SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH

MASUK DAFTAR HITAM (BLACK LIST)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Yuda Dedi Sahputra

Nama Perusahaan

: CV. GAYO INDAH

Jabatan di Perusahaan

: Direktur

Alamat Perusahaan

: Jalan. Sengeda No 499 Takengon Aceh Tengah

Sehubungan dengan Pengumuman Pelelangan Umum Pada LPSE website : http://lpse.acehprov.go.id

Nomor : ..........................., Tanggal : 20 April 2015 Perusahaan saya berminat mengikuti pelelangan
untuk Paket Pekerjaan Peningkatan Jalan Lingkungan Kp. Blang Pulo (Migas Kab/Kota)
pada Kegiatan dilingkungan Pemerintah Aceh Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2015.
Untuk memenuhi ketentuan yang berlaku maka dengan ini saya menyatakan bahwa Perusahaan Saya
tidak pernah masuk dalam Daftar Hitam (Black List) selama melaksanakan kegiatan Jasa Konstruksi
atau kegiatan lainnya pada Instansi atau Lembaga yang pernah saya ikuti. Perusahaan Saya bersedia
diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku apabila pernyataan saya tersebut diatas
ternyata tidak benar/palsu. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Takengon, 24 April 2015
CV. GAYO INDAH

YUDA DEDI SAHPUTRA

Direktur

SURAT PERNYATAAN TUNDUK

KEPADA SPESIFIKASI TEKNIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Yuda Dedi Sahputra

Nama Perusahaan

: CV. GAYO INDAH

Jabatan di Perusahaan : Direktur

Alamat Perusahaan

: Jalan. Sengeda No 499 Takengon Aceh Tengah

Sehubungan dengan Pengumuman Pelelangan Umum Pada LPSE website : ttp://lpse.acehprov.go.id

Nomor : ..........................., Tanggal : . 20 April 2015 Perusahaan saya berminat mengikuti elelangan
untuk Paket Pekerjaan Peningkatan Jalan Lingkungan Kp. Blang Pulo (Migas Kab/Kota)
pada Kegiatan dilingkungan Pemerintah Aceh Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2015.
Perusahaan Saya bertanggung jawab terhadap Harga Satuan Penawaran dan tunduk kepada
Spesifikasi Teknis dalam Dokumen Pengadaan untuk menyelesaikan pelaksanaan pekerjaan pada
paket tersebut diatas. Perusahaan Saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku apabila tidak mengikuti Spesifikasi Teknis tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat
dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Takengon, 24 April 2015

CV. GAYO INDAH

YUDA DEDI SAHPUTRA

Direktur

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN/KEABSAHAN

DOKUMEN PENAWARAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Yuda Dedi Sahputra

Nama Perusahaan
Jabatan di Perusahaan
Alamat Perusahaan

: CV. GAYO INDAH

: Direktur
: Jalan. Sengeda No 499 Takengon Aceh Tengah

Dengan ini kami menyampaikan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan dalam penawaran ini
baik yang Asli maupun Salinannya adalah benar. Saya bersedia penawaran saya digugurkan dan
perusahaan kami dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku, jika penawaran yang saya
sampaikan baik yang asli maupun salinannya tidak benar /palsu. Demikian Surat Pernyataan ini saya
buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Takengon, 24 April 2015

CV. GAYO INDAH

600
0

YUDA DEDI SAHPUTRA

Direktur

SURAT PERNYATAAN SANGGUP

MENYELESAIKAN PEKERJAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Yuda Dedi Sahputra

Nama Perusahaan

: CV. GAYO INDAH

Jabatan di Perusahaan : Direktur

Alamat Perusahaan

: Jalan. Sengeda No 499 Takengon Aceh Tengah

Sehubungan dengan Pengumuman Pelelangan Umum Pada LPSE website : http://lpse.acehprov.go.id

Nomor : ..........................., Tanggal : 20 April 2015 Perusahaan saya berminat mengikuti pelelangan
untuk Paket Pekerjaan Peningkatan Jalan Lingkungan Kp. Blang Pulo (Migas Kab/Kota)
pada Kegiatan Di Lingkungan Pemerintah Aceh Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2015.
Untuk memenuhi ketentuan yang berlaku maka dengan ini saya menyatakan bahwa Perusahaan Saya
sanggup menyelesaikan Peningkatan Jalan Lingkungan Kp. Blang Pulo (Migas Kab/Kota),
sesuai dengan waktu pelaksanaan yang telah ditentukan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat
dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Takengon, 24 April 2015

CV. GAYO INDAH

YUDA DEDI SAHPUTRA

Direktur

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama

: Yuda Dedi Sahputra

Jabatan

: Direktur CV. GAYO INDAH

Alamat

: Jalan. Sengeda No 499 Takengon Aceh Tengah

Sehubungan dengan pelaksanaan Pelelangan Umum Paket Pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Kp. Blang Pulo (Migas Kab/Kota)

pada Kegiatan dilingkungan Pemerintah

Aceh Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2015, pada http://lpse.acehprov.go.id tanggal
20 April 2015 , dengan ini menyatakan bahwa perusahaan saya tidak akan mengajukan gugatan dan
tuntutan ganti rugi dalam bentuk apapun terhadap Dinas Bina Marga Aceh, apabila paket pekerjaan
yang dilelang ternyata batal, karena sehubungan dengan tidak tersedianya dan berkurangnya alokasi
dana atau karena sesuatu dan lain hal. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Takengon, 24 April 2015

CV. GAYO INDAH

YUDA DEDI SAHPUTRA

Direktur

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama

: Yuda Dedi Sahputra

Jabatan

: Direktur CV. GAYO INDAH

Alamat

: Jalan. Sengeda No 499 Takengon Aceh Tengah

Sehubungan dengan pelaksanaan Pelelangan Umum Paket Pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Kp. Blang Pulo (Migas Kab/Kota)

Pada Kegiatan dilingkungan Pemerintah

Aceh Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2015 pada http://lpse.acehprov.go.id tanggal
20 April 2015 , dengan ini menyatakan bahwa perusahaan saya tidak akan mengajukan gugatan dan
tuntutan ganti rugi dalam bentuk apapun terhadap Dinas Bina Marga Aceh, apabila paket pekerjaan
yang dilelang ternyata tidak dapat dilaksanakan sebahagian atau seluruhnya akibat belum bebasnya
lahan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Takengon, 24 April 2015

CV. GAYO INDAH

600
0

YUDA DEDI SAHPUTRA

Direktur