Abstrak

Pada tahun 2011, satu dari tiga wanita yang melahirkan di Amerika Serikat
melakukan Caesar. Persalinan Caesar dapat menyelamatkan nyawa baik janin, ibu,
atau keduanya dalam kasus tertentu. Namun, peningkatan pesat dalam tingkat
kelahiran Caesar dari 1996-2011 tanpa bukti yang jelas berkurang seiring dengan
ibu atau neonatal morbiditas atau kematian menimbulkan keprihatinan bahwa
Caesar berlebihan. Variasi dalam tingkat nulliparous, istilah, singleton, kelahiran
Caesar vertex juga menunjukkan bahwa pola praktek klinis mempengaruhi jumlah
kelahiran secara Caesar yang telah dilakukan. Indikasi paling umum untuk Caesar
utama meliputi, dalam urutan frekuensi, persalinan distosia, abnormal atau tak
tentu (sebelumnya nonreassuring) pelacakan detak jantung janin, janin
malpresentation, kehamilan ganda, dan macrosomia janin yang dicurigai. Brankas
pengurangan tingkat utama Caesar pengiriman akan memerlukan pendekatan yang
berbeda untuk masing-masing ini, serta lain, indikasi. Misalnya, mungkin perlu
meninjau kembali definisi distosia persalinan karena data terakhir menunjukkan
bahwa persalinan kontemporer berlangsung pada tingkat yang secara substansial
lebih lambat daripada apa yang secara historis diajarkan. Selain itu, peningkatan
dan terstandarisasi detak jantung janin interpretasi dan manajemen mungkin
memiliki efek. Meningkatkan akses u2019s % perempuan nonmedical intervensi
selama persalinan, seperti persalinan terus dan dukungan pengiriman, juga telah
terbukti mengurangi tingkat kelahiran Caesar. Versi sepalika eksternal untuk
sungsang presentasi dan pengadilan persalinan untuk wanita dengan kembar
gestations ketika kembar pertama di sepalika presentasi yang lain dari beberapa
contoh dari intervensi yang dapat berkontribusi terhadap penurunan aman tingkat
utama persalinan Caesar.

Pada tahun 2011, satu dari tiga wanita yang melahirkan di Amerika Serikat
melakukan oleh Caesar (1). Meskipun tingkat utama dan total persalinan Caesar
telah stabil baru-baru ini, ada peningkatan pesat dalam persalinan harga dari 19962011 (Fig. 1). Meskipun Caesar dapat menyelamatkan nyawa untuk janin, ibu, atau
keduanya dalam kasus tertentu, peningkatan pesat dalam tingkat kelahiran Caesar
tanpa bukti berkurang seiring dengan ibu atau neonatal morbiditas atau kematian
menimbulkan keprihatinan itu adalah Caesar berlebihan (2). Oleh karena itu, sangat
penting bagi penyedia layanan kesehatan untuk memahami pengorbanan jangka
pendek dan jangka panjang antara pengiriman persalinan dan vagina, serta
kesempatan aman dan tepat untuk mencegah penggunaan berlebihan Caesar,
khususnya utama persalinan Caesar.
Melahirkan sifatnya membawa risiko potensial untuk wanita dan bayinya, terlepas
dari rute pengiriman. National Institute of Health telah ditugaskan berbasis bukti
laporan tahun terakhir untuk memeriksa risiko dan manfaat persalinan dan vagina
pengiriman (3) (Tabel 1). Untuk tertentu kondisi klinis % uFFFD % uFFFDsuch

