Anda di halaman 1dari 10

.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL


1.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet


berlebihan dan retensi cairan serta natrium

2.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan


anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet dan perubahan memberan mukosa
mulut

3.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk


sampah dan produk dialysis

4. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan penanganan /pengobatan berhubungan


dengan kurang informasi
I.

RENCANA KEPERAWATAN
NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Kelebihan Volume Cairan

TUJUAN DAN
INTERVENSI
KRITERIA HASIL
NOC :
NIC :
Electrolit and acid
Fluid management
Definisi : Retensi cairan
base balance
Timbang popok/pembalut jika
isotomik meningkat
Fluid balance
diperlukan
Batasan karakteristik :
Hydration
Pertahankan catatan intake dan
Berat badan meningkat
output yang akurat
pada waktu yang singkat
Kriteria Hasil:
Pasang urin kateter jika diperlukan
Asupan berlebihan
Terbebas dari edema, Monitor hasil lAb yang sesuai
dibanding output
efusi, anaskara
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
Tekanan darah berubah, Bunyi nafas bersih,
osmolalitas urin )
tekanan arteri pulmonalis
tidak ada

Monitor status hemodinamik


berubah, peningkatan CVP dyspneu/ortopneu
Distensi vena jugularis Terbebas dari distensi termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
Perubahan pada pola
vena jugularis, reflek

Monitor vital sign


nafas, dyspnoe/sesak nafas, hepatojugular (+)
orthopnoe, suara nafas Memelihara tekanan Monitor indikasi retensi / kelebihan
abnormal (Rales atau
vena sentral, tekanan cairan (cracles, CVP , edema,
crakles),
kapiler paru, output distensi vena leher, asites)
kongestikemacetan paru,
jantung dan vital Kaji lokasi dan luas edema
pleural effusion
sign dalam batas Monitor masukan makanan / cairan
Hb dan hematokrit
normal
dan hitung intake kalori harian
menurun, perubahan

Terbebas
dari Monitor status nutrisi
elektrolit, khususnya
kelelahan,
Berikan diuretik sesuai interuksi
perubahan berat jenis
kecemasan
atau Batasi masukan cairan pada keadaan
Suara jantung SIII
kebingungan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na
Reflek hepatojugular
Menjelaskanindikator
< 130 mEq/l
positif
kelebihan cairan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
Oliguria, azotemia

Perubahan status mental,


kegelisahan, kecemasan

Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko
dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia,
terapi
diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik
infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher,
rinchi,
eodem
perifer
dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri obat yang dapat meningkatkan
output urin
Ketidakseimbangan nutrisi NOC :
NIC :
kurang dari kebutuhan Nutritional Status :
Nutrition Management
tubuh
Kaji adanya alergi makanan
food and Fluid
Intake
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Definisi : Intake nutrisi Nutritional Status :
menentukan jumlah kalori dan
tidak cukup untuk
nutrient Intake
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
keperluan metabolisme Weight control

Anjurkan
pasien
untuk
tubuh.
Kriteria Hasil :
meningkatkan intake Fe
Adanya peningkatan Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Batasan karakteristik :
berat badan sesuai
protein dan vitamin C
Berat badan 20 % atau
dengan tujuan
Berikan substansi gula
lebih di bawah ideal
Berat badan ideal
Yakinkan diet yang dimakan
Dilaporkan adanya intake
sesuai dengan tinggi mengandung tinggi serat untuk
makanan yang kurang dari badan
mencegah konstipasi
RDA (Recomended Daily
Berikan makanan yang terpilih
Allowance)
Mampumengidentifi ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
Membran mukosa dan
kasi kebutuhan
gizi)
konjungtiva pucat
nutrisi
Ajarkan pasien bagaimana membuat
Kelemahan otot yang
Tidak ada tanda tanda catatan makanan harian.
digunakan untuk
malnutrisi
Monitor jumlah nutrisi dan
menelan/mengunyah
Menunjukkan
kandungan kalori
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Mekanisme pengaturan
melemah
Asupan cairan berlebihan
Asupan natrium
berlebihan

berlebih muncul memburuk

- Luka, inflamasi pada


peningkatan fungsi
rongga mulut
pengecapan dari
- Mudah merasa kenyang,
menelan
sesaat setelah mengunyah Tidak terjadi
makanan
penurunan berat
- Dilaporkan atau fakta
badan yang berarti
adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi

Berikan
informasi
tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan
nutrisi
yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat
badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan
dan
tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan

Monitor
pertumbuhan
dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna
makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
Intoleransi aktivitas b/d
NOC :
NIC :
fatigue
Energy conservation
Energy Management
Definisi : Ketidakcukupan Self Care : ADLs
Observasi adanya pembatasan
energu secara fisiologis
klien dalam melakukan aktivitas
Kriteria Hasil :
maupun psikologis untuk Berpartisipasi dalam Dorong anak untuk
meneruskan atau
mengungkapkan perasaan terhadap
aktivitas fisik tanpa
menyelesaikan aktifitas
disertai peningkatan keterbatasan

a.
b.
c.
d.

yang diminta atau aktifitas tekanan darah, nadi


sehari hari.
dan RR
Batasan karakteristik :
Mampu melakukan
melaporkan secara verbal
aktivitas sehari hari
adanya kelelahan atau
(ADLs) secara
kelemahan.
mandiri
Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang
berhubungan :
Tirah Baring atau
imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.

Kurang pengetahuan

NOC :
Kowlwdge : disease

Kaji adanya factor yang


menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi
tangadekuat
Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi
yang tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social
dan spiritual
NIC :
Teaching : disease Process

Definisi :
Tidak adanya atau
kurangnya informasi
kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.

process
Kowledge : health
Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga
menyatakan
Batasan karakteristik :
pemahaman tentang
memverbalisasikan adanya penyakit, kondisi,
masalah, ketidakakuratan
prognosis dan
mengikuti instruksi,
program pengobatan
perilaku tidak sesuai.
Pasien dan keluarga
mampu
Faktor yang berhubungan : melaksanakan
keterbatasan kognitif,
prosedur yang
interpretasi terhadap
dijelaskan secara
informasi yang salah,
benar
kurangnya keinginan untuk Pasien dan keluarga
mencari informasi, tidak
mampu menjelaskan
mengetahui sumberkembali apa yang
sumber informasi.
dijelaskan
perawat/tim
kesehatan lainnya.

Berikan penilaian tentang tingkat


pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit
dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang
biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan
cara yang tepat

Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
Hindari jaminan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan

Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang
tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi
di komunitas lokal, dengan cara yang
tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi
perawatan
kesehatan,
dengan cara yang tepat

Masalah keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveolar
2. Penurunan cardiac output b.d perubahan preload, afterload dan sepsis
3. Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic, pneumonitis,
perikarditis
4. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan yang
inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll).
6. Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk sampah
dan prosedur dialysis.

NO
1

DIAGNOSA
TUJUAN
INTERVENSI
KEPERAWATAN
Gangguan pertukaran NOC :
NIC :
gas b/d kongesti paru, Respiratory Status : Gas
hipertensi pulmonal,
Airway Management
exchange
penurunan perifer Respiratory
Status
:
yang mengakibatkan
ventilation
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bi
asidosis laktat dan Vital Sign Status
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
penurunan curah
Kriteria Hasil :
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas bua
jantung.
Mendemonstrasikan
Pasang mayo bila perlu
peningkatan ventilasi dan
Definisi : Kelebihan
oksigenasi yang adekuat Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
atau kekurangan
Memelihara
kebersihan
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
dalam oksigenasi dan paru paru dan bebas dari
atau pengeluaran
Lakukan suction pada mayo
tanda
tanda
distress
karbondioksida di
pernafasan
Berika bronkodilator bial perlu
dalam membran
Mendemonstrasikan batuk
Barikan pelembab udara
kapiler alveoli
efektif dan suara nafas
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
yang bersih, tidak ada
Monitor respirasi dan status O2
Batasan karakteristik : sianosis dan dyspneu
Gangguan
(mampu
mengeluarkan
penglihatan
sputum, mampu bernafas
Respiratory Monitoring
Penurunan CO2
dengan mudah, tidak ada
Takikardi
pursed lips)
Hiperkapnia
Tanda tanda vital dalam Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
Keletihan
rentang normal
retraksi otot supraclavicular dan intercostal
somnolen
Iritabilitas
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Hypoxia
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hipe
kebingungan
cheyne stokes, biot
Dyspnoe
Catat lokasi trakea
nasal faring
Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
AGD Normal
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
sianosis
dan suara tambahan
warna kulit abnormal

Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi cra


(pucat, kehitaman)
ronkhi pada jalan napas utama
Hipoksemia
Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasil
hiperkarbia
sakit kepala ketika
AcidBase Managemen
bangun
frekuensi dan
Monitro IV line
kedalaman nafas
Pertahankanjalan nafas paten
abnormal
Monitor AGD, tingkat elektrolit
Faktor faktor yang
Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
berhubungan :
Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
- ketidakseimbangan
Monitor pola respirasi
perfusi ventilasi
perubahan membran
Lakukan terapi oksigen
kapiler-alveolar
Monitor status neurologi
Tingkatkan oral hygiene
Penurunan curah
NOC :
NIC :
jantung b/d respon Cardiac Pump
Cardiac Care
fisiologis otot jantung, effectiveness
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
peningkatan frekuensi,
Catat adanya disritmia jantung
Circulation Status
dilatasi, hipertrofi atau
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
Vital Sign Status
peningkatan isi
Monitor status kardiovaskuler
Kriteria Hasil:
sekuncup
Tanda Vital dalam rentang Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
normal (Tekanan darah, Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Nadi, respirasi)

K. INTERVENSI KEPERAWAT

DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta:
EGC
Carpenito. 2001. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa keperawatan
dan masalah kolaboratif. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Kasuari. 2002. Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan
Pendekatan Patofisiology. Magelang. Poltekes Semarang PSIK Magelang
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Nanda. 2005. Nursing Diagnoses Definition dan Classification. Philadelpia
Rab, T. 2008. Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung: Penerbit PT Alumni
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Udjianti, WJ. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika

Ginjal adalah sepasang organ yang berbentuk seperti kacang yang terletak saling
bersebelahan dengan vertebra di bagian posterior inferior tubuh manusia yang
normal.
Setiap ginjal mempunyai berat hampir 115 gram dan mengandungi unit
penapisnya yang
dikenali sebagai nefron. Nefron terdiri dari glomerulus dan tubulus. Glomerulus
berfungsi sebagai alat penyaring manakala tubulus adalah struktur yang mirip
dengan
tuba yang berikatan dengan glomerulus. Ginjal berhubungan dengan kandung
kemih
melalui tuba yang dikenali sebagai ureter. Urin disimpan di dalam kandung kemih
sebelum ia dikeluarkan ketika berkemih. Uretra menghubungkan kandung kemih
dengan
persekitaran luar tubuh (Pranay, 2010).
Ginjal adalah organ yang mempunyai fungsi vital dalam tubuh manusia. Fungsi
utama ginjal adalah untuk mengeluarkan bahan buangan yang tidak diperlukan
oleh tubuh
dan juga mensekresi air yang berlebihan dalam darah. Ginjal memproses hampir
200 liter
darah setiap hari dan menghasilkan kurang lebih 2 liter urin. Bahan buangan
adalah hasil
daripada proses normal metabolisme tubuh seperti penghadaman makanan,
degradasi
jaringan tubuh, dan lain-lain. Ginjal juga memainkan peran yang penting dalam
mengatur

konsentrasi mineral-mineral dalam darah seperti kalsium, natrium dan kalium.


Selain itu
ia berfungsi untuk mengatur konsentrasi garam dalam darah dan keseimbangan
asambasa darah, serta
sekresi
bahan
buangan
dan
lebihan
garam
(Pranay,
2010)
Gagal ginjal adalah hilangnya fungsi ginjal. Gagal ginjal dapat terjadi secara
akut dan kronik.
16

Gagal ginjal akut adalah sindroma yang ditandai oleh penurunan


laju filtrasi glomerulus secara mendadak dan cepat (hitungan jam-minggu) yang
mengakibatkan terjadinya retensi produk sisa nitrogen, seperti ureum dan
kreatinin.
Penyakit Gagal Ginjal adalah suatu penyakit dimana fungsi organ ginjal
mengalami penurunan hingga akhirnya tidak lagi mampu bekerja sama sekali
dalam hal penyaringan pembuangan elektrolit tubuh, menjaga keseimbangan
cairan dan zat kimia tubuh seperti sodium dan kalium didalam darah atau produksi
urine. Penyakit gagal ginjal ini dapat menyerang siapa saja yang menderita
penyakit serius atau terluka dimana hal itu berdampak langsung pada ginjal itu
sendiri. Penyakit gagal ginjal lebih sering dialamai mereka yang berusia dewasa,
terlebih pada kaum lanjut usia.
Gagal Ginjal Akut adalah kemunduran yang cepat dari kemampuan ginjal dalam
membersihkan darah dari bahan-bahan racun, yang menyebabkan penimbunan
limbah metabolik di dalam darah (misalnya urea) pada seseorang dengan ginjal
sehat sebelumnya.