Anda di halaman 1dari 34

1

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Trauma merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi
pada semua tingkatan usia. Di Amerika Serikat, trauma merupakan penyebab
kematian ke-4 tertinggi pada semua tingkatan usia, serta merupakan penyebab
kematian yang paling sering pada usia < 45 tahun. Sekitar 90% pasien yang
berhasil melewati masa kritis setelah trauma, tingkat morbiditas seperti trauma
sistem saraf pusat, kehilangan fungsi alat gerak, dan nyeri kronis pada masa
yang akan datang menjadi lebih signifikan.
Trauma abdomen merupakan salah satu jenis trauma yang sering terjadi.
Trauma abdomen merupakan penyebab kematian pada sekitar 15-20% kasus
trauma (Demetriades, 2003). Penyebab kematian paling cepat setelah trauma
adalah perdarahan, meskipun kematian yang lebih lama terjadi dapat
disebabkan oleh karena sepsis. Secara garis besar, trauma abdomen dapat
dibagi menjadi 2, yaitu trauma abdomen tumpul dan trauma abdomen tembus.
Pada makalah ini akan dibahas tentang trauma abdomen tumpul.
Penyebab trauma abdomen tumpul yang paling sering adalah kecelakaan
lalu lintas. Biomekanika terjadinya trauma tumpul abdomen meliputi
mekanisme kompresi dan regangan. Organ yang mengalami gangguan dapat
berupa organ solid seperti limpa dan hepar, dan dapat juga berupa hollow
organ, seperti saluran cerna (Tintinalli, 2010).
Trauma pada organ juga dapat terjadi karena pergerakan organ yang
berlebihan di dalam tubuh. Beberapa organ terfiksasi dengan kuat dalam suatu
kompartemen tubuh, sedangkan organ lainnya bersifat mobile. Jatuh dari
ketinggian menyebabkan suatu mekanisme trauma yang unik. Keparahan
organ tergantung dari jarak ketinggian dan permukaan dimana penderita

mendarat. Ketika trauma abdomen terjadi pada trauma jatuh dari ketinggian,
organ yang paling sering mengalami gangguan adalah hollow organ.
Perdarahan serta trauma pada organ retroperitoneal juga sering terjadi karena
transmisi dari gaya secara aksial mengikuti sumbu vertebra. Organ-organ solid
juga dapat mengalami trauma pada penderita yang mendarat pada daerah
punggung.

Gambar 1.1. Insidensi trauma pada organ (Shah, 2011)


Pada trauma abdomen, gangguan pada organ solid lebih sering terjadi
dibandingkan dengan hollow organ. Hepar merupakan organ yang paling
sering mengalami trauma pada trauma tumpul abdomen setelah limpa.
Perforasi gaster jarang terjadi pada trauma abdomen tumpul. Hal ini
dikarenakan lambung memiliki dinding yang cukup kuat, kecuali pada trauma
abdomen yang parah atau lambung dalam keadaan penuh (Desphande, 2003).

1.2. Manfaat Makalah


Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk:
1. Menambah wawasan dan ilmu pengetahuan mengenai trauma tumpul
abdomen bagi para pembaca.
2. Mengetahui organ-organ yang mungkin mengalami gangguan pada trauma
tumpul abdomen.
3. Sebagai bahan informasi bagi peneliti selanjutnya.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

Definisi
Trauma tumpul abdomen adalah trauma pada abdomen yang disebabkan

oleh gaya tumpul yang mengarah pada abdomen, dapat terjadi pada pukulan
dengan benda tumpul maupun terjatuh dari ketinggian tertentu.
2.2.

Anatomi
Secara anatomis, region abdomen dapat dibagi menjadi 4 kuadran atau 9

regio. Pembagian 4 kuadran abdomen didasarkan pada perpotongan antara garis


imajiner horizontal pada diskus intervertebralis L3-L4, atau setentang umbilikus,
dan garis tengah tubuh. Perpotongan garis tersebut akan membagi abdomen
menjadi 4 kuadran, yaitu kuadran kanan atas, kiri atas, kanan bawah, dan kiri
bawah (Drake, 2004).

Gambar 2.1. Empat kuadran abdomen (Drake, 2004)

Tabel 2.1. Organ viscera pada masing-masing kuadran abdomen


(Moore, 2010)
Pembagian 9 regio abdomen didasarkan pada perpotongan 4 garis imajiner.
Keempat garis imajiner tersebut membagi abdomen menjadi regio epigastrium,
regio hipokondrium kanan dan kiri, regio umbilikalis, regio lumbalis kanan dan
kiri, regio pubis, serta regio iliaka kanan dan kiri. Pembagian 9 regio abdomen
didasarkan pada perpotongan 2 garis horizontal dan 2 garis vertikal imajiner, yaitu
:
1)

Garis imajiner horizontal superior (garis subkostal) yang menghubungkan

2)

tepi bawah arkus kosta kanan dan kiri.


Garis imajiner horizontal inferior (garis intertuberkular) yang

3)

menghubungkan tepi atas spina iliaka anterior superior kanan dan kiri.
Garis vertikal yang terletak pada garis midklavikula atau titik tengah antara
spina iliaka anterior superior dan simfisis pubis.

Gambar 2.2. Sembilan regio abdomen (Drake, 2004)


Lambung
Lambung adalah bagian yang mengembung dari sistem gastrointestinal
yang terletak di antara esofagus dan usus halus. Lambung berada pada proyeksi
regio epigastrik, umbilikus, dan hipokondrium kanan. Secara anatomis, lambung
dibagi menjadi 4 bagian:
1) Kardia, bagian lambung yang terletak di sekitar pembukaan esofagus
2) Fundus, bagian lambung paling atas, tepat di bawah diafragma dan tepi
bawahnya dibatasi oleh pembukaan esofagus menuju lambung
3) Korpus, bagian paling luas dari lambung, terletak di antara fundus dan
pilorus
4) Pilorus, bagian akhir dari lambung, dapat dibagi menjadi antrum dan
kanalis pilorus.

