Menurut The International Headache society (IHS-2) 2004, migren dapat

dibagi atas migren tanpa aura, dengan aura, childhood periodic syndrome,
retinal migraine, probable migraine, migren dengan komplikasi dan kejang
yang dicetuskan oleh migren.28
Migren tanpa aura (common migraine) sering dijumpai pada anak dan
remaja (70%). Pada tipe ini nyeri kepala terjadi di daerah frontal bilateral atau
unilateral, berdenyut, dengan intensitas sedang atau berat, lama serangan
antara 1 sampai 72 jam, dan frekuensinya 6 sampai 8 kali per bulan. Klinis
seperti aura tidak spesifik dan bermanifestasi sebagai rasa lemah, pucat, dan
mudah tersinggung. Keadaan ini lebih sering disertai oleh mual dan nyeri
perut dibandingkan muntah. Muntah berulang sering merupakan manifestasi
pada anak pra-sekolah.2-4
Migren dengan aura (classic migraine) merupakan suatu proses
bifasik. Pada fase inisial terjadi gelombang eksitasi yang diikuti oleh depresi
fungsi kortikal dan terjadi penurunan aliran darah setempat. Pada fase
berikutnya terjadi peningkatan aliran darah di arteri karotis interna dan
eksterna sehingga menimbulkan nyeri kepala, mual dan muntah.2,3 Serangan
nyeri kepala berulang sekurang-kurangnya dua kali, bersamaan atau
didahului gejala aura homonim yang reversible secara bertahap antara 5
sampai 20 menit dan berlangsung kurang dari 60 menit.2,29-31 Migren klasik
lebih jarang ditemukan pada anak dan remaja.13
Universitas Sumatera UtaraMuntah siklik sering dijumpai pada anak usia 4 sampai 8
tahun berupa
serangan mual dan muntah secara terus menerus, selama 1 jam sampai 5
hari. Serangan akan mereda sendiri dan diantara serangan pasien dalam
keadaan normal. Diagnosis ditegakkan bila tidak dijumpai kelainan
gastrointestinal yang berarti dan ada riwayat migren pada keluarga.2,4,29

Migren abdominal timbul berupa serangan nyeri di daerah tengah abdomen

secara episodik berulang, selama 1 sampai 72 jam diikuti mual dan muntah
dengan masa diantara serangan anak dalam keadaan normal. 2,29,32

2.3. Etiologi Migren

Penyebab nyeri kepala migren tidak diketahui. Faktor keturunan, stres,
olahraga, makanan tertentu seperti coklat, kopi berperan sebagai faktor
predisposisi migren.1,33 Perubahan hormonal, alergi makanan, paparan
terhadap cahaya silau dan suara yang bising berpengaruh terhadap migren.
Peningkatan kadar serotonin di sirkulasi dan substansi P serta polipeptida
vasodilator berperan langsung mempengaruhi pembuluh darah intrakranial
dan ekstrakranial.34,35
Faktor genetik yang mempengaruhi migren ditandai dengan adanya
suatu pola yang autosomal dominan yaitu suatu faktor intrinsik dari
otak.1,2,13,29 Terdapat dua gen yang berperan dalam autosomal dominan pada
migren yaitu FHM1 (kode gen pada lengan pendek kromosom) dan FHM2
(gen pada lengan panjang kromosom).29,36
Universitas Sumatera Utara Hormon sangat berpengaruh terhadap patofisiologi
migren, terbukti
dengan ditemukannya wanita yang lebih banyak menderita migren pada usia
pubertas. Rangsang nyeri dari struktur kranial lain, terutama struktur miofasial
dapat terintegrasi dengan rangsang nyeri vaskuler dari pembuluh darah
kepala. Kedua rangsang nyeri ini berkumpul di inti spinal nervus trigeminus di
batang otak, selanjutnya disalurkan ke talamus. Inti batang otak ini mendapat
pengaruh fasilitasi dan inhibisi dari supraspinal yang umumnya bergantung
pada faktor emosi dan psikososial.29,37,38
Pencetus migren berasal dari beberapa faktor seperti korteks serebri

