Anda di halaman 1dari 18

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN


PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536)
3327707
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa
NIM
Ruang Praktek
Tanggal Praktek
Tanggal & Jam Pengkajian

: Badarsono
: 2011.C.03a.0155............................
: Ruang mawar...
: 30 november 2010...
: ............................

I. PENGKAJIAN
A.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny.p
Umur
: 66 thn.
Jenis Kelamin
: perempuan.
Suku/Bangsa
: banjar/indonesia
Agama
: islam....
Pekerjaan
: ibu rumah tangga...
Pendidikan
: SMA ...
Status Perkawinan
: menikah
Alamat
: jln.warjoss bahagia ................
Tgl MRS
: 30 november 2010 ....
Diagnosa Medis
: fraktur femur dan anemia...........................................
B.

RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN


1. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh nyeri dan sakit didaerah paha................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh nyeri dan sakit idaerah paha, pasien sudah dioperasi pada tanggal 29
november 2010. Pasien diantar oleh suami dan anaknya ke RS di UGD setelah itu pasien
diperiksa dan didapatkan hasil laboratorium pemeriksaan elektrolit, DL, foto femur,EGC.
Hasilnya: Na 140, kalium 4,0, BS 148, Wbc/leuko 5,62, thrombosit 281.000. TTV: TD
150/90, Nadi 98, RR 24x/menit dan suhu 37,2 ...............................................................
.............................................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mengatakan pernah mengalami hipertensi, dan beberapa hari yang lalu juga pasien
pernah dioperasi..................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................l
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

4. Riwayat Penyakit Keluarga


Sebelumnya keluarga tidak mempercayai penyakit riwayat penyakit yang dialami pasien
sekarang. Dan pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti yang dialami pasien sekarang seperti hipertensi dan anemia...............
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
GENOGRAM KELUARGA:

C.

PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
Klien nampak meringis. TD:130/70, N:100x/menit, suhu:37,30, RR:21x/menit, T:32
axillapergerakan terbatas, ada infus ditangan kanan, pasien memakai O2 masker
6it/menit,dan pasien memakai maske.................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran
: compos metis
b. Ekspresi wajah
: meringis
c. Bentuk badan
: kurus/sedang
d. Cara berbaring/bergerak
: terlentang
e. Berbicara
: lancar
f. Suasana hati
: glisah
g. Penampilan
: cukup
h. Fungsi kognitif :
Orientasi waktu
: baik, karena dapat menyebutkan waktu dengan benar
Orientasi Orang
: baik, karena dapat berbicara dengan perawat
Orientasi Tempat
: baik, karena mengetahui sedang berada di RS.
i. Halusinasi :
Dengar/Akustic Lihat/Visual Lainnya ................................
j. Proses berpikir : Blocking
Circumstansial Flight oh ideas
Lainnya
k. Insight : Baik
Mengingkari
Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :
Adaptif
Maladaptif
n. Keluhan lainnya
: .
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T
b. Nadi/HR
c. Pernapasan/RR
d. Tekanan Darah/BP

: 37,30.0C Axilla Rektal Oral


: 1OO x/mt
: 21 x/tm
: 130/70 mm Hg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada
: Simetris....................................
Kebiasaan merokok
: -..Batang/hari
Batuk, sejak
-
Batuk darah, sejak -
Sputum, warna

Sianosis
Nyeri dada
Dyspnoe nyeri dada
Orthopnoe Lainnya ...
Sesak nafas saat inspirasi Saat aktivitas Saat istirahat
Type Pernafasan
Dada
Perut
Dada dan perut
Kusmaul
Cheyne-stokes
Biot
Lainnya
Irama Pernafasan
Teratur
Tidak teratur
Suara Nafas
Vesukuler
Bronchovesikuler
Bronchial
Trakeal
Suara Nafas tambahan
Wheezing
Ronchi kering
Ronchi basah (rales)
Lainnya
Keluhan lainnya :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Nyeri dada
Kram kaki
Pucat
Pusing/sinkop
Clubing finger
Sianosis
Sakit Kepala
Palpitasi
Pingsan
Capillary refill
> 2 detik
< 2 detik
Oedema :
Wajah
Ekstrimitas atas
Anasarka
Ekstrimitas bawah
Asites, lingkar perut . cm
Ictus Cordis
Terlihat
Tidak melihat
Vena jugularis
Tidak meningkat
Meningkat
Suara jantung
Normal, S1 dan S2 tunggal.
Ada kelainan
Keluhan lainnya :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
6.

PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS :
E
:4
V
:5
M
:6
Total Nilai GCS
:
15
Kesadaran : Compos Menthis
Somnolent
Delirium
Apatis
Soporus
Coma
Pupil
: Isokor
Anisokor
Midriasis
Meiosis
Refleks Cahaya : Kanan
Positif
Negatif
Kiri
Positif
Negatif
Nyeri, lokasi ..
Vertigo Gelisah
Aphasia
Kesemutan
Bingung
Disarthria
Kejang
Trernor
Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I
: ....................................................................................................
Nervus Kranial II
: ....................................................................................................
Nervus Kranial III
: ....................................................................................................
Nervus Kranial IV
: ....................................................................................................
Nervus Kranial V
: ....................................................................................................
Nervus Kranial VI
: ....................................................................................................
Nervus Kranial VII
: ....................................................................................................
Nervus Kranial VIII
: ....................................................................................................
Nervus Kranial IX
: ....................................................................................................
Nervus Kranial X
: ....................................................................................................
Nervus Kranial XI
: ....................................................................................................
Nervus Kranial XII
: ....................................................................................................
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas
: Jari ke jari
Positif
Negatif
Jari ke hidung
Positif
Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki
Positif
Negatif
Uji Kestabilan Tubuh
: Positif
Negatif
Refleks :
Bisep
: Kanan +/Kiri +/Skala. Trisep
:
Kanan +/ Kiri +/Skala. Brakioradialis
:
Kanan +/ Kiri +/Skala. Patella
:
Kanan +/ Kiri +/Skala.
Akhiles
: Kanan +/ Kiri +/Skala.
Refleks Babinski
Kanan +/ Kiri +/Refleks lainnya
: ....................................................................................................
Uji sensasi
: ....................................................................................................
....................................................................................................

Keluhan lainnya :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine
: 200 cc/ml 5-6 x/hr
Warna
: kuning
Bau
: Tidak ada masalah/lancer
Menetes
Inkotinen
Oliguri
Nyeri
Retensi
Poliuri
Panas
Hematuri
Dysuri
Nocturi
Kateter
Cystostomi
Keluhan Lainnya :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
8.

ELIMINASI ALVI (BOWEL) :


Mulut dan Faring
Bibir
: ..............................................................................................................
Gigi
: ..............................................................................................................
Gusi
: ..............................................................................................................
Lidah
: ..............................................................................................................
Mukosa
: ..............................................................................................................
Tonsil
: ..............................................................................................................
Rectum
:
Haemoroid
:
BAB
: 1-2 x/hr Warna : kuning . Konsistensi : lunak
Tidak ada masalah
Diare
Konstipasi
Kembung
Feaces berdarah
Melena
Obat pencahar
Lavement
Bising usus
: 18 x/menit....................................................................................
Nyeri tekan, lokasi
: ....................................................................................................
Benjolan, lokasi
: ....................................................................................................
Keluhan lainnya :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

9.

