
10
1
1
-

40
27
3
4
5
5
1
5
10
1
1
-

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)


Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN


266
267
268
269
270
271
272
273

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron
Zirkum kid

50
80
5
-

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Bayar
-

JUMLAH PEMAKAIAN

Tdk Bayar
-

BPJS

###

50
80
5
JUMLAH

PROSENTASE
Diare
Non
Ispa Non Pneumoni
Mialgia
Spesif
k

Antibiotika

Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP

REALISASI (%)

Obat Generik

#DIV/0!

Obat Non Generik (Paten )

#DIV/0!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG ME
PETUGAS/PEN

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes


NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUM
NIP. 19820813

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN

BULAN

: MARET

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

10

11

12

10
50
70
2
20
-

10
50
70
2
20
-

95
45
90
3
40
-

100
100
15
100
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

25

25

100

100

###

###

###

10
40
1
-

10
40
1
-

20
-

300
300
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

20
3
-

100
-

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

8
20
5
40
30
5
10
1
-

9=7+8
20
5
40
30
5
10
1
-

20

1
10
40
2
20
-

BULAN

: MARET

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN


10

11

12

120
11
20
40
10
210
120
13
-

100
20
100
100
30
100
-

20

60

100

1
10
40
2
20
-

8
130
180
19
80
-

300
100
100
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: MARET

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

60
10
30
-

9=7+8
60
10
30
-

10
30
1
50
40

10

11

12

70
20
60
-

100
100
100
-

###
###
###
###
###

###

10
30
1
50
40

70
100
3
200
190

100
100
5
300
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

15

###
###

###

###

###

###

###
###
###

34

###

###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: MARET

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

50
-

9=7+8
50
-

10

11

12

100
100
-

100
-

###
###
###
###

90

###

14
20
-

100
-

###
###
###
###
###
###
###
###

###

2
1
1
3
100
40
1
-

2
1
1
3
100
40
1
-

100
11
28
12
5
100
110
12
-

5
15
300
200
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

8
10
1
10
15
5
40
1
30
15
5
60
100
30

9=7+8
10
1
10
15
5
40
1
30
15
5
60
100
30

BULAN

: MARET

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN


10

11

12

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

100
5
100
100
100
200
100

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
-

24

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: MARET

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

15
###
10
1
1
###
###

9=7+8
15
10
1
1
-

###

10

11

12

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

50
50
5
1
5

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
-

###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

50
-

YANG MENERIMA
ETUGAS/PENGELOLA OBAT

ESTY KUSUMA WARDHANI


P. 19820813 200801 2 014

50
-

BULAN

: MARET

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN


10

11
80
5
-

12
100
10
200
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

SAMPANG, 5 APRIL 2015


YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

YETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: MARET

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
10
11
H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

12

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Albendazol tablet kunyah 400 mg


Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin
10.0000 IU/g )

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

95
45
90
3
40
-

95
45
90
3
40
-

Tab

100

100

Btl

Tube

20
-

20
-

20
3
-

20
3
-

Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat


Salep
6% dan asam salisilat 3%
Antihemoroid Doen
Suup @ 2 gr
Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen
Vial
Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Tab
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Tab
Asam Folat tablet 1 mg
Tab
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
Tab
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal)
Tab
Asiklovir krim 5%
Tube
Asiklovir tab 200 mg
Tab
Asiklovir tab 400 mg
Tab
Atapulgit tablet 600 mg
Tab
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
Ampul
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Tab
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Btl
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Tab
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Bromheksin tablet 8 mg
Becefort
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml

SATUAN
3
Tab
Tab
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

120
11
20
40
10
210
120
13
-

120
11
20
40
10
210
120
13
-

Sak

60

60

Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

8
130
180
19
80
-

8
130
180
19
80
-

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

1
90
91
92
93
94
95
96
97

2
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%

98

Karbamazepin tablet 200 mg

99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml


Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol
400 IImg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol
DOEN
(pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim 20 mg
Kotrimoksazol Suspensi komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

70
20
60
-

70
20
60
-

70
100
3
200
190

70
100
3
200
190

Tab

Btl

Tab
Tab

Btl

Tab
Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130


Plastic Bottle
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
500 ML
/ Asering

119

Larutan mengandung Karbohidrat +


Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic Bottle
500 ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam


Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

Double
Chamber
Softbag 500
ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

34

34

Vial
Vial

121
122
123
124
125
126

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Piridoksin inj 100mg/ml
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Perak sulfadiazin krim 1%

SATUAN
3
Btl
Tab
Tab
Amp
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

100
100
-

100
100
-

Tab

90

90

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

14
20
-

14
20
-

100
11
28
12
5
100
110
12
-

100
11
28
12
5
100
110
12
-

Sachet
Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube
Vial
Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl 30 ml
Btl 60 ml
Btl 300 ml
tube

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Pehavral
Prednison tablet 5 mg
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Ranitidin tablet 150 mg
Reserpin tablet 0,25 mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Ringer Laktat larutan infus
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2 - 4 kombinasi
Salisil Bedak 2%
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

SATUAN
3
Kaplet
Tab
Vial
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Kap
Kap
Tab
Btl
Tab
Tab
Pot
Kotak
Kap
Vial
Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

24

24

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN


219
220
221

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml


Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set
Set
Set

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN
3
Set
Set
Set
Set
Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)


Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN


266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

80
5
-

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Bayar
-

JUMLAH PEMAKAIAN

Tdk Bayar
-

BPJS

###

80
5
JUMLAH

PROSENTASE
Diare
Non
Ispa Non Pneumoni
Mialgia
Spesif
k

Antibiotika

Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP

REALISASI (%)

Obat Generik

#DIV/0!

Obat Non Generik (Paten )

#DIV/0!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG ME
PETUGAS/PEN

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes


NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUM
NIP. 19820813

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN

BULAN

: APRIL

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

10

11

12

95
45
90
3
40
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

100

###

###

###

###

20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

20
3
-

###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: APRIL

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

120
11
20
40
10
210
120
13
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

60

###

8
130
180
19
80
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: APRIL

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

70
20
60
-

###
###
###
###
###
###
###
###

###

70
100
3
200
190

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###
###

###

###

###

###

###
###
###

34

###

###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: APRIL

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

100
100
-

###
###
###
###
###

90

###

14
20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

100
11
28
12
5
100
110
12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: APRIL

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

24

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: APRIL

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
NON PKD

JUMLAH

9=7+8
-

YANG MENERIMA
ETUGAS/PENGELOLA OBAT

ESTY KUSUMA WARDHANI


P. 19820813 200801 2 014

: APRIL

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

BULAN

10

11
80
5
-

12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

SAMPANG, 5 MEI 2015


YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

YETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: APRIL

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
10
11
H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

12

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Albendazol tablet kunyah 400 mg


Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin
10.0000 IU/g )

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

95
45
90
3
40
-

95
45
90
3
40
-

Tab

100

100

Btl

Tube

20
-

20
-

20
3
-

20
3
-

Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat


Salep
6% dan asam salisilat 3%
Antihemoroid Doen
Suup @ 2 gr
Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen
Vial
Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Tab
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Tab
Asam Folat tablet 1 mg
Tab
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
Tab
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal)
Tab
Asiklovir krim 5%
Tube
Asiklovir tab 200 mg
Tab
Asiklovir tab 400 mg
Tab
Atapulgit tablet 600 mg
Tab
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
Ampul
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Tab
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Btl
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Tab
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Bromheksin tablet 8 mg
Becefort
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml

SATUAN
3
Tab
Tab
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

120
11
20
40
10
210
120
13
-

120
11
20
40
10
210
120
13
-

Sak

60

60

Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

8
130
180
19
80
-

8
130
180
19
80
-

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

1
90
91
92
93
94
95
96
97

2
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%

98

Karbamazepin tablet 200 mg

99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml


Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol
400 IImg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol
DOEN
(pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim 20 mg
Kotrimoksazol Suspensi komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

70
20
60
-

70
20
60
-

70
100
3
200
190

70
100
3
200
190

Tab

Btl

Tab
Tab

Btl

Tab
Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130


Plastic Bottle
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
500 ML
/ Asering

119

Larutan mengandung Karbohidrat +


Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic Bottle
500 ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam


Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

Double
Chamber
Softbag 500
ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

34

34

Vial
Vial

121
122
123
124
125
126

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Piridoksin inj 100mg/ml
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Perak sulfadiazin krim 1%

SATUAN
3
Btl
Tab
Tab
Amp
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

100
100
-

100
100
-

Tab

90

90

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

14
20
-

14
20
-

100
11
28
12
5
100
110
12
-

100
11
28
12
5
100
110
12
-

Sachet
Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube
Vial
Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl 30 ml
Btl 60 ml
Btl 300 ml
tube

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Pehavral
Prednison tablet 5 mg
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Ranitidin tablet 150 mg
Reserpin tablet 0,25 mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Ringer Laktat larutan infus
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2 - 4 kombinasi
Salisil Bedak 2%
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

SATUAN
3
Kaplet
Tab
Vial
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Kap
Kap
Tab
Btl
Tab
Tab
Pot
Kotak
Kap
Vial
Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

24

24

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN


219
220
221

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml


Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set
Set
Set

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN
3
Set
Set
Set
Set
Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)


Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN


266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

80
5
-

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Bayar
-

JUMLAH PEMAKAIAN

Tdk Bayar
-

BPJS

###

80
5
JUMLAH

PROSENTASE
Diare
Non
Ispa Non Pneumoni
Mialgia
Spesif
k

Antibiotika

Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP

REALISASI (%)

Obat Generik

#DIV/0!