sebagai respon terhadap emosi atau stres, talamus akibat stimulasi aferen
yang berlebihan misalnya cahaya yang menyilaukan, suara bising dan
makanan. Hipotalamus juga sebagai pencetus akibat perubahan hormonal
serta sirkulasi karotis interna dan karotis eksterna sebagai respon terhadap
vasodilator. Pencetus yang paling umum pada anak adalah stres, termasuk
konflik keluarga, depresi, ansietas, gangguan tidur, masalah di sekolah serta
gangguan emosional dan fisik.30,38,39

2.4 Patofisiologi migren

Patofisiologi migren masih belum jelas, namun ada tiga teori yang dapat
menjelaskan mekanisme terjadinya migren. Teori pertama adalah teori
vaskular yang menyebutkan bahwa pada serangan migren terjadi
vasodilatasi arteri ekstra kranial. Teori kedua adalah teori neurologi yang
Universitas Sumatera Utaramenyebutkan bahwa migren adalah akibat perubahan
neuronal yang terjadi
di area otak yang berbeda dan dimediasi perubahan sistem neurotransmisi.
Teori ini fokus pada fenomena depolarisasi kortikal yang menyebar yang
menyebabkan munculnya aura. Teori ketiga menyebutkan tentang perubahan
vaskular akibat disfungsi neuronal sehingga terjadi vasodilatasi
meningeal.13,40
Berdasarkan gejala klinis migren, terdapat tiga fase terjadinya migren
yaitu pencetus, aura dan nyeri kepala. Beberapa penelitian menyebutkan
bahwa pencetus melibatkan batang otak sebagai pembangkit migren dan
mungkin berhubungan dengan channelopathy familial. Setelah itu, aliran
darah otak regional berkurang yang diikuti depresi gelombang penyebaran
kortikal. Pada penderita dengan aliran darah otak yang menurun, maka aura
akan muncul. Aliran darah otak yang berkurang ini akan diikuti oleh

vasodilatasi selama munculnya nyeri kepala, yang mungkin akibat dari

perubahan aktivitas neuron yang mensarafi arteri kranial. Penelitian
imunohistokimiawi mendapatkan adanya neurotransmiter selain noradrenalin
dan asetilkolin yang bersifat vasodilator yaitu 5-HT, vasoactive intestinal
peptide (VIP), nitric oxide (NO), substansi P, neurokinin A dan CGRP.
Vasodilatasi kranial menyebabkan aliran darah yang meningkat setiap kali
jantung berdetak sehingga terjadi pulsasi pada pembuluh darah yang terlibat.
Pulsasi tersebut akan dirasakan oleh reseptor regangan pada dinding
vaskular dan menyebabkan peningkatan sensorik saraf perivaskular
Universitas Sumatera Utara(trigeminus) sehingga terjadi nyeri kepala dan gejala
lain. Rangsangan
trigeminal ini akan mengeluarkan neuropeptida sehingga vasodilatasi dan
aktivitas saraf perivaskular bertambah.3,41

Hipereksitasi
korteks serebri
Cortical spreading depression
Aktivasi sistem trigeminovaskular
Sterile neurogenic
inflammation
Sensitisasi sentral
dan perifer
Nukleus
batang otak
Serangan migren

Gambar 2.1. Patofisiologi migren. 4

2.5 Gejala klinik migren

gejala klinik yang sering dijumpai pada migren berupa nyeri kepala berulang,
biasanya unilateral dengan interval bebas gejala dengan disertai minimal tiga
keluhan seperti nyeri perut, mual atau muntah, nyeri kepala berdenyut,
berhubungan dengan aura (visual, sensorik ataupun motorik), membaik
dengan tidur, dan adanya riwayat keluarga migren.1
Universitas Sumatera Utara Pada migren tanpa aura, selain keluhan diatas, dapat
juga dijumpai
keluhan pucat, fotofobia, fonofobia, osmofobia, dan parestesia. Sedang pada
migren dengan aura, sebelum terjadinya nyeri kepala, biasanya didahului
dengan aura. Aura visual muncul dengan gejala pandangan kabur, skotoma,
fotopsia, fortification spectra, dan distorsi ireguler terhadap objek. Pada
beberapa orang, terkadang disertai vertigo dan lightheadedness. Aura
sensorik muncul berupa parestesia perioral dan kebas atau mati rasa pada
tangan dan kaki.1,29
Migren dengan atau tanpa aura mempunyai patofisiologi yang sama,

