Anda di halaman 1dari 40

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
BPJS KESEHATAN CABANG PONTIANAK
DENGAN
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAYONG UTARA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor : ...
Nomor : ...
Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan
ditandatangani di Pontianak, pada hari Senin tanggal 29 ( Duapuluh Sembilan )
Bulan Desember tahun 2014 (Dua Ribu Empat Belas), oleh dan antara :
I. Drg. UNTING PATRI WICAKSONO PRIBADI, MM, AAK selaku Kepala BPJS
Kesehatan Cabang Pontianak yang berkedudukan dan berkantor di Jalan
Sultan Abdurahman Nomor 135 Pontianak , dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direktur Utama Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor : 1331/Peg-04/0314 tanggal
10 Maret 2014 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA;
II. AGUS RUDI SUANDI,SE, selaku PLT Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kayong Utara berdasarkan Keputusan Bupati Kayong Utara Nomor
800/1403.KEPEG tanggal 29 Agustus 2013 yang berkedudukan dan berkantor
di Jalan Bhayangkara - Sukadana, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Pemerintah Kabupaten Kayong Utara, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk
menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

1
Pihak 1
Pihak 2

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di
bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar
peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang
yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat
BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan
program Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat
6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan
anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau
Masyarakat;
6. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat
inap;
7. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) adalah pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada Faskes tingkat pertama
untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan
kesehatan lainnya;
8. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalah pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas perawatan,
untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, dan/atau
pelayanan medis lainnya, dimana peserta dan/atau anggota keluarganya
dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari;
9. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir baku
yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA
dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas
biaya pelayanan kesehatan;
10. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif
yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
11. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi
Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat
Inap Tingkat Pertama (RITP);

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

2
Pihak 1
Pihak 2

12. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskes


tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada PIHAK
KEDUA;
13. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh
BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan
jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan;
14. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkanjenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan;
15. Asosiasi Faskes adalah kumpulan asosiasi dan perhimpunan yang akan
melakukan negosiasi tarif kapitasi bagi FKTP (Puskesmas, Praktik Perorangan
Dokter/Dokter Gigi, Klinik Pratama dan RS Kelas D Pratama) yang terdiri dari
Asosiasi Dinas Kesehatan (ADINKES), Asosiasi Klinik Indonesia (ASKLIN) dan
Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia
(PKFI);
16. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta dan
tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS Kesehatan dan
dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan;
17. Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan bagi penderita penyakit kronis dengan
kondisi
stabil dan masih membutuhkan pengobatan maupun
asuhan keperawatan dalam jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes
Tingkat Pertama atas rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/subspesialis yang merawat;
18. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah peserta untuk
pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi peserta dan
keluarga;
19. Kontak pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama sebagai
tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah
kesehatan;
20. Kontinuitas pelayanan (Continuity) adalah hubungan Faskes tingkat pertama
dengan peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga penanganan
penyakit dapat berjalan optimal;
21. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif
dan preventif;
22. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang
berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan
pelayanan sesuai kebutuhannya;
23. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau tingkat
utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

3
Pihak 1
Pihak 2

24. Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang berguna untuk melihat
perilaku Faskes PIHAK PERTAMA dalam memberikan pelayanan kesehatan.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan
kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian
ini.
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana
diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian
ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing
sebagaimana diuraikan sebagai berikut:
1.
Hak PIHAK PERTAMA
a.
Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA;
b.
Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan
kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan
kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas seijin peserta oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan Lampiran III;
c.
Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan
atas jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai
dengan Lampiran IV untuk Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) atau Lampiran V untuk Laporan Pelayanan Rawat Inap Tingkat
Pertama (RITP) sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran
kapitasi secara rutin paling lambat setiap tanggal 1 bulan berikutnya;
d.
Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;
e.
Memperoleh daftar nama puskesmas selaku penanggungjawab
puskesmas dalam lingkungan kerjanya sesuai dengan Lampiran VI;
PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

4
Pihak 1
Pihak 2

2.

Kewajiban PIHAK PERTAMA


a.
Menyediakan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data
Peserta secara berkala setiap bulan;
b.
Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA kepada peserta;
c.
Menyediakan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes
tingkat pertama dan user manualnya;
d.
Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara pemberian
pelayanan kesehatan kepada peserta;
e.
Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih
melaksanakan pelaporan secara manual;
f.
Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang
ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA.

3.

Hak PIHAK KEDUA


Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta
secara berkala setiap bulan;
Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada peserta;
Mendapatkan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes
tingkat pertama dan user manualnya;
Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan
kepada peserta;
Memperoleh format pencatatan pelaporan;
Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk atau
bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA.

a.
b.
c.
d.
e.
f.

4.
a.

b.

c.

Kewajiban PIHAK KEDUA


Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama (first contact),
kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi (sebagai care
manager);
Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai
Panduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia
(SKDI) yang telah ditetapkan oleh Menteri dan Panduan Praktik Klinik (PPK)
bagi dokter gigi dari Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI);
Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

5
Pihak 1
Pihak 2

peserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan


peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
d. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan
yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan
serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada Peserta dengan format
terlampir sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran kapitasi;
e. Memberikan pelayanan pada fasilitas gawat darurat;
f. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi
perubahan ketersediaan dokter dan dokter gigi yang mempengaruhi
kapasitas layanan puskesmas;
g. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data;
h. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada
peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK
PERTAMA;
i. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan PIHAK PERTAMA;
j. Menyampaikan daftar nama puskesmas selaku penanggungjawab
puskesmas dalam lingkungan kerjanya;
k. Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan;
l. Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan jejaring pelayanan
kesehatan;
m. Menyampaikan berita acara kesepakatan tarif dengan Asosiasi Faskes.

PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN
Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam
pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 1 (satu) Januari 2015 dan
berakhir pada tanggal 31 Desember 2016.
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini.
PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

6
Pihak 1
Pihak 2

(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1)

PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan


pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.
(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain : rate kunjungan dan rasio
rujukan, fungsi /kinerja gate keeper yang diperoleh dari hasil walk trough
audit dan utilisasi review, angka rujukan penyakit yang termasuk dalam
kompetensi level 4A serta absensi laporan (ketepatan dan keakuratan data)
yang dikirim ke BPJS.
(3)
Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal ini akan
disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai
rekomendasi (apabila diperlukan).
(4) Evaluasi yang dilakukan meliputi indikator kualitas mutu (QI-9) antara lain :
rate kunjungan dan rasio rujukan, fungsi /kinerja gatekeeper yang diperoleh
dari hasil walk trough audit dan utilisasi review, angka rujukan penyakit yang
termasuk dalam kompetensi level 4A serta absensi laporan (ketepatan dan
keakuratan data) yang dikirim ke BPJS Kesehatan;

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1)

Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA


secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan
pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan
oleh PIHAK KEDUA.
(2)
Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan
penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka
PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

7
Pihak 1
Pihak 2

(3)

Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali


sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini dan tidak ada tanggapan atau
perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri
Perjanjian ini.
PASAL 9
SANKSI

(1)

Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal


sebagai berikut:
.a tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
.b tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai
dengan haknya;
.c memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan atau
.d melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran
tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila
ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK
KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3
(tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini.
Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan
melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif yang
dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal
sehingga
terbukti
merugikan
pihak
lainnya,
maka
pihak
yang
menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan
kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian
ini secara sepihak.
Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana
tertuang pada pasal 7 Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK
dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak
lainnya.
Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam Perjanjian ini PIHAK
KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara tertulis;

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

8
Pihak 1
Pihak 2

(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7
(tujuh) hari kerja;
(8) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal ini tidak
ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan kepada
Menteri Kesehatan.
PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya

Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:


a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak
disepakati oleh PIHAK PERTAMA;
b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau
tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat
peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7
(tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9
ayat (3) Perjanjian ini. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada
tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang
dirugikan;
c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah atau
asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin
usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh
Pemerintah atau asosiasi profesi;
d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh
perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya
pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri
Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit
oleh Pengadilan;
f. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan di
likuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;
g. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya
sendiri.

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

9
Pihak 1
Pihak 2

(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara
sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib
memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai
maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh
yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan
Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu
Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah
timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya
tersebut.

PASAL 11
MALPRAKTEK
Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang berkerja
pada institusi PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana
seharusnya, yaitu :
a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosa,
interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak
sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian obat, kekeliruan
transfuse, dan kesalahan lainnya;
b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya
dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang baik;
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik,
psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA tidak
bertanggungjawab atas akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure)
adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya
tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya
dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

10
Pihak 1
Pihak 2

(yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,


pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang
untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya.
Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa
Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14
(empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena
Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera
setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi
atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk
meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak
yang lain.

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan
Negeri di Pontianak.

PASAL 14
PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataanpernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh
PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

11
Pihak 1
Pihak 2

salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini,
harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung, pos,
ekspedisi, atau faksimili dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA:

BPJS Kesehatan
Cabang Pontianak
Jalan Sultan Abdurahman No. 135
Pontianak
Up.
Faksimili

PIHAK KEDUA:

: Kepala Cabang
: 0561-739506

Dinas Kesehatan Kabupaten Kayong Utara


Kayong Utara
Up.
Faksimili

: Kepala Dinas Kesehatan


:

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA
PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada
hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi
atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos
atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima
atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut
sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima
pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex
dan konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.
PASAL 15
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban


Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik
sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan
persetujuan tertulis.
PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

12
Pihak 1
Pihak 2

(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak
sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau
keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan
menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya
ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.

(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian ini.

(4) Batasan Tanggung Jawab


PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap
kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA
yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti,
termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan
dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan
dalam memberikan tindakan medis.

(5) Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini
adalah menurut hukum Republik Indonesia.

(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
ini.

(7) Peralihan Perjanjian

Dengan memperhatikan ketentuan dalam Pasal 60 ayat (3) huruf a UndangUndang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA PIHAK sepakat
bahwa sejak 1 Januari 2014 hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA yang timbul
berdasarkan Perjanjian ini dialihkan seluruhnya kepada BPJS Kesehatan.

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

13
Pihak 1
Pihak 2

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing


sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATAN
CABANG PONTIANAK

Drg.UNTING.P.W.P,MM,AAK

PIHAK KEDUA
plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KAYONG UTARA

AGUS RUDI SUANDI, SE

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

14
Pihak 1
Pihak 2

Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
PELAYANAN KESEHATAN

I.

