Anda di halaman 1dari 14

BAB I

KONSEP DASAR

A.

Pendahuluan
Mioma uteri dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomyoma
merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang
menumpanginya.1
Kejadian mioma uteri terbesar ditemukan pada usia produktif, dimana prevalensi
mioma uteri meningkat lebih dari 70 % dengan pemeriksaan patologi anatomi uterus,
membuktikan banyak wanita yang menderita mioma uteri asimptomatik. Walaupun
jarang terjadi mioma uteri biasa berubah menjadi malignansi (<1%). Gejala mioma uteri
secara medis dan sosial cukup meningkatkan morbiditas, disini termasuk menoragia,
ketidaknyamanan daerah pelvis, dan disfungsi reproduksi.1,2 Kejadiannya lebih tinggi
pada usia di atas 35 tahun, yaitu mendekati angka 40 %. Tingginya kejadian mioma uteri
antara usia 35-50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen.
Mioma uteri dilaporkan belum pernah terjadi sebelum menarke dan menopause. Di
Indonesia angka kejadian mioma uteri ditemukan 2,39%-11,87% dari semua penderita
ginekologi yang dirawat. Di USA warna kulit hitam 3-9 kali lebih tinggi menderita
mioma uteri.3,4
Menoragia yang disebabkan mioma uteri menimbulkan masalah medis dan social
pada wanita. Mioma uteri terdapat pada wanita di usia reproduktif, pengobatan yang
dapat dilakukan adalah histerektomi, dimana mioma uteri merupakan indikasi yang
paling sering untuk dilakukan histerektomi di USA (1/3 dari seluruh angka
histerektomi).5
Mioma uteri ini menimbulkan masalah besar dalam kesehatan dan terapi yang
paling efektif belum didapatkan, karena sedikit sekali informasi mengenai etiologi mioma
uteri itu sendiri. Baru-baru ini penelitian sitogenetik, molekuler dan epidemiologi
mendapatkan peranan besar komponen genetik dalam patogenesis dan patobiologi mioma
uteri. Tinjauan pustaka ini bertujuan membahas peranan biomolekuler terhadap terjadinya
mioma uteri, serta hubungannya dalam penatalaksanaan mioma uteri yang lebih baik.

B.

Definisi
Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari lapisan otot uterus dan
jaringan ikat yang menumpangnya, sehingga dalam kepustakaan juga dikenal istilah
fibromioma, leiomioma, ataupun fibroid.(Hanifa dkk, 2008)
Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat
kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel.
Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine
fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan
keganasan. Uterus miomatosus adalah uterus yang ukurannya lebih besar daripada ukuran
uterus yang normal yaitu antara 9-12 cm, dan dalam uterus itu sudah ada mioma uteri

C.

yang masih kecil (Yuad H., 2007)


Faktor Risiko
Ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan terjadinya mioma uteri (Parker, 2007) :
1. Umur
Wanita kebanyakannya didiagnosa dengan mioma uteri dalam usia 40-an.
tetapi, masih tidak diketahui pasti apakah mioma uteri yang terjadi adalah disebabkan
peningkatan formasi atau peningkatan pembesaran secara sekunder terhadap
perubahan hormon pada waktu usia seperti itu. Faktor lain yang bisa mengganggu
insidensi kasus mioma uteri adalah karena dokter merekomendasi dan pasien
menerima rekomendasi tersebut untuk menjalani histerektomi hanya setelah mereka
sudah melahirkan anak (Parker, 2007).
Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun
mempunyai sarang mioma. Mioma belum pernah dilaporkan terjadi sebelum
menarche dan setelah menopause hanya 10% mioma yang masih bertumbuh
(Prawirohardjo, 2007).
2. Usia menarche
Statistik menunjukan bahwa usia menarche dipengaruhi oleh faktor keturunan,
keadaan gizi, kesehatan umum yang membaik dan berkurangnya penyakit menahun
(Winkjosastro,2007). Beberapa penelitian mengemukakan bahwa peningkatan
pertumbuhan mioma uteri merupakan respon dari stimulus estrogen (Victory, 2006).
Marshall dan Faerstein mengemukakan insidensi mioma uteri meningkat
signifikan pada wanita yang mengalami menarche sebelum umur 11 tahun. Paparan

