Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

LKTI GREEN SCIENTIFIC COMPETITION 2015


Inovasi penyelesaian permasalahan perkotaan, pedesaan, dan
pesisir di Indonesia
JUDUL KARYA
Silahkan isi formulir yang sudah kami sediakan dengan lengkap dan
jelas. Isian formulir pendaftaran maksimal satu lembar.

SUB TEMA
Isikan sub tema yang Anda gunakan dalam karya tulis ini.

ASAL UNIVERSITAS
Isikan asal universitas Anda.

DATA PENULIS
Nama Ketua Tim

: nama lengkap ketua tim

NIM

: sudah jelas

Prodi/Jurusan/Fakultas : sudah jelas


Alamat Lengkap

: isikan alamat asal Anda dengan lengkap

Alamat Email

: isikan alamat email yang anda gunakan saat

mengirimkan KTI

No. Telpon/HP

: isikan no. handphone yang dapat dihubungi oleh tim

panitia

Anggota

: 1. nama anggota pertama/ NIM/ No. Handphone


2. nama anggota kedua/ NIM/ No. Handphone

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya sampaikan adalah benar
adanya.
Ketua Tim

Nama Lengkap

Setiap kotak diberi tanda checklist () jika sudah ada (diisi oleh
panitia)
Formulir pendaftaran
anggota

Scan KTM

Scan/ Foto Bukti Pembayaran

Foto masing-masing

Karya Tulis (Word dan PDF)

Anda mungkin juga menyukai