Anda di halaman 1dari 9

Migren

Menurut Perdossi 2010, Nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4 72
jam dengan karakteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat,
bertambah berat dengan aktivitas fisik yg rutin dan diikuti dengan nausea dan atau fonofobi
dan fotofobi.
World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa migren adalah salah satu dari 20
penyakit terbanyak yang menimbulkan gangguan aktivitas kehidupan seseorang, selain itu
juga menjadi beban biaya yang cukup tinggi setelah epilepsi, stroke, sindrom Parkinson,
sklerosis multipel dan penyakit Alzheimer.2 Karena berat, lama dan gejala yang menyertai
migren cukup berat, pengobatan saat serangan migren menjadi penting. Tujuan utama
pengobatan akut adalah onset cepat, cukup efektif, secara konsisten dapat menurunkan nyeri
tanpa menimbulkan serangan ulang nyeri kepala dan bermanfaat sebagai obat penolong saat
serangan.
Epidemiologi

Nyeri kepala primer cukup sering


Prevalensi migren + 12 % dari total populasi
Lebih dari 6% terjadi pada pria dan 17% pada wanita
Antara 23-42% penderita migren dilaporkan mengalami serangan lebih dari 24 kali
dalam 12 bulan terakhir

Klasifikasi Migren

Migren tanpa aura


Migren dengan aura
Sindroma periodik pada anak yang menjadi prekursor migren
Probable migren
Migren retinal
Komplikasi migren

Faktor Pencetus

Menstruasi
Tidak sarapan
Banyak pekerjaan
Terlalu banyak atau terlalu sedikit tidur
Perubahan cuaca
Diet
Asap rokok

Obat-obatan
Paparan sinar yang berlebihan
Perubahan suasana hati (marah, depresi, sedih, cemas, dll)

Patofisiologi Migren
Migren umum adalah proses sentral yang melibatkan baik kortikal melalui cortical spreading
depression atau proses di batang otak. Proses sentral dibangkitkan melalui infl amasi
neurogenik di meningen dan vasodilatasi, yang dalam hal ini disebut sebagai mekanisme
nyeri perifer, kemudian nosiseptif aferen teraktivasi membawa sinyal nyeri ini melalui
kompleks trigeminoservikal. Dari sistem trigeminoservikal ini sinyal nyeri secara ascending
melalui talamus diteruskan ke korteks. Terjadi pelepasan calcitonin generelated peptide
(CGRP) sebagai vasodilator endogen yang menimbulkan kaskade asam arakhidonat. Nukleus
batang otak dan periaquaductal gray matter (PAG) dianggap berperan sentral dalam patofi
siologi migren. Disfungsi primer terletak pada nukleus batang otak yang terlibat dalam proses
antinosisepsi. Nukleus raphe dorsalis pada PAG merupakan penghasil 65% 5HT otak dan
locus cereleus menghasilkan sekitar 96% norepinefrin di otak.

Mekanisme Nyeri pada Migren


Proses nyeri pada migren idiopatik, karena tidak ditemukan kerusakan jaringan seperti pada
nyeri nosiseptif dan juga tidak ditemukan kelainan patologis. Mekanisme nyeri pada migren
berbeda dengan nyeri neuropatik maupun nyeri nosiseptif pada umumnya sehingga respons
terapi farmakologi juga berbeda. Nyeri kepala pada migren terjadi karena saraf trigeminus
bagian anterior dan saraf spinalis C2 dan C3 yang telah teraktivasi mengirim sensasi nyeri
menuju kepala, wajah dan bagian atas leher sehingga hampir 75% penderita migren saat
serangan mengeluh nyeri leher. Saraf trigeminus tidak hanya mensuplaijaringan ekstrakranial
tetapi juga struktur intrakranial, khususnya pembuluh darah di dura dan piamater, pembuluh
darah besar otak, sinus-sinus dorsalis, dan duramater. Pembuluh darah di dura dan piamater
banyak sekali disuplai saraf trigeminus, sebagai akhiran dari saraf simpatis dan parasimpatis.
Khusus pembuluh darah intrakranial mengandung reseptor 5-HT1B di post sinaps dan

reseptor 5-HT1D di pre-sinaps. Reseptor 5-HT1B juga ditemukan di sistem trigeminal


sentral; aktivasi sistem vaskuler trigeminal inilah yang menjadi dasar timbulnya nyeri kepala
pada migren.

