Anda di halaman 1dari 7

PENCEGAHAN PERSALINAN PREMATUR

Seorang wanita G2P3 datang pada trismester pertama kehamilannya, anak pertama lahir
pada usia 30 minggu, anak ke-2 lahir pada usia 19 minggu. Bagaimana mengurangi resiko
kelahiran premature pada kelahiran ini?
Masalah Klinis
Di Amerika Serikat, angka kejadian kelahiran premature tahunan (sebelum 37 minggu)
mencapai 12,8% pada tahun 2006 dan 11,7% pada tahun 2011.Angka kejadian ini meningkat
hampir 2 kali lipat di Negara Eropa.
Kelahiran premature di Amerika serikat berjumlah 35% dari kematian pada tahun
pertama kehidupan dan diperkirakan jumlah kerugian mencapai 26 milyar dollar AS. Angka
kematian pada tahun pertama kehidupan dan morbiditas jangka panjang termasuk kelemahan
neurobehavioral juga berhubungan dengan usia gestasi. Neonatus yang lahir sebelum usia 24
minggu jarang bertahan tanpa adanya kecacatan. Jumlah neonatus yang lahir saat atau setelah
usia 24 minggu memiliki angka morbiditas yang menurun sehubungan dengan meningkatnya
usia gestasi. Komplikasi serius perkembangan saraf otak umumnya terjadi setelah usia 32
minggu usia gestasi. Tetapi neonates yang lahir sebelum usia 36 minggu seringkali memiliki
gangguan dalam system respiratori, termoregulasi dan pencernaan. Hal ini juga sama dengan
peningkatan resiko masalah kesehatan dan kematian pada masa kanak-kanak.
Kira-kira 25% kelahiran premature adalah iatrogenik, hal ini merupakan gambaran dari
kondisi maternal dan fetal dimana persalinan dini merupakan pilihan daripada mempertahankan
kehamilan pada ibu, bayi maupun keduanya. Kehamilan ganda berjumlah kira-kira seperlima
dari semua kelahiran premature. 50% dari kelahiran kembar dua dan lebih dari 90% pada
kehamilan kembar tiga adalah premature. Sebagian kehamilan tunggal yang lahir premature
terjadi setelah onset proses parturient yang terjadi lebih dini. Artikel ini memusatkan
pembahasan lebih kepada strategi atau pencegahan persalinan premature.
FAKTOR RESIKO
Faktor resiko yang berhubungan dengan kelahiran premature dapat diidentifikasikan
sebelum kehamilan, saat konsepsi dan selama kehamilan. Faktor resiko mayor tejadinya
kelahiran premature spontan pada kasus kehamilan tunggal termasuk pada ras kulit hitam,
riwayat antenatal yang buruk, infeksi saluran kemih, merokok, kehilangan berat badan yang
drastic, kebiasaan sosial yang buruk, depresi saat maternal, stres sebelum hamil, kurang asupan
gizi, kesuburan pasangan, dan penyakit periodontal juga berhubungan dengan prematuritas.
Wanita kulit hitam memiliki resiko persalinan premature yang lebih tinggi daripada
wanita lainnya. Pada tahun 2011, rata-rata angka kelahiran premature pada usia 37 minggu 1,6
kali lebih tinggi pada wanita kulit hitam non hispanik daripada wanita kulit putih non hispanik.

Kemudain hal ini juga menigkat 2,3 kali lebih tinggi pada usia kurang dari 32
minggu.Perbedaanya adalah pada status sosial, ekonomi, pendidikan dan kesehatan.

Pencegahan Persalinan Prematur


Meskipun ada kemajuan pemeriksaan yang teratur selama kehamilan, kelahiran
premature merupakan penyebab kematian janin di Amerika serikat, khususnya diantara
wanita kulit hitam
Perubahan sistemik dalam kesehatan reproduksi untuk mengurangi insiden kehamilan
multifetal dan menjadwalkan kelahiran sebelum usia 39 minggu merupakan kekurangan
indikasi medis yang berhubungan dengan kelahiran premature
Cara untuk mengidentifikasi dan mengobati factor resiko terjadinya persalinan
premature( misalnya, infeksi traktus genitouria dan asupan nutrisi yang rendah) tidak
efektif megurangi terjadinya persalinan premature.
Riwayat persalinan premature sebelumnya dan serviks yang pendek yang diukur dengan
menggunakan USG Transvaginal merupakan factor resiko mayor terjadinya persalinan
premature.
Penggunaan progesterone pada wanita yang memiliki riwayat persalinan secara
premature, serviks yang pendek maupun keduanya, menunjukkan penurunan angka
kejadian premature pada penelitian yang dilakukan
Pengikatan serviks (cervical Cerclage)mengurangi kejadian premature berulang pada
wanita yang memiliki serviks yang pendek.

