Abstrak

Pada tahun 2011, satu dari tiga wanita yang melahirkan di Amerika Serikat
melakukan Caesar. Persalinan Caesar dapat menyelamatkan nyawa baik janin, ibu,
atau keduanya dalam kasus tertentu. Namun, peningkatan pesat dalam tingkat
kelahiran Caesar dari 1996-2011 tanpa bukti yang jelas berkurang seiring dengan
morbiditas atau kematian ibu atau neonatal menimbulkan keprihatinan berlebihan
pada Caesar. Variasi dalam tingkat nullipara, istilah, bayi tunggal, kelahiran Caesar
vertex juga menunjukkan bahwa pola praktek klinis mempengaruhi jumlah kelahiran
secara Caesar yang telah dilakukan. Indikasi paling umum untuk Caesar utama
meliputi, dalam urutan frekuensi, persalinan distosia, abnormal atau tak tentu
(sebelumnya nonreassuring) pelacakan detak jantung janin, janin malpresentation,
kehamilan ganda, dan macrosomia janin yang dicurigai. Brankas pengurangan
tingkat utama Caesar persalinan akan memerlukan pendekatan yang berbeda untuk
masing-masing ini, serta lain, indikasi. Misalnya, mungkin perlu meninjau kembali
definisi distosia persalinan karena data terakhir menunjukkan bahwa persalinan
kontemporer berlangsung pada tingkat yang secara substansial lebih lambat
daripada apa yang secara historis diajarkan.
Pada tahun 2011, satu dari tiga wanita yang melahirkan di Amerika Serikat
melakukan Caesar (1). Meskipun tingkat utama dan total persalinan Caesar telah
stabil baru-baru ini, ada peningkatan pesat dalam persalinan dari 1996-2011 (Fig.
1). Meskipun Caesar dapat menyelamatkan nyawa untuk janin, ibu, atau keduanya
dalam kasus tertentu, peningkatan pesat dalam tingkat kelahiran Caesar tanpa
bukti berkurang seiring dengan ibu atau neonatal morbiditas atau kematian
menimbulkan keprihatinan berlebih pada Caesar (2). Oleh karena itu, sangat
penting bagi penyedia layanan kesehatan untuk memahami jangka pendek dan
jangka panjang antara caesar dan persalinan pervaginam, serta keamanan dan
keuntungan Caesar , khususnya utama persalinan Caesar.

Melahirkan sifatnya membawa risiko potensial untuk wanita dan bayinya, terlepas
dari cara kelahirannya. National Institute of Health telah ditugaskan berbasis bukti
laporan tahun terakhir untuk memeriksa risiko dan manfaat persalinan caesar dan
pervaginam (3) (Tabel 1). Untuk tertentu kondisi seperti plasenta previa atau ruptur
uterus melahirkan secara Caesar adalah hal yang paling aman. Namun, untuk
kebanyakan kehamilan, yang berisiko rendah, Caesar muncul untuk dengan risiko
yang lebih besar dari ibu morbiditas dan mortalitas daripada persalinan pervaginam

Sangat sulit untuk mengisolasi morbiditas yang disebabkan persalinan. Misalnya,

dalam salah satu uji acak beberapa pendekatan untuk persalinan, perempuan
dengan presentasi bokong diacak untuk menjalani direncanakan persalinan Caesar
atau persalinan yang direncanakan, meskipun ada crossover di kedua tindakan (5).
Dalam studi ini, pada 3 bulan tindak lanjut, perempuan yang lebih mungkin untuk
memiliki inkontinensia urin, tetapi tidak dapat BAB, jika mereka telah acak ke grup
direncanakan persalinan. Namun, perbedaan ini adalah tidak lagi signifikan pada
follow up 2 tahun (6). Karena ukuran uji acak ini, itu tidak didukung untuk melihat
langkah-langkah lain ibu morbiditas.
