Anda di halaman 1dari 3

Bidikmisi 2015

http://bidikmisi.dikti.go.id

Formulir Pendaftaran Bidikmisi Tahun 2015


Data Pribadi Pendaftar
No Pendaftaran

1115.105.07913.1443.719

NISN

9977976219

Nama Pendaftar

Dera Prisanti

Jenis Kelamin

Perempuan

Tempat, Tgl Lahir

kabupaten kerinci, 17 Desember 1997

Sekolah Asal

MAN 2 SUNGAI PENUH

Alamat

koto payang kecematan depati VII


Kab. Kerinci
Jambi

Kode Pos

37112

No.Telepon

No.HP

085382534350

Email

theaceebutchy_x@ymail.com

Data Akademik
Semester 4

Semester 5

Semester 6

Nilai Ujian Nasional

Rangking

62 Rangking

83 Rangking

- Nilai UNAS

Nilai Total

81 Nilai Total

43 Nilai Total

- Jumlah Mapel

Jumlah Mapel

16 Jumlah Mapel

16 Jumlah Mapel

Data Prestasi KO & Ekstrakurikuler


Tidak ada data prestasi

Data Keluarga
Nama Ayah/Wali

marto hadi

Status Ayah/Wali

Masih Hidup

Hubungan dengan Ayah

Ayah Kandung

Pendidikan Ayah/Wali

SMA/MA / Sederajat

Pekerjaan Ayah/Wali

Petani

Detil Ayah

ayah saya pergi merantau sebagai petani,ayah saya bekerja


mulaikuran lebih 10thn lalu dalam satu hari ayah saya mulai jam 7:00
sampai 15:00, ayah bekerja setiap hari. ayah dalam kesehatan yang
baik

Nama Ibu

teti rosmedawati

Status Ibu

Masih Hidup

Pendidikan Ibu

SMA/MA / Sederajat

Pekerjaan Ibu

Petani

Detil Ibu

ibu saya bekerja sebagai petani dan asisten rumah tangga , berkerja
kepada orang lain ,ibu berkerja kurang lebih 10 tahun ,setiap hari
berkerja dari pukul 7:00 sampai15:00 , ibu berkerja 6hari dalam 1
minggu, ibu dalam kondisi kesehatan yang baik

Jumlah Tanggungan

2 Orang

No.Telepon Orang Tua

085382534350

Kepemilikan

Menumpang

Tahun Perolehan

1940

Sumber Listrik

PLN

Daya Listrik

900 Watt

Luas Tanah

100 - 200 M2

NJOP/Meter

Rp. 0

Luas Bangunan

100 - 200 M2

Bahan Atap

Asbes/Seng

Bahan Lantai

Semen Plester

Bahan Tembok

Semen/Beton

Mandi Cuci Kakus

Kepemilikan Sendiri Didalam

Sumber Air

PDAM

Jarak dari pusat kota

70 Km

Jumlah orang tinggal

5 Orang

Rencana Tinggal

Kos/Sewa

Dukungan Keluarga

Ya

Transportasi Asal

Jalur Darat

Transportasi Harian

Kendaraan Umum

Biaya Transportasi

Rp. 5.000

Penghasilan Ayah

Rp. 1.250.001 - Rp. 1.500.000

Penghasilan Ibu

Rp. 750.001 - Rp. 1.000.000

Hutang kepada pihak lain

Rp. 0

Cicilan hutang dibayar per bulan

Rp. 0

Piutang kepada pihak lain

Rp. 0

Cicilan piutang dibayar per bulan

Rp. 0

Tabungan Keluarga

Rp. 0

Data Kondisi Rumah

Data Rencana Hidup

Data Kondisi Ekonomi

Data Aset Keluarga


# Nama Barang

Merk/Tipe

Harga Beli

Harga Jual

1 handphone

stell

Rp. 300.000

Rp. 150.000

Data Jalur Seleksi

# Nama Seleksi

Pilihan Perguruan Tinggi

Pilihan Prodi 1

Pilihan Prodi 2

1 SNMPTN

Dicetak pada : 13 Maret 2015

Cetak formulir pendaftaran bidikmisi menggunakan kertas berukuran minimal A4

Kartu peserta bidikmisi diberikan kepada pendaftar sebagai tanda bukti bahwa siswa yang bersangkutan telah melengkapi berkas-berkas pendaftaran

Jika terdapat kesalahan data silahkan perbaiki data terlebih dahulu, kemudian cetak kembali