estrogen yang semakin lama akan resiko relatif mioma uteri, dan menarche lambat
(>16 tahun) menurunkan resiko relatif mioma uteri (Parker, 2007).
3. Riwayat keluarga
Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri
mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan dengan
wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma dalam 2 garis
keturunan pertama mempunyai 2 kali lipat kekuatan ekspresi dari VEGF- (
myoma-related growth factor) dibandingkan penderita mioma yang tidak mempunyai
riwayat keluarga penderita mioma uteri (Parker,2007).
4. Paritas
Mioma lebih sering terjadi pada wanita nullipara atau wanita yang hanya
mempunyai 1 anak (Llewellyn,2001). Parker mengemukakan bahwa semakin
meningkatnya jumlah kehamilan maka akan menurunkan insidensi mioma uteri.
Resiko terjadinya mioma uteri akan menurun dari 20 50% dengan melahirkan
minimal 1 orang anak. Dalam sebuah penelitian dikemukakan bahwa risiko menurun
hingga 70% pada wanita yang melahirkan 2 anak atau kebih.
5. Ras
Suatu penelitian menemukan bahwa wanita Afrika-Amerika mempunyai resiko
2,9 kali lebih besar dibandingkan wanita kaukasia, dan risiko ini tidak berhubungan
dengan factor risiko lain (Parker, 2007)
6. Kehamilan
Meningkatnya vaskularisasi uterus ditambah dengan meningkatnya kadar
estrogen sirkulasi sering menyebabkan pembesaran dan pelunakan mioma. Jika
pertumbuhan mioma terlalu cepat, akan melebihi suplai darahnya, sehingga terjadi
perubahan degeneratif tumor ini. Hasil yang paling serius adalah nekrobiosis
(degenerasi merah). Pasien dapat mengeluh nyeri dan demam derajat rendah,
biasanya pada kehamilan sepuluh minggu kedua. Palpasi menunjukan bahwa mioma
sangat lunak (Llewellyn, 2001). Berdasarkan hasil penelitian Lev-Toaff et-al (1987)
didapatkan akibat mioma uteri pada kehamilan adalah pertumbuhan mioma tidak
dapat diprediksi.Implantasi plasenta yang terjadi pada mioma akan meningkatkan
kemungkinan terjadinya abortus, persalinan prematur dan perdarahan postpartum .
Mioma yang multipel akan disertai dengan peningkatan insiden malposisi janin dan
persalinan prematur, degenerasi mioma biasanya disertai dengan pola sonografik

yang khas, frekuensi dilakukan tindakan seksio sesaria semakin menigkat


(Cunnigham, 2005)
D.

Etiologi
Etiologi belum jelas tetapi asalnya diangka dari sel-sel otot yang belum matang.
Diduga bahwa estrogen memiliki peranan penting, tetapi dengan teori ini sulit dijelaskan
apa sebabnyapada seorang wanita estrogen dapat menyebabkan mioma, sedang pada
wanita lain tidak padahal kita ketahui bahwa estrogen dihasilkan oleh semua wanita. Juga
pada beberapa wanita yang terjadi ovulasi, dapat menghasilkan progesterone yang
sifatnya anti estrogenic. Percobaan pada binatang dengan penyuntikan estrogen dapat
menimbulkan tumor myomatus tetapi sifatnya agak berbeda dengan myoma biasa.

E.

Patogenesis
Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast. Percobaan
Lipschutz yang memberikan estrogen ke kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor
fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain diabdomen. Efek
fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesterone dan estrogen.
Puukka dkk menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati dari
pada myometrium normal. Menurut Meyer asal Mioma adalah sel imatur, bukan dari
selaput otot yang matur.

F.

Patologi Anatomi
Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya
adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya,
maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain:
1.
2.
3.
4.

Mioma submukosa
Mioma intramural
Mioma subserosa
Mioma intraligamenter

Gambar 1. Gambar Jenis-jenis mioma uterus


Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa
(48%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%).
1. Mioma submukosa
Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini
dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan
perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan
perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan
gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan
kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan
pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor.3
Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa
pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang
mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan
nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi,
ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis
karena proses di atas.
2. Mioma intramural
Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan
tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi
tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan

mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang
terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan
mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.
3. Mioma subserosa
Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan
uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan
ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter.
4. Mioma intraligamenter
Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke
ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut
wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu
uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium
uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa
mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan
(whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang
terdesak karena pertumbuhan.