Gambar 2.3. Anatomi lambung (Drake, 2004)


Usus Halus
Usus halus merupakan bagian sistem gastrointestinal yang paling panjang,
sekitar 6-7 m. Usus halus dibagi menjadi 3 bagian, yaitu duodenum, jejunum, dan
ileum. Duodenum merupakan bagian paling pendek dari usus halus (sekitar 25 cm
atau 12 jari). Sebagian dari duodenum terletak pada rongga retroperitoneal.
Duodenum dibagi menjadi 4 bagian, yaitu:
1) Bagian superior, terletak mulai dari pilorus sampai leher kantong empedu,
disebut juga sebagai ampula atau duodenal cap
2) Bagian descendens, merupakan bagian kedua dari duodenum. Pada bagian
ini, terdapat papilla duodenalis mayor dan minor
3) Bagian inferior, merupakan bagian paling panjang dari duodenum.
4) Bagian ascendens, bagian terakhir dari duodenum, ujung akhir terletak
pada fleksura duodenojejunal. Fleksura duodenojejunal tersebut dikelilingi
oleh ligamentum Treitz yang membatasi saluran cerna bagian atas dan
bawah.

Gambar 2.4. Anatomi duodenum (Moore, 2010)


Jejunum terletak mulai dari fleksura duodenojejunal sampai ke ileum.
Panjang jejunum berkisar sekitar 2/5 dari panjang jejunum dan ileum, sedangkan
panjang ileum mencakup 3/5 sisanya. Sebagian besar dari ileum terletak pada
kuadran kiri atas abdomen. Ileum terletak mulai dari jejunum hingga valvula
ileosekal, yaitu pertemuan antara ileum terminalis dan sekum.
Usus Besar (Kolon)
Usus besar adalah bagian usus mulai dari katup ileosekal yang terletak
pada bagian distal ileum sampai ke anus. Usus besar terdiri dari sekum, usus
buntu (appendix), kolon, rektum, dan lubang anus.

Gambar 2.5. Anatomi usus besar (Moore, 2010)


Sekum adalah bagian pertama dari usus besar. Sekum merupakan suatu
kantong berdiameter sekitar 7,5 cm dan terletak pada bagian paling proksimal
pada usus besar. Sekum terletak diantara ileum terminalis dan kolon ascendens.
Apendiks (umbai cacing) adalah suatu kantong atau divertikulum yang
mengandung jaringan limfoid. Apendiks terletak pada bagian posteromedial dari
sekum tepat di bawah valvula ileosekal (Moore, 2010).

10

Gambar 2.6. Anatomi apendiks (Drake, 2004)


Kolon terdiri atas empat bagian, yaitu kolon asendens, kolon transversum,
kolon desendens, dan kolon sigmoid. Kolon asendens memiliki panjang sekitar
15cm dan berada mulai dari sekum menuju ke atas sampai fleksura coli dekstra
(fleksura hepatik) pada regio hipokondrium kanan. Kolon asendens merupakan
organ retroperitoneal, artinya letaknya berada di belakang peritoneum yang
melapisi sebagian besar dinding luar usus. Bagian ini mendapat suplai dari dari
arteri mesenterika superior (Standring, 2008).
Kolon transversum memiliki panjang sekitar 50cm dan berada mulai dari
fleksura coli dekstra menuju ke kiri sampai fleksura coli sinistra (fleksura splenik)
pada regio hipokondrium kiri. Berbeda dengan kolon asendens, kolon transversum
merupakan organ intraperitoneal; terletak di dalam peritoneum (Standring, 2008).
Bagian kolon ini mendapat suplai darah dari dua cabang arteri, yaitu arteri
mesenterika

superior

yang

memperdarahi

2/3

bagian

proksimal

kolon

transversum, dan arteri mesenterika inferior yang memperdarahi 1/3 bagian distal.
Kolon desendens memiliki panjang sekitar 25cm dan berada mulai dari
fleksura coli sinistra menuju ke bawah sampai regio lumbal kiri. Sama seperti

11

kolon asendens, kolon desendens merupakan organ retroperitoneal. Kolon


desendens mendapat suplai darah dari arteri mesenterika inferior.
Bagian terakhir dari kolon sebelum masuk ke rektum adalah kolon
sigmoid. Kolon sigmoid mempunyai bentuk seperti huruf S dan menghubungkan
antara kolon desendens dengan rektum. Bagian proksimal kolon sigmoid yang
dekat dengan kolon desendens terfiksasi dan tetap pada tempatnya, sedangkan
bagian mulai dari lengkungan sigmoid hingga rektum tidak terfiksasi sehingga
bersifat fleksibel dan posisinya bervariasi (Moore, 2010).
Limpa (Lien/Spleen)
Limpa adalah organ berwarna keunguan dan berukuran sebesar kepalan
tangan. Limpa terletak pada bagian superolateral dari kuadran kiri atas atau regio
hipokondrium kiri dan dilindungi oleh tulang-tulang iga. Limpa merupakan organ
limfatik terbesar dalam tubuh dan berfungsi dalam sistem pertahanan tubuh.
Limpa bersifat mobile namun biasanya tidak bergerak hingga ke batas bawah dari
arkus kosta. Limpa juga berfungsi sebagai reservoir darah, dapat menyimpan sel
darah merah dan trombosit dalam jumlah tertentu. Limpa juga merupakan organ
yang kaya vaskularisasi, sehingga sangat rentan untuk terjadi perdarahan hebat
pada trauma limpa.
Limpa berbatasan pada sebelah anterior dengan lambung, sebelah posterior
dengan diafragma kiri, sebelah inferior dengan fleksura kolika sinistra, dan
sebelah medial dengan ginjal kiri.

12

Gambar 2.7. Anatomi Limpa (Moore, 2010)

2.3.

Epidemiologi
Pada tahun 1990, sekitar 5 juta orang meninggal di seluruh dunia akibat

cedera. Risiko kematian dari cedera bervariasi menurut wilayah, usia, dan jenis
kelamin. pada pria, sekitar 2 kematian dilaporkan akibat cedera untuk setiap
kematian pada perempuan. kasus trauma menyumbang sekitar 12,5% dari semua
kematian pada pria, dibandingkan dengan 7,4% kematian pada perempuan.

