Step 1 (Clarify Unfamiliar Terms)

1. Ensefalitis : Peradangan pada otak

2. Kejang
: Manifestasi klinik yang berlangsung secara
intermitten berupa gangguan kesadaran tingkah laku,
emosi, motoric, sensorik/otonom, yang disebabkan oleh
lepasnya muatan listrik yang berlebihan dineuron otak

Step 2 (Define the problems)

1. Kenapa dokter mengatakan tardi diduga menderita
encephalitis?
2. Bagaimana bias terjadi encephalitis?
3. Apa hubungan encephalitis dengan muntah, demam, dan
4.
5.
6.
7.

kejang?
Etiologi/penyebab kejang?
Apa yang menyebabkan tardi tidak sadarkan diri?
Bagian otak mana yang menyebabkan encephalitis?
Apa hubungan benturan kepala dengan kejang-kejang pada

encephalitis?
8. Mengapa setelah diberi paracetamol demamnya tidak
turun malah semakin tinggi?

Step 3 (Brainstorm a Possible Hypothesis and Explanation)

1. Karena pemeriksaan terlihat kejang, muntah, demam

2. Karena trauma/benturan, infeksi dari mikroorganisme
3. Karena otak merupakan pengatur segala aktifitas
contohnya keseimbangan suhu, maka apabila otak
terganggu akan terjadi kelainan
4. Pelepasan listrik yang berlebihan dari neuron otak akibat
benturan pada otak
5. Karena pada saat muntah, demam, kejang dan terjadi
dehidrasi sehingga menyebabkan tidak sadarkan dini
6. Pada ensephalon
7. Karena pada benturan kepala terjadi pengeluaran listrik
yang berlebihan pada neuron otak
8. Pending

Step 4 (Clarify Unfamiliar Term)

Step 5 (Learning Objective)

1. Anatomi dan Histologi dari encephalon
2. Fisiologi
a. Mekanisme terjadinya kejang
b. Fungsi dari encephalon
c. Mekanisme kejadian tak sadarkan diri
d. Faal otak dalam mengolah anatomi rangsangan dan
sebagai pusat kesadaran
3. Biokimia

a. Zat yang berperan dalam mekanisme kejang

b. Neurokimestri otak, sel saraf/neufron
4. Encephalitis
a. Etiologi
b. Gejala (Hubungan encephalitis dengan demam, muntah,
kejang)
c. Diagnosa
d. Penatalaksanaan
5. Kenapa setelah diberikan paracetamol demamnya tidak
turun dan malah tambah tinggi.

Step 6
Belajar mandiri
Step 7
1. A. Anatomi Encephalon
a. Cerebrum
Cerebrum terdiri dari dua hemispherium cerebri,
merupakan bagian terbesar dari encephalon. Kedua
hemispherium

cerebri dipisahkan oleh celah yang

dalam yang disebut fisura longitudinale. Cerebrum terdiri

dari beberapa lobus

sesuai letak tulang yang

berada di atasnya, yaitu lobus frontalis, lobus parietalis,

lobus temporalis, dan lobus

occipitalis

(Gambar 3), serta lobus pyriformis yang terletak di ventral.

Hemispherium cerebri dipisahkan dari
cerebellum dengan adanya fissura transversa. Pada
permukaan dorsal terdapat banyak lipatan konveks yang
disebut

gyrus. Gyrus merupakan tonjolan-tonjolan

yang dipisahkan oleh parit-parit yang dinamakan fisura

atau sulki.
b. Cerebellum

Terletak diatas medula

oblongata, berbentuk oval.
Terdiri atas vermis (di tengah),
dua hemispherium di
lateralis
dipisahkan oleh fissura
sagital.
c. Brainstem
Terdiri dari :
1)

Medulla Oblongata : Pars posterior dari

brainstem, bentuk kerucut

2)

Pons : Korpus ujung anterior dari medulla

oblongata.
3)

Pedenculli cerebri, permukaannya:

-

bulat

Corpora quadrigemina : Corpus yang

berjumlah empat
-

Thalamus : Corpus yang berbentnk

Posterior hemispherium cerebri

oval
d. Hipothalamus
Diantara thalamus dan pedenculi cerebri.
Berdekatan dengan :
-

