Anda di halaman 1dari 8

Laporan Kasus: Seorang Laki- laki 47 tahun dengan Batu Ureter Bilateral dan Acute

Kidney Injury
Daisy R. Haryono (406138143)

LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
JAKARTA
KASUS
I.

Identitas Pasien
Nama

: Tn. M. Z.

Usia

: 47 tahun

Jenis Kelamin

: Laki- laki

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Alamat
No. CM

: Teluk Gong RT 003/ 008 Pejagalan Penjaringan


: 575692

Ruang

: Nila 3-2

Tanggal Masuk RS

: 15 Desember 2014

Tanggal Keluar RS: 22 Desember 2014


II.

Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 20
Desember 2014
Keluhan Utama

: Sulit BAK

Riwayat Penyakit Sekarang

: Pasien datang ke RS pada tanggal

15 Desember 2014 dengan keluhan sulit BAK sejak 2 hari SMRS.


Pasien mengaku air seni hanya keluar sedikit- sedikit. Pasien
tidak disertai nyeri saat BAK, tidak ada demam, keringat dingin,
mual, dan muntah. Awalnya 2 minggu SMRS, pasien mengeluh
nyeri pada kedua pinggang, namun pinggang sebelah kanan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Periode 24 November 2014 31 Januari 2015
RS Sumber Waras Jakarta

Laporan Kasus: Seorang Laki- laki 47 tahun dengan Batu Ureter Bilateral dan Acute
Kidney Injury
Daisy R. Haryono (406138143)

lebih terasa nyeri. Nyeri terasa seperti ditusuk- tusuk, hilang


timbul, nyeri tidak
menjalar, nyeri diperberat jika bergerak dan beraktivitas dan
nyeri diperingan dengan minum air. Satu minggu SMRS, pasien
merasa kedua kakinya bengkak, bengkak dirasakan semakin
lama semakin membesar. Pasien mengaku tidak pernah seperti
ini sebelumnya. Riwayat makan pasien masih seperti biasanya,
minum air putih 1,5 liter/ hari. Riwayat BAB tidak ada
perubahan. Riwayat BAK tidak pernah keluar darah dan nanah
saat berkemih, tidak ada rasa sakit dan panas, tidak ada riwayat
kencing batu atau berpasir. Riwayat pengobatan pasien pernah
berobat ke klinik 1 minggu SMRS diberikan obat minum (pasien
lupa nama obatnya) namun keluhan tidak membaik.

Riwayat Penyakit Dahulu


:
o Riwayat hipertensi diakui
o Riwayat diabetes disangkal
o Riwayat penyakit jantung disangkal
o Riwayat hepatitis disangkal
o Riwayat penyakit ginjal disangkal
o Riwayat penyakit TB paru disangkal
o Riwayat operasi disangkal
o Riwayat alergi disangkal

Riwayat Keluarga

: Tidak ada anggota keluarga pasien

yang mempunyai keluhan yang sama seperti pasien. Hipertensi,


Diabetes, penyakit jantung disangkal.

Riwayat Status gizi

: Pasien tidak mengalami

penurunan nafsu makan, selama sakit pasien makan 3x sehari


seperti biasanya, porsi sekali makan nasi dan lauk pauk seperti
daging dan sayur.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015
RS Sumber Waras Jakarta

Laporan Kasus: Seorang Laki- laki 47 tahun dengan Batu Ureter Bilateral dan Acute
Kidney Injury
Daisy R. Haryono (406138143)

Riwayat Kebiasaan

: Pasien mengaku minum air putih

1, 5 liter/ hari.

Riwayat Pengobatan

: Pasien sempat mengkonsumsi

obat minum yang diberikan dari klinik 1 minggu SMRS, namun


keluhan tidak membaik. Pasien sedang tidak mengkonsumsi obat
lainnya.
III.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan

Tampak sakit sedang

umum
Kesadaran
Tanda Vital

:
:

Compos Mentis E4V5M6


TD 130/80 mmHg
N 83 x/menit, regular, isi cukup
RR 18 x/menit, reguler

BB
TB
IMT
Kepala

:
:
:
:

Suhu 36,2oC
90 kg
170 cm
31,1 kg/m2
Normocephale, distribusi rambut merata,

Mata

tidak mudah dicabut, turgor kulit cukup


Pengelihatan baik, konjungtiva palpebra
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
3mm, refleks cahaya langsung dan tidak

Telinga

langsung (+/+)
Bentuk normal, liang telinga lapang, nyeri
tekan tragus (-), nyeri tarik daun telinga (-),
nyeri