Sebuah studi berdasarkan populasi besar dari Kanada menemukan bahwa risiko
komorbid keparahan ibu adalah perdarahan histerektomi atau transfusi, rupture
uteri,komplikasi anestesi, shock, serangan jantung, gagal ginjal akut,gangguan
ventilasi, vena thromboembolism, infeksi di rumah sakit atau hematoma tahun
2013 meningkat tiga kali lipat untuk persalinan Caesar dibandingkan dengan
persalinan pervaginam. Juga ada keprihatinan mengenai risiko jangka panjang yang
terkait dengan persalinan Caesar, terutama yang terkait dengan kehamilan
berikutnya.
Insiden plasenta yang abnormal , seperti plasenta previa dikehamilan selanjutnya
meningkatkan terjadinya persalinan Caesar. Selain itu, peningkatan jumlah
sebelumnya cesareans dikaitkan dengan morbiditas pelasenta previa: setelah tiga
persalinani Caesar, risiko bahwa previa plasenta akan menjadi rumit oleh accreta
plasenta yang hampir 40% (8). Kombinasi komplikasi ini tidak hanya signifikan
meningkatkan morbiditas ibu tetapi juga meningkatkan risiko hasil neonatal yang
merugikan, seperti unit perawatan intensif neonatal dan kematain perinatal (3, 9,
10). Dengan demikian, meskipun persalinan Caesar awal dikaitkan dengan

beberapa peningkatan morbiditas dan mortalitas, efek hilir lebih besar karena risiko
dari ulangi cesareans pada kehamilan selanjutnya
Indikasi Caesar
Ada variasi regional besar oleh negara dalam tarif total Caesar di seluruh Amerika
Serikat, mulai dari 23% sampai hampir 40% (Fig. 2). Variasi dalam tingkat
nulliparous istilah hamil pertama vertex kelahiran secara Caesar yang telah
menunjukkan bahwa pola praktek klinis mempengaruhi jumlah kelahiran secara
Caesar yang telah dilakukan. Juga ada substansial variasi tingkat rumah sakit. Studi
telah menunjukkan variasi 10-kali lipat tingkat Caesar di rumah sakit di Amerika
Serikat, dari 7,1% 69.9%, dan 15 fold variasi antara perempuan berisiko rendah,
dari 2,4% sampai 36,5% (12). Studi yang telah dievaluasi peran ibu karakteristik,
seperti usia, berat, dan etnis, telah secara konsisten menemukan faktor-faktor ini
tidak memperhitungkan sepenuhnya sementara peningkatan tingkat persalinan
Caesar atau variasi regional. Temuan ini menunjukkan bahwa faktor lain yang
dimodifikasi, seperti preferensi pasien dan variasi praktek antara rumah sakit,
sistem, dan penyedia layanan kesehatan, mungkin berkontribusi terhadap harga
persalinan Caesar yang meningkat.
Untuk memahami tingkat yang Caesar persalinan mungkin dapat dicegah, penting
untuk mengetahui mengapa cesareans dilakukan. Dalam 2011 berdasarkan
populasi studi, indikasi paling umum untuk Caesar utama termasuk, dalam urutan
frekuensi, persalinan distosia, abnormal atau tak tentu (sebelumnya nonreassuring)
detak jantung janin tidak teratur, janin malpresentation, kehamilan ganda, dan
dicurigai macrosomia janin (Fig. 3) (16). Berhentinya persalinan dan melacak
abnormal atau tak tentu detak jantung janin menyumbang lebih dari satu setengah
dari semua persalinan Caesar utama dalam studi populasi.
Brankas pengurangan tingkat utama Caesar persalinan akan memerlukan
pendekatan yang berbeda untuk masing-masing indikasi ini. Misalnya, mungkin
perlu meninjau kembali definisi distosia persalinan karena data terakhir
menunjukkan bahwa persalinan kontemporer berlangsung pada tingkat yang secara
substansial lebih lambat daripada apa yang telah historis diajarkan. Peningkatan
dan interpretasi detak jantung janin dan manajemen juga mungkin memiliki efek.
