Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

Nama mahasiswa

Tempat Praktik

NIM

Tanggal Praktik

A. Identitas Klien
Nama
: An. Nia
No. Register
Usia
: 4 tahun
Tanggal Masuk
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tanggal Pengkajian
Alamat
: Kesamben
Sumber Informasi
Nama Orang Tua : Tn. Yoni (30 tahun) dan Ny. Ayut (25 tahun)
Pekerjaan
: Pekerja Swasta / Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: STM / SMA
Agama
: Islam
Suku
: Jawa

:
: 1 Des 2013
: 3 Des 2013
: Ibu Klien

B. Satus Kesehatan Sekarang

1. Keluhan Utama
Saat MRS
:
Selama 3 hari dirumah, anak berak cair 15x/hari dan muntah 5x/hari.
Saat Pengkajian :
Anak berak cair 5x dalam sehari dengan konsistensi berak cair.
2. Lama Keluhan
:
3. Kualitas Keluhan
:
4. Faktor Pencetus
: Klien sering makan makanan ringan dan mie.
5. Faktor Pemberat
: Kebiasaan cuci tangan tidak teratur dan anak sering
membeli jajan di pinggir sekolah.
6. Upaya Yang Telah Dilakukan : Dibawa ke Balai Pengobatan.
7. Diagnose Medis
: Diare (saat di BP)
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Ibu klien mengatakan bahwa selama 3 hari klien BAB cair 15x/hari. Kemudian dibawa ke
BP, di diagnosis diare dan opname 1 hari. Kondisi klien terlihat tidak ada kemajuan
sehingga dirujuk ke RS.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang Pernah Dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : b. Operasi (jenis dan waktu)
:c. Penyakit
Kronik
: Akut
: batuk pilek biasa
d. Terakhir MRS
:2. Alergi : E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1. Prenatal
:2. Natal
: Kelahiran normal
3. Postnatal
:4. Imunisasi
: Lengkap

F. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

1. Pertumbuhan
(DBN)
Sejak lahir hingga usia 4 tahun ini, klien sering dibawa ke posyandu dan dilakukan
pemeriksaan. Tidak ditemukan adanya kelainan. Tinggi badan dan Berat badan terus
meningkat.
2. Perkembangan
(DBN)
G. Riwayat Keluarga
Klien (An. Nia, 4 tahun) anak pertama dari pasangan Ny. Ayut (25 tahun) dan Tn. Yoni
(30 tahun). Bertiga tinggal serumah. Kakek dan nenek dari orangtua klien masing
masing masih hidup.
Genogram :

30

2
5
4
Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan

= Orang yang tinggal serumah

= Klien
4

= Umur

H. Lingkungan Rumah
1. Kebersihan
2.
3.
4.
5.

rutin membersihkan.
Bahaya Kecelakaan
Polusi
Ventilasi
Pencahayaan

: Bersih, pengambilan sampah ada yang bertanggung jawab

: Tidak ada. Rumah ada di dalam gang.
:: Cukup baik.
: Baik, terang.

I.

Pola Aktifitas
Jenis
Makan/minum
Mandi
Berpakaian
Toileting
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah dan berjalan

Rumah
sendiri
sendiri
sendiri

Rumah Sakit
dibantu
Diseka oleh ibu klien
Dibantu

J. Pola Nutrisi
Jenis
Jenis Makanan
Frekuensi Makan
Porsi
yang
Dihabiskan
Komposisi Menu
Pantangan

Rumah

Rumah Sakit

3 4 tahun
habis 1 porsi

Sesuai jadwal dari RS

Sedikit

Nasi, sayur, daging, lauk tempe

Sesuai jadwal dari RS

Makanan manis dan tinggi

Nafsu Makan
Jenis Minuman
Frekuensi Minum
Jumlah minuman

Air putih
Sering
9 gelas

serat
Menurun
Air putih
Jarang
5 gelas

K. Pola Eliminasi
1. BAB
Jenis
Frekuensi
Konsistensi
Warna/Bau
Kesulitan
Upaya Menangani

Rumah (sebelum diare)

1x/hari
padat
Kuning / khas

Rumah Sakit
5x/hari
Cair
Kering / khas / berlendir

Rumah (sebelum diare)

4 5x/hari

Rumah Sakit
5x/hari

2. BAK
Jenis
Frekuensi
Konsistensi
Warna/Bau
Kesulitan
Upaya Menangani
L. Pola Istirahat Tidur
1. Tidur Siang
Jenis
Lama Tidur
Kenyamanan

Setelah

Rumah
1 jam
Nyaman

Rumah Sakit
Jarang

Tidur
2. Tidur Malam
Jenis
Lama Tidur
Kenyamanan
Tidur
Kebiasaan

Setelah

Rumah
8 jam (21.00 05.00)
Nyaman

Sebelum

Cuci tangan dan kaki,

Tidur

Rumah Sakit
Sering terbangun

gosok gigi, minta ditemani,

dibacakan dongeng.