13

Secara global, trauma menyumbang sekitar 10% dari seluruh kematian;


Namun, trauma di sub-Sahara Afrika jauh lebih tinggi angka kejadiannya
dibandingkan di daerah lain. Di sub-Sahara Afrika, risiko kematian akibat trauma
pada mereka yang berusia 15-60 tahun. Diperkirakan bahwa pada tahun 2020, 8,4
juta orang akan meninggal setiap tahun dari trauma, dan trauma akibat kecelakaan
lalu lintas akan menjadi penyebab ketiga kecacatan di seluruh dunia dan penyebab
kedua di negara berkembang.
Data dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menunjukkan bahwa jatuh
dari ketinggian kurang dari 5 meter adalah sebagai penyebab utama trauma,
diikuti dengan kecelakaan lalu lintas. Data ini mencerminkan semua trauma,
bukan hanya trauma tumpul abdomen. Sebuah tinjauan pustaka dari Singapura
melaporkan bahwa trauma sebagai penyebab utama kematian pada mereka yang
berusia 1-44 tahun. Kecelakaan lalu lintas, luka tusuk, dan jatuh dari ketinggian
adalah penyebab utama trauma. Trauma tumpul abdomen menyumbang sekitar
79% dari seluruh kasus. Sebuah penelitian melaporkan, organ abdomen
menduduki peringkat ketiga dari organ yang sering terjadi trauma, dengan 25%
kasus berakhir dengan operasi. Selain itu, diperoleh 248 kasus trauma abdomen
dari 300 kasus yang diteliti, dengan 172 pasien yang mengalami trauma tumpul
abdomen dan sisanya merupakan trauma tajam abdomen (Gad, 2012).
2.4.

Etiologi
Kecelakaan lalu lintas adalah penyebab utama trauma tumpul abdomen

pada populasi masyarakat. kecelakaan antara sesama kendaraan atau antara


kendaraan dengan pejalan kaki merupakan penyebab pada 50-75% kasus. Etiologi
lainnya adalah jatuh dan kecelakaan kerja atau rekreasi. Penyebab yang jarang
terjadi seperti trauma iatrogenik selama resusitasi cardiopulmonary, atau Heimlich
manuver (Malinosky, 2013).

14

2.5.

Patofisiologi

Secara garis besar trauma tumpul abdomen dibagi menjadi 3, yaitu :


1. Trauma kompresi
Trauma kompresi terjadi bila bagian depan dari badan berhenti bergerak,
sedangkan bagian belakang dan bagian dalam tetap bergerak ke depan. Organorgan terjepit dari belakang oleh bagian belakang thorakoabdominal dan
kolumna vertebralis dan di depan oleh struktur yang terjepit. Trauma abdomen
menggambarkan variasi khusus mekanisme trauma dan menekankan prinsip
yang menyatakan bahwa keadaan jaringan pada saat pemindahan energi
mempengaruhi kerusakan jaringan. Pada tabrakan, maka penderita akan secara
refleks menarik napas dan menahannya dengan menutup glotis. Kompresi
abdominal mengkibatkan peningkatan tekanan intrabdominal dan dapat
menyebabkan ruptur diafragma dan translokasi organ-organ abdomen ke dalam
rongga thorax. Transient hepatic kongestion dengan darah sebagai akibat
tindakan valsava mendadak diikuti kompresi abdomen ini dapat menyebabkan
pecahnya hati. Keadaan serupa dapat terjadi pada usus halus bila ada usus
halus yang closed loop terjepit antra tulang belakang dan sabuk pengaman.
2. Kompresi eksternal
Kompresi eksternal ini sering terjadi pada benda-benda yang telah
difiksasi kuat pada abdomen, seperti sabuk pengaman. kompresi ini
menyebabkan meningkatnya tekanan intrabadominal dan menyebabkan
rupturnya organ abdomen.
3. Cedera akselerasi / deselerasi.
Trauma deselerasi terjadi bila bagian yang menstabilasi organ, seperti
ligamentum teres berhenti bergerak, sedangkan organ yang distabilisasi tetap
bergerak. Shear force terjadi bila pergerakan ini terus berlanjut, contoh pada

15

aorta distal yang menempel pada tulang belakang dan terjadi deselerasi yang
cepat dibandingkan pergerakan dari aorta (ATLS, 2008).
2.6.

Gejala klinis
Nyeri abdominal biasanya sering didapati. akan tetapi, nyeri biasanya

ringan dan bisanya gejalanya ditutupi oleh gejalan lain yang lebih nyeri misalnya
fraktur dan perubahan kesadaran.
Pada pemeriksaan, didapati hipovolemi (takikardi) atau syok. pada inspeksi,
didapati ekimosis akan tetapi sensitivitas dan spesifisitas yang tidak begitu baik.
Distensi abdomen setelah trauma biasanya menunjukkan perdarahan berat. Pada
Palpasi, didapati nyeri tekan (Malinosky, 2013).
2.7.

Diagnosa
1. Anamnesa
Pada pasien yang mengalami hipotensi, sasaran dokter adalah
menentukan apakah terdapat trauma abdomen dan penyebab hipotensi
pada pasien tersebut. Anamnesa yang teliti terhadap pasien yang
mengalami tabrakan kendaraan bermotor harus mencakup kecepatan
kendaraan, jenis tabrakan ( depan dengan depan, tabrakan samping,
terserempet, tabrakan dari belakang ataupun terguling ), berapa besar
kerusakan kendaraan, dan jenis pengaman yang dipergunakan, ada atau
tidaknya airbag, posisi pasien dalam kendaraan, dan status penumpang
lainnya. Informasi mengenai tanda-tanda vital, luka luka yang ada
maupun respon terhadap perawatan pra rumah sakit harus dapat diberikan
oleh petugas petugas pra rumah sakit (ATLS, 2008).
2. Pemeriksaan fisik
o Inspeksi
Umumnya pasien harus diperiksa tanpa pakaian. Abdomen bagian
depan dan belakang, dada bagian bawah dan perineum diteliti
apakah terdapat ekskoriasi ataupun memar disebabkan alat
pengaman. Dilakukan log roll agar pemeriksaan lengkap.
o Auskultasi

