Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

Tempat Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan
Alamat

:
:

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saat ini saya tidak sedang


berada dalam ikatan dinas dengan instansi/perusahaan manapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
bertanggungjawab jika dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan yang
saya buat tidak benar.

,
.2011
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000,(.)

Anda mungkin juga menyukai