Kesulitan
Upaya Menangani
M. Pola Kebersihan Diri
Jenis
Mandi
Frekuensi
Menggunakan Sabun
Keramas
Frekuensi
Penggunaan Shampoo
Menggosok Gigi
Frekuensi
Penggunaan Pasta Gigi
Frekuensi Ganti Baju
Frekuensi Memotong Kuku

Rumah

Rumah Sakit

2x/hari
Iya

Jarang

Setiap 2 3 hari

(belum keramas)

Rutin setiap hari

2x
Jika ibu klien melihat kuku

Belum potong kuku

klien panjang, maka kuku

klien dipotong
Kesulitan
Upaya Mengatasi
N. Pola Koping Keluarga
1. Pengambilan Keputusan
: Orang tua klien
2. Masalah yang Terkait dengan Anak di RS atau penyakit:
Anak bosan dan rewel.
3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah : Diatasi sendiri oleh ibu
dan ayah klien.
4. Harapan setelah anak menjalani perawatan : Segera sembuh.
5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit : Aktivitas keseharian ibu klien
terganggu. Ibu klien selalu menjaga klien di RS. Ayah klien menjenguk saat pulang
kerja.
O. Konsep Diri
1. Gambaran diri :
2. Ideal diri
:
3. Harga diri
:

4. Peran
:
5. Identitas diri :
P. Pola Peran dan Hubungan
1. Peran dalam keluarga
: Anak
2. System pendukung keluarga : Orangtua
3. Kesulitan dalam keluarga
:
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak di
rumah sakit :
5. Upaya yang dilakukan

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Lemas
Kesadaran
: compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi
: 100 x/Menit
Suhu
: 37,70 C
RR
: 24 x/Menit
Tinggi Badan
: 101 cm

Berat Badan : 13 kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala
Benjolan dan luka (-). Klien tidak merasa pusing.
b. Mata
Ishokor. (DBN)
c. Hidung
(DBN)
d. Mulut & Tenggorokan
Mukosa bibir lembap. Susah menelan (-)
e. Telinga
(DBN)
f. Leher
(DBN)
3. Thorak & Dada
a. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
b. Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: ictus cordis tidak terlihat.

: ictus cordis palpable di ICS 5 MCL sinistra.
: dullness
: S1/S2 tunggal, tidak ada bunyi napas tambahan.
: simetris, retraksi dinding dada (-)
: vocal fremitus teraba
: sonor
: ronkhi dan wheezing (-)

4. Payudara & Ketiak

(DBN)
5. Punggung & Tulang Belakang
(DBN)
6. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: dinding abdomen flat

: BU 20x/menit
: hipertimpani
: nyeri tekan dan kekakuan (-). CRT kulit abdomen < 2 detik.

7. Genitalia & Anus

Inspeksi : Lecet dan kemerahan terlihat 4cm dari arah dalam anus.
Palpasi : nyeri tekan (+)
8. Ekstremitas
Atas
: Kekuatan otot 5 5
Bawah : Kekuatan otot 5 5
9. System Neurologi
Kesadaran compos mentis
10. Kulit & Kuku
Kulit
Kuku
: CRT < 2 detik
R. Hasil Pemeriksaan Penunjang
1. Elektrolit
- Na: 136
- K: 2,9
- Cl: 111
2. Pemeriksaan Darah Lengkap
- Leukosit : 12.000
- Hemoglobin : 11
3. Pemeriksaan Feses
- Amoeba (-)
- Eritrosit (-)
- Leukosit (+)
S. Terapi
Saat di Balai Pengobatan
- Infus (Ibu klien tidak mengetahui jenis infus dan obat obat lainnya yang

diberikan)
MRS
1) Cairan Kaen 3B (Dextrose + NS + K 20 mg/L + Laktat 20 meq/L)

2) IV injeksi amoxicillin 3 x 400 mg

3) Via oral:
- Elbio 2 x 1 sachet
- Zinkid 1 x tablet
- Pamol sirup 3 x 1 cth (cochlea tea)

ANALISIS DATA
No.