Riwayat kelahiran premature sebelumnya merupakan factor resiko yang mudah


diidentifikasi terjadinya kelahiran premature kedepannya, menngkatnya kelahiran premature
pada waktu yang akan datang berhubungan dengan factor 1,5 ke 2. Jumlah, urutan dan usia
gestasi dari kelahiran premature sebelumnya berdampak pada resiko berulang terjadinya
kelahiran premature, yang berkisar kurang dari 15% diantara wanita dengan satu kelahiran
premature setelah 32 minggu masa gestasi yang diikuti selama hamil, hampir 60% diantara
wanita dengan riwayat satu atau lebih kelahiran premature kurang dari 32 minggu. Persalinan
premature spontan juga umumnya lebih terjadi pada wanita dengan riwayat kelahiran diantara 16
sampai 20 minggu masa gestasi atau dengan riwayat kelahiran mati sebelum usia 24 minggu.
Tetapi, Sebagian besar wanita yang melahirkan sebelum cukup bulan tidak memiliki kehamilan
multifetal atau factor resiko mayor. Penilaian resiko pada populasi yang berhubungan dengan
ilmu kandungan terbatas oleh tingginya prevalensi dan rendahnya risiko relative dari kelahiran
premature yang berhubungan dengan factor risiko seperti Infeksi genitouria, keadaan sosial yang
buruk, depresi , stress dan rendahnya nutrisi. Pada sebagian besar kasus dari persalinan
premature, tidak ada bukti bahwa sang ibu memiliki factor resiko.

Serviks yang pendek (yaitu nilainya dibawah 10 persentil untuk usia gestasi), yang
diukur dengan menggunakan USG transvaginal saat usia kehamilan 18 sampai 24 minggu
(Gambar 1) merupakan prediktor tetap dari meningkatnya kelahiran premature tanpa
memperhatikan factor resiko lainnya. Resiko serviks yang pendek menurun pada trismester ke-2,
risiko yang berhubungan dengan panjang serviks dibawah 10 persentil (25 mm) adalah 25 hingga
30%, dan risiko yang berhubungan dengan panjang serviks 3 percentil (15 mm) adalah 50%.
Diantara wanita yang memiliki riwayat kelahiran premature, risiko berulang pada kehamilan
berikutnya adalah kurang dari 10% jika panjang serviks saat usia kehamilan 22 atau 24 minggu
diatas 35 mm atau lebih dari 35% jika panjang serviks dibawah 25 mm. Serviks yang pendek
secara
relatif
terjadi
diantara
wanita

Riwayat
Persiapan servikal untuk kelahiran dimulai segera setelah konsepsi. Dua fase dari
perubahan serviks adalah lebih lembut dan matang. Serviks yang lebih lembut terjadi perlahanlahan dan lingkungan sekitarnya mengandung progesterone yang tinggi dan estrogen yang
rendah. Pematangan serviks diartikan sebagai hilangnya jaringan dan berkurangmya kekuatan
tegangan dari serviks. Hal ini terjadi selama minggu atau hari-hari mendekati persalinan. Pada
persalinan yang normal, perubahan serviks ini diikuti oleh aktifitas desidua dan kontraksi
myometrium. Aktivitas desidua adalah tanda dari janin melewati cairan amnion dan lewat
membrane yang mendasari desidua maternal dan myometrium yang pada akhirnya
mengakibatkan kontraksi. Proses normal ini terjadi pada kehamilan akhir yang terjadi akibat
aksis pituitaradrenal janin mencapai kedewasaan. Langkah aktivasi desidua dapat mengakibatkan
inflamasi koriodesidua, perdarahan desidua, ketuban pecah dini, trauma atau pelebaran uterus,
atau tanda gawat janin. Faktor genetik dan lingkungan berdampak pada jalur ini. Proses
persalinan dimulai ketika terjadi kontraksi yang teratur dan mengakibatkan dilatasi serviks dan
penipisan sebelum kelahiran.
Kontraksi yang berhubungan dengan persalinan premature adalah sangat nyeri, terusmenerus dan mendahului secara klinis pematangan serviks (misalnya, kontraksi terjadk setelah
perdarahan desidua), kontraksi myometrium terjadi setelah serviks menjadi lebih lembut dan
aktivasi dari desidua, Secara klinis terjadi tekanan yang ringan pada pelvis, kram dan
peningkatan pengeluaran lendir (mucus) dari vagina dan sesekali keluar bercak darah beberapa
hari atau minggu hingga persalinan dimulai, ketuban pecah ataupun terjadi secara bersamaan.
Presentasi ini menjelaskan secara khas pada wanita dengan serviks yang pendek.
STRATEGI DAN PETUJUK