Corpus mammilaris

Tubercinerium : bentukan oval di ujung

anterior brainstem
-

Chiasma nervi optici : berbentuk X yang

disusun oleh n. opticus dan tractus opticus

B. Anatomi-Fisiologi kesadaran
Pusat pengaturan kesadaran pada manusia secara anatomi
terletak pada serabut transversal retikularis dari batang otak
sampai thalamus dan dilanjutkan dengan formasio activator
reticularis, yang menghubungkan thalamus dengan korteks

cerebri. Formasio reticularis terletak di substansi grisea otak dari

daerah medulla oblongata sampai midbrain dan thalamus.
Neuron

formasio

menyebar.

reticularis

Perangsangan

membangkitkan

gelombang

menunjukkan
formasio
beta,

hubungan

reticularis

individu

yang

midbrain

menjadi

dalam

keadaan bangun dan terjaga. Lesi pada formasio reticularis

midbrain mengakibatkan orang dalam stadium koma, dengan
gambaran

EEG

gelombang

delta.

Jadi

formasio

reticularis

midbrain merangsang ARAS (Ascending Reticular Activating

System), suatu proyeksi serabut difus yang menuju bagian area
di forebrain. Nuklei reticular thalamus juga masuk dalam ARAS,
yang juga mengirimkan serabut difus ke semua area di korteks
cerebri (Mardiati, 1996).
Formasio

reticularis

secara

difus

menerima

dan

menyebarkan rangsang, meneria imput dari korteks cerebri,

ganglia basalis, hipothalamus, sistem limbik, cerebellum, medula
spinalis dan semua sistem sensorik. Sedangkan serabut efferens
formasio

retikularis

yaitu

ke

medula

spinalis,

cerebellum,

hipothalamus, sistem limbik dan thalamus yang lalu akan

berproyeksi ke korteks cerebri dan ganglia basalis (Price, 2006).
ARAS juga mempunyai proyeksi non spesifik dengan depolarisasi
global di korteks, sebagai kebalikan dari proyeksi sensasi spesifik
dari thalamus yang mempunyai efek eksitasi korteks secara
khusus untuk tempat tertentu. Eksitasi ARAS umum memfasilitasi
respon kortikal spesifik ke sinyal sensori spesifik dari thalamus.
Dalam keadaan normal, sewaktu perjalanan ke korteks, sinyal
sensorik dari serabut sensori aferens menstimulasi ARAS melalui
cabang-cabang kolateral akson. Jika sistem aferens terangsang
seluruhna, proyeksi ARAS memicu aktivasi kortikal umum dan
terjaga.

Neurotransmitter

yang

berperan

pada

ARAS

yaitu

neurotransmitter kolinergik, monoaminergik dan GABA. Korteks

serebri merupakan bagian yang terbesar dari susunan saraf
pusat di mana korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri
sendiri terhadap lingkungan atau input-input rangsang sensoris
(awareness). Jadi kesadaran akan bentuk tubuh, letak berbagai
bagian tubuh, sikap tubuh dan kesadaran diri sendiri merupakan
funsi area asosiasi somestetik (area 5 dan 7 brodmann) pada
lobus parietalis superior meluas sampai permukaan medial
hemisfer.
Jaras kesadarannya: masukan impuls dari pusat sensorik
pada korteks serebri menuju ARAS diproyeksikan kembali ke
korteks cerebri terjadi peningkatan aktivitas korteks dan
kesadaran
2. Fisiologi
a. Mekanisme terjadinya kejang
MEKANISMEKEJANG
Meskipun mekanisme kejang yang tepat belum diketahui,
tampak

ada

perkembangan

beberapa

faktor

fisiologi

yang

menyebabkan

kejang.