sebagai plasenta previa atau rahim pecah % uFFFD % uFFFDcesarean pengiriman

adalah mapan sebagai rute paling aman pengiriman. Namun, untuk kebanyakan
kehamilan, yang berisiko rendah, Caesar muncul untuk berpose risiko yang lebih
besar dari ibu morbiditas dan mortalitas daripada persalinan
Sangat sulit untuk mengisolasi morbiditas yang disebabkan secara khusus oleh rute
pengiriman. Misalnya, dalam salah satu uji acak beberapa pendekatan untuk
pengiriman, perempuan dengan presentasi sungsang diacak untuk menjalani
direncanakan persalinan Caesar atau persalinan yang direncanakan, meskipun ada
crossover di kedua pengobatan lengan (5). Dalam studi ini, pada 3 bulan tindak
lanjut, perempuan yang lebih mungkin untuk memiliki inkontinensia urin, tetapi
tidak tinja, jika mereka telah acak ke grup direncanakan persalinan. Namun,
perbedaan ini adalah tidak lagi signifikan pada tindak-lanjut 2 tahun (6). Karena
ukuran uji acak ini, itu tidak didukung untuk melihat langkah-langkah lain ibu
morbiditas.
Sebuah studi berdasarkan populasi besar dari Kanada menemukan bahwa risiko
komorbid ibu parah % u2013defined % u2013 penyelamat sebagai perdarahan yang
memerlukan histerektomi atau transfusi, rahim pecah, anestesi komplikasi, shock,
serangan jantung, gagal ginjal akut, ventilasi, vena thromboembolism, infeksi
utama, atau di rumah sakit luka gangguan atau hematoma % u2013 penyelamat %
u2013was meningkat tiga kali lipat untuk persalinan Caesar dibandingkan dengan
persalinan (2,7% versus 0,9%, masing-masing) (7). Juga ada keprihatinan mengenai
risiko jangka panjang yang terkait dengan persalinan Caesar, terutama yang terkait
dengan kehamilan berikutnya. Kejadian kelainan bolus, seperti plasenta previa, di
masa depan kehamilan meningkat dengan persalinan Caesar setiap berikutnya, dari
1% dengan satu sebelum persalinan Caesar hampir 3% dengan tiga atau lebih
sebelum pengiriman persalinan.
Selain itu, peningkatan jumlah sebelumnya cesareans dikaitkan dengan morbiditas
bolus previa: setelah tiga pengiriman Caesar, risiko bahwa previa plasenta akan
menjadi rumit oleh accreta plasenta yang hampir 40% (8). Kombinasi ini komplikasi
tidak hanya secara signifikan meningkatkan morbiditas ibu tetapi juga
meningkatkan risiko hasil neonatal yang merugikan, seperti unit perawatan intensif
neonatal penerimaan dan perinatal kematian (3, 9, 10). Dengan demikian,
meskipun persalinan Caesar awal dikaitkan dengan beberapa peningkatan
morbiditas dan mortalitas, efek hilir lebih besar karena risiko dari ulangi cesareans
pada masa depan kehamilan
Ada variasi regional besar oleh negara dalam tarif total Caesar di seluruh Amerika
Serikat, mulai dari rendah sebesar 23% sampai hampir 40% (Fig. 2). Variasi dalam
tingkat nulliparous istilah singleton vertex kelahiran secara Caesar yang telah
menunjukkan bahwa pola praktek klinis mempengaruhi jumlah kelahiran secara
Caesar yang telah dilakukan. Juga ada substansial variasi tingkat rumah sakit. Studi
telah menunjukkan variasi 10-kali lipat tingkat Caesar di rumah sakit di Amerika

Serikat, dari 7,1% 69.9%, dan variasi 15-fold antara perempuan berisiko rendah,
dari 2,4% 36,5% (12). Studi yang telah dievaluasi peran ibu karakteristik, seperti
usia, berat, dan etnis, telah secara konsisten menemukan faktor-faktor ini tidak
memperhitungkan sepenuhnya sementara peningkatan tingkat persalinan Caesar
atau variasi regional (13% uFFFD15). Temuan ini menunjukkan bahwa faktor lain
berpotensi dimodifikasi, seperti preferensi pasien dan praktek variasi antara rumah
sakit, sistem, dan penyedia layanan kesehatan, mungkin berkontribusi terhadap
harga persalinan Caesar yang meningkat.
Untuk memahami tingkat yang Caesar pengiriman mungkin dapat dicegah, penting
untuk mengetahui mengapa cesareans dilakukan. Dalam 2011 berdasarkan
populasi studi, indikasi paling umum untuk Caesar utama termasuk, dalam urutan
frekuensi, persalinan distosia, abnormal atau tak tentu (sebelumnya nonreassuring)
tracing detak jantung janin, janin malpresentation, kehamilan ganda, dan
macrosomia janin dicurigai (Fig. 3) (16). Penangkapan persalinan dan melacak
abnormal atau tak tentu detak jantung janin menyumbang lebih dari satu setengah
dari semua pengiriman Caesar utama dalam studi populasi.
Brankas pengurangan tingkat utama Caesar pengiriman akan memerlukan
pendekatan yang berbeda untuk masing-masing indikasi ini. Misalnya, mungkin
perlu meninjau kembali definisi distosia persalinan karena data terakhir
menunjukkan bahwa persalinan kontemporer berlangsung pada tingkat yang secara
substansial lebih lambat daripada apa telah historis diajarkan. Peningkatan dan
terstandarisasi detak jantung janin interpretasi dan manajemen juga mungkin
memiliki efek. Meningkatkan akses u2019s % perempuan nonmedical intervensi
selama persalinan, seperti persalinan terus dukungan, juga telah terbukti
mengurangi tingkat kelahiran Caesar. Versi sepalika eksternal untuk sungsang
presentasi dan percobaan persalinan untuk wanita dengan kembar gestations ketika
kembar pertama dalam presentasi sepalika juga dapat berkontribusi untuk
menurunkan aman dari tingkat utama persalinan Caesar
Tahap pertama dari persalinan telah historis dibagi menjadi laten fase dan fase aktif
didasarkan pada karya oleh Friedman pada 1950-an dan seterusnya. Tahap
persalinan laten didefinisikan sebagai diawali dengan persepsi ibu biasa kontraksi
(17). Berdasarkan ambang persentil 95, secara historis, fase laten telah ditetapkan
sebagai berkepanjangan ketika melebihi 20 jam dalam nulliparous perempuan dan
14 jam dalam multiparous perempuan (18). Fase aktif persalinan telah ditetapkan
sebagai titik di mana laju perubahan serviks dilatasi secara signifikan meningkatkan
Namun, data yang lebih baru dari konsorsium pada persalinan yang aman telah
digunakan untuk merevisi definisi kemajuan kontemporer persalinan normal (20).
Dalam studi retrospektif ini dilakukan di rumah sakit Amerika 19, durasi kerja
dianalisis pada 62,415 wanita parturient, masing-masing disampaikan singleton
vertex janin vagina dan memiliki hasil perinatal yang normal. Dalam studi ini,
tingkat persentil 95 aktif tahap pelebaran adalah secara substansial lebih lambat

