Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2012

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM :

269122

KASUS
IDENTITAS
Nama Lengkap
Tempat dan tgl. Lahir
Nama Ayah
Pekerjaan Ayah
Nama Ibu
Pekerjaan Ibu
Alamat

: An. R. A
: Bantul, 24 Maret 2000
: Bp. Bambang Inanta
: PNS
: Ny. Sudarti
: Ibu Rumah Tangga
: Kragilan Tamanan

Masuk RS. tanggal

: 23 Februari 2013/Jam 08.29

Jenis Kelamin
Umur
Umur Ayah
Pendidikan Ayah
Umur Ibu
Pendidikan Ibu
Diagnosa Masuk

Preceptor : dr. Fita Wirastuti MSC, SpA


I.

: Perempuan
: 12 tahun
: 47 tahun
: S1
: 47 tahun
: SMA
: Fever hari ke IV ec
suspek DHF g.III

Ko-asisten: Yolanda Pitra K

ANAMNESIS ; ALOANAMNESIS (SENIN, 25 FEBRUARI 2013 PUKUL 07.00 WIB)


DI BANGSAL ANGGREK G1 (ALOANAMNESIS PASIEN dan IBU PASIEN)
A. Keluhan Utama: Demam
B. Riwayat Penyakit Sekarang

II

III

IV

VI

j.18.00
0-----------------0----------------0------------------0----------------0--------------0---------------0--------------Selasa (19/02)

Demam
Pusing
Kaki pegal
Parasetamol

Rabu (20/02)

Demam
Pusing
Kaki pegal

Kamis (21/02)

Demam
Pusing

Ke dokter
Muntah
Nyeri perut

Jumat (22/02)

Demam
Pusing

Ke dokter
Muntah
Nyeri perut

Sabtu (23/02) Minggu (24/02) Senin (25/02)

Demam
Tidak demam Tidak demam
Pusing
Pusing
Tidak pusing

Muntah
Nyeri perut
Masuk RS

4HSMRS Pasien mengeluh demam tiba-tiba pada pukul 18.00 WIB, pusing (+), kaki
terasa pegal-pegal. Pasien minum obat parasetamol dan merasa agak
mendingan setelah minum obat.
3HSMRS Karena masih demam dan pusing, pasien dibawa oleh bapaknya ke dokter
praktek terdekat
RM.01.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2012

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM :

269122

2HSMRS Pasien masih demam (+), pusing (+), nyeri perut (+), dan muntah (+). Muntah
sering tapi masih 10 kali. Nafsu makan menurun.
1HSMRS Karena pasien masih demam, pusing, nyeri perut dan muntah, pasien di bawa
lagi ke dokter praktek. Oleh dokter, pasien diminta untuk cek laboratorium.
Berdasarkan hasil laboratorium, pasien diminta untuk menemui dokter
spesalis anak.
HMRS

Pasien masih demam (+), pusing (+), nyeri perut (+), muntah (+) serta nafsu
makan menurun. Pasien dibawa ke rumah sakit kota Jogja untuk menemui
dokter spesialis anak. Oleh dokter, pasien diminta mondok di rumah sakit
kota Jogja.

1HMRS

Pasien mondok di rumah sakit jogja hari pertama. Pasien mengeluh masih
pusing tetapi sudah tidak demam.

2HMRS

Pasien merasa sudah tidak demam dan tidak pusing. Nafsu makan sudah
membaik

C.

Riwayat Penyakit Dahulu


1. Panas sebelumnya/keluhan yang sama (-)
2. Diare lama dan muntah-muntah (-)
3. Riwayat mondok (-), kejang/step (-)
4. Riwayat penyakit asma (-)
5. Riwayat maag (+)

D.

Riwayat Penyakit pada keluarga (sebutkan penyakit keturunan dan penyakit yang
ada hubungan dengan penyakit sekarang)
Ibu
: riwayat penyakit serupa disangkal.
Bapak : riwayat penyakit serupa disangkal.
Kakek : riwayat penyakit serupa disangkal.
Nenek: riwayat penyakit serupa disangkal.
Saudara : riwayat penyakit serupa (+), DBD
Kesan: ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

E.

Riwayat pedigree :

RM.02.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2012

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM :

269122

Kesan: pasien anak ketiga dari pasangan ayah berumur 47 tahun dan ibu berusia 47 tahun,
tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan dan berhubungan dengan penyakit
sekarang.
F.