16

Darah bebas diretroperitoneum ataupun gastrointestinal dapat


mengakibatkan ileus, yang mengakibatkan hilangnya bising usus.
Cedera struktur yang berdekatan seperti iga, vertebra, maupun
pelvis bisa juga mengakibatkan ileus walaupun tidak ada cedera
intraabdominal. Karena itu hilangnya bising usus tidak merupakan
pemeriksaan diagnostik untuk trauma abdominal.
o Perkusi
Dengan perkusi dapat diketahui adanya nada timpani karena
dilatasi lambung akut di kuadram kiri atas ataupun adanya perkusi
redup bila terdapat hemoperitoneum.
o Palpasi
Tujuan palpasi adalah untuk mendapatkan adanya nyeri lepas yang
kadang kadang dalam. Nyeri lepas sesudah tangan yang menekan
kita lepaskan dengan cepat menunjukkan peritonitis, yang biasanya
oleh kontaminasi isi usus, maupun hemoperitoneum tahap awal.
o Menilai stabilitas pelvis
Penekanan secara manual pada SIAS ataupun crista iliaca akan
menimbulkan rasa nyeri maupun krepitasi yang menyebabkan
dugaan pada fraktur pelvis pada pasien dengan trauma tumpul.
o Pemeriksaan penis, perineum, dan rectum
Adanya darah pada meatus urethrae menyebabkan dugaan kuat
robeknya urethra. Inspeksi pada skrotum dan perineum dilakukan
untuk melihat ada tidaknya ecchymosis ataupun hematoma. Tujuan
pemeriksaan rectum pada pasien dengan trauma tumpul adalah
untuk menentukan tonus sfingter, posisi prostat ( prostat yang
letaknya tinggi menyebabkan dugaan cedera urethra) dan
menentukan ada tidaknya fraktur pelvis.
o Pemeriksaan vagina
Ditujukan untuk menilai apakah terjadi robekan vagina disebabkan
karena fragmen tulang dari fraktur pelvis.
3. Pemeriksaan penunjang
o Pengambilan sampel darah dan urin
Pengambilan sampel darah adalah untuk menentukan tipe darah
dan crossmatch pada pasien yang hemodinamiknya tidak stabil.

17

Bersamaan dengan itu dilakukan juga pemeriksaan darah rutin,


glukosa, elektrolit, amylase (pada trauma tumpul).
o Pemeriksaan X-Ray
Rontgen untuk screening adalah rontgen foto cervical lateral,
thorax AP dan pelvis AP dilakukan pada pasien trauma tumpul
dengan multitrauma. Rontgen foto abdomen 3 posisi berguna untuk
melihat daanya udara dibawah diafragma ataupun udara diluar
lumen

di

retroperitoneum.

Hilangnya

bayangan

psoas

menunjukkan kemungkinan adanya cedera retroperitoneal.


Pemeriksaan diagnostik pada trauma tumpul
o Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)
DPL adalah prosedur invasive yang dapat dilakukan dengan cepat
dengan tingkat sensitivitas 98% untuk perdarahan intraperitoneal.
DPL dilakukan oleh tim bedah untuk pasien dengan trauma tumpul
multiple dengan hemodinamik yang abnormal, terutama apabila
dijumpai :
-

Perubahan sensorium-trauma kapitis, intoksikasi alcohol,

kecanduan obat obatan


Perubahan sensasi-trauma spinal
Cedera organ berdekatan iga bawah, pelvis, vertebra lumbalis
Pemeriksaan fisik diagnostik tidak jelas
Diperkirakan aka nada kehilangan kontak dengan pasien dalam
waktu yang agak lama (misalnya pemeriksaan angiografi yang

memerlukan waktu yang lama)


Adanya lap-belt sign (kontusio dinding perut) dengan
kecurigaan trauma usus.

DPL juga diindikasikan pada pasien dengan hemodinamik normal


bila tidak dijumpai fasilitas USG ataupun CTScan.
Kontraindikasi untuk dilakukan DPL adalah adanya indikasi yang
jelas untuk laparatomi. Kontraindikasi relative antara lain adanya

18

operasi abdomen sebelumnya, morbid obesity, sirrhosis yang


lanjut, dan adanya koagulopati sebelumnya.
Adanya aspirasi darah segar, isi gastrointestinal, serat sayuran
ataupun empedu yang keluar melalui tube DPL pada pasien dengan
hemodinamik yang abnormal menunjukkan indikasi kuat untuk
dilakukan laparatomi. Bila tidak ada darah segar (>10cc) ataupun
cairan feses, dilakukan lavage dengan 1000cc RL (pada anak
10cc/kgBB). Sesudah cairan tercampur dengan cara menekan
maupun melakukan log-roll, cairan ditampung kembali dan
diperiksa di laboratorium. Test dinyatakan positif apabila eritrosit
>100.000/mm3, leukosit >500/mm3, atau pewarnaan gram positif
untuk bakteri.
o FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma)
USG dapat digunakan untuk mendeteksi adanya hemoperitoneum.
USG memberikan cara yang cepat, noninvasive, akurat, dan murah
untuk mendeteksi adanya hemoperitoneum. USG akurat dalam
mendeteksi darah >100cc namun bergantung pada pengalaman
operator. Indikasi pemakaiannya sama dengan indikasi pada DPL.
Faktor yang mempengaruhi penggunaannya antara lain adalah
obesitas, adanya udara subkutan ataupun bekas operasi abdomen
sebelumnya. Scanning dilakukan dari kantung pericard, fossa
hepatorenalis, fossa splenorenalis ataupun cavum Douglas. Setelah
scan pertama, 30 menit berikutnya dilakukan kembali scan kedua
atau

scan

control

untuk

melihat

adanya

pertambahan

hemoperitoneum pada pasien dengan perdarahan yang berangsurangsur.


o Computed Tomography (CT)
CT Scan dilakukan dengan pemberian kontras intravena pada
pameriksaan abdomen atas, bawah, serta pelvis. Dengan CT dapat

19

diperoleh keterangan mengenai organ yang mengalami kerusakan


dan tingkat kerusakannya serta untuk mendiagnosa trauma
retroperitoneal maupun pelvis yang sulit didiagnosa dengan
pemeriksaan fisik, FAST, maupun DPL. Kontraindikasi relatif
penggunaan CT Scan antara lain penundaan yang terjadi sampai
alat siap untuk dipergunakan, adanya pasien yang tidak kooperatif
yang tidak mudah ditangani dengan obat, ataupun alergi terhadap
bahan kontras yang digunakan.