daripada tingkat standar yang berasal dari Friedman % u2019s pekerjaan,

bervariasi dari 0,5 cm/h ke 0.7 cm/h nulliparous perempuan dan dari 0,5 cm/h ke
1.3 cm/h untuk wanita multiparous (rentang mencerminkan bahwa di dilatasi lebih
maju, persalinan berjalan lebih cepat) (Tabel 2).
Konsorsium pada persalinan aman data menyoroti dua fitur penting dari persalinan
kontemporer kemajuan (gambar 4). Pertama, dari 4% u20136 cm, nulliparous dan
multiparous perempuan melebar pada dasarnya tingkat yang sama, dan lebih
lambat daripada secara historis dijelaskan. Melampaui 6 cm, wanita multiparous
melebar lebih cepat. Kedua, lereng maksimal di laju perubahan serviks dilatasi dari
waktu ke waktu (yaitu, tahap aktif) sering tidak dimulai sampai setidaknya 6 cm.
Konsorsium pada persalinan aman data tidak langsung alamat durasi optimal untuk
diagnosis aktif tahap tenaga atau protraction penangkapan, tapi menyarankan
bahwa tidak harus terdiagnosa sebelum 6 cm dilatasi. Karena mereka kontemporer
dan kuat, tampaknya bahwa konsorsium persalinan aman data, bukan standarstandar yang diusulkan oleh Friedman, harus menginformasikan manajemen
berbasis bukti persalinan.
Walaupun strategi manajemen persalinan yang didasarkan pada konsorsium hari
buruh aman informasi tidak telah dinilai belum, beberapa wawasan ke dalam
bagaimana manajemen tenaga tahap pertama abnormal mungkin dioptimalkan
dapat disimpulkan dari penelitian sebelumnya. Definisi dari sebuah fase laten yang
berkepanjangan masih didasarkan pada data dari Friedman dan penyidik modern
telah tidak terutama berfokus pada fase laten persalinan. Kebanyakan wanita
dengan fase laten yang berkepanjangan akhirnya akan masuk fase aktif dengan
manajemen hamil. Dengan sedikit pengecualian, sisanya akan berhenti kontrak
atau, dengan amniotomy atau oxytosin (atau keduanya), mencapai tahap aktif (18).
Dengan demikian, fase laten yang berkepanjangan (misalnya, lebih dari 20 jam
dalam nulliparous perempuan dan lebih besar dari 14 jam dalam multiparous
perempuan) tidak boleh indikasi untuk persalinan Caesar (Tabel 3).
Bila tahap pertama dari persalinan berlarut-larut atau ditangkap, oxytosin ini sering
dianjurkan. Beberapa studi telah dievaluasi durasi optimal oxytosin pembesaran
dalam menghadapi protraction persalinan atau penangkapan. Sebuah penelitian
prospektif kemajuan persalinan di 220 nulliparous perempuan dan 99 wanita
multiparous
yang
spontan
memasuki
persalinan
dievaluasi
manfaat
memperpanjang oxytosin pembesaran untuk tambahan 4 jam (untuk total 8 jam)
pada pasien yang melebar setidaknya 3 cm dan tidak memuaskan kemajuan
(protraction atau penangkapan) setelah periode awal 4-jam pembesaran (21). Para
peneliti menemukan bahwa perempuan yang menerima minimal 4 jam tambahan
oxytocin, 38% disampaikan melalui vagina, dan tak satu pun memiliki neonatus
dengan Skor Apgar berjarak kurang dari 6. Pada nulliparous wanita, jangka waktu 8
jam pembesaran mengakibatkan tingkat Caesar 18% dan tidak ada kasus cedera
kelahiran atau asphyxia, sedangkan jika periode augmentasi telah terbatas pada 4
jam, tingkat Caesar telah dua kali sebagai tinggi mengingat jumlah perempuan