Untuk

memulai

kejang,

harus

ada

kelompok neuron yang mampu menimbulkan ledakan discharge

(rabaS) yang berarti dan sistem hambatan GABAergik. Perjalanan
discharge (rabas) kejang akhirnya tergantung pada eksitasi
sinaps glutamaterik. Bukti Baru-baru ini menunjukkan bahwa
eksitasi neurotransmiter asam amino (glutamat, aspartat) dapat
memainkan peran dalam menghasilkan eksitasi neuron dengan
bekerja pada reseptor sel tertentu. Diketahui bahwa kejang dapat
berasal dari daerah kematian neuron dan bahwa daerah otak ini
dapat meningkatkan perkembangan sinaps hipereksitabel baru

yang dapat menimbulkan kejang. Misalnya, lesi pada lobus

temporalis termasuk glioma tumbuh lambat, hematoma, gliosis,
dan malformasi arteriovenosus menyebabkan kejang. Dan bila
jaringan

abnormal

diambil

secara

bedah,

kejang

mungkin

berhenti. Lebih lanjut, konvulsi dapat ditimbulkan pada binatang

percobaan dengan fenomena membangkitkan. Pada model ini,
stimulasi otak subkonvulsif berulang (misal, amigdala) akhirnya
menyebabkan konvulsi menyeluruh.
Pembangkitan dapat menyebahkan terjadinya epilepsi pada
manusia pasca cedera otak. Pada manusia telah diduga bahwa
aktivitas kejang berulang dari lobus temporalis abnormal dapat
menimbulkan kejang pada lobus temporalis normal kontralateral
dengan pemindahan stimulus melalui korpus kollosum.
B. Fungsi Encephalon
Sistem saraf pusat meliputi otak (ensefalon) dan sumsum tulang
belakang (Medulaspinalis). Keduanya merupakan organ yang
sangat lunak, dengan fungsi yang sangat pentingmaka perlu
perlindungana.

Otak Otak terdiri dari dua belahan, belahan kiri mengendalikan

tubuh bagian kanan, belahankanan mengendalikan belahan kiri.
Mempunyai permukaan yang berlipat-lipat untuk memperluas
permukaan sehingga dapat ditempati oleh banyak saraf. Otak
juga sebagai pusatpenglihatan, pendengaran, kecerdasan,
ingatan, kesadaran, dan kemauan. Bagian dalamnyaberwarna
putih berisi serabut saraf, bagian luarnya berwarna kelabu berisi
banyak badan selsaraf. Otak terdiri dari 3 bagian, yaitua.

Otak depan (Prosoncephalon)Otak depan berkembang menjadi

telencephalon dan diencephalon. Telencephalon

berkembangmenjadi otak besar (Cerebrum). Diencephalon

berkembang menjadi thalamus, hipotamus.

Otak besar (Cerebrum)Otak besar mempunyai fungsi dalam

pengaturan semua aktivitas mental, yaitu yang berkaitandengan
kepandaian (intelegensi), ingatan (memori), kesadaran, dan
pertimbangan. Otak besarmerupakan sumber dari semua
kegiatan/gerakan sadar atau sesuai dengan kehendak,
walaupunada juga beberapa gerakan refleks otak. Pada
bagiankorteks otak besaryang berwarna kelabuterdapat bagian
penerima rangsang (area sensor) yang terletak di sebelah
belakang area motoryang berfungsi mengatur gerakan sadar
atau merespon rangsangan. Selain itu terdapat areaasosiasi yang
menghubungkan area motor dan sensorik. Area ini berperan
dalam proses belajar,menyimpan ingatan, membuat kesimpulan,
dan belajar berbagai bahasa. Di sekitar kedua areatersebut dalah
bagian yang mengatur kegiatan psikologi yang lebih tinggi.
Misalnya bagiandepan merupakan pusat proses berfikir (yaitu
mengingat, analisis, berbicara, kreativitas) danemosi. Pusat
penglihatan terdapat di bagian belakang.

thalamus
terdiri dari sejumlah pusat syaraf dan berfungsi sebagai tempat
penerimaan untuk
sementara sensor data dan sinyal

-sinyal motorik, contohnya untuk pengiriman data dari matadan

telinga menuju bagian yang tepat dalam korteks.

hypothalamus
berfungsi untuk mengatur nafsu makan dan syahwat dan
mengatur kepentinganbiologis lainnya.b.

Otak tengah (Mesencephalon)Otak tengah terletak di depan otak

kecil dan jembatan varol. Di depan otak tengah terdapattalamus
dan kelenjar hipofisis yang mengatur kerja kelenjar-kelenjar
endokrin. Bagian atas(dorsal) otak tengah merupakan lobus
optikus yang mengatur refleks mata seperti penyempitanpupil
mata, dan juga merupakan pusat pendengaran. Otak tengah
tidak berkembang dan tetapmenjadi otak tengah.c.

