1

BAB I
STATUS ORANG SAKIT

I.

II.

ANAMNESA PRIBADI
Nama

: Nuriana

Umur

: 23 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tanggal Masuk

: 06 Juni 2014

Status

:-

Pekerjaan

:-

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Alamat

: Jalan W. Umar Said LK 01 Tangsi, Binjai

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama

: Kejang

Telaah

: Os datang diantar kedua orang tuanya

dengan keluhan kejang hilang timbul.
Setelah kejang kesadaran os kembali sadar.
Kejang diakui keluarga sejak os berusia 8
bulan. Mual (-), Muntah (-). Os mengakui
kaki kiri dan tangan kiri mengalami
kelemahan.

RPT

: Epilepsi

RPO

:-

III.

STATUS PRESENT
Keadaan Umum : Compos Mentis
Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 120x/i
Pernafasan
: 35x/i
Temperatur
: 38,1 x/i

IV.

STATUS NEUROLOGI
A. Rangsangan Meningeal (+/-)
1. Kaku Kuduk
(
2. Brundzinski
(
3. Kernig
(

- )
- )
- )

B. Rangsangan Radikuler (+/-)

1. Laseque
2. Cross Laseque
3. Kernig
4. Lhermitte Test

( - )
( - )
( TDP )
( TDP )

C. Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfactorius)
Normosmia
Anosmia
Parosmia
Kakosmia
Uncinate Fit

( )
(
)
(
)
(
)
(
)

2. Nervus II (Opticus)
A. Reflek Pupil
Langsung
Tidak Langsung
B.
Test
(TDP)

3. Nervus III,IV,VI

Konfrontasi

Kanan
+
+

Kiri
+
+

(Occulomotorius, Trochlearis, Abducens)

A. Gerakan Bola Mata
( +/+ )
B. Ptosis
( -/- )
C. Dolls Eyes Phenomenom
( TDP )
4. Nervus V (Trigeminus)
A. Sensoris
N-VI
N-V2
N-V3
B. Motorik
C. Reflek Kornea
D. Reflek Massetter
5. Nervus VII (Facialis)
A. Sensoris
B. Motorik

( +/+ )
( +/+ )
( +/+ )
( +/+ )
( +/+ )
( +/+ )
( TDP )

Kerut Kening
Menutup Mata
Sudut Mulut
Lagoftalmus

Kana
n
+

Kiri

+
+

+
-

C. Reflek
Stapedial
Reflek
( - )
Glabela Reflek
(

- )

6. Nervus VIII (Vestibulococlearis)

A. Keseimbangan
Nistagmus
Test Romberg
B. Pendengaran

( - )
( TDP )
( TDP )

7. Nervus IX-X (Glossopharingeus, Vagus)

A. Reflek Menelan

+ )

B. Reflek Batuk

- )

C. Reflek Muntah

- )

D. Gerakan Palatum

( TDP )

E. Gerakan Uvula

( TDP )

8. Nervus XI (Accesorius)
A. Kekuatan M. Sternocleidomastoideus ( + )
B. Kekuatan M. Trapezeus

+ )

9. Nervus XII (Hypoglossus)

A. Menjulurkan Lidah

( + )

B. Menggerakan Pelateral

( + )

C. Fasikulasi

- )

D. Atropi

- )

D. Pemeriksaan Motorik
1. Reflek

a. Refleks Fisiologis
Anggota Gerak Atas
Biceps
Triceps

( +/- )
( +/- )

Anggota Gerak Bawah

APR
KPR

( +/- )
( +/- )

b. Refleks Patologis

Babinski
Oppenheim
Chaddock
Schaefer
Hoffman Tromer
Rossolimo

(
(
(
(
(
(

+/+
+/-/-/-/-/-

)
)
)
)
)
)

2. Kekuatan Otot
a. Ekstremitas Superior Sinistra
Ekstremitas Inferior Sinistra

2
2

4
b.