yang tidak membuat kemajuan yang signifikan 4 jam. Dengan demikian, lambat tapi
progresif persalinan di tahap pertama dari persalinan seharusnya tidak menjadi
indikasi untuk persalinan Caesar (Tabel 3).
Sebuah studi lebih dari 500 wanita menemukan bahwa memperpanjang periode
minimal oxytosin pembesaran untuk penangkapan fase aktif dari 2 jam untuk
minimal 4 jam diperbolehkan mayoritas wanita yang telah tidak berkembang di
mark 2 jam untuk melahirkan melalui vagina tanpa merugikan mempengaruhi hasil
neonatal (22). Menangkap persalinan aktif fase peneliti didefinisikan sebagai 1 cm
atau lebih sedikit persalinan berlangsung lebih dari 2 jam pada wanita yang
memasuki persalinan secara spontan dan setidaknya 4 cm melebar pada saat
penangkapan didiagnosis. Tingkat persalinan untuk wanita yang telah tidak
berkembang meskipun 2 jam oxytosin pembesaran adalah 91% untuk wanita
multiparous dan 74% wanita nulliparous. Untuk wanita yang telah tidak
berkembang meskipun 4 jam oxytosin (dan yang oxytosin kemudian dilanjutkan di
pengadilan penyedia perawatan kesehatan), harga persalinan adalah 88% pada
wanita multiparous dan 56% pada wanita nulliparous. Selanjutnya, para peneliti
divalidasi ini hasil dalam kohort berbeda 501 prospektif dikelola perempuan (23).
Studi tambahan perempuan 1,014 yang dilakukan oleh penulis yang berbeda
menunjukkan bahwa menggunakan kriteria yang sama pada wanita dengan
persalinan yang spontan atau induksi persalinan akan mengakibatkan proporsi yang
signifikan lebih tinggi dari wanita mencapai persalinan dengan ada peningkatan
komplikasi neonatal (24). Dari catatan, tahap pertama yang berkepanjangan
persalinan telah dikaitkan dengan peningkatan risiko chorioamnionitis dalam studi
yang terdaftar, tetapi hubungan ini Apakah kausal tidak jelas (yaitu, berkembang
chorioamnionitis mungkin mempengaruhi untuk buruh lagi). Dengan demikian,
meskipun hubungan ini memerlukan penjelasan lebih lanjut, baik chorioamnionitis
maupun durasi harus indikasi untuk persalinan Caesar (25).
Mengingat data ini, selama status janin dan ibu meyakinkan, serviks pelebaran 6
cm harus dipertimbangkan ambang batas untuk tahap aktif kebanyakan wanita
dalam persalinan (kotak 1). Dengan demikian, sebelum 6 cm dilatasi tercapai,
standar kemajuan fase aktif tidak harus diterapkan (Tabel 3). Lebih lanjut, Caesar
pengiriman untuk penangkapan fase aktif dalam tahap pertama tenaga boleh
digunakan oleh wanita pada atau melampaui 6 cm dilatasi dengan pecah membran
yang gagal untuk kemajuan meskipun 4 jam kegiatan rahim yang memadai, atau
setidaknya 6 jam administrasi oxytosin dengan aktivitas rahim yang tidak memadai
dan tidak ada perubahan serviks (Tabel 3) (22).
Tahap kedua dari persalinan dimulai ketika leher rahim menjadi sepenuhnya
melebar dan berakhir dengan pengiriman neonatus yang dikenal. Paritas, tertunda
mendorong, menggunakan epidural analgesia, indeks massa tubuh ibu, berat lahir,
posisi posterior occiput dan janin stasiun di dilatasi lengkap semua telah
ditunjukkan untuk mempengaruhi panjang tahap kedua dari persalinan (26).
Selanjutnya, penting untuk mempertimbangkan tidak hanya berarti atau durasi