Meningkatkan akses u2019s % perempuan nonmedical intervensi selama
persalinan, seperti persalinan terus dukungan, juga telah terbukti mengurangi
tingkat kelahiran Caesar. Versi sepalika eksternal untuk sungsang presentasi dan
percobaan persalinan untuk wanita dengan kembar gestations ketika kembar
pertama dalam presentasi sepalika juga dapat berkontribusi untuk menurunkan
aman dari tingkat utama persalinan Caesar
Clinical Management Questions and Answer
Tahap pertama dari persalinan telah historis dibagi menjadi fase laten dan fase aktif
didasarkan pada karya oleh Friedman pada 1950-an dan seterusnya. Tahap

persalinan laten didefinisikan sebagai diawali dengan persepsi ibu kontraksi regular
(17). Berdasarkan ambang persentil 95, secara historis, fase laten telah ditetapkan
sebagai berkepanjangan ketika melebihi 20 jam dalam nulliparous perempuan dan
14 jam dalam multiparous perempuan (18). Fase aktif persalinan telah ditetapkan
sebagai titik di mana laju perubahan serviks dilatasi secara signifikan meningkatkan
Namun, data yang lebih baru dari konsorsium pada persalinan yang aman telah
digunakan untuk merevisi definisi kemajuan kontemporer persalinan normal (20).
Dalam studi retrospektif ini dilakukan di rumah sakit Amerika 19, durasi kerja
dianalisis pada 62,415 wanita parturient, masing-masing disampaikan janin tunggal
vertex janin vagina dan memiliki hasil perinatal yang normal. Dalam studi ini,
(tingkat persentil 95) kala aktif tahap pelebaran adalah secara substansial lebih
lambat daripada tingkat standar yang berasal dari Friedman fase aktif memiliki
dilatasi serviks, bervariasi dari 0,5 cm/jam ke 0.7 cm/jam nulliparous perempuan
dan dari 0,5 cm/h ke 1.3 cm/h untuk wanita multiparous (rentang mencerminkan
bahwa di dilatasi lebih maju, persalinan berjalan lebih cepat) (Tabel 2).
Konsorsium pada persalinan aman data menyoroti dua fitur penting dari kemajuan
persalinan kontemporer (gambar 4). Pertama, dari 4-6 cm, nulliparous dan
multiparous dilatasi pada dasarnya tingkat yang sama, dan lebih lambat daripada
secara historis dijelaskan. Melampaui 6 cm, wanita multiparous dilatasi lebih cepat.
Kedua, maksimal pendataran di laju perubahan serviks dilatasi dari waktu ke waktu
(yaitu, tahap aktif) sering tidak dimulai sampai setidaknya 6 cm.
Management Persalinan Kala 1 yang Abnormal
Walaupun strategi manajemen persalinan yang didasarkan pada konsorsium
persalinan aman informasi belum dinilai baik, beberapa wawasan ke bagaimana
manajemen tenaga tahap pertama abnormal mungkin dioptimalkan dapat
disimpulkan dari penelitian sebelumnya. Definisi dari sebuah fase laten yang
berkepanjangan masih didasarkan pada data dari Friedman dan penelitian modern
tidak berfokus pada fase laten persalinan. Kebanyakan wanita dengan fase laten
yang berkepanjangan akhirnya akan masuk fase aktif dengan manajemen hamil.
Dengan sedikit pengecualian, sisanya akan berhenti kontraksi atau, dengan
amniotomy atau oxytosin (atau keduanya), mencapai tahap aktif (18). Dengan
demikian, fase laten yang berkepanjangan (misalnya, lebih dari 20 jam dalam
nulliparous perempuan dan lebih besar dari 14 jam dalam multiparous perempuan)
tidak boleh indikasi untuk persalinan Caesar (Tabel 3).