Riwayat Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat Kehamilan: Pasien adalah anak ketiga dari seorang ibu berusia 47 tahun,
UK: 9 bulan. Kontrol rutin di puskesmas. Mendekati hari kelahiran, ibu rutin
control ke dokter kandungan dan bayi dinyatakan sehat. Imunisasi TT 2x (+)
waktu hamil muda, multivitamin dan tablet besi (+), rutin di minum sejak awal
kehamilan. Keluhan selama hamil: mual dan muntah waktu hamil muda, pusingpusing (-), darah tinggi (-), demam waktu hamil (-). Kebiasaan selama hamil:
minum jamu/obat-obatan yang tidak diresepkan dokter/bidan (-), konsumsi
alkohol (-), merokok (-), kerja berat (-). Kondisi psikologi ibu selama hamil baik
dan merasa sangat bahagia. Asupan makanan banyak dan terjamin oleh suami dan
keluarga. Kehamilan merupakan kehamilan yang diharapkan.
b. Riwayat Persalinan: Persalinan direncanakan di rumah sakit, terjadi spontan tanpa
penyulit. Air kawah pecah hampir bersamaan dengan keluarnya bayi. Bayi
tunggal. UK: 9 bulan. BBL: 3000 gram, PB: -, LK: - cm, LD: -, LLA: -. Keadaan
bayi saat lahir: langsung menangis (+), biru (-). Keadaan air ketuban tidak
diketahui. IMD (-). Pemberian injeksi Vitamin K dan salep mata antibiotika pada
bayi setelah lahir tidak diketahui.
c. Riwayat Paska Persalinan: Keadaan setelah persalinan ibu selamat dan bayi sehat.
BAK/BAB bayi < 24 jam setelah lahir, kulit bayi kuning (-). Bayi aktif dan
menangis kuat. Tali pusat kering. ASI ibu langsung keluar dan lancar setelah hari
kedua, bayi menetek dengan baik.
Kesan: riwayat kehamilan, persalinan dan paska persalinan baik
2. Riwayat Makanan
Ibu mengatakan memberikan ASI sejak awal hingga usia 2 tahun.
RM.03.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2012

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM :

269122

Kesan: kebutuhan bayi akan ASI terpenuhi.


3. Perkembangan dan Kepandaian:
Umur
Motorik Kasar 4 bulan
6 bulan
Motorik Halus 6 bulan
Bicara
Sosial

4 bulan
6 bulan
3 bulan
6 bulan
3 tahun

Perkembangan dan kepandaian


Tengkurap sendiri
Duduk tanpa bantuan
Dapat memindahkan benda dari satu tangan ke
tangan yang lain
Tertawa dan berteriak
Mampu berbicara aw..aw..
Melihat orang
Memperhatikan sekitar
Bermain bersama anak lain

Kesan: perkembangan dan kepandaian sesuai dengan umur


4. Vaksinasi
Vaksinasi
HB
BCG
DPT- HB
IPV
DPT-HB II
IPV
DPT-HB III
DPT-HB

Status
(+) 1x
(+) 1x
(+) 1x
(+) 1x
(+) 1x
(+) 1x
(+) 1x
(+) 1x

Keterangan
Beberapa jam setelah lahir di RS. Jogja
Pada umur 0 bulan di RS. Jogja
Pada umur 2 bulan di RS. Jogja
Pada umur 2 bulan di RS. Jogja
Pada umur 3 bulan di RS. Jogja
Pada umur 3 bulan di RS. Jogja
Pada umur 4 bulan di RS. Jogja
Pada umur 4 bulan di RS. Jogja

Kesan: vaksinasi terpenuhi sesuai target umur, berdasarkan WHO.


5. Riwayat Pubertas
Pasien menarke saat duduk di kelas 6 SD usia 11 tahun. Menstruasi teratur setiap
bulan. Dismenorhe terjadi setiap kali menstruasi tetapi masih dapat beraktifitas.
Kesan: siklus menstruasi tidak ada masalah
6. Sosial Ekonomi dan Lingkungan
a. Sosial
Hubungan dengan tetangga baik, hubungan dalam keluarga harmonis dan
komunikasi antar keluarga keluarga terjalin baik.
RM.04.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2012

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM :

269122

b. Ekonomi
Ayah bekerja sebagai PNS dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Pendapatan setiap
bulan 3.500.000. uang tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
c. Lingkungan
Keluarga tinggal menempati rumah sendiri. Terdiri dari ayah, ibu dan 4 orang anak.
Anak ke 2 tidak tinggal bersama karena kuliah di Solo.
Kesan Sosial baik, ekonomi cukup dan kondisi lingkungan cukup.
G.

Anamnesis Sistem
Sistem SSP
: Demam (+) pusing (+)
Sistem gastrointestinal : Muntah (+) nyeri perut (+)
Sistem muskuloskletal : Kaki pegel (+)
Kesan: terdapat masalah pada sistem saraf pusat, sistem gastrointestinal, system
muskuloskeletal

II.