Obat Non Generik (Paten )

#DIV/0!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG ME
PETUGAS/PEN

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes


NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUM
NIP. 19820813

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN

BULAN

: MEI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

10

11

12

95
45
90
3
40
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

100

###

###

###

###

20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

20
3
-

###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: MEI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

120
11
20
40
10
210
120
13
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

60

###

8
130
180
19
80
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: MEI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

70
20
60
-

###
###
###
###
###
###
###
###

###

70
100
3
200
190

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###
###

###

###

###

###

###
###
###

34

###

###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: MEI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

100
100
-

###
###
###
###
###

90

###

14
20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

100
11
28
12
5
100
110
12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: MEI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

24

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: MEI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
NON PKD

JUMLAH

9=7+8
-

YANG MENERIMA
ETUGAS/PENGELOLA OBAT

ESTY KUSUMA WARDHANI


P. 19820813 200801 2 014

: MEI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

BULAN

10

11
80
5
-

12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

SAMPANG, 5 JUNI 2015


YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

YETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: MEI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
10
11
H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

12

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Albendazol tablet kunyah 400 mg


Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin
10.0000 IU/g )

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

95
45
90
3
40
-

95
45
90
3
40
-

Tab

100

100

Btl

Tube

20
-

20
-

20
3
-

20
3
-

Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat


Salep
6% dan asam salisilat 3%
Antihemoroid Doen
Suup @ 2 gr
Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen
Vial
Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Tab
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Tab
Asam Folat tablet 1 mg
Tab
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
Tab
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal)
Tab
Asiklovir krim 5%
Tube
Asiklovir tab 200 mg
Tab
Asiklovir tab 400 mg
Tab
Atapulgit tablet 600 mg
Tab
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
Ampul
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Tab
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Btl
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Tab
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Bromheksin tablet 8 mg
Becefort
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml

SATUAN
3
Tab
Tab
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

120
11
20
40
10
210
120
13
-

120
11
20
40
10
210
120
13
-

Sak

60

60

Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

8
130
180
19
80
-

8
130
180
19
80
-

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

1
90
91
92
93
94
95
96
97

2
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%

98

Karbamazepin tablet 200 mg

99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml


Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol
400 IImg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol
DOEN
(pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim 20 mg
Kotrimoksazol Suspensi komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

70
20
60
-

70
20
60
-

70
100
3
200
190

70
100
3
200
190

Tab

Btl

Tab
Tab

Btl

Tab
Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130


Plastic Bottle
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
500 ML
/ Asering

119

Larutan mengandung Karbohidrat +


Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic Bottle
500 ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam


Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

Double
Chamber
Softbag 500
ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

34

34

Vial
Vial

121
122
123
124
125
126

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Piridoksin inj 100mg/ml
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Perak sulfadiazin krim 1%

SATUAN
3
Btl
Tab
Tab
Amp
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

100
100
-

100
100
-

Tab

90

90

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

14
20
-

14
20
-

100
11
28
12
5
100
110
12
-

100
11
28
12
5
100
110
12
-

Sachet
Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube
Vial
Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl 30 ml
Btl 60 ml
Btl 300 ml
tube

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Pehavral
Prednison tablet 5 mg
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Ranitidin tablet 150 mg
Reserpin tablet 0,25 mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Ringer Laktat larutan infus
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2 - 4 kombinasi
Salisil Bedak 2%
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

SATUAN
3
Kaplet
Tab
Vial
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Kap
Kap
Tab
Btl
Tab
Tab
Pot
Kotak
Kap
Vial
Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

24

24

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN


219
220
221

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml


Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set
Set
Set

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN
3
Set
Set
Set
Set
Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)


Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN


266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

80
5
-

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Bayar
-

JUMLAH PEMAKAIAN

Tdk Bayar
-

BPJS

###

80
5
JUMLAH

PROSENTASE
Diare
Non
Ispa Non Pneumoni
Mialgia
Spesif
k

Antibiotika

Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP

REALISASI (%)

Obat Generik

#DIV/0!

Obat Non Generik (Paten )

#DIV/0!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG ME
PETUGAS/PEN

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes


NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUM
NIP. 19820813

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN

BULAN

: JUNI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

10

11

12

95
45
90
3
40
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

100

###

###

###

###

20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

20
3
-

###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JUNI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

120
11
20
40
10
210
120
13
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

60

###

8
130
180
19
80
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JUNI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

70
20
60
-

###
###
###
###
###
###
###
###

###

70
100
3
200
190

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###
###

###

###

###

###

###
###
###

34

###

###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JUNI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

100
100
-

###
###
###
###
###

90

###

14
20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

100
11
28
12
5
100
110
12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JUNI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

24

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JUNI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
NON PKD

JUMLAH

9=7+8
-

YANG MENERIMA
ETUGAS/PENGELOLA OBAT

ESTY KUSUMA WARDHANI


P. 19820813 200801 2 014

: JUNI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

BULAN

10

11
80
5
-

12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

SAMPANG, 5 JULI 2015


YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

YETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JUNI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
10
11
H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

12

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Albendazol tablet kunyah 400 mg


Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin
10.0000 IU/g )

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

95
45
90
3
40
-

95
45
90
3
40
-

Tab

100

100

Btl

Tube

20
-

20
-

20
3
-

20
3
-

Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat


Salep
6% dan asam salisilat 3%
Antihemoroid Doen
Suup @ 2 gr
Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen
Vial
Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Tab
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Tab
Asam Folat tablet 1 mg
Tab
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
Tab
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal)
Tab
Asiklovir krim 5%
Tube
Asiklovir tab 200 mg
Tab
Asiklovir tab 400 mg
Tab
Atapulgit tablet 600 mg
Tab
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
Ampul
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Tab
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Btl
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Tab
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Bromheksin tablet 8 mg
Becefort
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml

SATUAN
3
Tab
Tab
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

120
11
20
40
10
210
120
13
-

120
11
20
40
10
210
120
13
-

Sak

60

60

Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

8
130
180
19
80
-

8
130
180
19
80
-

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

1
90
91
92
93
94
95
96
97

2
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%

98

Karbamazepin tablet 200 mg

99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml


Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol
400 IImg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol
DOEN
(pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim 20 mg
Kotrimoksazol Suspensi komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

70
20
60
-

70
20
60
-

70
100
3
200
190

70
100
3
200
190

Tab

Btl

Tab
Tab

Btl

Tab
Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130


Plastic Bottle
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
500 ML
/ Asering

119

Larutan mengandung Karbohidrat +


Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic Bottle
500 ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam


Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

Double
Chamber
Softbag 500
ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

34

34

Vial
Vial

121
122
123
124
125
126

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Piridoksin inj 100mg/ml
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Perak sulfadiazin krim 1%

SATUAN
3
Btl
Tab
Tab
Amp
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

100
100
-

100
100
-

Tab

90

90

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

14
20
-

14
20
-

100
11
28
12
5
100
110
12
-

100
11
28
12
5
100
110
12
-

Sachet
Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube
Vial
Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl 30 ml
Btl 60 ml
Btl 300 ml
tube

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Pehavral
Prednison tablet 5 mg
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Ranitidin tablet 150 mg
Reserpin tablet 0,25 mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Ringer Laktat larutan infus
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2 - 4 kombinasi
Salisil Bedak 2%
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

SATUAN
3
Kaplet
Tab
Vial
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Kap
Kap
Tab
Btl
Tab
Tab
Pot
Kotak
Kap
Vial
Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

24

24

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN


219
220
221

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml


Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set
Set
Set

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN
3
Set
Set
Set
Set
Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)


Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN


266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

80
5
-

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Bayar
-

JUMLAH PEMAKAIAN

Tdk Bayar
-

BPJS

###

80
5
JUMLAH

PROSENTASE
Diare
Non
Ispa Non Pneumoni
Mialgia
Spesif
k

Antibiotika

Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP

REALISASI (%)

Obat Generik

#DIV/0!