Bila tahap pertama dari persalinan berlarut-larut atau berkepanjangan, oxytosin ini
sering dianjurkan. Beberapa studi telah dievaluasi durasi optimal oxytosin
augmentasidalam menghadapi protraction persalinan. Sebuah penelitian prospektif
kemajuan persalinan di 220 nulliparous perempuan dan 99 wanita multiparous yang
spontan memasuki persalinan dievaluasi manfaat memperpanjang oxytosin
augmentasiuntuk tambahan 4 jam (untuk total 8 jam) pada pasien yang dilatasi

setidaknya 3 cm dan tidak memuaskan kemajuan (protraction atau pemberhentian)

setelah periode awal 4-jam pelebaran (21). Para peneliti menemukan bahwa
perempuan yang menerima minimal 4 jam tambahan oxytocin, 38% melalui vagina,
dan tak satu pun memiliki neonatus dengan Skor Apgar berjarak kurang dari 6. Pada
nulliparous wanita, jangka waktu 8 jam augmentasimengakibatkan tingkat Caesar
18% dan tidak ada kasus cedera kelahiran atau asphyxia, sedangkan jika periode
augmentasi telah terbatas pada 4 jam, tingkat Caesar telah dua kali lipat lebih
tinggi mengingat jumlah perempuan yang tidak membuat kemajuan yang signifikan
4 jam. Dengan demikian, lambat tapi progresif persalinan di tahap pertama dari
persalinan seharusnya tidak menjadi indikasi untuk persalinan Caesar (Tabel 3).
Sebuah studi lebih dari 500 wanita menemukan bahwa memperpanjang periode
minimal oxytosin augmentasiuntuk henti fase aktif dari 2 jam untuk minimal 4 jam
diperbolehkan mayoritas wanita yang telah tidak berkembang di pada 2 jam untuk
melahirkan melalui vagina tanpa mempengaruhi hasil neonatal (22). Persalinan fase
aktif peneliti didefinisikan sebagai 1 cm atau lebih sedikit persalinan berlangsung
lebih dari 2 jam pada wanita yang memasuki persalinan secara spontan dan
setidaknya 4 cm dilatasi pada saat henti didiagnosis. Tingkat persalinan untuk
wanita yang tidak berkembang meskipun 2 jam oxytosin augmentasi adalah 91%
untuk wanita multiparous dan 74% wanita nulliparous. Untuk wanita yang tidak
berkembang meskipun 4 jam oxytoxin ,persalinan adalah 88% pada wanita
multiparous dan 56% pada wanita nulliparous. Selanjutnya, para peneliti divalidasi
ini hasil dalam kohort berbeda 501 prospektif dikelola perempuan (23). Studi
tambahan perempuan 1,014 yang dilakukan oleh penulis yang berbeda
menunjukkan bahwa menggunakan kriteria yang sama pada wanita dengan
persalinan yang spontan atau induksi persalinan akan mengakibatkan proporsi yang
signifikan lebih tinggi dari wanita persalinan berkepanjangan
dengan ada
peningkatan komplikasi neonatal (24). Dari catatan, tahap pertama persalinan
telah dikaitkan dengan peningkatan risiko chorioamnionitis dalam studi yang
terdaftar, tetapi hubungan ini Apakah kausal tidak jelas (yaitu, berkembang
chorioamnionitis mungkin mempengaruhi untuk persalinan selanjutnya). Dengan
demikian, meskipun hubungan ini memerlukan penjelasan lebih lanjut, baik
chorioamnionitis maupun durasi harus indikasi untuk persalinan Caesar (25).
Mengingat data ini, selama status janin dan ibu meyakinkan, serviks pelebaran 6
cm harus dipertimbangkan ambang batas untuk tahap aktif kebanyakan wanita
dalam persalinan (kotak 1). Dengan demikian, sebelum 6 cm dilatasi tercapai,
standar kemajuan fase aktif tidak harus diterapkan (Tabel 3). Lebih lanjut, Caesar
persalinan untuk henti fase aktif dalam tahap pertama tenaga boleh digunakan oleh
wanita pada atau melampaui 6 cm dilatasi dengan pecah membran yang gagal
untuk kemajuan meskipun 4 jam kegiatan rahim yang memadai, atau setidaknya 6
jam oxytosin dengan aktivitas rahim yang tidak memadai dan tidak ada perubahan
serviks (Tabel 3) (22).
Abnormal Kala II Persalinan

Tahap kedua dari persalinan dimulai ketika leher rahim menjadi sepenuhnya dilatasi
dan berakhir dengan persalinan neonatus yang dikenal. Paritas, tertunda
mendorong, menggunakan epidural analgesia, indeks massa tubuh ibu, berat lahir,
posisi posterior occiput dan janin stasiun di dilatasi lengkap semua telah
ditunjukkan untuk mempengaruhi panjang tahap kedua dari persalinan (26).