rata-rata tahap kedua dari persalinan, tetapi juga durasi persentil 95. Dalam
konsorsium pada persalinan aman studi dibahas sebelumnya, meskipun mean dan
Durasi rata-rata tahap kedua berbeda oleh 30 menit, ambang persentil 95 adalah
sekitar 1 jam lama di perempuan yang menerima analgesia epidural daripada
mereka yang tidak (20
Mendefinisikan apa yang merupakan durasi sesuai tahap kedua tidak mudah karena
melibatkan pertimbangan beberapa hasil jangka pendek dan jangka panjang
maternal dan neonatal % u2013 penyelamat % u2013some mereka bersaing.
Beberapa penyelidik telah meneliti hubungan antara durasi tahap kedua dari
persalinan dan hasil ibu dan bayi yang merugikan dalam upaya untuk menentukan
apa yang harus merupakan % u201Cnormal % u201D durasi tahap kedua. Dalam
era janin pemantauan elektronik, antara neonatus lahir nulliparous perempuan,
hasil neonatal merugikan umumnya tidak telah dikaitkan dengan durasi tahap
kedua dari persalinan. Dalam analisis sekunder dari acak studi multicenter janin
pulsa oximetry, 4,126 nulliparous perempuan yang mencapai tahap kedua dari
persalinan, tak satu pun dari hasil neonatal berikut ditemukan berkaitan dengan
durasi tahap kedua, yang dalam beberapa kasus 5 jam atau lebih: Skor Apgar
berjarak kurang dari 4, arteri umbilikalis pH kurang 7.0, intubasi di ruang bersalin,
perlu untuk izin masuk ke unit perawatan intensif neonatal, atau neonatal sepsis
(27). Demikian pula, dalam analisa sekunder 1,862 perempuan, terdaftar di awal
versus tertunda mendorong percobaan, durasi yang lebih lama aktif mendorong itu
tidak terkait dengan hasil neonatal yang merugikan, bahkan pada wanita yang
mendorong lebih dari 3 jam (28). Ini juga ditemukan dalam Studi kohort besar,
retrospektif 15,759 nulliparous perempuan bahkan dalam sekelompok wanita tahap
kedua yang berkembang melampaui 4 jam (29).
Durasi tahap kedua dari persalinan dan hubungannya dengan hasil neonatal kurang
ekstensif telah diteliti pada wanita multiparous. Dalam satu studi retrospektif dari
5,158 wanita multiparous, ketika durasi tahap kedua dari persalinan melebihi 3 jam,
risiko nilai Apgar berjarak kurang dari 7, masuk ke unit perawatan intensif neonatal,
dan merupakan gabungan dari neonatal morbiditas itu semua secara signifikan
peningkatan (30). Berdasarkan populasi studi 58,113 multiparous wanita
menghasilkan hasil yang sama ketika durasi tahap kedua adalah lebih besar dari 2
jam (31).
Durasi yang lebih lama dari tahap kedua dari persalinan ini dikaitkan dengan hasil
ibu yang merugikan, seperti tingkat yang lebih tinggi puerperal infeksi, luka n.
perineum derajat ketiga dan keempat-derajat dan pascamelahirkan perdarahan
(27). Selain itu, untuk setiap jam dari tahap kedua, kesempatan untuk persalinan
yang spontan menurun secara progresif. Para peneliti telah menemukan bahwa
setelah 3 jam atau lebih kedua tahap persalinan, hanya satu dari empat nulliparous
perempuan (27) dan satu dari tiga multiparous wanita melahirkan spontan,
sedangkan hingga 30% u201350% mungkin memerlukan operasi pengiriman untuk