DPL
Indikasi

Keuntunga
n

FAST

CT Scan

Menunjukkan

adanya Menunjukkan

darah

terjadi cairan apabila terjadi kerusakan

apabila

hipotensi

hipotensi

Deteksi dini
Dapat dilakukan

pada semua pasien


Cepat
98% sensitive
Deteksi
cedera

usus
Tidak memerlukan
transport

organ

apabila tensi normal

Deteksi dini
Dapat dilakukan
pada

adanya Menunjukkan

spesifik

semua

pasien
Non invasive
Cepat
86-97% akurat
Tidak

Lebih
untuk cedera

abdomen
Tingkat
sensitivitas
92-98%

memerlukan
transport

Kerugian

Invasive
Spesifisitas rendah
Sulit mendeteksi

Hasil
bergantung
pada operator

Mahal

dan

memerlukan

20

trauma diafragma

Dapat

terjadi

dan

distorsi

karena

retroperitoneum

udara usus
Sulit

waktu
Sulit
mendeteksi
trauma

mendeteksi

diafragma,

trauma

usus,

diafragma usus
dan pankreas

dan

pancreas
Dibutuhkan
transport
untuk
melakukan
pemeriksaan

Tabel 2.2. Perbedaan DPL, FAST dan CT-Scan (ATLS, 2008).

Gambar 2.8. Algoritma Evaluasi Trauma Abdomen (William, 2013).

2.8.

Komplikasi
Berikut ini adalah komplikasi yang dapat ditimbulkan dari trauma tumpul

abdomen (Brunicardi, 2005) :


1.
2.
3.
4.
5.

Ruptur diafragma
Ruptur limpa
Ruptur pankreas
Ruptur hepar dan kandung empedu
Ruptur gaster, intestine, kolon, maupun rectum

21

6. Hematoma retroperitonium
7. Ruptur atau kontusio ginjal
8. Ruptur kandung kemih, ureter, atau ginjal
9. Ruptur organ intrapelvis multiple
10. Ruptur kelenjar adrenal
11. Ruptur kelenjer prostat

2.9.

Penatalaksanaan
A. Primary Survey
Survey ABCD (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure).
Survey ini dikerjakan secara serentak dan harus selesai dalam 2-5 menit.
1. Airway
Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bicara dan bernafas
dengan bebas?
Jika ada obstruksi, lakukan :
Chin lift/ Jaw trust
Suction
Guedel Airway
Intubasi trakea
2. Breathing
Bila jalan nafas tidak memadai, lakukan :
Memberikan oksigen hingga mencapai saturasi oksigen 99 %
3. Circulation
Menilai sirkulasi/ peredaran darah :
Hentikan perdarahan eksternal bila ada
Segera pasang dua jalur infus dengan jarum besar (14-16 G)
Beri infus cairan
4. Disability
Menilai Kesadaran pasien dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya
respon terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan
mengukur Glassgow Coma Scale, yaitu

22

Awake
A
Respon bicara (verbal) V
Respon nyeri
P
Tak ada respon
U
5. Exposure
Lepaskan baju dan semua penutup tubuh pasien, kemudian lakukan log
roll untuk mengetahui kemungkinan adanya cedera di tempat lain. Jika
ada kecurigaan cedera di leher atau tulang belakang, maka
immobilisasi in line harus dikerjakan.
Prioritas pertama adalah membebaskan jalan nafas dan mempertahankannya agar
tetap bebas.
1. Bicara kepada pasien
Pasien yang dapat menjawab dengan jelas adalah tanda bahwa jalan
nafasnya bebas. Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan jalan
nafas buatan dan bantuan pernafasan. Penyebab obstruksi pada pasien
tidak sadar umumnya adalah jatuhnya pangkal lidah ke belakang. Jika
ada cedera kepala, leher atau dada maka pada waktu intubasi trakhea
tulang leher (cervical spine) harus dilindungi dengan imobilisasi in-line.
2. Berikan oksigen dengan sungkup muka (masker) atau kantung nafas
( selfinvlating)
3. Menilai jalan nafas
Tanda obstruksi jalan nafas antara lain :

Suara berkumur
Suara nafas abnormal (stridor, dsb)
Pasien gelisah karena hipoksia
Bernafas menggunakan otot nafas tambahan / gerak dada paradoks
Sianosis

4. Menjaga stabilitas tulang leher

23

5. Pertimbangkan untuk memasang jalan nafas buatan, indikasi tindakan


ini adalah :

Obstruksi jalan nafas yang sukar diatasi


Luka tembus leher dengan hematoma yang membesar
Apnea
Hipoksia
Trauma kepala berat
Trauma dada
Trauma wajah / maxillo-facial.

Prioritas kedua adalah memberikan ventilasi yang adekuat.


1. Inspeksi / lihat frekwensi nafas (Look) adakah hal-hal berikut :
Sianosis
Luka tembus dada
Flail chest
Sucking wounds
Gerakan otot nafas tambahan
2. Palpasi / raba (Feel)
Pergeseran letak trakhea
Patah tulang iga
Emfisema kulit
Dengan perkusi mencari hemotoraks dan atau pneumotoraks
3. Auskultasi / dengar (Listen)
Suara nafas, detak jantung, bising usus
Suara nafas menurun pada pneumotoraks
Suara nafas tambahan / abnormal
Prioritas ketiga adalah perbaikan sirkulasi agar memadai. Syok adalah keadaan
berkurangnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan. Pada pasien trauma keadaan
ini paling sering disebabkan oleh hipovolemia.
Diagnosa syok didasarkan tanda-tanda klinis seperti hipotensi, takhikardia,
takhipnea, hipothermi, pucat, ekstremitas dingin, melambatnya pengisian kapiler
(capillary refill) dan penurunan produksi urine.
Jenis-jenis syok :
1. Syok hemoragik (hipovolemik): disebabkan kehilangan akut dari darah
atau cairan tubuh. Jumlah darah yang hilang akibat trauma sulit diukur

