LAMPIRAN - 3

SEMINAR
LAPORAN HASIL AKTUALISASI NILAI DASAR
PROFESI PNS DI TEMPAT TUGAS / MAGANG

Oleh :
..
Ndh.
Peserta Diklat Prajabatan Golongan II / III
Angkatan .Tahun .

DINAS / INSTANSI / SKPD / UNIT KERJA :

..
..
.

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
DIKLAT PRAJABATAN CPNS GOLONGAN
ANGKATAN TAHUN 2014
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN AKTUALISASI NILAI DASAR

PROFESI PNS DI TEMPAT TUGAS / MAGANG

OLEH :

Peserta Diklat Prajabatan Golongan Angkatan

NDH..
Laporan Hasil Aktualisasi Nilai Dasar Dalam Pelaksanaan Kegiatan
telah diseminarkan pada tanggal .
Di Badan Diklat Provinsi Jawa Timur

NARA SUMBER,

MENTOR,

(.)

(.)

NIP. .

NIP. .

Jabatan :..

Jabatan :..

LAPORAN HASIL AKTUALISASI NILAI DASAR

PROFESI PNS DI TEMPAT TUGAS / MAGANG

I.

KEGIATAN YANG TELAH DILAKSANAKAN

Di tempat tugas / magang, yaitu saya bertugas di bidang
... Berdasarkan Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) /
Penugasan Khusus dari Pimpinan / kegiatan inisiatif yang disetujui oleh pimpinan,
jenis kegiatan (pekerjaan) yang saya telah mengerjakan jenis kegiatan sbb. :
1. ;
2. ..;
3. ..;
4. ..;
5. ..;
6. ..;
7. Dst.

II.

NILAI-NILAI DASAR YANG TELAH DIPERGUNAKAN DAN MELANDASI

PELAKSANAAN KEGIATAN
Dalam pelaksanaan kegiatan tersebut, setiap kegiatan saya lakukan dengan dilandasi
nilai-nilai dasar sbb. :
1. ..
2. .
3.
4. ..;
5. ..;
6. ..;
7. Dst.

III.

TEKNIK-TEKNIK YANG DIPILIH DALAM MENGAKTUALISASIKAN NILAI

DASAR
Untuk mengaktualisasikan nilai-nilai dasar tersebut saya gunakan teknik sbb.
1.
2.
3. ..
4. ..
5. ..
6. Dst.

IV.

MANFAAT KEGIATAN BAGI PIHAK LAIN DAN PENCAPAIAN VISI

ORGANISASI

..

..

,..2014
Peserta Diklat Prajabatan,

CATATAN :

1. Sajian format tersebut di atas sekedar untuk membangun inspirasi peserta diklat
Prajabatan dalam menyusun Laporan Hasil Aktualisasi Nilai Dasar;
2. Dokumen pelaksanaan kegiatan (Formulir 5) menjadi lampiran naskah laporan;
3. Untuk keperluan presentasi dalam forum seminar, laporan tersebut di atas dibuat dalam bentuk
PowerPoint.

LAPORAN KEGIATAN
(Formulir 5)
Nama Peserta
:
Nomor Daftar Hadir :
Unit Kerja/Instansi : .
Kegiatan no.
:
Tanggal
:

Daftar Lampiran
:
(Uraian Kegiatan yang memuat Nilai Dasar yang melandasi, teknik aktualisasi yang
dipergunakan, deskripsi proses dan kualitas produk kegiatan dan manfaat kegiatan terhadap
pimpinan dan pencapaian visi organisasi )

..
.

...,
.2014
Peserta Diklat Prajabatan,

(CATATAN : Setiap kegiatan menggunakan satu formulir dan dilampiri dengan output kegiatan,
foto dokumen pelaksanaan kegiatan dan dokumen lain yang terkait dengan kegiatan yang
dilaksanakan)

PENGENDALIAN OLEH COACH

(Formulir 3)

Nama Peserta
Instansi

Tempat
Aktualisasi
No
Tanggal
.

Kegiatan

Output

Telp./SMS/
Emai l/ dll.

1
2
3
4
5
dst

...,
.2014
Coach,

()

PENGENDALIAN OLEH MENTOR

(Formulir 4)

Nama Peserta
Instansi
Tempat Aktualisasi
No
Tanggal
.

Kegiatan

Output

Paraf
Mentor

1
2
3
4
5
dst

...,
.2014
Mentor,

()