Selanjutnya, penting untuk mempertimbangkan tidak hanya berarti atau durasi
rata-rata tahap kedua dari persalinan, tetapi juga durasi persentil 95. Dalam
konsorsium pada persalinan aman studi dibahas sebelumnya, meskipun rata-rata
dan Durasi rata-rata tahap kedua berbeda oleh 30 menit, ambang persentil 95
adalah sekitar 1 jam lama di perempuan yang menerima analgesia epidural
daripada mereka yang tidak (20
Dalam pemantauan janin elektronik, antara neonatus lahir nulliparous perempuan,
hasil neonatal merugikan umumnya tidak dikaitkan dengan durasi tahap kedua dari
persalinan. Dalam analisis sekunder dari acak studi multicenter janin pulse
oximetry, 4,126 nulliparous perempuan yang mencapai tahap kedua dari persalinan,
tak satu pun dari hasil neonatal berikut ditemukan berkaitan dengan durasi tahap
kedua, yang dalam beberapa kasus 5 jam atau lebih: Skor Apgar berjarak kurang
dari 4, arteri umbilikalis pH kurang 7.0, intubasi di ruang bersalin, perlu untuk izin
masuk ke unit perawatan intensif neonatal, atau neonatal sepsis (27). Demikian
pula, dalam analisa sekunder 1,862 perempuan, terdaftar di awal versus tertunda
mendorong percobaan, durasi yang lebih lama aktif mendorong itu tidak terkait
dengan hasil neonatal yang merugikan, bahkan pada wanita yang mendorong lebih
dari 3 jam (28). Ini juga ditemukan dalam Studi kohort besar, retrospektif 15,759
nulliparous perempuan bahkan dalam sekelompok wanita tahap kedua yang
berkembang melampaui 4 jam (29).
Durasi tahap kedua dari persalinan dan hubungannya dengan hasil neonatal kurang
ekstensif telah diteliti pada wanita multiparous. Dalam satu studi retrospektif dari
5,158 wanita multiparous, ketika durasi tahap kedua dari persalinan melebihi 3 jam,
risiko nilai Apgar berjarak kurang dari 7, masuk ke unit perawatan intensif neonatal,
dan merupakan gabungan dari neonatal morbiditas itu semua secara signifikan
peningkatan (30). Berdasarkan populasi studi 58,113 multiparous wanita
menghasilkan hasil yang sama ketika durasi tahap kedua adalah lebih besar dari 2
jam (31).
Durasi yang lebih lama dari tahap kedua dari persalinan ini dikaitkan dengan hasil
ibu yang merugikan, seperti tingkat yang lebih tinggi puerperal infeksi, luka
perineum derajat ketiga dan keempat-derajat dan pascamelahirkan perdarahan
(27). Selain itu, untuk setiap jam dari tahap kedua, kesempatan untuk persalinan
yang spontan menurun secara progresif. Para peneliti telah menemukan bahwa
setelah 3 jam atau lebih tahap kedua persalinan, hanya satu dari empat nulliparous
perempuan (27) dan satu dari tiga multiparous wanita melahirkan spontan,
sedangkan hingga 30% mungkin memerlukan operasi persalinan untuk melahirkan
melalui vagina di tahap kedua (30)

Dengan demikian, literatur mendukung untuk perempuan, lama di tahap kedua dari
persalinan terkait dengan peningkatan risiko morbiditas dan probabilitas menurun
persalinan yang spontan. Namun, peningkatan risiko ini mungkin tidak sepenuhnya
berhubungan dengan durasi tahap kedua, tetapi tindakan agak ke penyedia layanan
kesehatan dan intervensi dalam menanggapi itu (misalnya, operasi persalinan dan
risiko yang terkait n. perineum trauma) (32). Dengan pemantauan yang tepat,
namun, risiko mutlak konsekuensi janin dan bayi yang merugikan meningkatkan
durasi tahap kedua muncul untuk menjadi buruk, rendah dan inkremental. Sebagai
contoh, dalam studi 58,113 wanita multiparous disebutkan sebelumnya, meskipun
risiko nilai Apgar berjarak kurang dari 7 dan depresi kelahiran meningkat ketika
tahap kedua dari persalinan berlangsung lebih lama dari 2 jam, risiko mutlak hasil
tersebut adalah rendah (kurang dari 1,5%) dengan durasi kurang dari 2 jam dan
tidak dua kali lipat bahkan dengan durasi lebih dari 5 jam. Selain itu, durasi tahap
kedua dari persalinan adalah berkaitan dengan risiko neonatal sepsis atau trauma.