TULANG - OTOT INTEGUMEN (BONE) :


Kemampuan pergerakan sendi
Bebas
Terbatas
Parese, lokasi kaki sebelah kiri
Paralise, lokasi
Hemiparese, lokasi ..........................................................................................................
Krepitasi, lokasi
Nyeri, lokasi
kaki kiri tidak bisa digerakan
Bengkak, lokasi
Kekakuan, lokasi .............................................................................................................
Flasiditas, lokasi ..............................................................................................................
Spastisitas, lokasi ............................................................................................................
Ukuran otot
Simetris
Atropi
Hipertropi
Kontraktur
Malposisi
Uji kekuatan otot : Ekstrimitas atas55. Ekstrimitas bawah5x
Deformitas tulang, lokasi
Peradangan, lokasi...........................................................................................................
Perlukaan, lokasi..............................................................................................................
Patah tulang, lokasi paha /femur.....................................................................................
Tulang belakang
Normal
Skoliosis
Kifosis
Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT


Riwayat alergi

Obat.....................................................................................
Makanan..............................................................................
Kosametik............................................................................
Lainnya................................................................................
Suhu kulit
Hangat
Panas
Dingin
Warna kulit
Normal
Sianosis/ biru
Ikterik/kuning
Putih/ pucat
Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor
Baik
Cukup
Kurang
Tekstur
Halus
Kasar
Lesi :
Macula, lokasi
Pustula, lokasi.....................................................................
Nodula, lokasi......................................................................
Vesikula, lokasi....................................................................
Papula, lokasi......................................................................
Ulcus, lokasi........................................................................
Jaringan parut lokasi............................................................................................................
Tekstur rambut
..............................................................................................................
Distribusi rambut
Bentuk kuku
Simetris
Irreguler
Clubbing Finger Lainnya
Masalah Keperawatan :
Nyeri pada kaki kiri...............................................................................................................
.............................................................................................................................................

11. SISTEM PENGINDERAAN :


a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :
Berkurang
Kabur
Ganda
Buta/gelap
Gerakan bola mata : Bergerak normal
Diam
Bergerak spontan/nistagmus
Visus :
Mata Kanan (VOD) :........................................................................
Mata kiri (VOS)
:.........................................................................
Selera
Normal/putih
Kuning/ikterus
Merah/hifema
Konjunctiva
Merah muda
Pucat/anemic
Kornea
Bening
Keruh
Alat bantu
Kacamata
Lensa kontak
Lainnya.
Nyeri
:
Keluhan lain :

b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran : Berkurang
Berdengung
Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :
Simetris
Asimetris
Lesi
Patensi
Obstruksi
Nyeri tekan sinus
Transluminasi
Cavum Nasal
Warna..
Integritas..
Septum nasal
Deviasi
Perforasi
Peradarahan
Sekresi, warna
Polip
Kanan
Kiri Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa
Ya
Tidak
Jaringan Parut
Ya
Tidak
Kelenjar Limfe
Teraba
Tidak teraba
Kelenjar Tyroid
Teraba
Tidak teraba
Mobilitas leher
Bebas
Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Gland Penis ........................................................................
Maetus Uretra .....................................................................
Discharge, warna
Srotum
............................................................................
Hernia
............................................................................
Kelainan

Keluhan lain .
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Perdarahan ........................................................................
Flour Albus
.....................................................................
Clitoris ...............................................................................
Labis
............................................................................
Uretra
............................................................................
Kebersihan
: Baik
Cukup
Kurang
Kehamilan :

Tafsiran partus :
Keluhan lain.....................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Payudara :
Simetris
Asimetris
Sear
Lesi
Pembengkakan
Nyeri tekan
Puting :
Menonjol
Datar
Lecet
Mastitis
Warna areola ..................................................................................................................
ASI
Lancar
Sedikit
Tidak keluar
Keluhan lainnya...............................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................
D.

POLA FUNGSI KESEHATAN


1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Nutrisida Metabolisme
TB
: tidak diukur
Cm
BB sekarang
: 50
Kg
BB Sebelum sakit
: > 50
Kg
Diet :
Biasa
Cair
Saring
Lunak
Diet Khusus :
Rendah garam
Rendah kalori
TKTP
Rendah Lemak
Rendah Purin Lainnya.
Mual
Muntah.kali/hari

Kesukaran menelan
Ya
Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya....................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Pola Makan Sehari-hari