RUANG LINGKUP
A. KAPITASI
1. Pelayanan Poli Umum
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta
untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes
lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat
pertama;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan
perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining kesehatan;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi
e. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
f. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai termasuk pil dan kondom
untuk pelayanan Keluarga Berencana; dan
g. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
(pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi,
trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju
endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan,
pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test, mikroskopik
cacing), gula darah sewaktu.
h. pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan di Faskes tingkat
pertama
i. Pelaksanaan Prolanis dan home visit
Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non
spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan
medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium
tingkat pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan
Panduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia
yang berlaku.
DAFTAR NAMA PENYAKIT YANG DAPAT DITANGANI DI LAYANAN PRIMER

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

15
Pihak 1
Pihak 2

No

NAMA PENYAKIT

LEVEL

Kejang demam

4A

Tetanus

4A

HIV AIDS tanpa komplikasi

4A

Tension headache

4A

Migren

4A

Bells palsy

4A

Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo)

4A

Gangguan somatoform

4A

Insomnia

4A

10

Benda asing di konjungtiva

4A

11

Konjungtivitis

4A

12

Perdarahan subkonjungtiva

4A

13

Mata kering

4A

14

Blefaritis

4A

15

Hordeolum

4A

16

Trikiasis

4A

17

Episkleritis

4A

18

Hipermetropia ringan

4A

19

Miopia ringan

4A

20

Astigmatism ringan

4A

21

Presbiopia

4A

22

Buta senja

4A

23

Otitis eksterna

4A

24

Otitis media akut

4A

25

Serumen prop

4A

26

Mabuk perjalanan

4A

27

Furunkel pada hidung

4A

28

Rhinitis akut

4A

29

Rhinitis vasomotor

4A

30

Rhinitis alergika

4A

31

Benda asing

4A

32

Epistaksis

4A

33

Influenza

4A

34

Pertusis

4A

35

Faringitis

4A

36

Tonsilitis

4A

37

Laringitis

4A

38

Asma bronkial

4A

39

Bronkitis akut

4A

40

Pneumonia, bronkopneumonia

4A

41

Tuberkulosis paru tanpa komplikasi

4A

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

16
Pihak 1
Pihak 2

42

Hipertensi esensial

4A

43

Kandidiasis mulut

4A

44

Ulkus mulut (aptosa, herpes)

4A

45

Parotitis

4A

46

Infeksi pada umbilikus

4A

47

Gastritis

4A

48

Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)

4A

49

Refluks gastroesofagus

4A

50

Demam tifoid

4A

51

Intoleransi makanan

4A

52

Alergi makanan

4A

53

Keracunan makanan

4A

54

Penyakit cacing tambang

4A

55

Strongiloidiasis

4A

56

Askariasis

4A

57

Skistosomiasis

4A

58

Taeniasis

4A

59

Hepatitis A

4A

60

Disentri basiler, disentri amuba

4A

61

Hemoroid grade 1/2

4A

62

Infeksi saluran kemih

4A

63

Gonore

4A

64

Pielonefritis tanpa komplikasi

4A

65

Fimosis

4A

66

Parafimosis

4A

67

Sindrom duh (discharge) genital (gonore dan nongonore)

4A

68

Infeksi saluran kemih bagian bawah

4A

69

Vulvitis

4A

70

Vaginitis

4A

71

Vaginosis bakterialis

4A

72

Salpingitis

4A

73

Kehamilan normal

4A

74

Aborsi spontan komplit

4A

75

Anemia defisiensi besi pada kehamilan

4A

76

Ruptur perineum tingkat 1/2

4A

77

Abses folikel rambut atau kelenjar sebasea

4A

78

Mastitis

4A

79

Cracked nipple

4A

80

Inverted nipple

4A

81

Diabetes melitus tipe 1

4A

82

Diabetes melitus tipe 2

4A

83

Hipoglikemia ringan

4A

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

17
Pihak 1
Pihak 2

84

Malnutrisi energi-protein

4A

85

Defisiensi vitamin

4A

86

Defisiensi mineral

4A

87

Dislipidemia

4A

88

Hiperurisemia

4A

89

Obesitas

4A

90

Anemia defisiensi besi

4A

91

Limfadenitis

4A

92

Demam dengue, DHF

4A

93

Malaria

4A

94

Leptospirosis (tanpa komplikasi)

4A

95

Reaksi anafilaktik

4A

96

Ulkus pada tungkai

4A

97

Lipoma

4A

98

Veruka vulgaris

4A

99

Moluskum kontagiosum

4A

100

Herpes zoster tanpa komplikasi

4A

101

Morbili tanpa komplikasi

4A

102

Varisela tanpa komplikasi

4A

103

Herpes simpleks tanpa komplikasi

4A

104

Impetigo

4A

105

Impetigo ulseratif (ektima)

4A

106

Folikulitis superfisialis

4A

107

Furunkel, karbunkel

4A

108

Eritrasma

4A

109

Erisipelas

4A

110

Skrofuloderma

4A

111

Lepra

4A

112

Sifilis stadium 1 dan 2

4A

113

Tinea kapitis

4A

114

Tinea barbe

4A

115

Tinea fasialis

4A

116

Tinea korporis

4A

117

Tinea manus

4A

118

Tinea unguium

4A

119

Tinea kruris

4A

120

Tinea pedis

4A

121

Pitiriasis vesikolor

4A

122

Kandidosis mukokutan ringan

4A

123

Cutaneus larva migran

4A

124

Filariasis

4A

125

Pedikulosis kapitis

4A

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

18
Pihak 1
Pihak 2

126

Pedikulosis pubis

4A

127

Skabies

4A

128

Reaksi gigitan serangga

4A

129

Dermatitis kontak iritan

4A

130

Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)