Obat Non Generik (Paten )

#DIV/0!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG ME
PETUGAS/PEN

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes


NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUM
NIP. 19820813

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN

BULAN

: JULI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

10

11

12

95
45
90
3
40
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

100

###

###

###

###

20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

20
3
-

###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JULI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

120
11
20
40
10
210
120
13
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

60

###

8
130
180
19
80
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JULI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

70
20
60
-

###
###
###
###
###
###
###
###

###

70
100
3
200
190

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###
###

###

###

###

###

###
###
###

34

###

###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JULI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

100
100
-

###
###
###
###
###

90

###

14
20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

100
11
28
12
5
100
110
12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JULI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

24

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JULI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
NON PKD

JUMLAH

9=7+8
-

YANG MENERIMA
ETUGAS/PENGELOLA OBAT

ESTY KUSUMA WARDHANI


P. 19820813 200801 2 014

: JULI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

BULAN

10

11
80
5
-

12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

SAMPANG, 5 AGUSTUS 2015


YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

YETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JULI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
10
11
H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

12

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Albendazol tablet kunyah 400 mg


Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin
10.0000 IU/g )

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

95
45
90
3
40
-

95
45
90
3
40
-

Tab

100

100

Btl

Tube

20
-

20
-

20
3
-

20
3
-

Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat


Salep
6% dan asam salisilat 3%
Antihemoroid Doen
Suup @ 2 gr
Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen
Vial
Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Tab
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Tab
Asam Folat tablet 1 mg
Tab
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
Tab
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal)
Tab
Asiklovir krim 5%
Tube
Asiklovir tab 200 mg
Tab
Asiklovir tab 400 mg
Tab
Atapulgit tablet 600 mg
Tab
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
Ampul
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Tab
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Btl
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Tab
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Bromheksin tablet 8 mg
Becefort
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml

SATUAN
3
Tab
Tab
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

120
11
20
40
10
210
120
13
-

120
11
20
40
10
210
120
13
-

Sak

60

60

Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

8
130
180
19
80
-

8
130
180
19
80
-

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

1
90
91
92
93
94
95
96
97

2
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%

98

Karbamazepin tablet 200 mg

99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml


Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol
400 IImg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol
DOEN
(pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim 20 mg
Kotrimoksazol Suspensi komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

70
20
60
-

70
20
60
-

70
100
3
200
190

70
100
3
200
190

Tab

Btl

Tab
Tab

Btl

Tab
Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130


Plastic Bottle
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
500 ML
/ Asering

119

Larutan mengandung Karbohidrat +


Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic Bottle
500 ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam


Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

Double
Chamber
Softbag 500
ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

34

34

Vial
Vial

121
122
123
124
125
126

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Piridoksin inj 100mg/ml
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Perak sulfadiazin krim 1%

SATUAN
3
Btl
Tab
Tab
Amp
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

100
100
-

100
100
-

Tab

90

90

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

14
20
-

14
20
-

100
11
28
12
5
100
110
12
-

100
11
28
12
5
100
110
12
-

Sachet
Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube
Vial
Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl 30 ml
Btl 60 ml
Btl 300 ml
tube

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Pehavral
Prednison tablet 5 mg
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Ranitidin tablet 150 mg
Reserpin tablet 0,25 mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Ringer Laktat larutan infus
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2 - 4 kombinasi
Salisil Bedak 2%
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

SATUAN
3
Kaplet
Tab
Vial
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Kap
Kap
Tab
Btl
Tab
Tab
Pot
Kotak
Kap
Vial
Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

24

24

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN


219
220
221

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml


Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set
Set
Set

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN
3
Set
Set
Set
Set
Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)


Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN


266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

80
5
-

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Bayar
-

JUMLAH PEMAKAIAN

Tdk Bayar
-

BPJS

###

80
5
JUMLAH

PROSENTASE
Diare
Non
Ispa Non Pneumoni
Mialgia
Spesif
k

Antibiotika

Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP

REALISASI (%)

Obat Generik

#DIV/0!

Obat Non Generik (Paten )

#DIV/0!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG ME
PETUGAS/PEN

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes


NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUM
NIP. 19820813

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN

BULAN

: AGUSTUS

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

10

11

12

95
45
90
3
40
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

100

###

###

###

###

20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

20
3
-

###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: AGUSTUS

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

120
11
20
40
10
210
120
13
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

60

###

8
130
180
19
80
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: AGUSTUS

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

70
20
60
-

###
###
###
###
###
###
###
###

###

70
100
3
200
190

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###
###

###

###

###

###

###
###
###

34

###

###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: AGUSTUS

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

100
100
-

###
###
###
###
###

90

###

14
20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

100
11
28
12
5
100
110
12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: AGUSTUS

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

24

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: AGUSTUS

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
NON PKD

JUMLAH

9=7+8
-

YANG MENERIMA
ETUGAS/PENGELOLA OBAT

ESTY KUSUMA WARDHANI


P. 19820813 200801 2 014

: AGUSTUS

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

BULAN

10

11
80
5
-

12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

SAMPANG, 5 SEPTEMBER 2015


YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

YETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: AGUSTUS

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
10
11
H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

12

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Albendazol tablet kunyah 400 mg


Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin
10.0000 IU/g )

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

95
45
90
3
40
-

95
45
90
3
40
-

Tab

100

100

Btl

Tube

20
-

20
-

20
3
-

20
3
-

Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat


Salep
6% dan asam salisilat 3%
Antihemoroid Doen
Suup @ 2 gr
Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen
Vial
Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Tab
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Tab
Asam Folat tablet 1 mg
Tab
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
Tab
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal)
Tab
Asiklovir krim 5%
Tube
Asiklovir tab 200 mg
Tab
Asiklovir tab 400 mg
Tab
Atapulgit tablet 600 mg
Tab
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
Ampul
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Tab
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Btl
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Tab
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Bromheksin tablet 8 mg
Becefort
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml

SATUAN
3
Tab
Tab
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

120
11
20
40
10
210
120
13
-

120
11
20
40
10
210
120
13
-

Sak

60

60

Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

8
130
180
19
80
-

8
130
180
19
80
-

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

1
90
91
92
93
94
95
96
97

2
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%

98

Karbamazepin tablet 200 mg

99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml


Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol
400 IImg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol
DOEN
(pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim 20 mg
Kotrimoksazol Suspensi komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

70
20
60
-

70
20
60
-

70
100
3
200
190

70
100
3
200
190

Tab

Btl

Tab
Tab

Btl

Tab
Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130


Plastic Bottle
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
500 ML
/ Asering

119

Larutan mengandung Karbohidrat +


Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic Bottle
500 ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam


Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

Double
Chamber
Softbag 500
ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

34

34

Vial
Vial

121
122
123
124
125
126

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Piridoksin inj 100mg/ml
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Perak sulfadiazin krim 1%

SATUAN
3
Btl
Tab
Tab
Amp
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

100
100
-

100
100
-

Tab

90

90

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

14
20
-

14
20
-

100
11
28
12
5
100
110
12
-

100
11
28
12
5
100
110
12
-

Sachet
Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube
Vial
Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl 30 ml
Btl 60 ml
Btl 300 ml
tube

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Pehavral
Prednison tablet 5 mg
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Ranitidin tablet 150 mg
Reserpin tablet 0,25 mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Ringer Laktat larutan infus
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2 - 4 kombinasi
Salisil Bedak 2%
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

SATUAN
3
Kaplet
Tab
Vial
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Kap
Kap
Tab
Btl
Tab
Tab
Pot
Kotak
Kap
Vial
Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

24

24

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN


219
220
221

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml


Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set
Set
Set

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN
3
Set
Set
Set
Set
Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)


Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN


266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

80
5
-

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Bayar
-

JUMLAH PEMAKAIAN

Tdk Bayar
-

BPJS

###

80
5
JUMLAH

PROSENTASE
Diare
Non
Ispa Non Pneumoni
Mialgia
Spesif
k

Antibiotika

Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP

REALISASI (%)

Obat Generik

#DIV/0!

Obat Non Generik (Paten )

#DIV/0!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG ME
PETUGAS/PEN

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes


NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUM
NIP. 19820813

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN

BULAN

: SEPTEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

10

11

12

95
45
90
3
40
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

100

###

###

###

###

20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

20
3
-

###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: SEPTEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

120
11
20
40
10
210
120
13
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

60

###

8
130
180
19
80
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: SEPTEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

70
20
60
-

###
###
###
###
###
###
###
###

###

70
100
3
200
190

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###
###

###

###

###

###

###
###
###

34

###

###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: SEPTEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

100
100
-

###
###
###
###
###

90

###

14
20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

100
11
28
12
5
100
110
12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: SEPTEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

24

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: SEPTEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
NON PKD

JUMLAH

9=7+8
-

YANG MENERIMA
ETUGAS/PENGELOLA OBAT

ESTY KUSUMA WARDHANI


P. 19820813 200801 2 014

: SEPTEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

BULAN

10

11
80
5
-

12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

SAMPANG, 5 OKTOBER 2015


YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

YETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: SEPTEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
10
11
H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

12

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Albendazol tablet kunyah 400 mg


Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin
10.0000 IU/g )

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

95
45
90
3
40
-

95
45
90
3
40
-

Tab

100

100

Btl

Tube

20
-

20
-

20
3
-

20
3
-

Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat


Salep
6% dan asam salisilat 3%
Antihemoroid Doen
Suup @ 2 gr
Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen
Vial
Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Tab
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Tab
Asam Folat tablet 1 mg
Tab
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
Tab
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal)
Tab
Asiklovir krim 5%
Tube
Asiklovir tab 200 mg
Tab
Asiklovir tab 400 mg
Tab
Atapulgit tablet 600 mg
Tab
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
Ampul
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Tab
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Btl
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Tab
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Bromheksin tablet 8 mg
Becefort
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml

SATUAN
3
Tab
Tab
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

120
11
20
40
10
210
120
13
-

120
11
20
40
10
210
120
13
-

Sak

60

60

Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

8
130
180
19
80
-

8
130
180
19
80
-

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

1
90
91
92
93
94
95
96
97

2
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%

98

Karbamazepin tablet 200 mg

99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml


Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol
400 IImg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol
DOEN
(pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim 20 mg
Kotrimoksazol Suspensi komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

70
20
60
-

70
20
60
-

70
100
3
200
190

70
100
3
200
190

Tab

Btl

Tab
Tab

Btl

Tab
Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130


Plastic Bottle
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
500 ML
/ Asering

119

Larutan mengandung Karbohidrat +


Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic Bottle
500 ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam


Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

Double
Chamber
Softbag 500
ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

34

34

Vial
Vial

121
122
123
124
125
126

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Piridoksin inj 100mg/ml
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Perak sulfadiazin krim 1%

SATUAN
3
Btl
Tab
Tab
Amp
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

100
100
-

100
100
-

Tab

90

90

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

14
20
-

14
20
-

100
11
28
12
5
100
110
12
-

100
11
28
12
5
100
110
12
-

Sachet
Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube
Vial
Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl 30 ml
Btl 60 ml
Btl 300 ml
tube

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Pehavral
Prednison tablet 5 mg
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Ranitidin tablet 150 mg
Reserpin tablet 0,25 mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Ringer Laktat larutan infus
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2 - 4 kombinasi
Salisil Bedak 2%
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

SATUAN
3
Kaplet
Tab
Vial
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Kap
Kap
Tab
Btl
Tab
Tab
Pot
Kotak
Kap
Vial
Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

24

24

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN


219
220
221

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml


Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set
Set
Set

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN
3
Set
Set
Set
Set
Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)


Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN


266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

80
5
-

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Bayar
-

JUMLAH PEMAKAIAN

Tdk Bayar
-

BPJS

###

80
5
JUMLAH

PROSENTASE
Diare
Non
Ispa Non Pneumoni
Mialgia
Spesif
k

Antibiotika

Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP

REALISASI (%)

Obat Generik

#DIV/0!

Obat Non Generik (Paten )

#DIV/0!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG ME
PETUGAS/PEN

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes


NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUM
NIP. 19820813

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN

BULAN

: OKTOBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

10

11

12

95
45
90
3
40
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

100

###

###

###

###

20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

20
3
-

###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: OKTOBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

120
11
20
40
10
210
120
13
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

60

###

8
130
180
19
80
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: OKTOBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

70
20
60
-

###
###
###
###
###
###
###
###

###

70
100
3
200
190

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###
###

###

###

###

###

###
###
###

34

###

###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: OKTOBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

100
100
-

###
###
###
###
###

90

###

14
20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

100
11
28
12
5
100
110
12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: OKTOBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

24

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: OKTOBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
NON PKD

JUMLAH

9=7+8
-

YANG MENERIMA
ETUGAS/PENGELOLA OBAT

ESTY KUSUMA WARDHANI


P. 19820813 200801 2 014

: OKTOBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

BULAN

10

11
80
5
-

12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

SAMPANG, 5 NOPEMBER 2015


YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

YETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: OKTOBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
10
11
H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

12

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Albendazol tablet kunyah 400 mg


Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin
10.0000 IU/g )

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

95
45
90
3
40
-

95
45
90
3
40
-

Tab

100

100

Btl

Tube

20
-

20
-

20
3
-

20
3
-

Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat


Salep
6% dan asam salisilat 3%
Antihemoroid Doen
Suup @ 2 gr
Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen
Vial
Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Tab
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Tab
Asam Folat tablet 1 mg
Tab
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
Tab
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal)
Tab
Asiklovir krim 5%
Tube
Asiklovir tab 200 mg
Tab
Asiklovir tab 400 mg
Tab
Atapulgit tablet 600 mg
Tab
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
Ampul
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Tab
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Btl
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Tab
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Bromheksin tablet 8 mg
Becefort
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml

SATUAN
3
Tab
Tab
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

120
11
20
40
10
210
120
13
-

120
11
20
40
10
210
120
13
-

Sak

60

60

Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

8
130
180
19
80
-

8
130
180
19
80
-

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

1
90
91
92
93
94
95
96
97

2
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%

98

Karbamazepin tablet 200 mg

99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml


Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol
400 IImg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol
DOEN
(pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim 20 mg
Kotrimoksazol Suspensi komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

70
20
60
-

70
20
60
-

70
100
3
200
190

70
100
3
200
190

Tab

Btl

Tab
Tab

Btl

Tab
Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130


Plastic Bottle
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
500 ML
/ Asering

119

Larutan mengandung Karbohidrat +


Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic Bottle
500 ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam


Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

Double
Chamber
Softbag 500
ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

34

34

Vial
Vial

121
122
123
124
125
126

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Piridoksin inj 100mg/ml
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Perak sulfadiazin krim 1%

SATUAN
3
Btl
Tab
Tab
Amp
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

100
100
-

100
100
-

Tab

90

90

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

14
20
-

14
20
-

100
11
28
12
5
100
110
12
-

100
11
28
12
5
100
110
12
-

Sachet
Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube
Vial
Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl 30 ml
Btl 60 ml
Btl 300 ml
tube

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Pehavral
Prednison tablet 5 mg
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Ranitidin tablet 150 mg
Reserpin tablet 0,25 mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Ringer Laktat larutan infus
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2 - 4 kombinasi
Salisil Bedak 2%
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

SATUAN
3
Kaplet
Tab
Vial
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Kap
Kap
Tab
Btl
Tab
Tab
Pot
Kotak
Kap
Vial
Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

24

24

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN


219
220
221

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml


Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set
Set
Set

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN
3
Set
Set
Set
Set
Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)


Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN


266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

80
5
-

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Bayar
-

JUMLAH PEMAKAIAN

Tdk Bayar
-

BPJS

###

80
5
JUMLAH

PROSENTASE
Diare
Non
Ispa Non Pneumoni
Mialgia
Spesif
k

Antibiotika

Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP

REALISASI (%)

Obat Generik

#DIV/0!

Obat Non Generik (Paten )

#DIV/0!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG ME
PETUGAS/PEN

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes


NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUM
NIP. 19820813

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN

BULAN

: NOPEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

10

11

12

95
45
90
3
40
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

100

###

###

###

###

20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

20
3
-

###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: NOPEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

120
11
20
40
10
210
120
13
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

60

###

8
130
180
19
80
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: NOPEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

70
20
60
-

###
###
###
###
###
###
###
###

###

70
100
3
200
190

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###
###

###

###

###

###

###
###
###

34

###

###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: NOPEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

100
100
-

###
###
###
###
###

90

###

14
20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

100
11
28
12
5
100
110
12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: NOPEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

24

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: NOPEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
NON PKD

JUMLAH

9=7+8
-

YANG MENERIMA
ETUGAS/PENGELOLA OBAT

ESTY KUSUMA WARDHANI


P. 19820813 200801 2 014

: NOPEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

BULAN

10

11
80
5
-

12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

SAMPANG, 5 DESEMBER 2015


YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

YETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: NOPEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
10
11
H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

12

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Albendazol tablet kunyah 400 mg


Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin
10.0000 IU/g )

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

95
45
90
3
40
-

95
45
90
3
40
-

Tab

100

100

Btl

Tube

20
-

20
-

20
3
-

20
3
-

Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat


Salep
6% dan asam salisilat 3%
Antihemoroid Doen
Suup @ 2 gr
Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen
Vial
Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Tab
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Tab
Asam Folat tablet 1 mg
Tab
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
Tab
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal)
Tab
Asiklovir krim 5%
Tube
Asiklovir tab 200 mg
Tab
Asiklovir tab 400 mg
Tab
Atapulgit tablet 600 mg
Tab
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
Ampul
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Tab
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Btl
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Tab
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Bromheksin tablet 8 mg
Becefort
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml

SATUAN
3
Tab
Tab
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

120
11
20
40
10
210
120
13
-

120
11
20
40
10
210
120
13
-

Sak

60

60

Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

8
130
180
19
80
-

8
130
180
19
80
-

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

1
90
91
92
93
94
95
96
97

2
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%

98

Karbamazepin tablet 200 mg

99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml


Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol
400 IImg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol
DOEN
(pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim 20 mg
Kotrimoksazol Suspensi komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

70
20
60
-

70
20
60
-

70
100
3
200
190

70
100
3
200
190

Tab

Btl

Tab
Tab

Btl

Tab
Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130


Plastic Bottle
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
500 ML
/ Asering

119

Larutan mengandung Karbohidrat +


Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic Bottle
500 ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam


Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

Double
Chamber
Softbag 500
ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

34

34

Vial
Vial

121
122
123
124
125
126

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Piridoksin inj 100mg/ml
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Perak sulfadiazin krim 1%

SATUAN
3
Btl
Tab
Tab
Amp
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

100
100
-

100
100
-

Tab

90

90

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

14
20
-

14
20
-

100
11
28
12
5
100
110
12
-

100
11
28
12
5
100
110
12
-

Sachet
Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube
Vial
Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl 30 ml
Btl 60 ml
Btl 300 ml
tube

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Pehavral
Prednison tablet 5 mg
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Ranitidin tablet 150 mg
Reserpin tablet 0,25 mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Ringer Laktat larutan infus
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2 - 4 kombinasi
Salisil Bedak 2%
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

SATUAN
3
Kaplet
Tab
Vial
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Kap
Kap
Tab
Btl
Tab
Tab
Pot
Kotak
Kap
Vial
Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

24

24

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN


219
220
221

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml


Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set
Set
Set

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER
1
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN
3
Set
Set
Set
Set
Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)


Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN


266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

80
5
-

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Bayar
-

JUMLAH PEMAKAIAN

Tdk Bayar
-

BPJS

###

80
5
JUMLAH

PROSENTASE
Diare
Non
Ispa Non Pneumoni
Mialgia
Spesif
k

Antibiotika

Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP

REALISASI (%)

Obat Generik

#DIV/0!