Cara untuk mencegah kelahiran premature adalah dengan menekankan pada


pemeriksaan antenatal yang lebih dini untuk menyediakan dan memberikan kesempatan
mengidentifikasi dan mengobati factor resiko terjadinya kelahiran premature, tetapi pendekatan
ini tidak mengurangi kejadian kelahiran premature. Peningkatan pemeriksaan antenatal yang
lebih dini berhubungan dengan rendahnya kejadian kelahiran premature, tetapi hal ini
nampaknya lebih tinggi diantara wanita yang tidak menerima perawatan prenatal dibandingkan
yang menerimanya. Penelitian secara acak ini melihat kepada defisiensi nutrisi (vitamin C dan E,
kalsium dan asam lemak n-3) mikroorganisme traktus genitalia (vaginosis bakterialis dan
trikomonniasis vaginalis) atau terapi penyakit periodontal tidak mennjukkan penurunan kelahiran
premature diantara wanita yang memiliki factor resiko atau yang tidak memiliki factor resiko.
Tetapi, angka kelahiran premature di AS menurun tiap-tiap tahun sejak tahun 2006.
Presentasi kelahiran sebelum 34 minggu usia gestasi menurun dari 3,7% pada tahun 2006 ke 3,4
% pada tahun 2011. Penurunan ini bertepatan dengan adanya spesialisasi fertilitas yang dapat
mengurangi kemungkinan kehamilan multifetal (pemindahan beberapa embrio) dengan mutu
yang berkualitas yang dilakukan oleh daerah dan pedoman organisasi nasional untuk
menjadwalkan kelahiran premature (saat 34 sampai 36 minggu) dan mendekati aterm (saat 37
sampai 38 minggu usia gestasi) hanya atas indikasi medis. Peningkatan penggunaan tambahan
progesteron (progestogens) dan Cervikal Cerclage pada wanita dengan riwayat kelahiran
premature sebelumnya, serviks pendek ataupun keduanya mungkin dapat menurunkan angka
kejadian premature.
TERAPI PROGESTERON
Pengobatan dengan menggunakan progesterone awalnya karena ada penelitian yang
menyatakan bahwa persalinan dimulai saat kadar progesterone menurun dari kadar estrogen, atau
ketika pogesteron dihambat, akibatnya serviks menjadi matang dan uterus berkontraksi.
Progesteron menyebabkan hambatan terhadap pematangan serviks, mengurangi kontraksi
myometrium lewat supresi terhadap reseptor sintesis dan fungsi oksitosin serta modulasi dari
inflamasi. Suatu studi meta-analisis terhadap 6 penelitian menyatakan bahwa Profilaksis injeksi
intramuscular dari 17alpha-hidrokyiprogesteron caproate (17OHPC) mengurangi insiden
berulangnya kelahiran premature. Beberapa, tetapi tidak semuanya, penelitian besar juga
mengkonfirmasi hasil ini. Contohnya, Progesteron (diberikan 100 mg/hari pervaginal) ecara
signifikan mengurangi kelahiran premature, sebagai perbandingan dengan placebo adalah
(13,8% dan 28,5%), pada penelitian terhadap wanita beresiko tinggi (94% memiliki riwayat
persalinan premature). Suatu penelitian dengan pemberian placebo dan 250 mg 17OHPC yang
disuntikan tiap minggu pada wanita dengan kehamilan tunggal dan riwayat kelahiran premature
menunjukkan bahwa sebesar 34% terjadi penurunan kelahiran beresiko sebelum 37 minggu
diantara wanita yang mendapat terapi progesterone dibandingkan yang mendapat placebo.
Perbedaannya, pada ketiga penelitian yang mana pada wanita yang memiliki riwayat
kelahiran premature yang mendapat progesterone Jel per vaginal (90 mg per hari) atau placebo

menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan signifikan pada risiko kelahiran premature kurang dari
32 minggu masa gestasi. Tetapi, beberapa peserta memiliki serviks yang pendek. Pada beberapa
penelitian lainnnya, pada wanita yang memiliki panjang serviks 10-20 mm tetapi tidak memiliki
riwayat kelahiran premature sebelumnya diberikan progesterone gel (90 mg/hari pervaginal),
hasilnya, 45% terjadi penurunan kelahiran premature sebelum usia 33 minggu, dibandingkan
dengan placebo ( 8,9% dan 16,1%) yang berhubungan dengan morbiditas perinatal. Hal serupa
juga terjadi pada penelitian dengan menggunakan progesterone kapsul (200 mg) pada wanita
yang memiliki panjang serviks 15 mm atau kurang sebelum usia 25 minggu masa gestasi. Tetapi,
hanya 1,7% wanita yang memiliki panjang serviks seperti diatas. Suatu penelitian terhadap
wanita yang memiliki panjang serviks (<30 mm atau 16-23 minggu masa gestasi) menunjukan
tidak ada keuntungan dalam pemberian 17OHPC. Pemberian progesterone tidak mengurangi
angka kejadian kelahiran prematur diantara wanita yang memiliki panjang serviks lebih dari 20
mm ( gambar 2.) atau pada kehamilan multi.
CERVIKAL CERCLAGE
Cerclage, adalah melakukan jahitan secara melingkat pada serviks sebelum atau selama
kehamilan, hal ini masih merupakan kontroversi jika dilakukan pada serviks yang pendek. Suatu
penelitian acak membandingkan penggunaan Cerclage pada wanita yang sebelumnya memilii
riwayat kelahiran premature dan panjang serviks (<25 mm) maka hasilnya frekuensi kelahiran
sebelum usia 35 minggu tidak ada perbedaan signifikan (32% dan 42% , p=0.09) sebelum
direncanakan analisis mengidentifikasikan bahwa ada keuntungan signifikan pada kelompok
wanita dengan panjang serviks kurang dari 15 mm. Suatu studi meta-analisis dari 5 penelitian
pada wanita dengan panjang serviks <25 mm termasuk wanita dengan riwayat kelahiran
premature sebelumnya menunjukkkan bahwa Cerclage mengurangi frekuensi persalinan
premature sebelum usia 35 minggu masa gestasi (resiko relative, 0,70, 95% Confidence interval
0,55 sampai 0,89) demikian juga terjadi penurunan terhadap morbditas dan mortilitas perinatal.
Tetapi, penelitian penggunaan Cerclage pada wanita dengan serviks pendek sebelum diberikan
progestogens. Tersedia peneliraian yang menyatakan bahwa penggunaan cerclage maupun
progesterone dapat mengurangi resiko persalinan premature diatara wanita risiko tinggi, tetapi
penelitian acak, control tidak memiliki perbandingan pada penelitian ini.
Data ini mendasari penulisan resep progesterone per vaginal pada wanita dengan
serviks pendek yang sebelumnya tidak memiliki riwayat persalinan premature dan penulisan
resep 17OHPC pada wanita yang memiliki riwayat persalinan premature sebelumnya. Pada
wanita dengan riwayat persalinan premature sebelumnya, cerclage juga disarankan jika panjang
serviks kurang dari 25 mm sebelum usia 24 minggu masa gestasi. Peranan pemberian cerclage
pada wanita dengan servik pendek tetapi tidak memiliki riwayat persalinan premature
sebelumnya tak menentu.
Hubungan diantara serviks pendek dan peningkatan resiko persalinan premature pada
awalnya diketahui dari kemampuan serviks. Tetapi pengenalan terhadap pemberian progesterone

untuk mengurangi resiko persalinan premature diantara wanita dengan serviks pendek mengubah
tinjauan ini. Serviks pendek pada wanita dengan kehamilan tunggal untuk memulai persalinan
lebih baik daripada kelemahan serviks.
PERAWATAN KLINIS
Penggunaan USG pada Serviks pendek
Saat atau segera setelah kunjugan awal prenatal, memeriksa riwayat kehamilan
sebelumnya dan faktor risiko kelahiran premature serta mengetahui kantong gestasi, jumlah janin
dan usia kehamilan dengan menggunakan Ultrasonografi dilakukan dengan teliti. Wanita dengan
persalinan spontan pada usia 16 sampai 36 minggu termasuk lahir mati sebelum usia 24 minggu
merupakan pasien yang harus mulai diberikan profilaksis pada saat usia 16 minggu, termasuk
wanita yang melakukan USG pada usia antara 16 dan 24 minggu dilakukan cerclage. (gambar 3)
Strategi yang optimal untuk mengidentifikasikan wanita dengan serviks yang pendek
masih tak menentu. Satu strategi

Kunjungan awal
prenatal
Meliputi riwayat
obstetri
USG untuk
mengetahui usia
gestasi dan jumlah
janin
Apakah ada riwayat
persalinan prematur?
(contohnya,