tergantung intensitas iskemik pada serebral yang akan menimbulkan ada

atau tidak adanya aura.42

2.6. Diagnosis
Diagnostis migren pada anak ditegakkan berdasarkan kriteria The
International Headache Society (IHS).13,28,29,43 Diagnosis klinik IHS menjadi
standar baku emas migren, sebab lebih mudah dan mempunyai akurasi yang
baik.44 Diagnosis migren menurut IHS:28
Migren tanpa aura pada anak:
A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D
B. Serangan nyeri kepala berlangsung 1 sampai 72 jam
C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut:
1. Lokasi unilateral, mungkin bilateral, frontotemporal (tanpa oksipital)
Universitas Sumatera Utara 2. Kualitas berdenyut
3. Intensitas nyeri sedang atau berat
4. Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita menghindari
aktifitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga)
D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini :
1. Mual dan atau muntah
2. Fotofobia dan fonofobia
E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain
Migren dengan aura pada anak:
A. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi kriteria B
B. Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini:
1. Gangguan visual yang reversibel termasuk: positif atau negatif (seperti
cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis)

2. Gangguan sensoris yang reversibel termasuk positif (seperti diuji dengan

peniti dan jarum) atau negatif (hilang rasa/kebas)
3. Gangguan bicara disfasia yang reversibel sempurna
C. Paling sedikit dua dari dibawah ini:
1. Gejala visual homonim atau gejala sensoris unilateral
2. Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual 5 menit atau aura
yang lainnya 5 menit
3. Tiap gejala berlangsung 5 menit dan 60 menit
D. Tidak berkaitan dengan kelainan lain
Universitas Sumatera Utara2.7. Terapi Preventif
Terapi preventif migren merupakan pemberian terapi secara terus menerus,
dalam keadaan tanpa nyeri kepala, untuk mengurangi frekuensi dan
intensitas nyeri kepala migren.45
Menurut The American Academy of Neurology, pemberian terapi
preventif pada anak dan remaja bertujuan untuk :46
1. Menurunkan frekuensi, keparahan, durasi dan ketidakmampuan akibat
sakit kepala
2. Menurunkan ketergantungan terhadap obat-obatan yang kurang atau
tidak efektif
3. Meningkatkan kualitas hidup
4. Mencegah penggunaan obat pada masa akut dengan dosis yang terus
meningkat
5. Edukasi pasien untuk dapat menangani penyakitnya sendiri
6. Mengurangi distress dan gejala psikologis akibat nyeri kepala
Terapi preventif diindikasikan pada beberapa keadaan berikut: 38,39