Ekstremitas
Ekstremitas

Superior Dextra
4

Superior Dextra

3. Tonus Otot
Hipotonia
Hipertonia

( TDP )
( TDP )

E. Sensibilitas
a. Nyeri

( TDP )

b. Raba

( TDP )

c. Getar

( TDP )

d. Suhu

( TDP )

e. Posisi

( TDP )

F. Sistem Ekstrapiramidal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Tremor
Chorea
TICS
Fasikulasi
Myoclonic Jerk
Atetosis
Asterixis
Balismus
Tardive Dyskinesia

( TDP )
( TDP )
( TDP )
( TDP )
( TDP )
( TDP )
( TDP )
( TDP )
( TDP )

G. Sistem Koordinasi
1.
2.
3.
4.
5.

Test Romberg
Tandem Walking
Finger to Finger Test
Finger to Nose Test
Nose Finger Nose Test

( TDP )
( TDP )
( TDP )
( TDP )
( TDP )

H. Fungsi Kortikal
1.
2.
3.
4.

Atensi/Konsentrasi
Disorientasi
Kecerdasan
Bahasa

( TDP )
( TDP )
( TDP )
( TDP )

5. Memory
6. Gnosia
7. Visuo-Contructive
V.

VI.

( TDP )
( TDP )
( TDP )

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
LED

: 26 mm/jam (<20mm/jam)

Kimia darah
Bilirubin total

: 0,07 (<1mg/dl)

Bilirubin direk

: 0,04 (0,00-0,30mg/dl)

SGOT

: 82,7 (15,0-37,0 U/I)

SGPT

: 28,4 (30,0-65,0 U/I)

Alk Phosphatase : 61 (50-136 U/I)

VII.

VIII.

Ureum

: 16,0 (17,0-43,0mg/dl)

Kreatinin

: 0,64 (0,60-1,30 mg/dl)

DIAGNOSIS BANDING
A Epilepsi.
b. Kejang demam
c. Tics
d
DIAGNOSIS KLINIS
Epilepsi

IX.

TERAPI
Tanggal 07 Juni 2014
RL 20 gtt/i
Injeksi Diazepam 10 mg (bila kejang)
Tanggal 08 Juni 2014
RL 20 gtt/i
Injeksi Diazepam 10 mg (bila kejang)
Phenytoin 3x2
Tanggal 09 Juni 2014
RL 20 gtt/i
Injeksi Diazepam 10 mg (bila kejang)
Phenytoin 2x3
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
Ranitidin 1amp/ 12 jam
17.00 WIB
Novalgin 1 amp
Phenytoin 3x
Tanggal 10 Juni 2014
RL 20 gtt/i
Novalgin 1 amp/ 8 jam
: 10.30 WIB
Injeksi Diazepam 1 amp
: 10.45 WIB (bila kejang)
Ranitidin 1amp/ 12 jam
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
14.00 WIB

Tanggal 11 Juni 2014

RL 20 gtt/i
Diazepam 1 amp (bila kejang)
Novalgin 1 amp/8 jam
Ceftriaxone 1 gr/12 jam

: 13.00 WIB

Ranitidin 1 amp/12 jam

: 13.00 WIB

Phenytoin 3x2

Tanggal 12 Juni 2014

RL 20 gtt/i
Ceftriazone 1 gr/12 jam
Novalgin 1 amp/8 jam

: 10.30 WIB

Diazepam 1 amp (bila kejang) : 10.45 WIB

Ranitidin 1 amp/12 jam

: 14.00 WIB

Phenytoin 3x2
Tanggal 13 Juni 2014
RL 20 gtt/i
Diazepam 1 amp (bila kejang)
Ceftriaxone 1 gr/10 jam
: 17.00 WIB
Ranitidin 1 am/12 jam
: 17.00 WIB
Novalgin 1 amp (kalau diperlukan)
Phenytoin 3x2
Tanggal 14 Juni 2014
RL 20 gtt/i
Diazepam 1 amp (jika kejang)
Phenytoin 3x2
X.

ANJURAN
- CT Scan
- EEG
- MRI