Otak belakang (Rhombencephalon)Otak belakang berkembang

menjadi metencephalon dan mielencephalon.
Metencephalonberkembang menjadi cerebellum dan pons varolli.
Sedangkan mielencephalon berkembangmenjadi medulla
oblongata.

Otak kecil (serebelum)

Serebelum mempunyai fungsi utama dalam koordinasi gerakan
otot yang terjadi secarasadar, keseimbangan, dan posisi tubuh.
Bila ada rangsangan yang merugikan atau berbahayamaka
gerakan sadar yang normal tidak mungkin dilaksanakan.

Sumsum sambung (medulla oblongata)

Sumsum sambung berfungsi menghantar impuls yang datang
dari medula spinalis menuju keotak. Sumsum sambung juga
memengaruhi jembatan, refleks fisiologi seperti detak
jantung,tekanan darah, volume dan kecepatan respirasi, gerak
alat pencernaan, dan sekresi kelenjarpencernaan. Selain itu,
sumsum sambung juga mengatur gerak refleks yang lain seperti
bersin,batuk, dan berkedip.
C. Mekanisme Tak sadarkan diri
Perubahan pada otak pada koma ada 2 macam :
1. Perubahan morfologi dengan lesi yang jelas pada batang otak
bagian atas dan diensefalon bagian bawah baik primer maupun
sekunder
2. Perubahan mikroskopis karena gangguan metabolisme pada
seluruh hemisfer
3.4 Mengapa koma terjadi
Ada banyak hal yang dapat menyebabkan koma, beberapa
diantaranya adalah:
1. Stroke Seseorang dapat menderita koma setelah mengalami
serangan stroke, baik secara mendadak maupun secara bertahap
dalam waktu beberapa jam.
2. Cedera Kepala (gegar otak, luka, memar) pendarahan pada
atau di seputar otak- Seseorang dapat perlahan-lahan berubah
jadi koma selang beberapa jam kemudian. Koma bisa disebabkan
oleh cedera langsung pada otak atau perdarahan di dalam
tengkorak kepala (hematoma).

3. Infeksi (meningitis, encephalitis, sepsis) Infeksi pada otak

atau infeksi parah di luar otak yang menyebabkan demam tinggi,
zat beracun dalam darah, dan tekanan darah rendah dapat
mengganggu fungsi otak dan menyebabkan koma.

D. Faal otak dalam kesadaran

Kesadaran timbul dari stimulus yang terus menerus dikirimkan
sistim sensorik dari seluruh tubuh yang sampai ke batang otak
mulai dari kaudal midbrain sampai ke thalamus medial. Bagian
dari batang otak yang menerima impuls sensorik ini disebut
formatio retikularis. Formasio retikularis ini sampai di thalamus,
dan dari sini disebarkan ke seluruh korteks serebri secara difus
melalui serabut-serabut nonspesifik. Jadi serabut sensorik yang
sampai di thalamus ini selain mengirimkan serabut spesifik untuk
modalitas perasaan tertentu ke girus postsentralis, dan girus
sensoris primer lainnya, juga serabut nonspesifik ke seluruh
korteks serebri. Formasio retikularis yang terus menerus
mengirimkan impuls yang menyebabkan suatu keadaan sadar ini
disebut ARAS (ascending reticular activating system) yang
merupakan penggalak kesadaran.
Korteks serebri yang menerima impuls dari serabut nonspesifik
ini, kemudian mengolah impuls ini sehingga tercapai suatu
keadaan sadar, disebut pengolah kesadaran.
Kesadaran menurun jika terjadi gangguan fungsi pada ARAS ini
atau gangguan fungsi pada korteks serebri secara difus.
Gangguan pada ARAS menurunkan kwantitas kesadaran atau
tingkat kesadaran sedangkan gangguan pada korteks serebri
difus menurunkan kwalitas atau isi dari kesadaran.