4A

131

Dermatitis numularis

4A

132

Napkin eczema

4A

133

Dermatitis seboroik

4A

134

Pitiriasis rosea

4A

135

Akne vulgaris ringan

4A

136

Hidradenitis supuratif

4A

137

Dermatitis perioral

4A

138

Miliaria

4A

139

Urtikaria akut

4A

140

Exanthematous drug eruption, fixed drug eruption

4A

141

Vulnus laseratum, punctum

4A

142

Luka bakar derajat 1 dan 2

4A

143

Kekerasan tumpul

4A

144

Kekerasan tajam

4A

Sumber : Standar Kompetensi Dokter Indonesia, Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia 2012

2. Pelayanan gigi

a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta


untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes
lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat
pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. premedikasi
d. kegawatdaruratan oro-dental
e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
g. obat pasca ekstraksi
h. tumpatan komposit/GIC
i. Odontektomi sederhana
j. Skelling 1 tahun sekali
k. pelayanan gigi lain yang dapat dilakukan di faskes tingkat pertama sesuai
Panduan Praktik Klinik (PPK) dari PDGI yang berlaku

B. Non Kapitasi
1. Pelayanan Ambulans
PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

19
Pihak 1
Pihak 2

a. Pelayanan ambulan merupakan pelayanan ambulans darat dan air bagi


pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai
dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien untuk
kepentingan keselamatan pasien.
b. Pelayanan ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada Fasilitas
Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan pada kasus gawat
darurat dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.
c. Penggunaan ambulans untuk mengantar pasien dari faskes perujuk ke
faskes penerima rujukan sudah mencakup biaya kendaraan ambulans
kembali ke tempat perujuk.
2. Pelayanan Obat Rujuk Balik
a. Program Rujuk Balik (PRB) wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah
dalam keadaan stabil, disertai dengan surat keterangan rujuk balik dari
dokter spesialis / sub spesialis.
b. Hanya diberlakukan pada penyakit kronis, yaitu : DM, HT, Jantung,
Asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), Epilepsi, Gangguan
Kesehatan Jiwa Kronik (Skizofren), Stroke, SLE, dan penyakit kronis lain
yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan bersama organisasi profesi
terkait.
c. Pelayanan obat rujuk balik diberikan oleh ruang farmasi Puskesmas dan
apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
3. Pemeriksaan Penunjang Program Rujuk Balik
a. Hanya dapat diberikan kepada peserta Program Rujuk Balik termasuk
didalamnya peserta Prolanis.
b. Pelayanan penunjang program rujuk balik terdiri dari pemeriksaan gula
darah sewaktu, pemeriksaan gula darah puasa dan pemeriksaan gula
darah post prandial.
c. Pemeriksaan tersebut dilakukan untuk 1 (satu) bulan 1 (satu) kali.
4. Pelayanan Skrining kesehatan
a. Pelayanan skrining diberikan secara selektif yang ditujukan untuk
mendeteksi risiko penyakit dan mencegah
dampak
lanjutan
dari
risiko penyakit tertentu.
b. Dalam hal pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud
adalah pemeriksaan penunjang IVA ( Inspeksi Visual Acetat ), Terapi Krio,
Papsmear dan gula darah.
c. Pemeriksaan skrining kesehatan sekunder (pemeriksaan gula darah )
diberikan sesuai indikasi medis berdasarkan hasil skrining kesehatan
primer yang telah dilakukan dengan hasil resiko tinggi DM.
PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

20
Pihak 1
Pihak 2

d. Pemeriksaan IVA dan Pap Smear dapat diberikan tanpa indikasi medis,
dilakukan oleh tenaga medis yang terlatih.
5. Rawat Inap Tingkat Pertama
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta
untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes
lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat
pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan
d. tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedis
e. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan
f. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan
g. pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis
Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non
spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan
medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium
tingkat pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan
Panduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia
yang berlaku.
6. Pelayanan Kebidanan, Neonatal, dan Keluarga Berencana
Pelayanan Kebidanan,Neonatal dan Keluarga Berencana yang dilakukan oleh
Bidan atau Dokter di Puskesmas atau Bidan Jejaring Puskesmas.

a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta

b.
c.
d.
e.
f.

untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes


lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat
pertama;
pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan
perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana;
pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit
upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi
pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
(pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi,
trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju
endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan,
pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test, mikroskopik
cacing), gula darah sewaktu.

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

21
Pihak 1
Pihak 2

g. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di Faskes


tingkat pertama
h. Pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya 4 (empat) kali dan PNC sekurangkurangnya 3 (tiga) kali.

III.PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN


.A KAPITASI
Seluruh rangkaian pelayanan kesehatan yang dapat diberikan pada
peserta sesuai dengan tempat peserta terdaftar.
a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK PERTAMA
(proses administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. Faskes
melakukan
pemeriksaan
kesehatan/pelayanan
penunjang/pemberian tindakan/obat;
d. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
g. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta memerlukan
pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan
indikasi medis, maka Faskes tingkat pertama akan memberikan surat
rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK
PERTAMA sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku;
h. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak
tanggal rujukan diterbitkan untuk diagnosa yang sama. Surat rujukan
disediakan oleh masing-masing Faskes dengan format sesuai ketentuan
PIHAK PERTAMA;
i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi
pelayanan Faskes tingkat pertama.

