Anda di halaman 1dari 1

Bangkinang, 30 April 2014

Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1 (Satu) berkas
: Permohonan Bantuan Beasiswa
Kepada Yth:
Bapak Bupati Kampar
Cq. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kab. Kampar
diBangkinang

Bismillahirrahmanirrahim,
Assalamualaikum Wr.Wb.
Dengan hormat,
Saya yang betanda tangan dibawah ini :
Nama
NIM
Tempat/Tanggal Lahir
Universitas
Fakultas
Jurusan / Semester
Agama
Alamat
No. HP

: MUHAMMAD AMRI
: 1107120449
: Bangkinang, 17 September 1993
: Universitas Riau
: Teknik
: S1 Teknik Kimia / VI ( Enam )
: Islam
: Jl. Naga Beralih Air Tiris-Kampar Utara
: 082387029255

Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan beasiswa untuk Tahun Anggaran 2014
kepada Bapak/Ibu. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan syarat syarat
sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Aktif Kuliah ( Asli )
2. Surat Keterangan Tidak Sedang Menerima Beasiswa ( Asli )
3. Surat Keterangan Tidak Mampu ( Asli )
4. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi ( Asli )
5. Photo Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang telah dilegalisir
6. Photo Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Orang Tua yang telah dilegalisir
7. Photo Copy Kartu Keluarga ( KK ) yang telah dilegalisir
8. Photo Copy Akte Kelahiran yang telah dilegalisir
9. Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) yang telah dilegalisir
10. Photo Copy Slip Rincian SPP dari Bank
11. Kartu Hasil Studi ( KHS )
12. Pas Photo Ukuran 4 x 6 ( 2 Lembar )
Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan untuk dapat menjadi bahan pertimbangan
bagi Bapak/Ibu . Atas Bantuan dan perhatian Bapak/Ibu terlebih dahulu saya ucapkan terima
kasih.
Waalaikumsalam Wr. Wb
Hormat saya,

MUHAMMAD AMRI