Hidung

tekan

mastoid

hiperemis (-)
Bentuk normal,

(-),

ragaden

sekret
(-),

(-),

krepitasi

tulang hidung (-), penciuman baik, tidak


ada nafas cuping hidung, nyeri tekan sinus
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015
RS Sumber Waras Jakarta

Laporan Kasus: Seorang Laki- laki 47 tahun dengan Batu Ureter Bilateral dan Acute
Kidney Injury
Daisy R. Haryono (406138143)

paranasal (-)
Mulut

Bentuk rahang normal, sulkus nasolabialis


simetris,

Leher

perioral

sianosis

(-),

hiperemis (-), lidah kotor (-).


Trakea letak di tengah,

mukosa

tidak

ada

pembesaran KGB, tidak ada pembesaran


Dada

kelenjar tiroid.
Simetris dalam statis dan dinamis, Retraksi
subkostal

Jantung

(-),

Retraksi

interkostal

(-),

Retraksi supraklavikula (-)


Inspeksi
: Pulsasi Iktus

kordis

tidak

tampak
: Pulsasi iktus

kordis

tidak

Palpasi

teraba
Perkusi
: Redup
Auskultas : BJ I-II Reguler, Murmur (-),
i

Gallop (-)

Paru- paru
Inspeksi

: Sela

iga

tidak

melebar,

simetris baik statis maupun


Palpasi

dinamis
: Stem Fremitus kiri dan kanan
sama

kuat,

tidak

terdapat

benjolan
Perkusi
: Sonor di kedua lapang paru
Auskultas : Suara dasar vesikuler dikedua
i

lapang

paru,

Ronkhi

-/-,

Wheezing -/Abdomen

Inspeksi

: Scar (-) , Striae (-), Flat dan


simetris, pulsasi epigastrium
(-),

contour

abdomen

(-),

gerak peristaltic tak terlihat


Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015
RS Sumber Waras Jakarta

Laporan Kasus: Seorang Laki- laki 47 tahun dengan Batu Ureter Bilateral dan Acute
Kidney Injury
Daisy R. Haryono (406138143)

Auskultas : Bising usus (+) , Friction rub


i
Perkusi

(-),

bruit

aorta,

a.illiaca (-)
: Timpani di

a.renalis,

seluruh

lapang

abdomen, CVA (+/+), shifting


Palpasi

dullness (-)
: Supel,
Nyeri

tekan

epigastrium (-), hepatomegali


(-),

splenomegali

(-),

ballotement ginjal (+/+)


Genitalia, Anus, Rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tulang Belakang : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas :
Edema : (-/-)/(+/+)
Deformitas : (-/-)/(-/-)
Refleks fisiologis : (-/-)/(-/-)
Refleks patologis : (-/-)/(-/-)
Status Urologis:
Nyeri ketok CVA (+/+), ballottement ginjal (+/+), nyeri tekan
suprapubik (+), VU kosong.
IV.

Pemeriksaan Penunjang
Lab Darah Rutin Tanggal 15 Desember 2014
Pemeriksaa

Hasil

Satuan

Nilai

n
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
Ureum
Kreatinin
Natrium

12.9
38.6
164
8.9
202
13,9
143

g/dL
%
10^3/uL
10^3/uL
mg/dL
mg/dL
mmol/L

Rujukan
13.0 18.0
40 52
150 400
4.0 11.0
10 50
<1,3
135 150

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Periode 24 November 2014 31 Januari 2015
RS Sumber Waras Jakarta

Laporan Kasus: Seorang Laki- laki 47 tahun dengan Batu Ureter Bilateral dan Acute
Kidney Injury
Daisy R. Haryono (406138143)

Kalium
Chloride
Calcium

4,5
102
1,21

mmol/L
mmol/L
mg/dL

3,5 5,5
98 - 106
8,0 10,2

Lab Darah Tanggal 16 Desember 2014


Pemeriksaa
n
Ureum
Kreatinin
Asam urat
Trigliserida
Kolesterol

Hasil
104
10,5
16,6
87
136

Satuan

Nilai

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL

Rujukan
10 50
<1,3
3,4 7,4
<200
<200

total
Lab Darah Tanggal 19 Desember 2014

Pemeriksaa
n
Ureum
Kreatinin

Hasil
97
10,4 post

Satuan

Nilai

mg/dL
mg/dL

Rujukan
10 50
<1,3

HD

Pemeriksaan Thoraks : Tanggal 16 Desember 2014 (Post pemasangan double


lumen)
Kateter double lumen masuk dari kanan, ujung kateter setinggi Th VI
Jantung : membesar ke kiri, ada cranialisasi vascular paru
Sinus diafragma kanan baik, kiri masih kabur
Kesuraman oedema di perihiler/ paracardial kanan DD infiltrate
Kesan: efusi pleura kiri
Saat ini ada tanda- tanda bendungan awal paru