Sesudah Sakit

Sebelum Sakit

Frekuensi/hari

3x sehari

3x sehari

Porsi

bubur, roti

-1/2 piring

Nafsu makan

kurang

baik

Jenis Makanan

Bubur dan roti

gorengan

Jenis Minuman

Air mineral

Air putih dan teh

Jumlah minuman/cc/24 jam

1500 cc/hari

1500 cc/ hari

Kebiasaan makan

Kurang baik

baik

Keluhan/masalah

Tidak mau makan daging dan


sayur

Tidak suka makan


sayur

Masalah Keperawatan
Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan yang tidak adekuat
3. Pola istirahat dan tidur
Istirahat tidur siang pukul 14.00-15.00, tidur malam pukul 21.00. tidak ada kesulitan untuk
tidur, dan bangun pukul 05.00. saat dikunjunggi dirumah sakit bed rest dan mengeluh
semalam kurang tidur karena kedinginan (AC ruang).

Masalah Keperawatan

4. Kognitif :
Tidak ada ganguan kognitif pada pasien

Masalah Keperawatan

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :

Masalah Keperawatan

6. Aktivitas Sehari-hari
Ny.p sehari-hari menjaga toko bersama suaminya.

Masalah Keperawatan

7. Koping Toleransi terhadap Stress


Pasien selalu mengatakan apabila ada masalah selalu berdiskusi untuk mencari jalan
keluar dengan suami dan anaknya.

Masalah Keperawatan

8. Nilai-Pola Keyakinan

Masalah Keperawatan

E.
1.

2.

3.

4.

SOSIAL - SPIRITUAL
Kemampuan berkomunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik.

Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan pasien bahasa indonesia/ banjar........

Hubungan dengan keluarga :


Baik,karena dapat melakukan rutinitas sehari-hari seperti biasa.

Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :


baik


5. Orang berarti/terdekat :
Suami dan anaknya

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :


Pasien menggunakan waktu luang untuk istirahat dan berkumoul dengan
keluarga..

7. Kegiatan beribadah :
Dapat mengerjakan sholat 5 waktu seperti bisanya..............
...
F.

DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG LAINNYA)


Data penunjang tanggal 30 november 2010
Hb : 10,7 (N : P13-16, W 12-14 g/dl)
Pcv : 32,1 (N : P40-48, W 37-43)

G.

PENATALAKSANAAN MEDIS
Obat-obatan :
Naropin 0,2 %, 5 ml/jam 2x1 gr IV
Broadced 100 mg 2x100 mg IV
Remopain 10 mg 3x1 amp IV
Theravask 5 mg 0-0-1 (jika TD >140/90)
Allopurino 100 mg 1x1
Catopril 25 mg -0-0
Omeperazol 20 mg 1x1
Concor 2,5 mg -0-0
Palangka Raya,
Mahasiswa

( )

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA
OBYEKTIF

KEMUNGKINAN PENYEBAB

Ds : pasien mengatakan nyeri


dan sakit didaerah paha
bekas operasi.
Do: - pasien nampak meringis
kesakitan
-skala nyeri 4-6
-TD: 130/70 mmhg
-N: 100x/menit
-S: 37,30
-RR : 21x/menit

MASALAH
Nyeri post operasi
berhubungan dengan codera
jaringan lunak

benturan
terputus kontuinitas
kerusakan jaringan
perdarahan
operasi
cidera jaringan lunak

Ds : pasien mengatakan sulit pelepasan mediator kimia


untuk bergerak karena terasa
nyeri sehabis operasidibagian
nyeri
paha/femur.
Do : -adanya bekas luka
nebgering pada plantaris 15
kaki kanan
-Kaki kiri terbungkus hepavik

benturan
putusnya kontuinitas jaringan
fraktur
operasi
cidera jaringan lunak
disfungsi moskoloskeletal
hambatan mobilitas

Hambatan mobilitas
berbuhungan disfungsi
muskoloskeletal ditandai
denganpergerakan pasien
terbatas.

PRIORITAS MASALAH
-

Nyeri post operasi berhubungan dengan cedera jaringan lunak ditandaidengan pasien
menyeringai kesakitan dibagian femurdengan skala 4-6
Hambatan mobilitas berhubungan dengan disfungsi moskoloskeletal ditandai dengan
pergerakan pasien yag terbatas.