PEMERIKSAAN FISIK (SENIN, 25 FEBRUARI 2013 PUKUL 07.00 WIB)


DI BANGSAL ANGGREK G1
1. KESAN UMUM: Kompos mentis, kesan gizi baik
2. Tanda Utama : Nadi
: 91 x/menit, isi & tegangan cukup, teratur, simetris
Suhu
: 36OC (axila)
Pernapasan : 20 x/menit
Tekanan darah : 100/70
3. Status Gizi
:
a) Klinis : edema : tidak ada, pasien tidak tampak kurus
b) Antropometris
BB
: 45 Kg
Indikator
Z Score
TB
: 130 cm
BB/TB
-2SD s.d +2SD
Kesimpulan Status Gizi : baik
BB/U
-2SD s.d +2SD
TB/U
-2SD s.d +2SD
4. Pemeriksaan Umum
a. Kulit: sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), rash (-)
b. Kelenjar limfe regional: dalam batas normal
c. Otot: eutrofi (+), tonus baik (+), tanda radang (-), kekuatan 4 4
4 4
d. Tulang: tanda radang (-), deformitas (-)
e. Sendi: tanda radang (-), gerakan bebas (+)

RM.05.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2012

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM :

269122

5. Pemeriksaan Khusus
a. Leher
Simetris (+), pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar gondok (-),
pembesaran massa (-), peningkatan JVP (-), kaku kuduk (-)
b. Thorak
Pemeriksaan Thorax Anterior

Pemeriksaan Thorax Posterior

Inspeksi:
- Bentuk dada simetris (+) N
- Hiperinflasi DD (-)
- Ketinggalan gerak (-)
- Retraksi (-), subkostal
- Benjolan (-), spider nevi (-)

Inspeksi:
- Bentuk dada simetris (+) N
- Hiperinflasi DD (-)
- Ketinggalan gerak (-)
- Retraksi (-), subskostal
- Benjolan (-), spider nervi (-)

Palpasi:
- Fremitus suara hemithorak dextra dan
sinistra seimbang
- Pergerakkan dada kesan simetris
- Emfisema subkutis (-)
- Ictus kordis teraba di SIC IV linea
mid clavikularis sinistra
- Tumor (-)
- Ketinggalan gerak (-)
Perkusi:
- Sonor pada semua lapang paru, dan
redup pada batas paru hepar dan
jantung.
- Pemeriksaan batas paru hepar SIC VI
- Batas jantung
Kanan atas: SIC II LPS dextra
Kiri atas: SIC II LPS sinistra
Kanan bawah: SIC IV LPS dextra
Kiri bawah: SIC IV LMC sinistra
Auskultasi:
- Suara paru: Suara vesikuler +/+,
ronkhi basah nyaring -/-, wheezing -/-,
krepitasi -/-.
- Suara jantung:
S1 normal - S2 reguler, bising jantung
(-)

Palpasi:
- Fremitus suara hemithorak dextra
dan sinistra seimbang
- Pergerakkan dada kesan simetris
- Emfisema subkutis (-)
- Tumor (-)
- Ketinggalan gerak (-)

Perkusi:
- Sonor pada semua lapang paru

Auskultasi:
Suara paru: Suara vesikuler +/+,
ronkhi basah nyaring -/-, wheezing
-/-, krepitasi -/-

RM.06.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2012

PRESENTASI KASUS STASE ANAK


c.

269122

Abdomen
- Inspeksi: DD < DP (+), hernia (-), venektasi (-), sikatrik (-), darm contour (-),
darm steifung (-).
- Auskultasi: BU (+) N, metalic sound (-)
- Perkusi: Timpani (+), meteorismus (-), undulasi (-)
- Palpasi: Supel (+), nyeri tekan (+), turgor elastis balik cepat (+), hepar teraba 2
cm, lien tak teraba, balotement (-), blast tak teraba, massa tak teraba, lnn.
Inguinale tak teraba, hernia (-).
- Lingkar perut : 62

d. Ekstremitas
Pemeriksaan

c.

NO.RM :

Perfusi akral
Pulsasi a.brachialis
Pulsasi a. dorsalis pedis
Capilarry Reffil
Edema
Gerakan bebas
Kekuatan
RL test
Pemeriksaan

Tonus
Klonus
Trofi
Reflek Fisiologis

Reflek Patologis

Sensibilitas
Peradangan sendi

Superior
Dex/sin
hangat
+/+, kuat

< 2
-/+/+
4/4
+
Superior
Dex/sin
normal
normal
eutrofi
+/+, N
(reflek tendo bisep)
+/+
(hoffman, trommer)
+/+, N
-/-

Inferior
Dex/sin
hangat
+/+,
< 2
-/+/+
4/4

kuat

Inferior
Dex/sin
normal
normal
eutrofi
+/+. N
(reflek patela dan achiles)
+/+
(babinski dan chadok)
+/+, N
-/-