24

dengan tepat bahkan pada trauma tumpul sering diperkirakan terlalu


rendah. Ingat bahwa :
Sejumlah besar darah dapat terkumpul dalam rongga perut dan pleura.
Perdarahan patah tulang paha (femur shaft) dapat mencapai 2 (dua)
liter.
Perdarahan patah tulang panggul (pelvis) dapat melebihi 2 liter
2. Syok kardiogenik : disebabkan berkurangnya fungsi jantung, antara lain
akibat :
Kontusioo miokard
Tamponade jantung
Pneumotoraks tension
Luka tembus jantung
Infark miokard
3. Syok neurogenik : ditimbulkan oleh hilangnya tonus simpatis akibat
cedera sumsum
tulang belakang (spinal cord). Gambaran klasik adalah hipotensi tanpa
diserta takhikardiaa atau vasokonstriksi.
4. Syok septik : Jarang ditemukan pada fase awal dari trauma, tetapi sering
menjadi penyebab kematian beberapa minggu sesudah trauma (melalui
gagal organ ganda). Palingsering dijumpai pada korban luka tembus
abdomen dan luka bakar.
Langkah-langkah resusitasi sirkulasi untuk tujuan akhirnya adalah menormalkan
kembali oksigenasi jaringan. Karena penyebab gangguan ini adalah kehilangan
darah maka resusitasi cairan merupakan prioritas.
1. Jalur intravena yang baik dan lancar harus segera dipasang. Gunakan
kanula besar (14 - 16 G). Dalam keadaan khusus mungkin perlu vena
sectie.
2. Cairan infus (NaCL 0,9%) harus dihangatkan sampai suhu tubuh karena
hipotermia dapat menyababkan gangguan pembekuan darah.
3.

Hindari cairan yang mengandung glukose.

4. Ambil sampel darah secukupnya untuk pemeriksaan dan uji silang


golongan darah.

25

Pada urin, produksi urine menggambarkan normal atau tidaknya fungsi


sirkulasi jumlah seharusnya adalah > 0.5 ml/kg/jam. Jika pasien tidak sadar
dengan syok lama sebaiknya dipasang kateter urine.
Penyediaan darah donor mungkin sukar, disamping besarnya risiko ketidak
sesuaian golongan darah, hepatitis B dan C, HIV / AIDS. Risiko penularan
penyakit juga ada meski donornya adalah keluarga sendiri. Transfusi harus
dipertimbangkan jika sirkulasi pasien tidak stabil meskipun telah mendapat cukup
koloid / kristaloid. Jika golongan darah donor yang sesuai tidak tersedia, dapat
digunakan darah golongan O (sebaiknya pack red cel dan Rhesus negatif).
Transfusi harus diberikan jika Hb dibawah 8g / dl jika pasien masih terus
berdarah.

26

Prioritas pertama : hentikan perdarahan


1. Cedera pada anggota gerak
Torniket tidak berguna. Disamping itu torniket menyebabkan sindroma
reperfusi dan menambah berat kerusakan primer. Alternatif yang disebut
bebat tekan itu sering disalah mengerti. Perdarahan hebat karena luka
tusuk dan luka amputasi dapat dihentikan dengan pemasangan kasa padat
subfascial ditambah tekanan manual pada arteri disebelah proksimal
ditambah bebat kompresif (tekan merata) diseluruh bagian anggota gerak
tersebut. Sumber perdarahan dari dinding dada umumnya adalah arteri.
Pemasangan chest tube/ pipa drain harus sedini mungkin. Hal ini jika di
tambah dengan penghisapan berkala, ditambah analgesia yang efisien,
memungkinkan paru berkembang kembali sekaligus menyumbat sumber
perdarahan. Untuk analgesia digunakan ketamin I.V.
2. Cedera abdomen
Damage control laparatomy harus segera dilakukan sedini mungkin bila
resusitasi cairan tidak dapat mempertahankan tekanan sistolik antara 80-90
mmHg. Pada waktu DC laparatomy, dilakukan pemasangan kasa besar
untuk menekan dan menyumbat sumber perdarahan dari organ perut
(abdominal packing). Insisi pada garis tengah hendaknya sudah ditutup
kembali dalam waktu 30 menit dengan menggunakan penjepit (towel
clamps). Tindakan resusitasi ini hendaknya dikerjakan dengan anestesia
ketamin oleh dokter yang terlatih (atau mungkin oleh perawat untuk rumah
sakit yang lebih kecil). Jelas bahwa teknik ini harus dipelajari lebih dahulu
namun jika dikerjakan cukup baik pasti akan menyelamatkan nyawa.
Prioritas kedua: Penggantian cairan, penghangatan, analgesia dengan ketamin.
1. Infus cairan pengganti harus dihangatkan karena proses pembekuan darah
berlangsung paling baik pada suhu 38,5 C. Hemostasis sukar berlangsung
baik pada suhu dibawah 35 C. Hipotermia pada pasien trauma sering
terjadi jika evakuasi pra rumah sakit berlangsung terlalu lama (bahkan

27

juga di cuaca tropis). Pasien mudah menjadi dingin tetapi sukar untuk
dihangatkan kembali, karena itu pencegahan hipotermia sangat penting.
Cairan oral maupun intravena harus dipanaskan 40-42 C. Cairan pada
suku ruangan sama dengan pendinginan.
2. Resusitasi cairan hipotensif : Pada kasus-kasus dimana penghentian
perdarahan tidak definitive atau tidak meyakinkan volume diberikan
dengan menjaga tekanan sistolik antara 80 - 90 mmHg selama evakuasi.
3. Cairan koloid keluar, cairan elektrolit masuk. Hasil penelitian terbaru
dengan kelompok kontrol menemukan sedikit efek negatif dari
penggunaan koloid dibandingkan elektrolit untuk resusitasi cairan.
4. Resusitasi cairan lewat mulut (per-oral) cukup aman dan efisien jika
pasien masih memiliki gag reflex dan tidak ada cedera perut. Cairan yang
diminum harus rendah gula dan garam. Cairan yang pekat akan
menyebabkan penarikan osmotik dari mukosa usus sehingga timbullah
efek negatif. Diluted cereal porridges yang menggunakan bahan dasar
lokal/setempat sangat dianjurkan.
5. Analgesia untuk pasien trauma dapat menggunakan ketamin dosis
berulang 0,2 mg/kg. Obat ini mempunyai efek inotropik positif dan tidak
mengurangi gag reflex, sehingga sesuai untuk evakuasi pasien trauma
berat.
B. Secondary survey
Secondary survey baru dapat dilakukan setelah primary survey selesai,
resusitasi dilakukan dan ABC nya penderita dipastikan membaik. Survai
sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to toe examination),
termasuk re-evaluasi pemeriksaan tanda vital. Pada survai sekunder dilakukan
pemeriksaan neurologi lengkap, termasuk mencatat skor GCS bila belum
dilakukan dalam survai primer. Pada survai sekunder ini juga dikerjakan foto
ronsen yang diperlukan.