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.P..
Ruang Rawat : ICU..
Diagnosa Keperawatan
Nyeri post operasi berhubungan
dengan cedera jaringan lunak
ditandai dengan pasien
menyeringai kesakitan dibagian
femur dengan skala 4-6

Tujuan (Kriteria hasil)


Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24jam,
rasanyeri berkurang/ hilang.
KH: -skala(2-4)
-ekspresi wajah menyeringis (-)
-TTV dalam batas normal
TD:120/70
S : 36,5-37,4
N : 80-100 x/menit
RR : 16-20 x/menit

Intervensi
lakukan manajemen nyeri seperti :
1.istirahatkan pasien pada nyeri muncul
2.anjurkan teknik distraksi pada saat nyeri
3.tingkatkan pengetahuan tentang sebab
nyeri menghubungkan lama nyeri
berlangsung.
4.observasi TTV
5.kolaborasikan dengan tim medis tentang
pemberian analgesik.

Rasional
1.istirahat secara fisiologis akan
menurunkan keutuhan oksigen yang
diperlukan untuk mememenuhi
kebutuhan metabolisme basal.
2.distraksi (pengalihan perhatian) dapat
menurunkan stimulasi internal.
3.pengetahuan yang dirasakan dapat
membantu mengurangi rasa nyeri dan
dapat membantu kepatuhan terhadap
terapeutik
4.pendekatan komperensip untuk
menentukan rencana intervensi.
5.untuk mengetahui keadaan umum
pasien
6.analgesik memblok lintasan nyeri
sehingga nyeri berkurang.

Hambtn mobilitas berhubungan


dengan disfungsi muskoloskeletal
ditandai dengan pergerakan
pasien terbatas.

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 2x24 jam,
hambatan mobilitas berkurang.
KH :
1. dapat melakukan pergerakan dan
perpindahan

1. jelaskan tindakan yang akan dilakukan


2. jelaskan fungsi dari latihan room pasif
3. kolaborasi dalam pemberian diit tinggi
kalsium dan tinggi protein
4. observasi TTV
5. observasi kemampuan mobilitas pasien

1. mempersiapkan mental pasien


2. agar menambah pengetahuan pasien
tentang guna dari room pasif
3. untuk mencegaah kekakuan
4. kalsium dan protein ynag cukup untuk
proses penyembuhan

2. pasien dapat beraktifitasdengan


alat bantu
3. TTV dalam batas normal

5. untuk mengetahui keadaan umum


pasien.
6. untuk mengetahui seberapa
kemampuan mobilitas pasien

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


Hari/Tanggal, Jam

Implementasi

30 september 2013

1. mengistirahatkan pasien pada saat nyeri muncul


2. mengajarkan teknik distruksi pada pasien
3. meningkatkan pengtahuan tentang sebab nyeri
dan menghubungkan berapa lama nyeri
berlangsung
4. mengobservasi TTV
5. mengkolaborasikan dengan tim medis tentang
pemberian analgesik.

1. menjelaskan tindakan yang akan dilakukan


2. menjelaskan fungsi dari latihan room pasif
3. mengkolaborasikan dalam pemberian diit tinggi
kalsium dan tinggi protein
4.mengobservasi TTV
5. mengobservasi kemampuan mobilitas pasien

Evaluasi (SOAP)
S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri
O : Pasien naampak masih meringis
KH : skala (2-4)
TTV : TD = 120/80 mmHg
S = 36,8 - 37,4oc
N = 80 100x/menit
RR = 16 20x/menit
A : masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi no.3

S : Pasien mengatakan nyeri berkurang


O : Pasien nampak tidak meringis lagi
KH : Skala (1-5)
TTV : TD = 120/80 mmHg
S = 36,8 37,4oc
N = 80 100x/menit
RR = 16 -20x/menit
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi

Tanda tangan dan


Nama Perawat