.B NON KAPITASI

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

22
Pihak 1
Pihak 2

Seluruh rangkaian pelayanan kesehatan yang dapat diberikan pada


peserta tanpa melihat tempat peserta terdaftar.
1. Pelayanan Ambulans
a. Pelayanan ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada
Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan pada
kasus gawat darurat dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.
b. Kelengkapan pengajuan klaim : Formulir Pengajuan Klaim,
rekapitulasi pelayanan ambulan, dan bukti pendukung ( fotocopi
Kartu BPJS Kesehatan, Surat keterangan medis dari dokter yang
merawat yang menerangkan kondisi pasien pada saat dirujuk, waktu
pelayanan yang berisi hari, tanggal dan jam dirujuk dan sampai di
tempat yang dirujuk serta cap dan tandatangan faskes penerima ).
c. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi
pelayanan Faskes tingkat pertama.
2. Pelayanan Obat Rujuk Balik
a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK
PERTAMA (proses administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. Peserta membawa surat rujuk balik dan resep dari Dokter Spesialis di
Rumah Sakit yang sudah dilegalisasi oleh petugas BPJS Center di
Rumah Sakit;
d. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
f. Peserta memperoleh obat sesuai dengan resep dari Dokter Spesialis;
g. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi
pelayanan obat.
3. Pemeriksaan Penunjang Program Rujuk Balik
a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK
PERTAMA (proses administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. Peserta membawa surat rujuk balik dan resep dari Dokter Spesialis di
Rumah Sakit yang sudah dilegalisasi oleh petugas BPJS Center di
Rumah Sakit;

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

23
Pihak 1
Pihak 2

d. Bagi Peserta Program Rujuk Balik dan Prolanis dengan diagnosa


Diabetes Melitus dapat melakukan pemeriksaan GDS, GDP dan GDPP
1 (satu) bulan sekali.
e. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
f. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
g. Peserta memperoleh obat sesuai dengan resep dari Dokter Spesialis;
h. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi
pelayanan Faskes tingkat pertama.
4. Pelayanan Skrining kesehatan
a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK
PERTAMA (proses administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. Peserta mengisi formulir skrining kesehatan primer, langsung diinput
ke aplikasi Pcare oleh petugas FKTP untuk melihat hasil luaran
skrining kesehatan primer.
d. Apabila luaran aplikasi peserta tersebut dinyatakan RESIKO TINGGI
DIABETES MELITUS maka skrining dilanjutkan dengan cek GDS,
GDP dan GDPP.
e. Peserta yang ingin melakukan skrining IVA dapat langsung dilayani.
f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
g. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
h. Peserta memperoleh obat apabila diperlukan;
i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi
pelayanan Faskes tingkat pertama.
5. Rawat Inap Tingkat Pertama
a. Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas
rawat inap;
b. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang
dirujuk dari Faskes tingkat pertama lain;
c. Peserta menunjukkan kartu peserta;
d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
e. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan,
obat dan BMHP;
PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

24
Pihak 1
Pihak 2

f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti


pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
g. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
h. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bila
berdasarkan indikasi medis diperlukan.
i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi
pelayanan Faskes tingkat pertama.
6. Pelayanan Kebidanan, Neonatal, dan Keluarga Berencana
a. Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas
rawat inap;
b. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang
dirujuk dari Faskes tingkat pertama lain;
c. Peserta menunjukkan kartu peserta;
d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
e. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan,
obat dan BMHP;
f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
g. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
h. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bila
berdasarkan indikasi medis diperlukan.
i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi
pelayanan Faskes tingkat pertama.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
BPJS KESEHATAN
plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
CABANG PONTIANAK
KABUPATEN KAYONG UTARA

Drg.UNTING.P.W.P,MM,AAK
Lampiran II Perjanjian
Nomor :

AGUS RUDI SUANDI, SE

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

25
Pihak 1
Pihak 2

Nomor :
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN


A.
Kapitasi
a. Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah termasuk pajak
b. Besaran Tarif Kapitasi dapat berubah berdasarkan jumlah tenaga medis
(Dokter Umum dan Dokter Gigi ) yang ada di Puskesmas yang dibuktikan
oleh surat tertulis dari Kepala Dinas Kesehatan dan Surat Ijin Praktek
Dokter yang bersangkutan.

RJTP
No

NORMA KAPITASI

Dokter Umum

Dokter gigi

Tarif Kapitasi

Puskesmas

Tidak Ada

Tidak Ada

Rp

3.000

Puskesmas

1 Orang

Tidak Ada

Rp

4.500

Puskesmas

2 atau Lebih dari 2 Orang

Tidak ada

Rp

5.500

Puskesmas

1 Orang

1 Orang

Rp

5.000

Puskesmas

2 atau Lebih dari 2 Orang

1 Orang

Rp

6.000

Puskesmas

2 atau Lebih dari 2 Orang

2 atau Lebih dari 2 Orang

Rp

6.000

B. Non Kapitasi
1. Pelayanan Ambulans
Dibayarkan berdasarkan Tarif Perda yang berlaku.
NO

JENIS AMBULANS

1.

Ambulans Darat (Mobil Ambulans )

2.

