Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN


KANTOR WILAYAH PROPINSI ACEH
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA TAPAKTUAN
Jl. T. Cut Ali No.69 Tapaktuan
Telepon : 0656-21127 / Faksimili : 0656-21116

FORMULIR PERUBAHAN DATA


PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER
PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR
( harap diisi dengan huruf capital pada kolom informasi yang berubah )
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Data Pribadi
Nama Lengkap (sesuai KTP)
NIP / NRP
Nomor KTP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat tempat tinggal

Propinsi
Kode pos

8.

Kota
Negara
Alamat sesuai KTP
Kota
Negara
Nomor telepon rumah

Propinsi
Kode pos

9.
10
.

11.
12
.
13
.
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.

[ ] Laki-laki

SK Pengangkatan sebagai PPSPM


a. Penanda Tangan SK
b. Tanggal
c. Nomor
Nomor HP yang didaftarkan
Email (optional)
Nama Gadis Ibu Kandung
Data Satker
Kode K/L
Kode Bagian Anggaran
Nama Satker
Kode Satker
Tanggal DIPA
Nomor DIPA
Alamat satker
Kota
Negara
Nomor telepon satker
Nomor faksimile

Alasan perubahan Data :

Propinsi
Kode pos

[ ] Perempuan

Dengan menandatangani Formulir Perubahan Data ini, saya menyatakan bahwa perubahan data
tersebut diatas adalah benar, dan saya bertanggungjawab atas kebenaran data tersebut.
..,

Mengetahui
Kepala Subbagian Umum KPPN Tapaktuan

2013

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

..

.
.

Keterangan :

1. Terdapat chek list kelengkapan dokumen lampiran formulir registrasi yang digunakan oleh Petugas
Customer Service. Check list tersebut menjadi dasar bagi Kepala Subbagian Umum untuk
menandatangani permohonan registrasi.
2. Formulir ini harus dilampiri dengan :
Satu lembar fotokopi KTP (Hanya kartu identitas KTP yang dapat digunakan)
Satu lembar fotokopi SK Pengangkatan PPSPM.
( seluruh fotokopi tersebut harus dicocokkan dengan dokumen asli )