Gambar 1. Representasi gambar uterus normal dan struktur vaskulernya


A. Pelebaran pembuluh darah pada endometrium dan miometrium pada uterus normal
B. Pelebaran pembuluh darah obstruksi fisik pada pembuluh darah uterus miomatosus
(Dikutip dari Gross Karen L,BA 20)
G.

Manifestasi klinis
Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan
ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang dikeluhkan sangat
tergantung pada tempat sarang mioma ini berada, besarnya tumor, perubahan, dan
komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :
a. Perdarah abnormal
Gangguan perdarahan yang umumnya terjadi adalah hipermenore, menoragia, dan
dapat juga terjadi metroragia. Beberapa factor yang menjadi penyebab perdarahan ini
antara lain adalah :
1) Pengaruh

ovarium

sehingga

terjadi

hyperplasia

endometrium

sampai

adenokarsinoma endometrium.
2) Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasanya
3) Atrofi endometrium diatas mioma submukosum
4) Myometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma
diantara serabut myometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah
yang melaluinya dengan baik.
b. Nyeri
Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi
darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada
pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pola pertumbuhannya yang
menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenorea.
c. Gejala dan tanda-tanda penekanan
Gangguan ini tergantung besar dan tempat mioma uteri. Penekanan kandung kemih
akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter
dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan
obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe dipanggul dapat
menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.

H.

Komplikasi
a. Degenerasi ganas
Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0.32 0,6 % dari
seluruh mioma serta merupakan 50 75% dari semua sarcoma uterus. Keganasan
umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat.
Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila
terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.
b. Torsi (putaran tangkai)
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi
akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindroma abdomen akut.
Jika torsi terjadi perlahan lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya
dibedakan dengan suatu keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma di rongga
peritoneum.

I.

Pemeriksaan penunjang
Ultrasonografi
Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan
adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang
kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi melalui ultrasonografi
transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang
mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi
ditandai oleh fokusfokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai
adanya daerah yang hipoekoik.14

Hiteroskopi
Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika

tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat.

MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi
jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan
dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang
dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma

submukosa. MRI dapat menjadi

alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan.


J.

Penatalaksanaan
Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma uteri
tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apa pun, terutama apabila mioma itu
masih kecil dan tidak menimbulakan gangguan. Walaupun demikian mioma uteri
memerlukan pengamatan setiap 3-6 bulan. Penanganan mioma uteri menurut
usia,paritas,lokasi dan ukuran tumor terbagi kepada:
1. Terapi medikamentosa (hormonal)
Saat ini pemakaian Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis memberikan
hasil yang baik memperbaiki gejala klinis mioma uteri. Tujuan pemberian GnRH agonis
adalah mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari
ovarium. Pemberian GnRH agonis sebelum dilakukan tindakan pembedahan akan
mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan memudahkan tindakan pembedahan.
Terapi hormonal yang lainnya seperti kontrasepsi oral dan preparat progesteron akan
mengurangi gejala pendarahan tetapi tidak mengurangi ukuran mioma uteri (Hadibroto,
2005).
2. Terapi pembedahan
Indikasi terapi bedah untuk mioma uteri menurut American College of
obstetricians and Gyneclogist (ACOG) dan American Society of Reproductive Medicine
(ASRM) adalah
a. Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif
b. Sangkaan adanya keganasan
c. Pertumbuhan mioma pada masa menopause
d. Infertilitas kerana ganggaun pada cavum uteri maupun kerana oklusi tuba
e. Nyeri dan penekanan yang sangat menganggu
f. Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius

g. Anemia akibat perdarahan


Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah :
1. Miomektomi
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus.
Miomektomi ini dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya
dan tidak ingin dilakukan histerektomi. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada
mioma submukosum dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Apabila miomektomi ini
dikerjakan kerana keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi
kehamilan adalah 30-50% (Prawirohardjo, 2007).
Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi maupun
dengan laparoskopi. Pada laparotomi, dilakukan insisi pada dinding abdomen untuk
mengangkat mioma dari uterus. Keunggulan melakukan miomektomi adalah lapangan
pandang operasi yang lebih luas sehingga penanganan terhadap perdarahan yang mungkin
timbul pada pembedahan miomektomi dapat ditangani dengan segera. Namun pada
miomektomi secara laparotomi resiko terjadi perlengketan lebih besar, sehingga akan
mempengaruhi faktor fertilitas pada pasien, disamping masa penyembuhan paska operasi
lebih lama, sekitar 4-6 minggu.
Pada miomektomi secara histeroskopi dilakukan terhadap mioma submukosum
yang terletak pada kavum uteri. Keunggulan tehnik ini adalah masa penyembuhan paska
operasi sekitar 2 hari. Komplikasi yang serius jarang terjadi namun dapat timbul perlukaan
pada dinding uterus, ketidakseimbangan elektrolit dan perdarahan.
Miomamektomi juga dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi. Mioma
yang bertangkai diluar kavum uteri dapat diangkat dengan mudah secara laparoskopi.
Mioma subserosum yang terletak didaerah permukaan uterus juga dapat diangkat dengan
tehnik ini. Keunggulan laparoskopi adalah masa penyembuhan paska operasi sekitar 2-7
hari. Resiko yang terjadi pada pembedahan ini termasuk perlengketan, trauma terhadap
organ sekitar seperti usus, ovarium,rektum serta perdarahan. Sampai saat ini miomektomi
dengan laparoskopi merupakan prosedur standar bagi wanita dengan mioma uteri yang
masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya.

2. Histerektomi
Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya adalah tindakan terpilih
(Prawirohardjo, 2007). Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh
kasus. Histerektomi dijalankan apabila didapati keluhan menorrhagia, metrorrhagia,
keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14
minggu (Hadibroto, 2005). Tindakan histerektomi dapat dilakukan secara abdominal
(laparotomi), vaginal dan pada beberapa kasus dilakukan laparoskopi. Histerektomi
perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu total abdominal hysterectomy (TAH)
dan subtotal abdominal histerectomy (STAH). Masing-masing prosedur ini memiliki
kelebihan dan kekurangan. STAH dilakukan untuk menghindari resiko operasi yang lebih
besar seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan
rektum. Namun dengan melakukan STAH kita meninggalkan serviks, di mana
kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Pada TAH, jaringan granulasi
yang timbul pada tungkul vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan
perdaraahn paska operasi di mana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani
STAH.
Histerektomi juga dapat dilakukan pervaginam, dimana tindakan operasi tidak
melalui insisi pada abdomen. Secara umum histerektomi vaginal hampir seluruhnya
merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang dibuka sangat
minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat diminimalisasi. Maka
histerektomi pervaginam tidak terlihat parut bekas operasi sehingga memuaskan pasien
dari segi kosmetik. Selain itu kemungkinan terjadinya perlengketan paska operasi lebih
minimal dan masa penyembuhan lebih cepat dibandng histerektomi abdominal.
Histerektomi laparoskopi ada bermacam-macam tehnik. Tapi yang dijelaskan
hanya 2 yaitu :

Histerektomi vaginal dengan bantuan laparoskopi (Laparoscopically assisted vaginal


histerectomy / LAVH)

Classic intrafascial serrated edged macromorcellated hysterectomy / CISH tanpa


colpotomy
Pada LAVH dilakukan dengan cara memisahkan adneksa dari dinding pelvic

dengan memotong mesosalfing kearah ligamentum kardinale dibagian bawah, pemisahan

pembuluh darah uterine dilakukan dari vagina. CISH merupakan modifikasi dari STAH, di
mana lapisan dalam dari serviks dan uterus direseksi menggunakan morselator. Dengan
prosedur ini diharapkan dapat mempertahankan integritas lantai pelvik dan mempertahankan
aliran darah pada pelvik untuk mencegah terjadinya prolapsus. Keunggulan CISH adalah
mengurangi resiko trauma pada ureter dan kandung kemih, perdarahan yang lebih minimal,
waktu operasi yang lebih cepat, resiko infeksi yang lebih minimal dan masa penyembuhan
yang cepat. Jadi terapi mioma uteri yang terbaik adalah melakukan histerektomi. Dari
berbagai pendekatan, prosedur histerektomi laparoskopi memiliki kelebihan karena masa
penyembuhan yang singkat dan angka morbiditas yang rendah dibanding prosedur
histerektomi abdominal (Hadibroto, 2005).

