USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
JUDUL JUDUL JUDUL JUDUL JUDUL JUDUL JUDUL
BIDANG KEGIATAN:
PKM PENELITIAN/ KEWIRAUSAHAAN/
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh :
Nama Lengkap Ketua

22020112130110

2012

Nama Lengkap Anggota 1

22020112140062

2012

Nama Lengkap Anggota 2

22010112140036

2012

Nama Lengkap Anggota 3

22020112130087

2012

Nama Lengkap Anggota 4

22020111130073

2011

UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013
(Cover depan: PKM-K(kuning), PKM-P(putih))

USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
JUDUL JUDUL JUDUL JUDUL JUDUL JUDUL JUDUL
BIDANG KEGIATAN:
PKM PENELITIAN/ KEWIRAUSAHAAN/
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh :
Nama Lengkap Ketua

22020112130110

2012

Nama Lengkap Anggota 1

22020112140062

2012

Nama Lengkap Anggota 2

22010112140036

2012

Nama Lengkap Anggota 3

22020112130087

2012

Nama Lengkap Anggota 4

22020111130073

2011

UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013
i

HALAMAN PENGESAHAN PKM-APA JENISNYA

1. Judul Kegiatan
2. Bidang Kegiatan

: Judul Judul Judul Judul Judul Judul Judul

: PKM-P/ PKM-K/ PKM-M

3. Ketua Pelaksana Kegiatan

a. Nama Lengkap
: Nama Lengkap Ketua
b. NIM
: 22020112130110
c. Program Studi
: Ilmu Keperawatan
d. Perguruan Tinggi
: Universitas Diponegoro
e. Alamat Rumah (HP) : Alamat Lengkap (Nomor HP)
g. Email
: email.ketua@apa.xx.xx
5. Anggota Pelaksana Kegiatan
6. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIDN
c. Alamat Rumah (HP)
7. Biaya Total Kegiatan
a. Dikti
b. Sumber Lain
8. Jangka Waktu Pelaksanaan

: 4 Orang
: Ns. Siapa, S.Kep., M.Kep.
: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: Alamat Lengkap (Nomor HP)

: Rp 10.850.500
: : 5 bulan

Semarang, Tanggal Bulan 2013

Menyetujui,
Ketua Program Studi

(dr. Yekti Wirawanni )

NIP. 195009291980012001

Ketua Pelaksana Kegiatan

(Nama Lengkap Ketua)

NIM. 22030xxxxxxxxx

Pembantu Rektor III Undip

Dosen Pendamping

(Drs. Warsito, SU)

NIP. 195402021981031014

(Nama Lengkap Dosbing)

NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxx

ii

DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL

HALAMAN PENGESAHAN

ii

DAFTAR ISI

iii

RINGKASAN

iv

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

BAB II SESUAI PKM

A. Sub Bab

BAB III METODE SESUAI PKM

A. Sub Bab

BAB IV METODE SESUAI PKM

A. Sub Bab

LAMPIRAN

iii

DAFTAR TABEL
TABEL 1. XXXXXX .................................................................

iv

DAFTAR GAMBAR
GAMBAR 1. XXXXXX .................................................................

RINGKASAN
Pada bagian ini kemukakan tujuan jangka panjang dan target khusus yang ingin
dicapai serta metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut.
Ringkasan harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana
kegiatan yang diusulkan. (maksimum 1 halaman)

vi
BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Latar belakang
B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah
C. Luaran yang Diharapkan
Luaran yang diharapkan
D. Manfaat
Manfaat kegiatan ini
Halaman dimulai dengan halaman 1, diletakkan di kanan atas

BAB IV
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
A. Rancangan Biaya
Biaya (Rp)

No
1

Jenis Pengeluaran

Biaya habis pakai

Perjalanan
Lain-lain
a. Kertas HVS 70 gram (1 rim)
b. Tinta printer (1 pak hitam dan 1 pak warna)

Peralatan penunjang

30.000
60.000

Jumlah
B. Jadwal Kegiatan
No

Jenis Kegiatan

Kegiatan 1

Kegiatan 2

Kegiatan 3

Kegiatan 4

Kegiatan 5

Bulan
1

DAFTAR PUSTAKA
Wajib memakai dapus untuk semua jenis PKM dengan format harvard

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota

Biodata Ketua Pelaksana
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/ HP

L/P

B. Riwayat Pendidikan
SD

SMP

SMA

Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Ilmiah/ Seminar
Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan
Tempat

1
2
3
D. Penghargaan (10 tahun terakhir)
No
Jenis Penghargaan

Instritusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketdaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah
Semarang, tanggal Oktober 2013
Pengusul,
ttd
(Nama Lengkap Ketua Pelaksana)

Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/ HP

L/P

B. Riwayat Pendidikan
SD

SMP

SMA

Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Ilmiah/ Seminar
Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan
Tempat

1
2
3
D. Penghargaan (10 tahun terakhir)
No
Jenis Penghargaan

Instritusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketdaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah
Semarang, tanggal Oktober 2013
Pengusul,
ttd
(Nama Lengkap Anggota 1)

Biodata Anggota 2
E. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/ HP

L/P

F. Riwayat Pendidikan
SD

SMP

SMA

Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
G. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Ilmiah/ Seminar
Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan
Tempat

1
2
3
H. Penghargaan (10 tahun terakhir)
No
Jenis Penghargaan

Instritusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketdaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah
Semarang, tanggal Oktober 2013
Pengusul,
ttd
(Nama Lengkap Anggota 2)

Lampiran 2. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No
1
2
3

Nama / NIM

Program
Studi

Bidang Ilmu

Alokasi
Waktu (jam
/minggu)

Ketua Pelaksana (NIM)

Anggota 1 (NIM)
Anggota 2 (NIM)
Selengkapnya bisa dilihat di panduan PKM 2013
Harus menyertakan surat pernyataan yang bisa dilihat di panduan PKM 2013

Uraian Tugas