28

1. Anamnesis
Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai
riwayat perlukaan. Riwayat AMPLE patut diingat:
A: Alergi
M: Medikasi (obat yang diminum saat ini)
P: Past illness (penyakit penyerta) / Pregnancy
L: Last meal
E: Event / environment (lingkungan) yang berhubungan dengan
kejadian perlukaan.
Mekanisme perlukaan dapat menetukan keadaan penderita. Jenis
perlukaan dapat diramalkan dari mekanisme kejadian perlukaan , trauma
biasanya dibagi dalam 2 jenis : tumpul dan tajam.
Pada trauma tumpul dapat disebabkan kecelakaan lalulintas (KLL),terjatuh
, kegiatan rekreasi atau pekerjaan. Keterangan yang penting yang
dibutuhkan pada KLL mobil adalah pemakaian sabuk pengaman,
deformasi

kemudi,

arah

tabrakan,

kerusakan

kendaraan

dalam

bentukkerusakan mayor pada bentuk luar, atau hal-hal yang berhubungan


dengan perlengkapan penumpang terlempar keluarnya penumpang yang
dapat menambah kemungkinan parahnya perlukaan. Pola perlukaan pada
pasien dapat diramalkan dari mekanisme traumanya.
Mekanis Perlukaan
Benturan frontal
Kemudi bengkok
Jejak lutut pada dashboard
Cedera bulls eye pada kaca
depan

Benturan samping , mobil

Benturan belakang, mobil

Kemungkinan pola perlukaan

Fraktur servikal
Flail chest anterior
Kontusio miokard
Pneumothorax
Ruptur aorta
Ruptur lien/ hepar
Fraktur/ dislocatio

lutut
Sprain servikal kontralateral
Fraktur servikal
Ruptur diafragma
Ruptur hepar/lien/ginjal
Fraktur pelvis/asetabulum
Fraktur servikal

coxae,

29

Kerusakan

jaringan

lunak

leher
Terlempar keluar, kendaraan
Semua jenis perlukaan
Mortalitas jelas meningkat
Perjalanan kaki >< mobil
Trauma kapitis
Perlukaan toraks /abdomen
Fraktur tungkai/pelvis
Tabel 2.3. Mekanisme Perlukaan
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Survai sekunder mulai dengan evaluasi kepala. Seluruh kulit kepala
harus diperiksa akan adanya luka, kontusio ,fraktur dan pemeriksaan
fisus mata yang kemungkinan akan memepersulit pemeriksaan.
Ketajaman visus
Ukuran pupil
Perdarahan kojungtiva dan fundus
Luka tembus pada mata
Lensa kontak (ambil sebelum terjadi edema)
Dislikasi lentis
Jepitan otot bola mata
b. Maksilo-fasial
Trauma maksilofasial dapat mengganggu airway atau perdarahan yang
hebat, yang harus ditangani saat survei primer.
Trauma maksilofasial tanpa gangguan airway atau perdarahan hebat,
baru dapat dikerjakan setelah penderita stabil spenuhnya dan
pengolaan defenitif dapat dilakukan dengan aman. Penderita dengan
fraktur tulang wajah mungkin juga terdapat fraktur pada lamina
cribrosa. Dalam hal ini, pemakaian kateter lambung harus melalui
jalan oral.
c. Vertebra servikalis dan leher
Pada leher dilakukan imobilisasi sampai vertebra servikal diperiksa
dengan teliti. Tidak adanya kelainan neurologis tidak menyingkirkan
kemungkinan fraktur servikal, dan tidak adanya fraktur servikal hanya
ditegakkan setelah ada foto servikal. Dilakukan inspeksi, palpasi,
auskultasi pada arteri karotis kemungkinan adanya jejas, penyumbatan
atau diseksi arteri karotis yang dapat terjadi secara lambat tanpa gejala.
Angiografi dn doppler sonografi dapat menyingkirkan kelainan ini.

30

Kebanyakan trauma arteri besar daerah leher disebabkan trauma


tajam , namun trauma tumpul leher atau cedera karna sabuk pengaman
d.

dapat menyebabkan kerusakan iontima, diseksi dan trombosis.


Toraks
Inspkesi dari depan dan belakang akan terlihat flail chest atau open
pneumothorax. Palpasi dilakukan pada setiap iga dan klavikula.
Penekanan pada sternum dapat nyeri bila terdapat fraktur sternum atau
costochondral separation. Kelainan pada toraks akan disertai dengan
nyeri dan /atau dispnoe. Bising nafas diperiksa pada bagian atas toraks
untuk menentukan pneumothoraks, dan bagian posterior untuk
menentukan adanya hemothoraks. Adanya tamponade jantung atau
tension pneumothoraks dapat terlihat dari adanya distensi pada vena
jugularis walaupun adanya hipovolemi akan meniadakan tanda ini.
Melemahnya suara nafas dan hipersonor p[ada perkusi paru disertai
syok merupakan tanda adanya pneumothoraks, yang menndakan
perlunya dekompresi segera.
Foto thoraks dapat menunjukkan adanya hemo atau pneumothoraks
mediastinum yang melebar atau menyimpangnya NGT kearah kanan

dapat merupakan tanda ruptur aorta.


e. Abdomen
Trauma abdomen harus ditangani

dengan agresif. Hal yang

diperhatikan adalah adanya indikasi untuk operasi .pemeriksaan


abdomen yang normal tidak menyingkirkan diagnosis perlukaan intyra
abdomen, kerna gejala dapat timbul dengan lambat maka diperlukan
observasi ketat dan pemeriksaan ulang.pemeriksaaan fisik yang
meragukan harus dipertimbangkan diagnostik peritoneal lavage (DPL),
USG abdomen, atau CT scan abdomen dengan kontras.
f. Perineum/rektum/vagina
Perineum diperiksa akan adanya kontusio, hematoma, laserasi dan
perdarahan uretra. Colok dubur harus dilakukan sebelum memasang
kateter uretra. Pada wanita, pemeriksaan colok vagina dapat
menentukan adanya darah dalam vaginaatau laserasi, juga harus
dilakukan tes kehamilan pada semua wanita subur. Dan yang