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen : Tanggal 17 Desember 2014


(Gangguan fungsi ginjal)
Kesan : terlihat pleural effusion kanan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Periode 24 November 2014 31 Januari 2015
RS Sumber Waras Jakarta

Laporan Kasus: Seorang Laki- laki 47 tahun dengan Batu Ureter Bilateral dan Acute
Kidney Injury
Daisy R. Haryono (406138143)
Ginjal kanan dengan hidronefrosis mencurigakan karena sebuah
batu di ureter sepertiga atas dengan ukuran 14,2mm.
Ginjal kiri kesan hidronefrosis kronis grade 3 yang mencurigakan
karena sebauh batu di pelvis renis dengan ukuran 25,2mm.
Vesica urinaria kosong hanya terlihat balon kateter didalamnya.

Pemeriksaan BNO : Tanggal 17 Desember 2014 (Batu ureter Dextra)


BNO : Tampak batu opak setinggi paravertebral L4 kanan susp batu ureter

kanan
Bayangan opak setinggi paravertebral L3-4-5, lokasi lebih ke lateral dan
setinggi S1 kiri, tidak khas untuk batu ureter.
Kesan : Batu opak setinggi L4 kanan susp batu ureter
Bayangan opak setinggi L3-4-5-S1, tidak curiga batu ureter

V.

Resume
Telah diperiksa seorang laki- laki berusia 47 tahun yang datang dengan
keluhan sulit BAK sejak 2 hari SMRS. Air seni hanya keluar sedikit-

sedikit. tidak disertai nyeri saat BAK, tidak ada demam, keringat
dingin, mual, dan muntah. Awalnya 2 minggu SMRS, pasien mengeluh
nyeri pada kedua pinggang, namun pinggang sebelah kanan lebih
terasa nyeri. Nyeri terasa seperti ditusuk- tusuk, hilang timbul, nyeri
tidak menjalar, nyeri diperberat jika bergerak dan beraktivitas dan
nyeri diperingan dengan minum air. Satu minggu SMRS, pasien merasa
kedua kakinya bengkak, bengkak dirasakan semakin lama semakin
membesar. Pasien mengaku tidak pernah seperti ini sebelumnya.
Riwayat makan pasien masih seperti biasanya, minum air putih 1,5
liter/ hari. Riwayat BAB tidak ada perubahan. Riwayat BAK tidak pernah
keluar darah dan nanah saat berkemih, tidak ada rasa sakit dan panas,
tidak ada riwayat kencing batu atau berpasir. Riwayat pengobatan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Periode 24 November 2014 31 Januari 2015
RS Sumber Waras Jakarta

Laporan Kasus: Seorang Laki- laki 47 tahun dengan Batu Ureter Bilateral dan Acute
Kidney Injury
Daisy R. Haryono (406138143)

pasien pernah berobat ke klinik 1 minggu SMRS diberikan obat minum


(pasien lupa nama obatnya) namun keluhan tidak membaik.
Status urologis:
Nyeri ketok CVA (+/+), ballotement ginjal (+/+), nyeri tekan
suprapubik (+), VU kosong.
TTV:
TD 130/80 mmHg
N 83 x/menit, regular, isi cukup
RR 18 x/menit, reguler
Suhu 36,2oC
VI.

Diagnosis Kerja
Batu ureter bilateral
Acute Kidney Injury

VII.

Terapi : Ureterolithotripsy dextra et sinistra

Pengobatan yang telah diberikan selama di RS:


a. Infus RL
b. Spironolactone 1 x 50 mg
c. Captopril 3 x 6,25 mg
d. Aspilet 1 x 80 mg
e. Allopurinol 1 x 700 mg
f. Ceftriaxone 1 x 1 gr
g. Furosemide 1 x 40 mg
VIII.

Anjuran pemeriksaan
Pemeriksaan Ureum, kreatinin, As. Urat, balance cairan dan elektrolit.

IX.

Prognosa
Ad vitam

: dubia at malam

Ad functionam

: dubia at malam

Ad sanationam

: dubia at malam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Periode 24 November 2014 31 Januari 2015
RS Sumber Waras Jakarta