Dengan demikian, panjang maksimum absolut tertentu dari waktu yang dihabiskan
dalam tahap kedua dari persalinan luar yang semua wanita harus menjalani operasi
persalinan belum diidentifikasi (Tabel 3). Mirip dengan tahap pertama dari
persalinan, tahap kedua berkepanjangan persalinan telah dikaitkan dengan
peningkatan risiko chorioamnionitis dalam studi yang terdaftar, tetapi hubungan ini
Apakah kausal tidak jelas (yaitu, berkembang chorioamnionitis mungkin
mempengaruhi untuk buruh lagi). Sekali lagi, chorioamnionitis maupun durasi
seharusnya menjadi indikasi untuk Caesar.
Penanganan Persalinan Abnormal Kala II
Mengingat literatur yang tersedia, sebelum mendiagnosa henti tenaga tahap kedua
dan jika kondisi ibu dan janin memungkinkan, setidaknya 2 jam mendorong dalam
multiparous perempuan dan setidaknya 3 jam mendorong pada nulliparous wanita
harus diperbolehkan (Tabel 3). Durasi yang lebih lama mungkin tepat secara
individual (misalnya, dengan menggunakan epidural analgesia atau dengan janin
malposition) selama kemajuan sedang didokumentasikan (Tabel 3). Misalnya,
dokumen Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health dan
pembangunan manusia hari menyarankan memungkinkan satu jam tambahan
dalam pengaturan epidural, dengan demikian, setidaknya 3 jam di multiparous
wanita dan 4 jam pada wanita nulliparous dapat digunakan untuk mendiagnosa
henti tahap kedua, meskipun dokumen tidak menjelaskan antara mendorong waktu
atau total tahap kedua (33).
Selain manajemen hamil lebih besar dari tahap kedua, dua praktek-praktek lain
dapat berpotensi mengurangi Caesar persalinan tahap kedua: 1) operasional
persalinan dan 2) manual rotasi janin occiput untuk malposition
Berbeda dengan tingkat peningkatan persalinan Caesar, tingkat operasional vagina
persalinan (melalui vakum atau forceps), telah menurun secara signifikan selama 15
tahun (34). Namun, perbandingan hasil dari operasi vagina persalinan dan

persalinan secara Caesar yang telah direncanakan menunjukkan tidak ada

perbedaan serius morbiditas neonatal (misalnya, perdarahan intraserebral atau
kematian). Dalam sebuah studi kohort besar, retrospektif, laju perdarahan
intrakranial terkait dengan ekstraksi vakum tidak berbeda secara signifikan dari
yang terkait dengan persalinan forceps (odds ratio [OR], 1.2; 95% confidence
interval [CI], 0.7%u20132.2) atau persalinan Caesar (OR, 0,9; 95% CI,
0.6%u20131.4) (35).
Dalam sebuah studi yang lebih baru, forcep bantu persalinan vagina dikaitkan
dengan penurunan risiko dari hasil gabungan dari kejang, intraventrikular
perdarahan atau perdarahan subdural dibandingkan dengan baik bantuan vakum
persalinan (OR, 0,60; 95% CI, 0.40%u20130.90) atau persalinan Caesar (OR, 0,68;
95% CI, 0.48%u20130.97), dengan tidak ada perbedaan yang signifikan antara
vakum persalinan atau persalinan Caesar (36).