31

diperhatikan adanya darah dari lumen rektum, prostat letak tinggi,


adanya fraktur pelvis, utuh tidaknya dinding rektum dan tonus
m.sfinkter ani.
g. Muskulo skletal
Ekstremitas diperiksa untuk adanya luka atau deformitas.fraktur yang
kurang jelas dapat ditegakkan dengan memeriksa adanya nyeri,
krepitasi atau gerakan abnormal. Penilaian pulsasi dapat menentukan
adanya gangguan vaskular. Perlukaan berat pada ekstremitas dapat
terjadi tanpa disertai fraktur
h. Neurologis
Pemeriksaan neurologi yang dilakukan meluti pemeriksaan tingkat
kesadaran, ukuran dan reaksi pupil pemeriksaan sensorik dan motorik.
Perubahan dalam status neurologis dapat dikenal dengan pemeriksaan
GCS. Bila terjadi penurunan status neurologis harus diteliti ulang
perfusi, oksigenasi dan ventilasi (ABCDE). Harus dipantau tingkat
kesadaran penderita karna merupakan gambaran perkembangan cedera
intra-kranial. Perlu tindakan bedah bila ada perdarahan epidural,
subdural atau fraktur kompresi ditentukan oleh bedah saraf.
3. Tambahan pada Secondary Survey
Dalam melakukan secondary survey, dapat dilakukan pemeriksaan
diagnostik yang lebih spesifik seperti foto tambahan dari tulang belakang
serta ekstremitas, CT scan kepala, dada, abdomen dan spine, urografi dan
angiografi, USG transofageal, bronkhoskopi, esofagoskopi, dan pemeriksaan
lainnya.
4. Re-Evaluasi
Petrbaikan dan perburukan keadaan dapat dikenali dengan cepat dengan
dilakukan evaluasi ulang terus menerus, sehingga gejala yang baru timbul
dapat segera ditangani. Monitoring ulang tanda vital dan produksi urin sangat
penting.
5. Terapi Defenitif

32

Untuk keputusan merujuk penderita dapat dipakai interhospital triage


criteria. Kriteria ini memakai data fisiologis penderita, cedera anatomis,
mekanisme perlukaan, penyakit serta fakto-faktor yang dapat mengubah
prognosis. Apabila keputusan merujuk penderita telah diambil, maka harus
dipilih rumah sakit terdekat yang sesuai untuk penanganan pasien.
6. Rujukan
Bila cedera penderita terlalu sulit untuk dapat ditangani, penderita harus
dirujuk. Proses rujukan harus dimulai saat alasan untuk merujuk ditemukan,
karna menunda rujukan akan meninggikan morbiditas dan mortalitas
penderita.

7. Indikasi laparotomi
Untuk masing-masing pasien kita perlu mempertimbangkan indikasi maupun
timing operasi. Indikasi berikut ini sering dipergunakan (ATLS, 2008).
1. Trauma tumpul abdomen dengan hipotensi dan dugaan perdarahan
2.
3.
4.
5.
6.

intraabdominal secara klinis


Trauma tumpul abdomen dengan FAST (+) ataupun DPL (+)
Hipotensi pada luka tusuk tembus abdomen
Luka tembak menyeberang rongga peritonium
Eviscerasi omentum atau usus
Perdarahan dari gaster, rektum atau traktus urogenitalis pada luka

tusuk
7. Adanya peritonitis
8. Udara bebas, udara retroperitoneal, atau ruptur diafragma pada
trauma tumpul
9. CT dengan kontras memperlihatlan ruptur saluran cerna, cedera
buli

intraperitoneal, cedera pembuluh darah ginjal, ataupun

kerusakan parenchyma viscera sesudah trauma tumpul atau tajam

DAFTAR PUSTAKA

1. American College of Surgeons Committee on Trauma. 2008. Abdominal


Trauma. In: ATLS Student Course Manual. 8th. American College
of Surgeons
2. Brunicardi, F.C.,et al.,. 2005. Schwartzs Principles of Surgery 8th Ed.
United States of America: The McGraw-Hill Companies.
3. Demetriades, D, Murray, J, Charalambides, K, et al. 2003. Trauma
fatalities: time and location of hospital deaths. J Am Coll Surgeons
198: 20
4. Desphande, AD, Sivapragasam, S. 2003. Isolated posterior gastric injury
due to blunt abdominal trauma. Emerg Med J. 20: 566.
5. Drake, RL, Vogl, W, Mitchell, AWM. 2004. Abdomen. Grays Anatomy
for Students 2nd ed. Philadelphia: Elsevier.
6. Gad, M.A., et al. 2012. Incidence, Patterns, and Factors Predicting
Mortality of Abdominal Injuries in Trauma Patients. N Am J Med
Sci.4(3): 129134. Available at
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3309620/ [1
February 2015]
7. Malinoski, D. 2013. Overview of Abdominal Trauma. Avalable at
http://www.merckmanuals.com/professional/injuries_poisoning/ab
dominal_trauma/overview_of_abdominal_trauma.html [1 February
2015]
8. Moore, KL, Dalley, AF, Agur, AMR. 2010. Abdomen. Clinically Oriented
Anatomy 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
9. Shah, SM, Shah, KS, Joshi, PK, et al. 2011. To study the incidence of
organ damage and post-operative care in patients of blunt
abdominal trauma with hematoperitoneum managed by
laparoscopy. 7(3): 169-172.
10. Standring, S, ed. 2008. Large Intestine. Grays Anatomy 40th ed. Spain:
Elsevier.
11. Tintinalli, J, Stapczynski, J, Ma, OJ, et al. 2010. Abdominal Trauma.

Tintinallis Emergency Medicine 7th Edition. McGraw-Hill


Professional.
12. William, N.S., et al., 2013. Bailey and Loves Short Practice of Surgery.
Edisi 26. UK : Edward Arnold Ltd.