Data

Etiologi

Masalah
Keperawatan

DS:

Agen penyebab diare

Ibu mengatakan
anaknya diare sebelum

(Parasit, virus, bakteri,

Diare

malabsorbsi makanan)

dibawa ke RS sebanyak
-

15x/hari
Saat dikaji ibu

Kerusakan epitel mukosa

mengatakan sudah 5x

sehingga absorbs terganggu,

BAB
-

Peningkatan volume cairan

Sebelum diare,

akibat malabsorbsi

ibu tau anaknya telah

makan jajanan Chiki

Peningkatan cairan di lumen

dan Mie
Diagnosa diare

usus

saat di balai pengobatan

DO:
-

Penurunan absorbsi air,

Peningkatan

elektrolit, dan nutrisi

Bising usus dari normal

10-12x menjadi
20x/menit
Karakteristik
feses cair putih
berlendir
Leukosit (+)
dalam feses

Kandungan cairan di usus

pekat
Peningkatan ekskresi cairan ke
lumen usus
Diare

ANALISIS DATA
No.

Data

Etiologi

Masalah

keperawatan
2

DS:

Infeksi

Diare : 5x
Muntah : 3x
Porsi makanan hanya
dihabiskan porsi

Kuman masuk sal.

Pencernaan

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Bakteri mengluarkan toksin

di dinding usus

DO:

BB : 13 kg (N : 16-18

kg)
BU : 20x /menit (N: 8-

35x)
Distensi abdomen
Hipertimpani

Sekresi cairan dan elektrolit

meningkat di usus
Gastroenteritis
Mukosa usus rusak
Inflamasi sal.pencernaan
Asam lambung meningkat
Mual muntah
Nafsu makan turun

ANALISIS DATA
No.

Data

Etiologi

Masalah

keperawatan
Faktor infeksi
3

DS :
-

Risiko
Ibu klien mengatakan

Parasit Virus Bakteri

bahwa klien berak cair

sebanyak 15x/hari dan
muntah-muntah
sebanyak 5x/hari sejak
-

elektrolit
Masuk ke

Masuk ke

saluran

saluran

pencernaan

pencernaan

3 hari yang lalu

Ibu klien juga
mengatakan bahwa
sebelum sakit, klien
makan chiki dan mie.
Selain itu, bila akan
makan, klien jarang

Merusak

sel

Bakteri

mengemukosa

luarkan

toksin
intestinal

mencuci tangannya (jika

-

ingat saja)
Ibu mengatakan bahwa

Iritasi Menurunkan
area permukaan
intestinal

klien telah didiagnosa

menderita diare saat
dirawat di balai

Mempe-

pengobatan

ngaruhi

& elektrolit

lapisan

menurun

DO :
-

Absorbsi air

otot
Lemas
Berak cair 5x/hari,

intestinal

kuning dan berlendir

-

(selama di RS)
Porsi makan yang

Peningkatan
Motilitas

dihabiskan sedikit/nafsu
makan menurun
-

(selama di RS);
Hasil lab : kalium 2,9

ketidakseimbangan

Sekresi cairan dan elektrolit

dalam rongga usus
meningkat

mmol/L
Output meningkat dan
absorbsi menurun

Diare
Risiko ketidakseimbangan
elektrolit

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

(BERDASARKAN PRIORITAS)
Ruang

Nama Pasien

: An. Nia

Diagnosa

: Diare

No.

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Dx
1

Muncul
10 Des 2013

Diare

10 Des 2013

Ketidak

seimbangan

nutrisi

kurang

kebutuhan tubuh
3

10 Des 2013

Resiko ketidakseimbangan elektrolit

dari

Tanggal

Tanda

Teratasi

Tangan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1
Diare
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam maka eliminasi pada usus
menjadi normal
Kriteria Hasil :
NOC:
- Bowel Elimination (Pengosongan Usus)
No.
1
2

Indikator
Warna Feses (Stool)
Feses

lunak

dan

berbentuk
3

Bising usus

Mukus di feses

Diare

Keterangan Penilaian :
1

: severe (berat)

: substansial (mendekati berat)

: moderate (sedang)

: mild (ringan)

: normal

Intervensi NIC : Manajemen Diare

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Bantu penyisipan alat pemantau ICP

Kaji riwayat diare
Berikan informasi kepada keluarga/orang terdekat.
Siapkan untuk pengambilan sampel feses untuk diperiksa
Ajarkan pada keluarga tentang penggunaan obat antidiare
Ajarkan keluarga untuk membantu mencatat karakteristik warna, volume, fekuensi

dan konsistensi feses tiap BAB

7. Tingkatkan makanan sedikit namun sering.
8. Pantau TTV: nadi, TD, RR, dan suhu berkala.
9. Ajarkan pasien untuk mengeluarkan gas yang terasa ada dalam perut, dan
10. Pantau ICP pasien dan respon neurologi guna aktifitas perawatan.
11. Kolaborasikan dengan dietitian untuk menghindari anjuran diet dengan kandungan
laktosa
12. Posisikan pasien dengan ketinggian kepala 30 sampai 45 derajat dan leher pada
posisi netral.
13. Identifikasi dan beritahukan pada keluarga klien penyebab diare (medikasi, bakteri,
malabsorbsi, selang makanan)
14. Berikan alat/bahan farmakologi untuk mempertahankan ICP dalam rentang yang
khusus.
15. Monitor kulit perianal apabila ada eritema
16. Timbang berat badan pasien rutin 1 hari satu kali
17. Kolaborasikan dengan dietitian diet rendah serat, tinggi protein, tinggi kalori,
18. HIndari pemberian laxative.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Tujuan :
Setelah dilakukana asuhan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan kebutuhan nutrisi
klien terpenuhi.
Kriteria Hasil :