Ambulans Air ( Speed Boat )

BIAYA
Rp. 5.000,- / km

a. Dari Puskesmas Sukadana - ke RS Dr. Soedarso


b. Dari Puskesmas Tanjung Satai - ke Puskesmas

Sukadana

Rp

6.000.000

Rp

3.000.000

c. Dari Puskesmas Pelapis - ke Puskesmas Sukadana

Rp

5.000.000

d. Dari Puskesmas Pelapis - ke RS Dr. Soedarso

Rp

8.000.000

e. Dari Puskesmas Tanjung Satai - ke RS Dr. Soedarso

Rp

6.500.000

f. Dari Puskesmas Matan Jaya - ke RS Dr. Soedarso

Rp

7.500.000

g. Dari Puskesmas Teluk Melano - ke RS Dr. Soedarso

Rp

6.000.000

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

26
Pihak 1
Pihak 2

h. Dari Puskesmas Teluk Batang - ke RS Dr. Soedarso

Rp

5.000.000

i. Dari Puskesmas Telaga Arum - ke RS Dr. Soedarso

Rp

6.500.000

j. Dari Puskesmas Matan - ke Puskesmas Teluk Melano

Rp

2.000.000

NO

NAMA FKTP

KECAMATAN

JARAK TEMPUH KE RSUD DI


KETAPANG

Puskesmas Siduk

Sukadana

61

Puskesmas Sukadana

Sukadana

82

Puskesmas Teluk Melano

Simpang Hilir

97

Puskesmas Teluk Batang

Teluk Batang

137

Puskesmas Telaga Arum

Seponti

172

2. Obat Rujuk Balik


Harga obat Program Rujuk Balik mengacu pada harga dasar obat sesuai ecatalogue atau harga yang ditetapkan Menteri Kesehatan ditambah dengan
biaya pelayanan kefarmasian tanpa ditambahkan biaya embalage.

3. Pelayanan Penunjang Rujuk Balik


No

Pemeriksaan

Tarif

Keterangan

Pemeriksaan GDS

10.000

1 bulan 1 kali

Pemeriksaan GDP

10.000

1 bulan 1 kali

Pemeriksaan GDPP

10.000

1 bulan 1 kali

4. Skrining Kesehatan
No
1
2
3

Pemeriksaan

Tarif

Pemeriksaan IVA

Pemeriksaan papsmear

Pemeriksaan GDS

10.000

Pemeriksaan GDP

10.000

Pemeriksaan GDPP

10.000

Terapi Krio

Keterangan

25.000
125.00
0

150.000

Hanya untuk hasil skrining 'RESIKO TINGGI


DIABETES MELITUS"
Hasil luaran aplikasi dilampirkan pada saat
pengklaiman.
Untuk kasus IVA Positif

5. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

27
Pihak 1
Pihak 2

No

Jenis Pelayanan
1

Tarif (Rp)

Paket Rawat Inap per hari

100.000

6. Kebidanan dan Persalinan


NO

JENIS PELAYANAN

TARIF (Rp)

Pemeriksaan Paket ANC (minimal 4


kali )

200.000

Persalinan pervaginam normal

600.000

Penanganan perdarahan paska


keguguran, persalinan pervaginam
dengan tindakan emergensi dasar.

750.000

Pemeriksaan PNC / neonates

25.000

Pelayanan tindakan paska


persalinan .

175.000

Pelayanan pra rujukan pada


komplikasi kebidanan dan neonatal

125.000

KETERANGAN
diberikan dalam bentuk paket minimal 4 kali
pemeriksaan. Apabila pemeriksaan ANC kurang
dari 4 kali maka tidak dapat ditagihkan
penagihan paket ANC ditagihkan
dengan pengajuan klaim persalinan.

bersamaan

Hanya dapat ditagihkan pada Puskesmas PONED


- diberikan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan 2(dua) kali kunjungan ibu nifas dan
neonatus pertama dan kedua(KF1-KN1 dan KF2KN2), 1 (satu) kali kunjungan neonatus
ketiga(KN3), serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas
ketiga (KF3).
Hanya dapat ditagihkan pada Puskesmas PONED

Jasa Pelayanan pemasangan KB :


7

- IUD/Implant
-Suntik

100.000
15.000

- MOP / Vasektomi

350.000

Penanganan komplikasi KB paska


persalinan

125.000

- Per kali suntik

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada


peraturan perundangan yang berlaku.

7. Prothesa Gigi / Gigi Palsu


Penggantian biaya prothesa gigi adalah sebagai berikut :
a. Maksimal tarif penggantian prothesa gigi Rp. 1.000.000,b. Ketentuan penggantian penggantian prothesa gigi :
1)
Full prothesa gigi maksimal Rp. 1.000.000,PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

28
Pihak 1
Pihak 2

2)
3)

Masing-masing rahang maksimal Rp. 500.000,Rincian per rahang adalah : 1 8 gigi : Rp.250.000,9 16 gigi : Rp. 500.000,-

IV. TATA CARA PEMBAYARAN


1. Kapitasi
Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar dengan
kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah peserta terdaftar di PIHAK KEDUA.
Ketentuan mutasi tambah kurang peserta
i. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskes tingkat pertama
- Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari Faskes
tingkat pertama ke Faskes tingkat pertama lainnya pada bulan
berjalan, maka perhitungan kapitasi pada Faskes tingkat pertama
yang baru akan dihitung pada bulan berikutnya.
- Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak dapat
langsung mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang
baru sampai dengan bulan berjalan selesai. Peserta berhak
mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru pada
bulan berikutnya.
ii. Peserta baru
- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan,
dapat langsung dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.
- Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang
masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi pada
bulan berjalan tersebut akan dibayarkan dengan menambahkan
pada pembayaran kapitasi pada bulan berikutnya.
iii.

Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap


bulan selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan
setelah PIHAK PERTAMA menerima laporan kunjungan dari PIHAK
KEDUA. Dalam hal PIHAK PERTAMA belum menerima laporan
kunjungan dari PIHAK KEDUA maka pembayaran akan ditunda
hingga laporan dimaksud diterima.

2. Non Kapitasi
PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

29
Pihak 1
Pihak 2

Pengajuan klaim diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional


Kabupaten/Kota PIHAK PERTAMA yang dilakukan oleh Faskes tingkat
pertama secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan
kepada peserta pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan
administrasi sebagai berikut :
a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
b) FPK rangkap 3 (tiga)
c) Rekapitulasi pelayanan
Nama penderita;
Nomor Identitas;
Alamat dan nomor telepon pasien;
Tanggal pelayanan;
Besaran tarif;
Jumlah seluruh tagihan
d) Berkas pendukung masing-masing pasien
- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAK PERTAMA
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta
- Untuk pelayanan ambulans harus disertakan cap dan tanda
tangan
rumah sakit penerima rujukan.

A.
B.

C.
D.

E.
F.

Kadaluarsa klaim adalah 6 (enam) bulan terhitung sejak pelayanan


diberikan.
PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap
Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup
dalam ruang lingkup Perjanjian ini;
Pembayaran untuk jejaring Faskes tingkat pertama sudah termasuk dalam
pembayaran yang diterima oleh PIHAK KEDUA;
Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaring Faskes
tingkat pertama disepakati antara PIHAK KEDUA dengan Jejaringnya
(apotik, laboratorium, bidan, perawat atau jejaring lainnya).
Pemotongan pajak atas pembayaran kapitasi sesuai dengan ketentuan pajak
yang berlaku
Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui nama
dan nomor rekening bank, sebagai berikut :

a. Kapitasi
NO

NAMA BENDAHARA JKN

NOMOR REKENING

NAMA REKENING

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

30
Pihak 1
Pihak 2

Florianus T. Moda, Amd.RM

7321094613

BEND KAPITASI JKN FKTP SKD

Ira Marfiani, Amd.Kep

7425008565

BEND KAPITASI JKN FKTP TL BTG

Ari Astri Ishardimantri, Amd.Keb

7321043199

BEND KAPITASI JKN FKTP MELANO

Tuty Mardiyanti,Amd.Keb

7321083174

BEND KAPITASI JKN FKTP SIDUK

Susis Ilham, Amd.KG

7321082968

BEND KAPITASI JKN FKTP TL ARUM

Alfarabi

7321082925

BEND KAPITASI JKN FKTP T SATAI

Ira Masrurah, S.KM

7321083221

BEND KAPITASI JKN FKTP MATAN J

Ari Asrizal, Amd.Keb

7321083131

BEND KAPITASI JKN FKTP PELAPIS

Biaya administrasi bank (biaya transfer) atas pembayaran Kapitasi dibebankan


kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dengan menggunakan alokasi
kegiatan operasional pelayanan kesehatan lainnya dalam komponen
pembayaran Kapitasi.
b. Non Kapitasi

Atas nama
: BENDAHARA PENERIMAAN DIN.KES
Rekening Bank
: KALBAR
Nomor Rekening : 730-100043-4

PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATAN
CABANG PONTIANAK

Drg.UNTING.P.W.P,MM,AAK

PIHAK KEDUA
plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KAYONG UTARA

AGUS RUDI SUANDI, SE

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

31
Pihak 1
Pihak 2

FORMULIR

PERNYATAAN PESERTA

Lampiran III Perjanjian


Nomor :
Saya
bertanda tangan dibawah ini:
Nomoryang
:

Nama
:

Tempat/Tanggal Lahir
:

Jenis Kelamin
:

NIK
:

Nomor Telepon
:

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS


Kesehatan, dengan ini menyatakan:
PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara
kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan
32oleh Dokter / Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya
Pihak 1
Pihak 2

.,
20..
Yang Membuat Pernyataan

PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATAN
CABANG PONTIANAK

Drg.UNTING.P.W.P,MM,AAK

PIHAK KEDUA
plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KAYONG UTARA

AGUS RUDI SUANDI, SE

Lampiran IV Perjanjian
Nomor :
Nomor :

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

33
Pihak 1
Pihak 2

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ......... TAHUN ......

Nama Faskes :
Alamat
:

NO

TANGGAL

NO
KARTU
PESERTA

NAMA PESERTA

DIAGNOSA

DI
RUJUK

TANDA
TANGAN
PASIEN

Total Peserta yang berkunjung = ..........


Total Peserta yang dirujuk
= ...........

PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATAN
CABANG PONTIANAK

Drg.UNTING.P.W.P,MM,AAK

PIHAK KEDUA
plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KAYONG UTARA

AGUS RUDI SUANDI, SE

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

34
Pihak 1
Pihak 2

Lampiran V Perjanjian
Nomor :
Nomor :

Nama Faskes :
Alamat
:

NO

TANGGAL

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
BULAN ......... TAHUN ......