XIII. Tinjauan Pustaka


1. ButtramVC, Reiter ARAC. Uterine leiomyomata: Etiologi, symptomatology, and management
Fertil Steril 1981;36 :433-445
2. Coronado GD, Marshall LM, Schwartz SM. Complications in pregnancy, labor, and delivery
with
uterine leiomyomas: a population based study. Obstet Gynecol. 2000;95;764-769
3. Thomas EJ. The aetiology and pathogenesis of fibroid. In: Shaw RW.eds. Advances in
reproductive endocrinology uterine fibroids. England-New Jersey. The Phartenon Publishing
Group. 1992; 1-8
4. Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog GnRH. Dalam:
Endokrinologi
ginekologi edisi kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI, 2003; 151-156
5. Lepine L, Hillis S, Marchbanks P, et al. Hysterectomy surveilances United States 1980-1993.
MMWR Mortal Morbid Wkly Rep. CDC Surveill Summ. 1997; 46: 1-15
6. Joedosaputro MS. Tumor jinak alat genital. Dalam Sarwonoprawiraharjo, edisi kedua ilmu
kandungan Yayasan Bina Pustaka. Jakarta: 1994; 338-345
7. Friedman AJ, Rein MS, Murugan R, Pandian, Barbieri RL. Fasting serum growth hormone
and
Insulin like growth factor-I and II concentration in women with leiomyomata uteri treated with

leuprolide acetate or plaacebo. Fertility and sterility, 1990; 53:250-253


8. nillbert M, Heim S uterine leiomyoma cytogenetics. Genes Chromosomes Cancer, 1990;2:313
9. Rein MS, Friedman AJ Barbieri RL, et al. Cytogenetics Abnormalities in Uterine
Leiomyomata.
Obstet Gynecol, 1992; 80: 209-217
10. Meloni AM, Surti U, Contento AM, et al. Uterine leiomyoma: cytogenetic abnormalities in
uterine
myomas are associated with myoma size. MolHum Reprod, 1998; 4:83-86
11. Pandis N, Heim S, Bardi G, et al. Chromosome analysis of 96 uterine leiomyomas. Cancer
Genet
Cytogene, 1991; 55: 11-18
12. Rein MS, Friedman AJ, Barbieri RL, et al. Cytogenetic and histologic profile. Obstet
Gynecol,
1991; 55: 11-18
13. Brosens I, Deprest J, Dal Cin P, et al. Clinical significance of cytogenetic abnormalities in
uterine
myomas. Fertil Steril, 1998; 69: 232-235
14. Crow J. Uterine Fibroid: Histological features. In : Shaw RW, eds. Advances in reproductive
endocrinology uterine fibroid. England- New Jersey: The Parthenon Publishing Group, 1992: 2133
15. Schweppe KW. GnRH analogues in treatment uterine fibroid: results of clinical studies. In:
Shaw
RW, eds. Advances in reproductive endocrinology uterine fibroids. England-New Jersey: The
Parthenon Publishing Group, 1992:103-105
16. Sivecney G. Mc, Shaw RW. Attempts at medical treatment of uterine fibroid. In: Shaw RW,
eds.
Advances in reproductive endocrinology uterine fibroids. England-New Jersey: The Parthenon
Publishing Group, 1992: 95-101
17. Friedman AJ, Harrison D, Atlas CNM, Barbieri RL, Benacerraf B, Gleason R, Schiff I. A
randomized, placebo controlled, double blind study evaluating the efficacy of leuprolide acetate

depot in the treatment of uterine leiomyomata. Fertility and Sterility, 1989; 51:251-256
18. Lumsden MA. The role of Oestrogen and growth factors in the control of the growth of
uterine
leiomyomata. In: Shaw RW, eds. Advances in reproductive endocrinology uterine fibroids.
England-New Jersey: The Parthenon Publishing Group, 1992: 9-20
19. Rein MS, Friedman, Stuart JM, David T, Laughlon M. Fibroid and myometrial steroid
receptors in
Women treated with gonadotropin-releasing hormone agonist leuprolide acetate. Fertility and
Sterility, 1990; 53: 1018-1021
20. Gross K, Morton C, Genetic and development of fibroid. Clin Obstet and Gynecology 2001;
44:
335-3