Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN


KANTOR WILAYAH PROVINSI ACEH
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA TAPAKTUAN
Jl. T. Cut Ali No.69 Tapaktuan
Telepon : 0656-21127 Faksimili : 0656-21116

FORMULIR PENDAFTARAN
PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER
PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR
( harap diisi dengan huruf capital )
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Data Pribadi
Nama Lengkap (sesuai KTP)
NIP / NRP
Nomor KTP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat tempat tinggal

Propinsi
Kode pos

8.

Kota
Tapaktuan
Negara
Indonesia
Alamat sesuai KTP
Kota
Negara
Nomor telepon rumah

Propinsi
Kode pos

9.
10
.

11.
12
.
13
.
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.

Dr.CUT SRI ELVITA


19830313 200803 2 007
1101085303820002
Labuhan Haji
03 Maret 1983
[ ] Laki-laki

SK Pengangkatan sebagai PPSPM


a. Penanda Tangan SK
b. Tanggal
c. Nomor
Nomor HP yang didaftarkan
Email (optional)
Nama Gadis Ibu Kandung
Data Satker
Kode K/L
Kode Bagian Anggaran
Nama Satker
Kode Satker
Tanggal DIPA
Nomor DIPA
Alamat satker
Kota
Negara
Nomor telepon satker
Nomor faksimile

Propinsi
Kode pos

Aceh

[ ] Perempuan