Kurang dari 3% dari wanita yang persalinan operasi telah berusaha terus
memberikan oleh Caesar (37). Meskipun upaya di operasional persalinan dari
Stasiun pertengahan-panggul (0 dan 1 -5 untuk 5 skala) atau dari occiput melintang
atau occiput posterior posisi dengan rotasi masuk akal dalam beberapa kasus (38),
prosedur ini memerlukan tingkat keterampilan yang lebih tinggi dan lebih mungkin
untuk gagal daripada rendah (2 atau lebih tinggi) atau persalinan operasi outlet
(kulit kepala terlihat di introitus). Melakukan prosedur di janin yang tidak diyakini
makrosomia mungkin aman mengurangi risiko Caesar di tahap kedua dari
persalinan. Namun, jumlah penyedia perawatan kesehatan yang memadai dilatih
untuk melakukan forceps dan persalinan vakum menurun. Dalam satu survei,
kebanyakan dokter penduduk (55%) dalam pelatihan tidak merasa kompeten untuk
melakukan persalinan forceps setelah menyelesaikan residensinya (39). Dengan
demikian, pelatihan penduduk dokter dalam pelaksanaan operasi vagina persalinan
dan menggunakan simulasi untuk pemeliharaan ulang dan berkelanjutan praktek
akan mungkin berkontribusi terhadap aman menurunkan tingkat Caesar (40).
Singkatnya, operasional persalinan tahap kedua persalinan oleh dokter
berpengalaman dan terlatih harus dipertimbangkan alternatif yang aman dan dapat
diterima untuk Caesar. Pelatihan pemeliharaan di, dan berkelanjutan, keterampilan
praktis terkait dengan operasi vagina persalinan harus didorong (Tabel 3).
Manual Rotasi pada Oksiput Janin
Occiput posterior dan posisi melintang occiput yang berhubungan dengan
peningkatan persalinan Caesar dan komplikasi neonatal (41, 42). Secara historis,
forceps rotasi occiput janin dari occiput posterior atau occiput melintang adalah
praktek yang umum. Pendekatan alternatif ini manual rotasi occiput janin, yang
telah dikaitkan dengan penurunan risiko Caesar yang aman dan didukung oleh
masyarakat Obstetricians dan ginekolog Kanada (43%). Misalnya, dalam 61
perempuan, orang-orang yang telah ditawari manual rotasi mengalami tingkat yang
lebih rendah dari Caesar (0%) dibandingkan dengan orang-orang yang berhasil

tanpa manual rotasi (23%, P =. 001) (46). Studi kohort besar, retrospektif
ditemukan penurunan besar serupa di Caesar (9% dibandingkan dengan 41%, P &
lt;.001) terkait dengan penggunaan manual rotasi (43). 731 perempuan dalam studi
ini yang menjalani manual rotasi, tak satu pun mengalami prolaps tali pusat.
Mengingat data ini, yang terbatas untuk keamanan dan keampuhan, rotasi occiput
janin dalam pengaturan janin malposition dalam tahap kedua dari persalinan
manual adalah intervensi wajar untuk pertimbangkan sebelum pindah ke
operasional persalinan atau persalinan Caesar. Agar aman Caesar persalinan dalam
pengaturan malposition, sangat penting untuk menilai posisi janin dalam tahap
kedua dari persalinan, terutama dalam pengaturan normal janin (Tabel 3).
Catatan jantung janin yang menerima intervensi, dan apakah intervensi
yang diberikan?
Indikasi kedua yang paling umum untuk Caesar utama adalah melacak abnormal
atau unregular detak jantung janin (Fig. 3). Mengingat variasi yang dikenal dalam
penafsiran dan pengelolaan tracings detak jantung janin, pendekatan standar
adalah tujuan potensi logis untuk intervensi untuk aman mengurangi tingkat
Caesar.
Kategori III detak jantung janin tracings normal dan memerlukan intervensi (48).
Unsur-unsur Kategori III pola -yang meliputi baik absen variabilitas detak jantung
janin dengan berulang akhir decelerations, berulang variabel decelerations, atau
bradikardia; atau irama sinusoidal- telah dikaitkan dengan tali pusat bayi abnormal
arteri pH, hepatik dan cerebral palsy (49-52). Intrauterin resuscitative upaya
termasuk ibu suplementasi reposisi dan oksigen, penilaian untuk hipotensi dan
tachysystole yang dapat diperbaiki, dan evaluasi untuk penyebab lain, seperti tali
pusat prolaps arus dilakukan segera; Namun, ketika upaya semacam itu tidak cepat
menyelesaikan kategori III, persalinan cepat dan aman mungkin ditunjukkan.