1. Terdapat 2 kali atau lebih serangan per bulan yang menyebabkan

disabilitas selama 3 hari atau lebih dalam 1 bulan
2. Kontraindikasi atau gagal dengan terapi akut migren
3. Penggunaan terapi akut (abortif) lebih dari 2 kali dalam 1 minggu
4. Mengalami migren yang tidak lazim seperti hemiplegic migraine, migren
dengan aura yang memanjang dan migrainous infarction.
Universitas Sumatera UtaraBeberapa hal yang juga dipertimbangkan adalah efek
samping dari
penggunaan terapi akut, penerimaan pasien terhadap obat dan biaya. Terapi
preventif migren yang adekuat secara umum tampak perbaikan dalam 1
hingga 2 bulan.14,46
Pemberian terapi preventif diupayakan dengan obat yang memiliki
level efektivitas tertinggi, efek samping yang terendah, dan dimulai dengan
dosis rendah kemudian dititrasi secara perlahan. Lamanya pengobatan
bervariasi antara 1 sampai 6 bulan. Setelah terapi berhasil selama 6 hingga
12 bulan, penghentian terapi preventif dapat dipertimbangkan.16
Beberapa grup utama obat-obatan yang berperan sebagai terapi
preventif serangan nyeri kepala migren antara lain:47,48
1. Obat-obat kardiovaskular seperti -Adrenergic Blocker, Calcium Channel
Blocker
2. Obat-obat antidepresi seperti Tricyclic Antidepressants (TCA), Selective
Serotonin/Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SSRI)
3. Obat anti epilepsi seperti topiramat, asam valproate
4. Antagonis serotonin seperti siproheptadin
5. Non Steroid Anti Inflammation Drugs (NSAID) dan lainnya seperti
riboflavin, mineral
Umumnya mekanisme kerja dari obat yang digunakan sebagai terapi

preventif adalah dengan menghambat eksitasi korteks seperti kerja obat anti
epilepsi dan calcium channel blocker, dan dengan memperbaiki dismodulasi
Universitas Sumatera Utaranociceptive, yaitu sistem adrenergik dan serotonergik,
seperti yang dilakukan
oleh TCA, SSRI dan -adrenergic blocker.49
Golongan -adrenergic blocker bekerja dengan menghambat agregasi
platelet sehingga terjadi penurunan produksi prostaglandin dan katekolamin.
Obat ini dapat melewati sawar darah otak, sehingga dapat mempengaruhi
sistem serotonin dengan penghambatan sistem noradrenergik, absorpsi baik
melalui sistem gastrointestinal, dan dimetabolisme di hati.47 Pada pasien
migren yang dicetuskan oleh stres, obat ini bermanfaat, dengan efek samping
mudah lelah, mual, muntah, depresi, mimpi buruk, hipoglikemia, bradikardi
dan hipotensi.6,50-52
Obat golongan calcium channel blocker bekerja dengan cara
menghambat masuknya kalsium ke dalam sel sehingga menghambat
pembentukan impuls (automaticity) dan conduction velocity. Kalsium
intraseluler juga berperan meregulasi beberapa hormon, enzim, dan
neurotransmiter. Pelepasan serotonin sendiri dipengaruhi oleh kalsium,
sehingga pemberian calcium channel blocker dapat menghambat pelepasan
serotonin, sehingga dapat menjadi preventif serangan migren.47
Obat golongan anti epilepsi antara lain topiramat dan asam valproat.
Asam valproat bekerja dengan menghambat ekstravasasi plasma, substansi
P, menghambat lecutan serotonergik di dorsal raphe nuclei dan bekerja pada
kanal kalsium dan sodium.45,51 Efek sampingnya adalah dizziness,
drowsiness, peningkatan nafsu makan, rambut rontok, gemetar, gangguan
Universitas Sumatera Utarapencernaan.14,18,33 Topiramat bekerja dengan
memperkuat aktivitas -amino

butyric acid (GABA), tetapi kemungkinan mekanisme yang lain adalah

dengan memblok aktivitas kanal sodium, menurunkan aktifitas karbonik
anhidrase dan glutamat.25,47 Efek samping antara lain parestesia, fatique,
mual dan anoreksia.39
Obat golongan NSAID bekerja dengan menghambat sintesis
prostaglandin, leukotrien, dan mencegah inflamasi neurogenik dari sistem
trigeminovaskular.
Naproxen diabsorpsi baik setelah pemberian secara oral
maupun rektal, dengan waktu paruh 12-15 jam.51 Obat ini bermanfaat pada
penderita migren yang mengalami artritis atau nyeri muskuloskletal.14 Efek
samping berupa mual, muntah, gastritis dan perdarahan lambung,15 karena
itu disarankan penggunaan obat ini tidak lebih dari 2 hingga 3 bulan.5