Obat Non Generik (Paten )

#DIV/0!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG ME
PETUGAS/PEN

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes


NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUM
NIP. 19820813

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN

BULAN

: DESEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

10

11

12

95
45
90
3
40
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

100

###

###

###

###

20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

20
3
-

###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: DESEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

120
11
20
40
10
210
120
13
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

60

###

8
130
180
19
80
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: DESEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

70
20
60
-

###
###
###
###
###
###
###
###

###

70
100
3
200
190

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###
###

###

###

###

###

###
###
###

34

###

###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: DESEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

100
100
-

###
###
###
###
###

90

###

14
20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

100
11
28
12
5
100
110
12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: DESEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

80
10
90
25
130
3
50
20
12
160
800
60

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

24

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: DESEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

25
17
3
3
5
5
5
10
1
1
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
NON PKD

JUMLAH

9=7+8
-

YANG MENERIMA
ETUGAS/PENGELOLA OBAT

ESTY KUSUMA WARDHANI


P. 19820813 200801 2 014

: DESEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

BULAN

10

11
80
5
-

12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

SAMPANG, 5 JANUARI 2016


YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

YETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: DESEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
10
11
H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

12

KODE

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

LPLPO

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Albendazol tablet kunyah 400 mg


Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 10.0000
IU/g )
Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat
6% dan asam salisilat 3%

21

Antihemoroid Doen

22
23
24
25
26
27

Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen


Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Asam Folat tablet 1 mg
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg
(Asetosal)

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

95
45
90
3
40
-

Tab

100

Btl

Tube

Salep

Suup @ 2
gr
Vial
Tab
Tab
Tab
Tab
Tab

20
-

28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Asiklovir krim 5%
Asiklovir tab 200 mg
Asiklovir tab 400 mg
Atapulgit tablet 600 mg
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Bisoprolol Tablet 5 mg
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Bromheksin tablet 8 mg
Becefort
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%

Tube
Tab
Tab
Tab
Ampul
Tab
Btl
Tab
Supp

Tab

Tab
Tube
Vial
Vial
Tab
Tab
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

20
3
120
11
20
40
10
210
120
13
-

Sak

60

Btl

71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113

Gentamisin salep kulit 0.1%


Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%
Karbamazepin tablet 200 mg
Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml
Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol 400 mg, Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol DOEN II (pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim 20 mg

Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab

130
180
19
80
70
20
60
70
100
3
200
-

Tab

190

Tab

114
115
116
117

Kotrimoksazol Suspensi komb:


Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

Btl

Tab
Tab

Btl

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130


Plastic
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq) Bottle 500
/ Asering
ML

119

Larutan mengandung Karbohidrat +


Plastic
Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat Bottle 500
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b
ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam


Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg

Double
Chamber
Softbag
500 ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

34

Vial
Vial
Btl
Tab
Tab
Amp
Tab

100
100
-

Tab

90

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

14
20
-

Sachet

Btl
Tab

145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190

Natrum Klorida larutan infus 0,9 %


Btl
Nifedipin tablet 10 mg
Tab
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Tab
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Susp
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Tab
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Btl
Obat FDC Anak
Paket
Obat FDC Kategori 1
Paket
Obat FDC Kategori 2
Paket
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Tube
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
Vial
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Tube
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Amp
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Vial
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Tab
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Btl
Parasetamol tablet 100 mg
Tab
Parasetamol tablet 500 mg
Tab
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Tab
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Amp
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Tab
Piridoksin inj 100mg/ml
Amp
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Tab
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Tab
Povidon Iodin Larutan 10%
Btl 30 ml
Povidon Iodin Larutan 10%
Btl 60 ml
Povidon Iodin Larutan 10%
Btl 300 ml
Perak sulfadiazin krim 1%
tube
Pehavral
Kaplet
Prednison tablet 5 mg
Tab
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Tab
Propiltiourasil tablet 100 mg
Tab
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Amp
Ranitidin tablet 150 mg
Tab
Reserpin tablet 0,25 mg
Tab
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Kap
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Kap
Rifampisin tablet salut 450 mg
Tab
Ringer Laktat larutan infus
Btl
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Tab
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Tab
Salep 2 - 4 kombinasi
Pot
Salisil Bedak 2%
Kotak
Sefadroksil kapsul 500 mg
Kap
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Vial

100
11
28
12
5
100
110
12
80
10
90
-

191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

25
130
3
50
20
12
160
800
60

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN


219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml


Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit

Set
Set
Set
Set
Set
Set

24
25
17

Set

Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji

3
5
5
-

235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

Jarum Bedah Kulit


Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

5
10
1
1
-

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)


Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN


266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab

80
5
-

POL.
TAMAN

Ponkesde
s TAMAN

POL.
MAJANGA
N

PUSTU
PANYEPE
N

POL.
PANYEPE
N

APOTIK

ASEM
NONGGAL

UPF

POL.
MARGANT
OKO

SISA OBAT S/D TG


PUSKEM

10

11

12

13

SISA OBAT S/D TGL 31 DESEMBER 2015


PUSKEMAS JRENGIK

POL.
JRENGIK

POL.
KALANGA
N PRAO

POL.
KOTAH 1

POL
KOTAH 2

POL.
JUNGKAR
ANG I

POL
JUNGKAR
ANG II

Ponkesde
s
JUNGKAR
ANG

POL
BANCELO
KI

POL.
BANCELO
K II

DESA

14

15

16

17

18

19

20

21

22

PUSTU
BANCELO
K
POL.
MLAKA

Ponkesde
s MLAKA

POL.
BUKER I

POL.
BUKER II

Ponkesde
s BUKER
POL.
ASEM
RAJAH
Ponkesde
s ASEM
RAJAH
POL.
PLAKARA
N

23
24
25
26
27
28
29
30
31

Ponkesde
s
PLAKARA
N

JUMLAH

32

33 = 5 +
32

SISA

KET

34

35

95
45
90
3
40
-

100

20
-

20
3
120
11
20
40
10
210
120
13
-

60

130
180
19
80
70
20
60
70
100
3
200
-

190

34

100
100
-

90

14
20
-

100
11
28
12
5
100
110
12
80
10
90
-

25
130
3
50
20
12
160
800
60

24
25
17

3
5
5
-

5
10
1
1
-

80
5
-

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR P

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


KODE

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN

Albendazol tablet kunyah 400 mg


Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5
ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah
kombinasi: Al. Hidroksida 200 mg +
Mag. Hidroksida 200 mg

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl

100
100
200
-

1,155
705
1,350
-

Btl

15

47

Kap
Vial

100
-

520
-

Tab

200

1,425

Btl

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

18

Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:


Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml

19

Anti Bakteri DOEN salep kombinasi


( Basitrasin 500 IU/g +
Polimiksin 10.0000 IU/g )

Tube

20

Antifungi Doen kombinasi : asam


bensoat 6% dan asam salisilat 3%

Salep

21

Antihemoroid Doen

22
23
24
25

Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen


Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Asam Folat tablet 1 mg
Asam mefenamat tablet salut selaput
500 mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg
(Asetosal)
Asiklovir krim 5%
Asiklovir tab 200 mg
Asiklovir tab 400 mg
Atapulgit tablet 600 mg
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )

510
-

Tab

100

210

Tab

Tube
Tab
Tab
Tab

8
-

Ampul

Tab
Btl

26
27
28
29
30
31
32
33
34

Suup @ 2
gr
Vial
Tab
Tab
Tab

KODE

1
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

2
3
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25
mg tablet ( Tablet tambah darah
Tab
kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial
Bromheksin tablet 8 mg
Tab
Becefort
Tab
Cavit D3
Tablet
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Amp
Deksametason tablet 0,5 mg
Tab
Dekstrofen sirup
Btl
Dextral kaplet
Kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Amp
Diazepam tablet 2 mg
Tab
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Amp
Digoksin tablet 0,25 mg
Tab
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Tab
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Tab
Domperidon tablet 10 mg
Tab
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Kapsul
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Tab
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1%
Amp
sebagai HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Tab
Eritromisin kapsul 500 mg
Tab
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Btl
Etakridin larutan 0,1%
Btl
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Tab
Fenobarbital tablet 30 mg
Tab
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula
Tab
10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Amp

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN

60
15
100
20
100
100
30
250

220
33
1,440
135
340
680
135
2,360

100

1,345

10

151

KODE

1
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52
g, Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium
Sitrat dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat
2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%
Karbamazepin tablet 200 mg
Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml
Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml
(HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa)
kombinasi: sulfametaksazol 400 mg,
Trimetoprim 80 mg

SATUAN

3
Tab
Amp

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN

Sak

100

725

Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab

5
100
250
24
100
-

98
1,530
2,090
218
1,040
-

Amp

Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab

200
100
100
100
5
300

1,110
350
730
810
1,290
36
2,350

Amp

Tab
Tab
Tab

Tab

200

2,365

KODE

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

113

114
115
116
117

Kotrimoksazol DOEN II (pediatrik)


kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim 20 mg
Kotrimoksazol Suspensi komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim
40 mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL:
Natrium klorida 8,664 mg; Kalium
klorida 1,32 mg

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN
5

Tab

Btl

Tab
Tab

Btl

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130


Plastic
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 Bottle 500
mEq) / Asering
ML

119

Larutan mengandung Karbohidrat +


Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na
Lactat 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic
Bottle 500
ML

120

Larutan mengandung Asam Amino


(Asam Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan
elektrolit) 500 ml

Double
Chamber
Softbag
500 ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

30

381

Vial
Vial
Btl
Tab
Tab
Amp
Tab

200
-

1,305
1,250
-

121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg

KODE

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

132
133
134
135
136
137
138
139
140
141

142

143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Metilergometrin Maleat
(Metiergometrin) tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg
- 1 ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida
1792 mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat
(5H2O) 11 mg

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN
5

Tab

100

1,000

Amp

10

160

Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

230
-

Sachet

100
10
25

1,100
130
323

10
10
300
200
5
100

139
72
1,700
1,340
145
910

Minyak Kayu Putih


Btl
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Tab
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Btl
Nifedipin tablet 10 mg
Tab
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Tab
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Susp
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Tab
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Btl
Obat FDC Anak
Paket
Obat FDC Kategori 1
Paket
Obat FDC Kategori 2
Paket
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Tube
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml Vial
10 ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Tube
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Amp
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Vial
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Tab
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Btl
Parasetamol tablet 100 mg
Tab
Parasetamol tablet 500 mg
Tab
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Tab
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Amp
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl
Tab
Piridoksin inj 100mg/ml
Amp
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Tab
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Tab
Povidon Iodin Larutan 10%
Btl 30 ml
Povidon Iodin Larutan 10%
Btl 60 ml
Povidon Iodin Larutan 10%
Btl 300 ml
Perak sulfadiazin krim 1%
tube
Pehavral
Kaplet
Prednison tablet 5 mg
Tab
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta
Vial
IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Tab
Propiltiourasil tablet 100 mg
Tab

KODE

1
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

2
3
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Amp
Ranitidin tablet 150 mg
Tab
Reserpin tablet 0,25 mg
Tab
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul
Kap
lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul
Kap
lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Tab
Ringer Laktat larutan infus
Btl
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Tab
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Tab
Salep 2 - 4 kombinasi
Pot
Salisil Bedak 2%
Kotak
Sefadroksil kapsul 500 mg
Kap
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Vial
Sefotaksim injeksi 1 g
Vial
Seftriakson injeksi 1 g
Vial
Setirizin tablet 10 mg
Tab
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi
Amp
500 mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50
Tab
mcg
Simetidin tablet 200 mg
Tab
Simvastatin Tablet 10 mg
Tab
Siprofloksasin infus 2%
Btl
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl Tab
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl Tab
Spironolakton tablet 25 mg
Tab
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Btl
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Amp
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Amp
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Amp
Scabicid Krim
Tube
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Kap
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tab
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Btl
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Kap
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Amp
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg
Tab
(HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Tab
Vitamin B Kompleks tablet
Tab
Ventolin Nebules
Vial
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Btl
Zinc drop 10 mg/mL
Drop
Zinc tablet 20 mg
Tab

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN

5
100
-

116
4
1,090
-

50

325

100
100
20

20
1,610
51
630
355
145

250

1,910

1,000
100

9,100
730

30
50
30

271
315
210

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN


219
220
221
222
223
224

Alat
Alat
Alat
Alat
Alat
Alat

Suntik
Suntik
Suntik
Suntik
Suntik
Suntik

Sekali
Sekali
Sekali
Sekali
Sekali
Sekali

Pakai
Pakai
Pakai
Pakai
Pakai
Pakai

0,05 ml
0,5 ml
1 ml
2,5 ml
3 ml
5 ml

Set
Set
Set
Set
Set
Set

KODE

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238

Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan


jarum bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN
5

Set

33

Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol

5
5
5
1
-

36
55
55
2
-

KODE

1
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0
dengan jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN

3
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN

5
10
1
1
-

55
110
11
11
-

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

100
5
-

1
340
990
55
-

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)


Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN


266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP


#REF!

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM
Bayar Tdk Bayar
#REF!
#REF!

BPJS

#REF! #REF!

PROSENTASE
JUMLAH PEMAKAIAN

JUMLAH

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

KODE

2
JUMLAH PEMAKAIAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN
5

Ispa Non Pneumoni

Antibiotika
Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP


Obat Generik
Obat Non Generik (Paten )

#REF!

Diare Non
Mialgia
Spesifk
#REF!
#REF!

REALISASI (%)
#REF!
#VALUE!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG MENERI
PETUGAS/PENGELO

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes


NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUMA WA
NIP. 19820813 2008

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

AN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

PLPO)
BULAN

: JANUARI S/D DESEMBER

TAHUN

: 2015

PEMAKAIAN
SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

11

12

65
125
210
-

65
125
210
-

1,090
580
1,140
-

100
200
400
35

12

12

35

100

60
-

60
-

460
-

100
-

225

225

1,200

300

150
-

150
-

360
-

3
600
-

150

150

60

600

5
-

5
-

3
-

PEMAKAIAN
SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

11

12

50
9
80
140
20
40

50
9
80
140
20
40

220
33
1,390
126
260
540
115
2,320

200
15
200
50
200
200
60
100
200

1,340

100

148

10

PEMAKAIAN
SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

11

12

45

45

680

200

4
40
70
7
90
-

4
40
70
7
90
-

94
1,490
2,020
211
950
-

5
100
600
100
25
200
-

230
60
40
30
100
2
100

230
60
40
30
100
2
100

880
290
690
780
1,190
34
2,250

300
200
100
100
100
200
10
600

135

135

2,230

200

PEMAKAIAN
SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

11

12

100

35

378

20

70
100
-

70
100
-

1,235
1,150
-

400
-

PEMAKAIAN
SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

11

12

10

10

990

100

158

10

10
-

10
-

220
-

100
-

4
7

4
7

1,100
126
316

100
10
25

3
11
400
90
3
20

3
11
400
90
3
20

136
61
1,300
1,250
142
890

15
25
600
500
5
200

PEMAKAIAN
SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

11

12

1
2
60
-

1
2
60
-

115
2
1,030
-

10
200
-

35

35

290

30

10
60
8
50
60
8

10
60
8
50
60
8

10
1,550
43
580
295
137

100
100
200
20

90

90

1,820

500

200
40

200
40

8,900
690

300
100
100

6
25
13

6
25
13

265
290
197

30
50
150
30

PEMAKAIAN
SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

11

12

33

2
1
-

2
1
-

34
55
55
1
-

PEMAKAIAN
SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

11

12

55
110
11
11
-

5
5
10
2
10

1
220
20
-

1
220
20
-

120
970
55
-

200
15
300
5
-

PEMAKAIAN
PKD
7

NON
PKD
8

YANG MENERIMA
GAS/PENGELOLA OBAT

Y KUSUMA WARDHANI
9820813 200801 2 014

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN


JUMLAH
9=7+8

10

11

12

SAMPANG,
JANUARI 2015
YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

NYETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

STOCK OPNAME OBAT PKD DAN PERBEKALAN


TAHUN 2015
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR


KODE

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN

Albendazol tablet kunyah 400 mg


Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5
ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah
kombinasi: Al. Hidroksida 200 mg +
Mag. Hidroksida 200 mg

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl

100
100
200
-

100
100
200
-

Btl

15

15

Kap
Vial

100
-

100
-

Tab

200

200

Btl

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

18

Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:


Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml

19

Anti Bakteri DOEN salep kombinasi


( Basitrasin 500 IU/g +
Polimiksin 10.0000 IU/g )