NO
KARTU
PESERTA

NAMA
PESERTA

DIAGNOSA

LO
S

DI
RUJUK

TANDA
TANGAN
PASIEN

Total Peserta yang berkunjung


= ..........
Total Peserta yang dirujuk
= ...........

PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATAN
CABANG PONTIANAK

Drg.UNTING.P.W.P,MM,AAK

PIHAK KEDUA
plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KAYONG UTARA

AGUS RUDI SUANDI, SE

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

35
Pihak 1
Pihak 2

Lampiran VI Perjanjian
Nomor :
Nomor :
DAFTAR PUSKESMAS
NO

NAMA PUSKESMAS
1

15060301 - PUSKESMAS TELUK BATANG

15060302 - PUSKESMAS TELUK MELANO

15060304 - PUSKESMAS TELAGA ARUM

15060401 - PUSKESMAS SUKADANA

15060402 - PUSKESMAS SIDUK

15061201 - PUSKESMAS TANJUNG SATAI

0456403 - PUSKESMAS PELAPIS

04560404 MATAN JAYA

PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATAN
CABANG PONTIANAK

Drg.UNTING.P.W.P,MM,AAK

PIHAK KEDUA
plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KAYONG UTARA

AGUS RUDI SUANDI, SE

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

36
Pihak 1
Pihak 2

Lampiran VII Perjanjian


Nomor :
Nomor :
FORMAT REKAPITULASI
1. Klaim Ambulans
N
O

NO
BPJS

PERUJUK

NAM
A
PASI
EN

ALAM
AT

HP /
TELPON

DIAGNO
SA

NAMA
FKTP

TG
L

PENERIMA RUJUKAN
JA
M

NAM
A
FASK
ES

TG
L

JA
M

2. Klaim Obat Rujuk Balik


Berdasarkan Luaran dari Aplikasi Pelayanan Obat.
3. Klaim Pemeriksaan Penunjang Pelayanan Rujuk Balik
N
O

NO
BPJ
S

NAM
A
PASI
EN

ALAM
AT

HP /
TELP
ON

DIAGNO
SA

HP /
TELP
ON

JENIS
PELAYAN
AN

JENIS
PELAYAN
AN

TGL
PELAYAN
AN

TANDA
TANGA
N
PESERT
A

4. Klaim Skrining
N
O

NO
BPJ
S

NAM
A
PASI
EN

ALAM
AT

TGL
PELAYAN
AN

TANDA
TANGA
N
PESERT
A

BIAYA

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

37
Pihak 1
Pihak 2

BIAYA

TAND
A
TANG
AN

BIAY
A

5. Klaim Rawat Inap


NAM
A
PASI
EN

NO
BPJ
S

N
O

ALAM
AT

HP /
TELP
ON

TANGG
AL
MASU
K

TANGG
AL
KELUA
R

JUMLAH
HARI
RAWAT

DIAGNO
SA

KET
(sehat/
dirujuk
)

BIAYA

6. Klaim Kebidanan dan Persalinan


NAM
A
PASI
EN

NO
BPJ
S

N
O

ALAM
AT

HP /
TELP
ON

TGL
MAS
UK

TGL
KELU
AR

JML
HARI
RAWA
T

DIA
GNO
SA

JENIS
PELA
YANA
N

G../P.
./A..

KET
(seha
t/
diruju
k)

BIAY
A

8. Klaim Gigi
N
O

NO
BPJS

NAMA
PASIEN

P/S/
I/ A

ALAM
AT

HP /
TELPON

TGL
PELAYAN
AN

KET (JUMLAH
DAN LOKASI
GIGI

TANDA
TANGA
N
PESERT
A

9. Perubahan Tenaga Medis di Puskesmas


N
O
1

NAMA
PUSKESMAS
X

DAFTAR TENAGA
MEDIS SEBELUMNYA
1. dr.A
2. dr. B
3. drg. C

DAFTAR TENAGA
MEDIS YANG
TERBARU
1. dr. A
2. drg. C

2 dst..

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

38
Pihak 1
Pihak 2

BIAYA

PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATAN
CABANG PONTIANAK

PIHAK KEDUA
plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KAYONG UTARA

Drg.UNTING.P.W.P,MM,AAK

AGUS RUDI SUANDI, SE

Lampiran VII Perjanjian


Nomor :
Nomor :

SURAT PERNYATAAN PASIEN KEBIDANAN


(untuk dilampirkan pada pengklaiman)
NAMA FKTP
NAMA DOKTER
PEMBERI PELAYANAN
ALAMAT
TELEPON

:
:
:
:
:

.......................................................
.......................................................
Dokter / Bidan.................................
.......................................................
.......................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :


NAMA
: .......................................................
ALAMAT
: .......................................................
TELEPON
: ......................................................
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari pasien :
NAMA
: .......................................................
NOMOR KARTU
: .......................................................
UMUR
: ......................................................
ALAMAT
: ......................................................
TELEPON
: ......................................................

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

39
Pihak 1
Pihak 2

Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan untuk :


1. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai
dengan ketentuan pada satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(minimal 4 kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali di trimester pertama
kehamilan, 1 (satu) kali di trimester kedua dan 2 (dua) kali di trimester
ketiga kehamilan )
2. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC ) di
faskes rujukan tingkat lanjutan diberikan berdasarkan indikasi medis
peserta.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Dokter pelaksana

(........................)

................,...................20...
Yang membuat pernyataan,

(.......................................)

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

40
Pihak 1
Pihak 2