Anda di halaman 1dari 11

HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK


DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

.........................., .................................. 2015


Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor KEP/207/III/2015 Tanggal 12 Maret 2015
tentang Penerimaan Brigadir Polri TA 2015, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat/tanggal lahir
Agama
Pendidikan
Alamat/Kode Pos

:
:
:
:
:

Pekerjaan

...........................................................................................
...........................................................................................
.......................................................Suku............................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir
Polisi TA 2015. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
6.000,-

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali


Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

MARTINUS BANOET
SOE, 16 - 05 - 1963
BURUH
JL. IKAN ARWANA
RT.004/ RW.002
KEL. NAMOSAIN KEC. ALAK

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA KANDUNG


Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

:
:
:

RIVAN KRISTIAN BANOET


KUPANG, 01-12-1995
JL. IKAN ARWANA
RT.004/ RW.002
KEL. NAMOSAIN KEC. ALAK

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

...........................................

KUPANG,
APRIL 2015
saya yang bertanda tangan

.................................................

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/tgl lahir
Suku
Agama
Alamat

:
:
:
:
:

RIVAN KRISTIAN BANOET


KUPANG, 01-12-1995
TIMOR
KRISTEN
JL. IKAN ARWANA
RT.004/ RW.002
KEL. NAMOSAIN KEC. ALAK

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi
Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui
Orang tua / wali

KUPANG,
APRIL 2015
yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

...........................................

...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH POLDA NUSA TENGGARA TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap
Jenis Kelamin

: HUTAMIR REJAB
:
Pria

Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Suku
Tinggi Badan
Berat badan
Rambut
Mata
Ciri lain
Golongan Darah

: WUA BUNGA
: 11 NOPEMBER 1994
: FLORES
: 173 cm
: 60 kg
: KERITING
: COKLAT
:TAHI LALAT
:A

Pendidikan Umum

SD

Agama
Kawin/Belum kawin
Alamat

KECAKAPAN
Bahasa

INDONESIA

Kursus-kursus :
: SD NEGERI

SMP
SMA
PT/Akd

TANAHWERANG
: SMP NEGERI 14
KUPANG
:MADRASAH ALIYAH
NEGERI KUPANG
:

Prestasi:

Pengalaman kerja :

1. Nama ayah kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

: ISLAM
: BELUM KAWIN
: JLN.TANJUNG
KARANG RT.020
RW.001
KEL.NAMOSAIN
KEC.ALAK KOTA
KUPANG

MARTINUS BANOET
SOE, 16-05-1963
BURUH
JL. IKAN ARWANA

Menulis

INDONESIA

RT.004/ RW.002
KEL. NAMOSAIN KEC. ALAK
2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

3. Nama ayah wali


Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

4. Nama ibu wali


Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

ORPA NDOLU
ROTE, 14-04-1967
IBU RUMAH TANGGA
JL. IKAN ARWANA
RT.004/ RW.002
KEL. NAMOSAIN KEC. ALAK

5. Saudara
No

YONTUS NITANEL
BANOET
ELESIA BANOET

Usia/T
hn
25

17

KANDUNG

PELAJAR

NAMOSAIN

ESRA BANOET

17

KANDUNG

PELAJAR

NAMOSAIN

SARAI AOETPAH

21

SAUDARA
ANGKAT

PELAJAR

NAMOSAIN

Nama Lengkap

P/W

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

KANDUNG

SECURITI

NAMOSAIN

6. Saudara dari bapak


No
1
2

Nama Lengkap
MESAK
BANOET
AKSA BANOET

P/W
P

Usia/Thn
35

Kandung/Tiri/Angkat
KANDUNG

Pekerjaan
WIRASWASTA

Alamat
NAMOSAIN

30

KANDUNG

IBU RUMAH
TANGGA

NAMOSAIN

7. Saudara dari ibu


No
1

Nama Lengkap
SEPRI NDOLU

P/W
P

Usia/Thn
35

Kandung/Tiri/Angkat
TIRI

Pekerjaan
BURUH

Alamat
NAMOSAIN

OSKAR NDOLU

31

TIRI

BURUH

NAMOSAIN

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.

b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. SEPAK BOLA
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahata
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

Tanda tangan

Pas foto
4x6
(warna)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH POLDA NUSA TENGGARA TIMUR

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor KEP/207/III/2015
Tanggal 12 Maret 2015 tentang Penerimaan Tamtama Polri TA 2015.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I.
Nama
: HUTAMIR REJAB
Tempat/Tanggal Lahir
: WUA BUNGA,11 NOPEMBER 1994
Pendidikan
: MADRASAH ALIYAH NEGERI
Alamat
: JLN.TANJUNG KARANG RT.020 RW.001
KEL.NAMOSAIN KEC.ALAK KOTA KUPANG

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan


II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2

/ Pasal ........
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA NUSA TENGGARA TIMUR

Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
kota kupang polda nusa tenggara timur, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti
terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA
KEPALA KEPOLISIAN
DAERAH POLDA NUSA TENGGARA TIMUR

PIHAK PERTAMA

MATERAI
6.000,...................................................................

..............................................................

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :


a.
b.
c.
d.
e.

Nama
Tempat/tgl lahir
Agama
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

RUFINUS AOMENAS
KUPANG, 22 FEBRUARI 1995
KHATOLIK
SMA
RT 021 / RW 001 KEL.NAMOSAIN
KEC.ALAK-KOTA KUPANG
MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

Kupang, 15 April 2015


calon
MATERAI
6.000,-

ROFINUS MARKUS,S.Pt.
NIP.196709221990031005

RUFINUS AOMENAS

Camat Alak

RIDHON A. BIRE,S.IP
NIP.196706131990031006

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: DAMRA SALEH
Tempat/tgl lahir
: FLORES TIMUR,06 AGUSTUS 1969
Pekerjaan
: SWASTA
Alamat
: JLN.TANJUNG KARANG RT.020 RW.001
KEL.NAMOSAIN KEC.ALAK KOTA KUPANG
selaku orang tua/wali dari :
Nama
No Ujian
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

HUTAMIR REJAB
WUA BUNGA,11 NOPEMBER 1994
MADRASAH ALIYAH NEGERI
JLN.TANJUNG KARANG RT.020 RW.001
KEL.NAMOSAIN KEC.ALAK KOTA KUPANG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK ANGKAT


Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Calon siswa

KUPANG,16 APRIL 2015


yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
..D
6.000,-

HUTAMIR REJAB

DAMRA SALEH

Anda mungkin juga menyukai