Tube

20

Antifungi Doen kombinasi : asam


bensoat 6% dan asam salisilat 3%

Salep

21

Antihemoroid Doen

22
23
24
25

Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen


Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Asam Folat tablet 1 mg
Asam mefenamat tablet salut selaput
500 mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg
(Asetosal)
Asiklovir krim 5%
Asiklovir tab 200 mg
Asiklovir tab 400 mg
Atapulgit tablet 600 mg
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )

Tab

100

100

Tab

Tube
Tab
Tab
Tab

Ampul

Tab
Btl

26
27
28
29
30
31
32
33
34

Suup @ 2
gr
Vial
Tab
Tab
Tab

KODE

1
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

2
3
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25
mg tablet ( Tablet tambah darah
Tab
kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial
Bromheksin tablet 8 mg
Tab
Becefort
Tab
Cavit D3
Tablet
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Amp
Deksametason tablet 0,5 mg
Tab
Dekstrofen sirup
Btl
Dextral kaplet
Kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Amp
Diazepam tablet 2 mg
Tab
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Amp
Digoksin tablet 0,25 mg
Tab
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Tab
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Tab
Domperidon tablet 10 mg
Tab
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Kapsul
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Tab
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1%
Amp
sebagai HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Tab
Eritromisin kapsul 500 mg
Tab
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Btl
Etakridin larutan 0,1%
Btl
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Tab
Fenobarbital tablet 30 mg
Tab
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula
Tab
10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Amp
Furosemid tablet 40 mg
Tab
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Amp
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52
g, Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium
Sak
Sitrat dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat
2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Btl
Gentamisin salep kulit 0.1%
Tube
Glibenklamida tablet 5 mg
Tab
Glimepiride tablet 1 mg
Tab
Glimepiride tablet 2 mg
Tab
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Tab
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Btl
Glukosa larutan infus 10 % steril
Btl
Glukosa larutan infus 40 % steril
Btl
Glukosa larutan infus 5 % steril
Btl
Griseofulvin tablet 125 mg
Tab
Haloperidol tablet 5 mg
Tab
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Tab

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN

60
15
100
20
100
100
30
250

60
15
100
20
100
100
30
250

100

100

10
-

10
-

100

100

5
100
250
-

5
100
250
-

KODE

1
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112

113

114
115
116
117

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%
Karbamazepin tablet 200 mg
Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml
Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml
(HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa)
kombinasi: sulfametaksazol 400 mg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol DOEN II (pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim 20 mg
Kotrimoksazol Suspensi komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim
40 mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL:
Natrium klorida 8,664 mg; Kalium
klorida 1,32 mg

SATUAN

3
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN

24
100
-

24
100
-

Amp

Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab

200
100
100
100
5
300

200
100
100
100
5
300

Amp

Tab
Tab
Tab

Tab

200

200

Tab

Btl

Tab
Tab

Btl

KODE

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN
5

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130


Plastic
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 Bottle 500
mEq) / Asering
ML

119

Larutan mengandung Karbohidrat +


Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na
Lactat 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic
Bottle 500
ML

120

Larutan mengandung Asam Amino


(Asam Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan
elektrolit) 500 ml

Double
Chamber
Softbag
500 ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

30

30

Vial
Vial
Btl
Tab
Tab
Amp
Tab

200
-

200
-

Tab

100

100

Amp

10

10

Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

Sachet

Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube

100
10
25

100
10
25

Vial

Tube

121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141

142

143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat
(Metiergometrin) tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg
- 1 ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida
1792 mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat
(5H2O) 11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml 10 ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%

KODE

1
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

2
3
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Amp
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Vial
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Tab
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Btl
Parasetamol tablet 100 mg
Tab
Parasetamol tablet 500 mg
Tab
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Tab
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Amp
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl
Tab
Piridoksin inj 100mg/ml
Amp
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Tab
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Tab
Povidon Iodin Larutan 10%
Btl 30 ml
Povidon Iodin Larutan 10%
Btl 60 ml
Povidon Iodin Larutan 10%
Btl 300 ml
Perak sulfadiazin krim 1%
tube
Pehavral
Kaplet
Prednison tablet 5 mg
Tab
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta
Vial
IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Tab
Propiltiourasil tablet 100 mg
Tab
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Amp
Ranitidin tablet 150 mg
Tab
Reserpin tablet 0,25 mg
Tab
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul
Kap
lunak

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN

10
10
300
200
5
100

10
10
300
200
5
100

KODE

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul


Kap
lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Tab
Ringer Laktat larutan infus
Btl
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Tab
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Tab
Salep 2 - 4 kombinasi
Pot
Salisil Bedak 2%
Kotak
Sefadroksil kapsul 500 mg
Kap
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Vial
Sefotaksim injeksi 1 g
Vial
Seftriakson injeksi 1 g
Vial
Setirizin tablet 10 mg
Tab
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi
Amp
500 mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50
Tab
mcg
Simetidin tablet 200 mg
Tab
Simvastatin Tablet 10 mg
Tab
Siprofloksasin infus 2%
Btl
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl Tab
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl Tab
Spironolakton tablet 25 mg
Tab
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Btl
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Amp
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Amp
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Amp
Scabicid Krim
Tube
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Kap
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tab
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Btl
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Kap
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Amp
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg
Tab
(HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Tab
Vitamin B Kompleks tablet
Tab
Ventolin Nebules
Vial
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Btl
Zinc drop 10 mg/mL
Drop
Zinc tablet 20 mg
Tab

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN
5

5
100
-

5
100
-

50

50

100
100
20

100
100
20

250

250

1,000
100

1,000
100

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN


0258
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Set

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml


Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan
jarum bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak

Set
Set
Set
Set
Set
Set

30
50
30
3

30
50
30
3

Set

Btl
Pcs
Set

KODE

1
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN
2
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg

SATUAN

3
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN

5
-

6
5
1
-

5
1
-

KODE

1
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

2
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0
dengan jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

3
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN

5
10
1
1
-

5
10
1
1
-

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

100
5
-

100
5
-

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)


Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN


266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

PETUG

KODE

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN


KESEHATAN

SATUAN

2
3
H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes
NIP. 19760313 200003 1 002

STOK
AWAL
4

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN
5

HESTY
NIP. 19

DAN PERBEKALAN KESEHATAN


UN 2015

PEMAKAIAN
SISA STOK

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

65
125
210
-

65
125
210
-

35
(25)
(10)
-

12

12

60
-

60
-

40
-

225

225

(2)

150
-

150
-

(150)
-

150

150

(50)

5
-

5
-

(5)
-

(25)

PEMAKAIAN
SISA STOK

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

50
9
80
140
20
40

50
9
80
140
20
40

95

3
-

3
-

7
-

45

45

55

4
40
70
-

4
40
70
-

1
60
180
-

60
15
50
11
20
(40)
10
210

PEMAKAIAN
SISA STOK

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH

7
90
-

9=7+8
7
90
-

10

230
60
40
30
100
2
100

230
60
40
30
100
2
100

135

135

65

17
10
(30)
(60)
60
70
3
200

PEMAKAIAN
SISA STOK

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

27

70
100
-

70
100
-

10

10

90

10
-

10
-

4
7

4
7

100
6
18

(70)
100
-

(10)
-

PEMAKAIAN
SISA STOK

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH

3
11
400
90
3
20

9=7+8
3
11
400
90
3
20

10

7
(1)
(100)
110
2
80

PEMAKAIAN
SISA STOK

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

1
2
60
-

1
2
60
-

4
(2)
40
-

35

35

15

10
60
8
50
60
8

10
60
8
50
60
8

(10)
40
(8)
50
(60)
12

90

90

160

200
40

200
40

800
60

6
25
13
-

6
25
13
-

24
25
17
3

PEMAKAIAN
SISA STOK

NON
PKD
8

PKD
7
1
-

JUMLAH
9=7+8
-

1
-

10
5
-

PEMAKAIAN
SISA STOK

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

5
10
1
1
-

1
220
20
-

1
220
20
-

SAMPANG,
PETUGAS/PENGELOLA OBAT

(1)
(120)
(20)
5
-

JANUARI 2016

PEMAKAIAN
NON
PKD
JUMLAH
PKD
7
8
9=7+8
HESTY KUSUMA WARDHANI
NIP. 19820813 200801 2 014

SISA STOK

10

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PKD DAN PERBEKALAN KESEH


UNTUK PELAYANAN KESEHATAN DASAR
TAHUN 2016
PUSKESMAS

: JRENGIK

NAMA OBAT PKD DAN PERBEKALAN


KODE
SATUAN
KESEHATAN
1

Albendazol tablet kunyah 400 mg


Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5
ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah
kombinasi: Al. Hidroksida 200 mg +
Mag. Hidroksida 200 mg

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl

SISA STOK UPF


PER 31
DESEMBER 2015

PEMAKAIAN
RATA-RATA
PERBULAN

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

95
45
90
-

5
10
18
-

Btl

Kap
Vial

40
-

5
-

Tab

100

19

Btl

18

Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:


Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml

19

Anti Bakteri DOEN salep kombinasi


( Basitrasin 500 IU/g +
Polimiksin 10.0000 IU/g )

Tube

20

Antifungi Doen kombinasi : asam


bensoat 6% dan asam salisilat 3%

Salep

21

Antihemoroid Doen

22
23
24
25

Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen


Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Asam Folat tablet 1 mg
Asam mefenamat tablet salut selaput
500 mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg
(Asetosal)
Asiklovir krim 5%
Asiklovir tab 200 mg
Asiklovir tab 400 mg
Atapulgit tablet 600 mg
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )

20
-

13
-

Tab

13

Tab

Tube
Tab
Tab
Tab

0
-

Ampul

Tab
Btl

26
27
28
29
30
31
32
33
34

Suup @ 2
gr
Vial
Tab
Tab
Tab

NAMA OBAT PKD DAN PERBEKALAN


KODE
SATUAN
KESEHATAN
1
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82

2
3
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25
mg tablet ( Tablet tambah darah
Tab
kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial
Bromheksin tablet 8 mg
Tab
Becefort
Tab
Cavit D3
Tablet
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Amp
Deksametason tablet 0,5 mg
Tab
Dekstrofen sirup
Btl
Dextral kaplet
Kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Amp
Diazepam tablet 2 mg
Tab
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Amp
Digoksin tablet 0,25 mg
Tab
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Tab
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Tab
Domperidon tablet 10 mg
Tab
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Kapsul
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Tab
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1%
Amp
sebagai HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Tab
Eritromisin kapsul 500 mg
Tab
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Btl
Etakridin larutan 0,1%
Btl
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Tab
Fenobarbital tablet 30 mg
Tab
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula
Tab
10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Amp
Furosemid tablet 40 mg
Tab
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Amp
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52
g, Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium
Sak
Sitrat dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat
2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Btl
Gentamisin salep kulit 0.1%
Tube
Glibenklamida tablet 5 mg
Tab
Glimepiride tablet 1 mg
Tab
Glimepiride tablet 2 mg
Tab
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Tab
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Btl
Glukosa larutan infus 10 % steril
Btl
Glukosa larutan infus 40 % steril
Btl
Glukosa larutan infus 5 % steril
Btl
Griseofulvin tablet 125 mg
Tab
Haloperidol tablet 5 mg
Tab
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Tab

SISA STOK UPF


PER 31
DESEMBER 2015

PEMAKAIAN
RATA-RATA
PERBULAN

5
-

20
3
120
11
20
40
10
210

4
1
7
12
2
3

120

13
-

0
-

60

8
130
180
-

0
3
6
-

NAMA OBAT PKD DAN PERBEKALAN


KODE
SATUAN
KESEHATAN
1
83
84
85
86
87
88
89
90
91

2
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%
Karbamazepin tablet 200 mg
Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml
Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml
(HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa)
kombinasi: sulfametaksazol 400 mg,
Trimetoprim 80 mg

3
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab

SISA STOK UPF


PER 31
DESEMBER 2015

PEMAKAIAN
RATA-RATA
PERBULAN

5
19
80
-

1
8
-

Amp

Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab

70
20
60
70
100
3
200

19
5
3
3
8
0
8

Amp

Tab
Tab
Tab

Tab

190

11

Tab

Btl

Tab
Tab

Btl

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130


Plastic
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 Bottle 500
mEq) / Asering
ML

119

Larutan mengandung Karbohidrat +


Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na
Lactat 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112

113

114
115
116
117

Kotrimoksazol DOEN II (pediatrik)


kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim 20 mg
Kotrimoksazol Suspensi komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim
40 mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL:
Natrium klorida 8,664 mg; Kalium
klorida 1,32 mg

Plastic
Bottle 500
ML

NAMA OBAT PKD DAN PERBEKALAN


KODE
SATUAN
KESEHATAN
1
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141

142

143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162

2
Larutan mengandung Asam Amino
(Asam Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan
elektrolit) 500 ml
Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat
(Metiergometrin) tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg
- 1 ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida
1792 mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat
(5H2O) 11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml 10 ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg

SISA STOK UPF


PER 31
DESEMBER 2015

PEMAKAIAN
RATA-RATA
PERBULAN

Double
Chamber
Softbag
500 ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

34

Vial
Vial
Btl
Tab
Tab
Amp
Tab

100
100
-

6
8
-

Tab

90

Amp

14

Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

20
-

1
-

100
11
28

0
1

Vial

Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab

12
5
100

0
1
33

Sachet

Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube

NAMA OBAT PKD DAN PERBEKALAN


KODE
SATUAN
KESEHATAN
1
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211

2
3
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Tab
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Amp
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl
Tab
Piridoksin inj 100mg/ml
Amp
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Tab
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Tab
Povidon Iodin Larutan 10%
Btl 30 ml
Povidon Iodin Larutan 10%
Btl 60 ml
Povidon Iodin Larutan 10%
Btl 300 ml
Perak sulfadiazin krim 1%
tube
Pehavral
Kaplet
Prednison tablet 5 mg
Tab
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta
Vial
IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Tab
Propiltiourasil tablet 100 mg
Tab
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Amp
Ranitidin tablet 150 mg
Tab
Reserpin tablet 0,25 mg
Tab
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul
Kap
lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul
Kap
lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Tab
Ringer Laktat larutan infus
Btl
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Tab
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Tab
Salep 2 - 4 kombinasi
Pot
Salisil Bedak 2%
Kotak
Sefadroksil kapsul 500 mg
Kap
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Vial
Sefotaksim injeksi 1 g
Vial
Seftriakson injeksi 1 g
Vial
Setirizin tablet 10 mg
Tab
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi
Amp
500 mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50
Tab
mcg
Simetidin tablet 200 mg
Tab
Simvastatin Tablet 10 mg
Tab
Siprofloksasin infus 2%
Btl
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl Tab
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl Tab
Spironolakton tablet 25 mg
Tab
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Btl
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Amp
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Amp
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Amp
Scabicid Krim
Tube
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Kap
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tab
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Btl
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Kap
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Amp

SISA STOK UPF


PER 31
DESEMBER 2015

PEMAKAIAN
RATA-RATA
PERBULAN

5
110
12
80

8
0
2

10
90
-

0
0
5
-

25

130
3
50
20
12

1
5
1
4
5
1

NAMA OBAT PKD DAN PERBEKALAN


KODE
SATUAN
KESEHATAN
1
212
213
214
215
216
217
218

2
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg
(HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

SISA STOK UPF


PER 31
DESEMBER 2015

PEMAKAIAN
RATA-RATA
PERBULAN

Tab

160

Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

800
60

17
3

Set

Set
Set
Set
Set
Set
Set

24
25
17
3

1
2
1
-

Set

Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol

5
5
-

0
-

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN


0258 Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml


Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan
jarum bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg

NAMA OBAT PKD DAN PERBEKALAN


KODE
SATUAN
KESEHATAN
1
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

2
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0
dengan jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SISA STOK UPF


PER 31
DESEMBER 2015

PEMAKAIAN
RATA-RATA
PERBULAN

3
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

5
10
1
1
-

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

80
5
-

0
18
2
-

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)


Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN


266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

NAMA OBAT PKD DAN PERBEKALAN


KODE
SATUAN
KESEHATAN
1

2
3
H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes
NIP. 19760313 200003 1 002

SISA STOK UPF


PER 31
DESEMBER 2015

PEMAKAIAN
RATA-RATA
PERBULAN

KD DAN PERBEKALAN KESEHATAN


N KESEHATAN DASAR
UN 2016

RENCANA
KEBUTUHAN

KETERANGAN

6=(5x18)-4

3
143
225
15
50
238

3
205
225
8
-

RENCANA
KEBUTUHAN
6=(5x18)-4
(20)
(3)
(45)
3
100
170
20
(150)
(113)
(9)
8
(2)
(70)
(75)
-

KETERANGAN

RENCANA
KEBUTUHAN
6=(5x18)-4
(9)
55
275
70
(25)
50
(50)
13

KETERANGAN

RENCANA
KEBUTUHAN

KETERANGAN

6=(5x18)-4

(30)
5
50
(75)
(11)
(5)
-

(100)
(5)
(18)
(8)
12
500

RENCANA
KEBUTUHAN
6=(5x18)-4
25
(8)
(50)
(9)
3
28
15
(40)
9
25
70
-

KETERANGAN

RENCANA
KEBUTUHAN

KETERANGAN

6=(5x18)-4

(25)
(500)
(15)
13
3
(3)
(5)
(5)
2
-

RENCANA
KEBUTUHAN
6=(5x18)-4
(5)
(10)
(1)
(1)
-

KETERANGAN

2
330
(50)
(5)
-

PETUGAS/PENGELOLA OBAT

RENCANA
KEBUTUHAN

KETERANGAN

6=(5x18)-4
7
HESTY KUSUMA WARDHANI
NIP. 19820813 200801 2 014