Distensi abdomen berkurang / tidak ada

Tidak muntah
Porsi makan/asupan makanan habis
Asupan cairan adekuat

NOC : Status Nutrisi : Intake makanan dan cairan

No.
1

Indikator
Intake makanan oral

Intake cairan oral

Intake cairan IV

Keterangan Penilaian :
1

: severe (berat)

: substansial (mendekati berat)

: moderate (sedang)

: mild (ringan)

: normal

Intervensi NIC
Nutrition management
1. Monitor status nutrisi pasien
2. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

3
X

X
X

3.
4.
5.
6.

Atur diet sesuai kebutuhan seperti pemberian bubur

Sediakan lingkungan yang nyaman saat klien makan
Berikan informasi kepada keluarga tentang kebutuhan nutrisi klien
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan kebutuhan nutrisi

yang dibutuhkan klien

7. Pemasangan NGT
Nutrition monitoring
1. Monitor mual dan muntah
2. Monitor lingkungan selama makan
3. Monitor kalori dan intake nutrisi
4. Monitor makanan kesukaan klien
5. Monitor hasil lab seperti Hb dan serum elektrolit
6. Monitor penurunan berat badan
7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
8. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 3
Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam, tidak berisiko terjadi

keseimbangan elektrolit..
Kriteria Hasil :
NOC: Electrolyte Balance
No.
1

Indikator

Kadar kalium

Kelemahan

Muntah

Keterangan Penilaian :
1

: severe (berat)

: substansial (mendekati berat)

: moderate (sedang)

: mild (ringan)

: normal

Intervensi NIC :
Menejemen elektrolit
1. Pantau elektrolit serum yang abnormal.
2. Pantau tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit.
3. Jaga kepatenan akses IV.
4. Berikan cairan sesuai yang telah di ditentukan
5. Jaga keakuratan asupan dan catat haluaran.
6. Berikan eletrolyte tambahan (lewat oral, NG, dan IV) seperti yang ditentukan.
7. Pantau hilangnya cairan elektrolit (penghisapan nasogastrik, drainase ileostomy,
diare, drainase luka dan disiphoresis).
8. Berikan diet yang tepat untuk ketidakseimbangan elektrolit pasien (tinggi pottasium,
rendah sodium, dan rendah karbohidrat).
9. Ajarkan pasien dan keluarga tentang jenis penyebab, dan pengobatan untuk
ketidakseimbangan elektrolite, yang sesuai.
10. Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit tetap
atau memburuk.
11. Pantau respon pasien terhadap terapi elektrolit yang telah di resepkan.
12. Pantau efek samping elektrolit tambahan yang telah di resepkan (iritasi GI)
Menejemen Elektrolit : Hypokalemia

1. Pantau keadaan awal hipokalemia Untuk mencegah hal yang mengancam nyawa
dengan pasien yang berisiko seperti (kelelahan, anoreksia, kelemahan otot,
penurunan motilitas usus, parestesia, disritmia).
2. Pantau nilai laboratorium terkait dengan hipokalemia (meningkatan glukosa, alkalosis
metabolik, mengurangi urine, osmolalitas, kalium urine, hypocloremia, dan
hipokalsemia).
3. Pantau penyebab penurunan GI tingkat serum pottasium (diare, fistula, muntah dan
jika munah terus-menerus hisap NG).
4. Berikan pottasium tambahan yang telah ditentukan.
5. Cegah / kurangi iritasi untuk intravena pottasium sumplement (mempertimbangkan
infus melalui jalur sentral untuk konsentrasi yang lebih besar dari 10 mEq / L, encer
IV pottasium memadai, mengelola IV suplemen perlahan-lahan, menerapkan
anestesi topikal ke situs IV).
6. Hindari pemberian zat alkalin (natrium IV, bikarbonat dan PO atau NG antasida).
7. Memantau tanda gejala hipokalemia ginjal (urine asam, mengurangi osmolalitas
urine, nokturia, poliuria dan polidipsi).
8. Memantau tanda gejala hipokalemia paru (hipoventilasi dan kelemahan otot
repiratory).
9. Pantau diuresis berlebihan