melahirkan melalui vagina di tahap kedua saat ini persalinan ambang lingkungan
(30)
Dengan demikian, literatur mendukung untuk perempuan, lama di tahap kedua dari
persalinan terkait dengan peningkatan risiko morbiditas dan probabilitas menurun
persalinan yang spontan. Namun, peningkatan risiko ini mungkin tidak sepenuhnya
berhubungan dengan durasi tahap kedua per se, tetapi tindakan agak ke penyedia
layanan kesehatan dan intervensi dalam menanggapi itu (misalnya, operasi
pengiriman dan risiko yang terkait n. perineum trauma) (32). Dengan pemantauan
yang tepat, namun, risiko mutlak konsekuensi janin dan bayi yang merugikan
meningkatkan durasi tahap kedua muncul untuk menjadi, di terburuk, rendah dan
inkremental. Sebagai contoh, dalam studi 58,113 wanita multiparous disebutkan
sebelumnya, meskipun risiko nilai Apgar berjarak kurang dari 7 dan depresi
kelahiran meningkat ketika tahap kedua dari persalinan berlangsung lebih lama dari
2 jam, risiko mutlak hasil tersebut adalah rendah (kurang dari 1,5%) dengan durasi
kurang dari 2 jam dan tidak dua kali lipat bahkan dengan durasi lebih dari 5 jam.
Selain itu, durasi tahap kedua dari persalinan adalah berkaitan dengan risiko
neonatal sepsis atau trauma utama. Dengan demikian, panjang maksimum absolut
tertentu dari waktu yang dihabiskan dalam tahap kedua dari persalinan luar yang
semua wanita harus menjalani operasi pengiriman belum diidentifikasi (Tabel 3).
Mirip dengan tahap pertama dari persalinan, tahap kedua berkepanjangan
persalinan telah dikaitkan dengan peningkatan risiko chorioamnionitis dalam studi
yang terdaftar, tetapi hubungan ini Apakah kausal tidak jelas (yaitu, berkembang
chorioamnionitis mungkin mempengaruhi untuk buruh lagi). Sekali lagi,
chorioamnionitis maupun durasi seharusnya menjadi indikasi untuk Caesar.

Mengingat literatur yang tersedia, sebelum mendiagnosa penangkapan tenaga

tahap kedua dan jika kondisi ibu dan janin izin, setidaknya 2 jam mendorong dalam
multiparous perempuan dan setidaknya 3 jam mendorong pada nulliparous wanita
harus diperbolehkan (Tabel 3). Durasi yang lebih lama mungkin tepat secara
individual (misalnya, dengan menggunakan epidural analgesia atau dengan janin
malposition) selama kemajuan sedang didokumentasikan (Tabel 3). Misalnya,
dokumen Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health dan
pembangunan manusia hari menyarankan memungkinkan satu jam tambahan
dalam pengaturan epidural, dengan demikian, setidaknya 3 jam di multiparous
wanita dan 4 jam pada wanita nulliparous dapat digunakan untuk mendiagnosa
penangkapan tahap kedua, meskipun dokumen tidak menjelaskan antara
mendorong waktu atau total tahap kedua (33).
Selain manajemen hamil lebih besar dari tahap kedua, dua praktek-praktek lain
dapat berpotensi mengurangi Caesar pengiriman tahap kedua: 1) operasional
persalinan dan 2) manual rotasi janin occiput untuk malposition