3. Biokimia
a. Zat yang berperan dalam mekanisme kejang
1. Kejang terjadi akibat pelepasan muatan listrik yg
berlebihan di sel neuron karena ganguan fungsi pada
neuron.
2. Potential membrane: selisih potensial antara intra dan
ekstrasel.Potensial intrasel lebih negatif dari
ekstrasel.Terjadi akibat perbedaan kandungan ionion,spt Na+ ,K+ dan Ca2+ .
3. Bila Potensial membran menurun permeabilitas ion Na
meningkat Ion Na masuk ke sel
Teori-teori mekanisme terjadinya kejang:

Gangguan pembentukan ATP.

Perubahan permeabilitas membran neuron ,misal pada

hipokalsemia atau hipomagnesemia.

Neurotransmitter eksitasi > inhibisi ? depolarisasi

berlebihan.Misal ketidak-seimbangan GABA atau glutamat.
Berat otak hanya 2% BB,tapi mengkonsumsi 20% dari
total energi.
4. Encephalitis

Definisi
Ensefalitis adalah infeksi pada jaringan otak yang disebabkan
oleh berbagai mikroorganisme
Etiologi
Berbagai macam mikroorganisme yang dapat menyebabkan
ensefalitis, salah satunya bacteri, protozoa, cacing, jamur,
spirokaeta penyebab utama yang sering adalah virus.
Patogenesis
Virus masuk kedalam tubuh pasien melalui kulit, saluran nafas,
dan saluran pencernaan. setelah masuk kedalam tubuh virus
akan menyebar keseluruh tubuh melalui cara :
1. Setempat : virus hanya menginfeksi selaput lendir,
permukaan atau organ tertentu
2. Penyebaran hematogen primer : virus masuk kedalam
darah kemudian menyebar keberbagai organ dan
berkembang biak pada organ tersebut.
3. Penyebaran hematogen sekunder : virus berkembang biak
di daerah pertamakali ia masuk (peermukaan selaput
lendir) kemudian menyebar ke organ lain.
4. Penyebaran melalui syaraf : virus berkembang biak
dipermukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistim
syaraf.
Pada awal permulaan timbul demam, akan tetapi belum ada
kelainan neurologis. Virus akan terus berkembang biak kemudian
akan meyerang susunan syaraf pusat dan akhirnya diikuti

dengan kelainan neurologis.

Kelainan pada pasien ensefalitis disebabkan oleh :
1. Invasi dan perusakan langsung pada jaringan otak oleh
virus yang sedang berkembang biak
2. Reaksi jaringan syaraf pasien terhadap antigen virus yang
akan berakibat kerusakan vaskular, dan para vaskular.
Sedangkan virusnya sendiri sudah tidak ada dalam jaringan
otak
3. Reaksi aktivasi virus neurotropik yang bersifat laten
Gejala Klinis
Masa prodromal berlangsung 1-14 hari, yang ditandai dengan
adanya demam, sakit kepala, mual-muntah, nyeri tenggorokan,
malaise, nyeri ekstremitas dan pucat. Kemudian akan di ikuti
oleh tanda ensefalitis yang berat ringannya tergantung pada
distribusi dan luas lesi pada neuron. Gejalanya yaitu gelisah,
irritable, screaming attack, perubahan perilaku, gangguan
kesadaran, dan kejang. Terkadang disertai juga dengan tanda
neurologis fokal berupa afasia, hemifaresis, hemiplegia, ataksia,
dan paralysis saraf otak.
Komplikasi
Retardasi mental, irritable, gangguan motorik, epilepsy, emosi
tidak stabil, insomnia, halusinasi, enuresis, dan berakibat anak
menjadi perusak dan melakukan tindakan asosial lain.
Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin lengkap, gula darah, elektrolit dan biakan

darah.

Pungsi lumbal cairan jemih, jumlah sel diatas normal,

hitung jenis didominasi oleh limfosit, protein dan glukosa
normal atau meningkat.

Pemeriksaan CT atau MRI kepala menunjukan gambaran

edema otak

Pada pemeriksaan EEG didapatkan gambaran penurunan

aktivitas atau perlambatan
Diagnosa
Diagnosa klinis dapat ditegakkan berdasarkan gejalanya
Diagnosis Banding
Meningitis TB, abses otak, tumor otak, ensefalopati
Penatalaksanaan
Medika mentosa
Tidak ada pengobatan spesifik tergantung pada etiologi
Suportif : Atasi kejang, hiperpireksia, gangguan cairan
dan elektrolit
Rujukan : Rawat diruang intensif