American College of Obstetricians dan dokter kandungan merekomendasikan
persiapan untuk segera persalinan dalam hal langkah-langkah resuscitative
intrauterin tidak meningkatkan pola detak jantung janin (48).
Sebaliknya, kategori tracings jantung janin normal dan tidak memerlukan intervensi
selain penilaian berkelanjutan dengan terus menerus atau sesekali pemantauan,
mengingat bahwa pola dapat berubah seiring waktu. Moderat variabilitas dan
kehadiran percepatan, yang fitur kategori pola, telah terbukti menjadi diandalkan
indikator pH arteri normal tali pusat bayi (7.20 atau lebih besar) (53, 54).
Kebanyakan intrapartum detak jantung janin tracings adalah kategori II (50, 55).
Kategori II tracings tak tentu dan terdiri dari beragam spektrum pola detak jantung
janin yang memerlukan evaluasi, pengawasan terus, inisiasi tindakan korektif yang
tepat ketika ditunjukkan dan evaluasi ulang (48). Berdasarkan tingkat tinggi
pertama persalinan persalinan dilakukan untuk indikasi "nonreassuring detak
jantung janin" (juga dikenal sebagai "abnormal atau tak tentu detak jantung janin")

dan kelangkaan pola Kategori III, dapat ditarik kesimpulan bahwa Kategori II
tracings mungkin account untuk sebagian Caesar persalinan dilakukan untuk
nonreassuring status janin (16). Dengan demikian, salah satu pertimbangan penting
untuk penyedia layanan kesehatan yang membuat diagnosis nonreassuring janin
status dengan maksud untuk melanjutkan dengan persalinan Caesar adalah untuk
memastikan bahwa secara klinis menunjukkan langkah-langkah yang telah
dilakukan untuk mengatasi elemen tentang Kategori II atau memberikan jaminan
kesejahteraan janin.
Stimulasi kulit kepala untuk mempercepat menimbulkan detak jantung janin adalah
alat yang mudah digunakan ketika serviks dilatasi dan dapat janin tidak acidotic.
Percepatan spontan atau dibuat detak jantung terkait dengan pH arteri normal tali
pusar (7.20 atau lebih besar) (54, 56). Decelerations variabel yang berulang, yang
dianggap sebagai respons fisiologis untuk kompresi berulang tali pusar, yang tidak
patologis. Namun, jika sering dan gigih, mereka dapat menyebabkan janin acidemia
dari waktu ke waktu. Langkah-langkah yang konservatif, seperti perubahan posisi,
dapat memperbaiki pola ini. Amnioinfusion dengan normal saline juga telah
ditunjukkan untuk mengatasi decelerations variabel detak jantung janin (57-59) dan
mengurangi timbulnya persalinan Caesar pola detak jantung janin nonreassuring
(59-61). Demikian pula, unsur-unsur lain dari kategori II detak jantung janin tracings
yang menunjukkan acidemia janin, seperti variabilitas minimal atau berulang akhir
decelerations, harus didekati dengan resusitasi dalam rahim (48).
Detak jantung janin decelerations (yang terakhir lebih dari 2 menit tapi kurang dari
10 menit) yang berkepanjangan sering membutuhkan intervensi. Mereka dapat
terjadi setelah perubahan cepat serviks atau setelah hipotensi (yaitu, dalam
pengaturan analgesia). Berkepanjangan decelerations juga mungkin merupakan
tanda komplikasi, seperti abruptio placentae, prolaps tali pusat atau rahim pecah;
karena mereka potensi morbiditas, komplikasi ini harus dipertimbangkan dalam
diferensial diagnosis untuk memungkinkan evaluasi yang tepat dan intervensi (6264). Tachysystole rahim, didefinisikan sebagai lebih dari lima kontraksi dalam 10
menit