Berbeda dengan tingkat peningkatan persalinan Caesar, tingkat operasional vagina

pengiriman (melalui vakum atau forceps), telah menurun secara signifikan selama
15 tahun (34). Namun, perbandingan hasil dari operasi vagina pengiriman dan
pengiriman secara Caesar yang telah direncanakan menunjukkan tidak ada
perbedaan serius morbiditas neonatal (misalnya, perdarahan intraserebral atau
kematian). Dalam sebuah studi kohort besar, retrospektif, laju perdarahan
intrakranial terkait dengan ekstraksi vakum tidak berbeda secara signifikan dari
yang terkait dengan pengiriman forceps (odds ratio [OR], 1.2; 95% confidence
interval [CI], 0.7%u20132.2) atau persalinan Caesar (OR, 0,9; 95% CI,
0.6%u20131.4) (35).
Dalam sebuah studi yang lebih baru, forceps-dibantu pengiriman vagina dikaitkan
dengan penurunan risiko dari hasil gabungan dari kejang, intraventrikular
perdarahan atau perdarahan subdural dibandingkan dengan baik berbantuan
vakum persalinan (OR, 0,60; 95% CI, 0.40%u20130.90) atau persalinan Caesar (OR,
0,68; 95% CI, 0.48%u20130.97), dengan tidak ada perbedaan yang signifikan
antara vakum pengiriman atau persalinan Caesar (36).
Kurang dari 3% dari wanita yang persalinan operasi telah berusaha terus
memberikan oleh Caesar (37). Meskipun upaya di operasional persalinan dari
Stasiun pertengahan-panggul (0 dan 1 -5 untuk 5 skala) atau dari occiput melintang
atau occiput posterior posisi dengan rotasi masuk akal dalam beberapa kasus (38),
prosedur ini memerlukan tingkat keterampilan yang lebih tinggi dan lebih mungkin
untuk gagal daripada rendah (2 atau lebih tinggi) atau pengiriman operasi outlet
(kulit kepala terlihat di introitus). Melakukan prosedur rendah atau outlet di janin
tidak diyakini makrosomia mungkin untuk aman mengurangi risiko Caesar di tahap
kedua dari persalinan. Namun, jumlah penyedia perawatan kesehatan yang
memadai dilatih untuk melakukan forceps dan pengiriman vakum menurun. Dalam
satu survei, kebanyakan dokter penduduk (55%) dalam pelatihan tidak merasa
kompeten untuk melakukan pengiriman forceps setelah menyelesaikan residensinya
(39). Dengan demikian, pelatihan penduduk dokter dalam pelaksanaan operasi
vagina pengiriman dan menggunakan simulasi untuk pemeliharaan ulang dan
berkelanjutan praktek akan mungkin berkontribusi terhadap aman menurunkan
tingkat Caesar (40). Singkatnya, operasional persalinan tahap kedua persalinan oleh
dokter berpengalaman dan terlatih harus dipertimbangkan alternatif yang aman
dan dapat diterima untuk Caesar. Pelatihan pemeliharaan di, dan berkelanjutan,
keterampilan praktis terkait dengan operasi vagina pengiriman harus didorong
(Tabel 3).
Occiput posterior dan posisi melintang occiput yang berhubungan dengan
peningkatan persalinan Caesar dan komplikasi neonatal (41, 42). Secara historis,
forceps rotasi occiput janin dari occiput posterior atau occiput melintang adalah
praktek yang umum. Hari prosedur ini, meskipun masih dianggap sebagai
pendekatan manajemen akal, telah jatuh dari nikmat dan jarang diajarkan di
Amerika Serikat. Pendekatan alternatif ini manual rotasi occiput janin, yang telah

dikaitkan dengan penurunan risiko Caesar yang aman dan didukung oleh
masyarakat Obstetricians dan ginekolog Kanada (43% u201345). Misalnya, dalam
sidang calon kecil 61 perempuan, orang-orang yang telah ditawari manual rotasi
mengalami tingkat yang lebih rendah dari Caesar (0%) dibandingkan dengan orangorang yang berhasil tanpa manual rotasi (23%, P =. 001) (46). Studi kohort besar,
retrospektif ditemukan penurunan besar serupa di Caesar (9% dibandingkan
dengan 41%, P & lt;.001) terkait dengan penggunaan manual rotasi (43). 731
perempuan dalam studi ini yang menjalani manual rotasi, tak satu pun mengalami
prolaps tali pusat. Misalnya, dalam sidang calon kecil 61 perempuan, orang-orang
yang telah ditawari manual rotasi mengalami tingkat yang lebih rendah dari Caesar
(0%) dibandingkan dengan orang-orang yang berhasil tanpa manual rotasi (23%, P
=. 001) (46). Studi kohort besar, retrospektif ditemukan penurunan besar serupa di
Caesar (9% dibandingkan dengan 41%, P & lt;.001) terkait dengan penggunaan
manual rotasi (43). 731 perempuan dalam studi ini yang menjalani manual rotasi,
tak satu pun mengalami prolaps tali pusat
Mengingat data ini, yang terbatas untuk keamanan dan keampuhan, rotasi occiput
janin dalam pengaturan janin malposition dalam tahap kedua dari persalinan
manual adalah intervensi wajar untuk pertimbangkan sebelum pindah ke
operasional persalinan atau persalinan Caesar. Agar aman Caesar pengiriman
dalam pengaturan malposition, sangat penting untuk menilai posisi janin dalam
tahap kedua dari persalinan, terutama dalam pengaturan keturunan normal janin
(Tabel 3).

Tracings jantung janin yang pantas intervensi, dan apakah intervensi ini?
Indikasi kedua yang paling umum untuk Caesar utama adalah melacak abnormal
atau tak tentu detak jantung janin (Fig. 3). Mengingat variasi yang dikenal dalam
penafsiran dan pengelolaan tracings detak jantung janin, pendekatan standar
adalah tujuan potensi logis untuk intervensi untuk aman mengurangi tingkat
Caesar.