Kepala: rambut: hitam, tidak mudah dicabut


Mata cowong -/-, air mata +/+, conjungtiva anemia -/-, sklera ikterik -/-,
edema palpebra +/+, mata merah -/Hidung: epistaksis -/-, napas cuping hidung (-)
Mulut: mukosa bibir basah (+), gusi berdarah (-), gigi berlubang (-),
hiperemis faring (-), tonsil TO
Telinga: serumen - / -, korpus alienum - / -

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan Patohematologis Sabtu, 23 Februari 2013 jam 08.00 WIB
RM.07.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2012

PRESENTASI KASUS STASE ANAK


PARAMETER
HASIL
NILAI NORMAL
HEMATOLOGY AUTOMATIC
Leukosit
6,8
4.6-10.6
Eritrosit
5,95
4.2-5.4
Hemoglobin
15,7
12.0-18.0
Hematokrit
46,1
37-47
MCV
77,5
81-99
MCH
26,4
27-31
MCHC
34,1
33-37
Trombosit
46
150-450
Differential Telling Mikroskopis
Basophil
0
0
Eosinophil
0
0-5
Netrofil Stab
0
0-3
Netrofil
64
40-74
Segmen
Limphosit
32
18-48
Monosit
2
0-8
Kesimpulan: hasil darah rutin terdapat leukositosis

NO.RM :

269122

UNIT
10e3/ul
10e3/ul
gr/dl
%
Fl
Pg
Gr/dl
10e3/ul
%
%
%
%
%
%

2. Hasil pemeriksaan HMT dan AT Senin, 25 Februari 2013 jam 07.00 WIB
Hematokrit 36
Trombosit 61
Hemokonsentrasi 38,9
Kesimpulan: terdapat trombositopenia
3. Hasil pemeriksaan Urin Rutin Sabtu, 23 Februari 2013 jam 10.30 WIB
PARAMETER
HASIL
NILAI NORMAL
Warna
Kuning
Kuning
Kekeruhan
Keruh
Jernih
PH
6.0
5.0-7.0
Berat jenis
1.015
1.005-1.030
Protein
Glukose
Bilirubin
Urobilin
+
+
Darah
Nitrit
Keton
Sedimentasi
Leukosit
Positif (4-5)/LP
Positif (0-2)/LP
Eritrosit
RM.08.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2012

PRESENTASI KASUS STASE ANAK


Epitel
Silinder granulair
Silinder Hyalin
Silinder Epitel
Kristal Asam Urat
Nitrit
Kristal Amorf
Trichomonas
Jamur
Bakteri
Silinder Leukosit

Positif (8-10)/LP
-

NO.RM :

269122

Positif (0-2)/LP
-

Kesimpulan : hasil urin rutin terdapat leukosit dan epitel.


III.

DATA DASAR
1. Anamnesis
a. Demam hari keenam (-), Suhu: 36 C
b. BAK 10x/24 jam
c. BAB (-)
2. Pemeriksaan Fisik
a. KU: Kompos mentis, kesan gizi baik
b. VS: Suhu: 36oC (afebris), tekanan darah 100/70, nadi: 91 x/menit, isi & tegangan
cukup, teratur, simetris, pernapasan: 20 x/menit
c. Pemeriksaan umum: sianosis (-)
d. Kepala : mata cowong -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik (-), udem palpebra +/
+, air mata (+/+), mukosa bibir (+)
e. Thorak: pernapasan thorakoabdominal, retraksi subkostal (-), fremitus meningkat (-),
Suara paru: Suara vesikuler +/+, ronkhi basah nyaring -/-, wheezing -/-, krepitasi -/-,
Suara jantung dalam batas normal
f. Lain-lain dalam batas normal
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah rutin terdapat leukositosis.
b. Urin rutin terdapat leukosit dan epitel.

IV.

DIAGNOSIS KERJA
a. DHF

V.

PLANNING
1. Planning Medikamentosa
a. Infus RL 20 tpm/12 jam
RM.09.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2012

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM :

269122

b. Imbis 1x1A
2. Planing Penunjang
a. Cek Hematokrit dan Trombosit
3. Planing Diet
a. Pemenuhan nutrisi
4. Planing Monitoring
a. Keadaan umum
b. Tanda vital utama
c. Balance cairan
d. BAB & BAK pasien
e. Hematokrit dan Trombosit
5. Planing Edukasi
a. Edukasi keluarga untuk memberikan cukup makan dan minum
b. Edukasi keluarga untuk peilaku 3M (menguras, menutup, minimbun)

Yogyakarta,3 Maret 2013

dr. Fita Wirastuti MSC, SpA

RM.010.