Kategori III detak jantung janin tracings normal dan memerlukan intervensi (48).
Unsur-unsur Kategori III pola -yang meliputi baik absen variabilitas detak jantung
janin dengan berulang akhir decelerations, berulang variabel decelerations, atau
bradikardia; atau irama sinusoidal- telah dikaitkan dengan tali pusat bayi abnormal
arteri pH, hepatik dan cerebral palsy (49-52). Intrauterin resuscitative upaya
termasuk ibu suplementasi reposisi dan oksigen, penilaian untuk hipotensi dan
tachysystole yang dapat diperbaiki, dan evaluasi untuk penyebab lain, seperti tali
pusat prolaps harus dilakukan segera; Namun, ketika upaya semacam itu tidak
cepat menyelesaikan kalkir Kategori III, pengiriman cepat dan aman mungkin
ditunjukkan. American College of Obstetricians dan dokter kandungan

merekomendasikan persiapan untuk segera pengiriman dalam hal langkah-langkah

resuscitative intrauterin tidak meningkatkan detak jantung janin pola (48).

Sebaliknya, kategori saya tracings jantung janin normal dan tidak memerlukan
intervensi selain penilaian berkelanjutan dengan terus menerus atau sesekali
pemantauan, mengingat bahwa pola dapat berubah seiring waktu. Moderat
variabilitas dan kehadiran percepatan, yang fitur kategori saya pola, telah terbukti
menjadi diandalkan indikator pH arteri normal tali pusat bayi (7.20 atau lebih besar)
(53, 54).

Kebanyakan intrapartum detak jantung janin tracings adalah kategori II (50, 55).
Kategori II tracings tak tentu dan terdiri dari beragam spektrum pola detak jantung
janin yang memerlukan evaluasi, pengawasan terus, inisiasi tindakan korektif yang
tepat ketika ditunjukkan dan evaluasi ulang (48). Berdasarkan tingkat tinggi
pertama pengiriman persalinan dilakukan untuk indikasi "nonreassuring detak
jantung janin" (juga dikenal sebagai "abnormal atau tak tentu detak jantung janin")
dan kelangkaan pola Kategori III, dapat ditarik kesimpulan bahwa Kategori II
tracings mungkin account untuk sebagian Caesar pengiriman dilakukan untuk
nonreassuring status janin (16). Dengan demikian, salah satu pertimbangan penting
untuk penyedia layanan kesehatan yang membuat diagnosis nonreassuring janin
status dengan maksud untuk melanjutkan dengan persalinan Caesar adalah untuk
memastikan bahwa secara klinis menunjukkan langkah-langkah yang telah
dilakukan untuk mengatasi elemen tentang Kategori II kalkir atau memberikan
jaminan kesejahteraan janin.

Stimulasi kulit kepala untuk menimbulkan detak jantung janin percepatan adalah
alat yang mudah digunakan ketika serviks adalah melebar dan dapat menawarkan
jaminan dokter janin tidak acidotic. Percepatan spontan atau dibuat detak jantung
terkait dengan pH arteri normal tali pusar (7.20 atau lebih besar) (54, 56).
Decelerations variabel yang berulang, yang dianggap sebagai respons fisiologis
untuk kompresi berulang tali pusar, yang tidak mereka sendiri yang patologis.
Namun, jika sering dan gigih, mereka dapat menyebabkan janin acidemia dari
waktu ke waktu. Langkah-langkah yang konservatif, seperti perubahan posisi, dapat
memperbaiki pola ini. Amnioinfusion dengan normal saline juga telah ditunjukkan
untuk mengatasi decelerations variabel detak jantung janin (57-59) dan mengurangi
timbulnya persalinan Caesar pola detak jantung janin nonreassuring (59-61).
Demikian pula, unsur-unsur lain dari kategori II detak jantung janin tracings yang
menunjukkan acidemia janin, seperti variabilitas minimal atau berulang akhir
decelerations, harus didekati dengan resusitasi dalam rahim (48).

Detak jantung janin decelerations (yang terakhir lebih dari 2 menit tapi kurang dari
10 menit) yang berkepanjangan sering membutuhkan intervensi. Mereka dapat
terjadi setelah perubahan cepat serviks atau setelah hipotensi (yaitu, dalam
pengaturan daerah analgesia). Berkepanjangan decelerations juga mungkin
merupakan tanda komplikasi, seperti abruptio placentae, prolaps tali pusat atau
rahim pecah; karena mereka potensi morbiditas, komplikasi ini harus
dipertimbangkan dalam diferensial diagnosis untuk memungkinkan evaluasi yang
tepat dan intervensi (62-64). Tachysystole rahim, didefinisikan sebagai lebih dari
lima kontraksi dalam 10 menit