Fase dan Gambaran Klinis Migren


Migren adalah gangguan neurologis kronis yang ditandai dengan episode nyeri kepala
paroksismal dan gejala penyerta yang berlangsung 4-72 jam. Migren dapat digambarkan
sebagai kejadian neurologis akibat kerentanan otak terhadap serangan dan berbagai pemicu
dari lingkungan. Penderita migren bereaksi terhadap stimulinormal, yang terjadi akibat
keadaan neuronal yang hipereksitabel.6 Dapat terjadi tumpang tindih fase migren yang terdiri
dari: fase prodromal, aura, nyeri kepala dan postdromal (gambar 3).7 Serangan migren dapat
dipicu adanya faktor pencetus baik eksogen maupun endogen. Mekanisme pencetus serangan

ini belum jelas diketahui, sebagian besar diduga berdasarkan fenomena kortikal. Faktor
pencetus eksogen adalah cuaca, sinar, gerakan, suara bising, makanan, minuman (alkohol),
atau hal lain yang dapat mengaktivasi substansi-substansi di otak. Faktor pencetus endogen,
antara lain, adalah gangguan tidur, turunnya kadar estrogen pada wanita, stres mental, dan
ketakutan.

Fase Prodromal
Fase prodromal dapat ditemukan sekitar 10- 80% penderita migren, fase ini mendahului
timbulnya fase nyeri kepala yang berlangsung 1-24 jam dengan gambaran klinis berupa
iritabilitas, eksitabilitas, hiperaktif, atau depresi. Gejala awal ini juga termasuk hipoaktif,
keinginan makan, menguap berulangulang, kaku leher, dan lain-lain. Gejala-gejala prodromal
ini menunjukkan sistem saraf sentral yang terlibat dalam serangan migren.
Fase Aura
Aura didapatkan pada 15-20% penderita migren. Fase ini kontradiktif dengan fase prodromal;
merupakan fenomena fokal bisa berupa gejala positif (kelebihan sensasi) dan negatif
(sedikit sensasi). Aura tipikal berlangsung 5-60 menit, 90% berupa aura visual, yang lain bisa
berupa gangguan sensoris maupun gangguan bicara (disfasia). Aura tersering adalah berupa
kilatan visual scotoma dengan pandangan kabur sebagian.

Fase Nyeri Kepala


Nyeri kepala pada penderita migren 60% unilateral, dapat berpindah-pindah, mungkin
berbeda sisi pada serangan yang berbeda. Karakteristik nyeri kepala pada migren adalah
unilateral atau bilateral, bisa di frontal, oksipital atau suboksipital dengan intensitas sedang
sampai berat, berdenyut, dan diperberat dengan aktivitas fi sik atau batuk, bersin, dan turun
atau naik tangga. Gejala penyerta yang penting saat serangan migren adalah anoreksia, mual
dan atau muntah. Mual terjadi pada 90% penderita sedangkan muntah terjadi pada sepertiga
penderita. Dibedakan dari mual muntah pada meningitis yang mungkin hanya sekali
sedangkan penderita migren berulangulang. Gejala lain adalah gangguan persepsi visual
berlebihan berupa fotofobia, fonofobia, dan ketidaksukaan akan baubauan. Penderita lebih
suka di ruangan gelap dan tenang. Selain itu, dapat juga disertai hipertensi ortostatik,
dizziness, gangguan behavior, seperti irritable, gangguan memori, dan sulit berkonsentrasi.
Fase Postdromal
Setelah fase nyeri kepala penderita biasanya terganggu konsentrasinya dan merasa lelah,
kehabisan tenaga, iritabel. Kemudian penderita merasa lemah, kesakitan, dan lapar.
Kriteria Diagnostik Migren
A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D
B. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4 72 jam (tidak diobati atau tidak
berhasil diobati).
C. Nyeri kepala sedikitnya dua diantara karakteristik berikut :
Lokasi unilateral
Kualitas berdenyut
Intensitas nyeri sedang atau berat
Keadaan bertambah berat oleh aktivitas
D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini :
Nausea dan atau muntah
Fotofobia dan fonofobia
E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain
Penatalaksanaan Migren
Penting sekali mengetahui tujuan klinis dan harapan sebelum mengobati migren akut. The
International Headache Society (IHS) menetapkan efikasi pengobatan migren akut dengan
respons bebas nyeri pada 2 jam pertama. Penderita harus mengerti tentang migren dan cara
penanganan saat serangan, menghindari faktor pencetus, misalnya dengan teratur tidur,

makanan, latihan dan menghindari stres. Harapan pasien dalam pengobatan migren akut
adalah (a) bebas nyeri, (b) tidak berulang, (c) onset cepat. Catatan harian nyeri
kepala/kalender perlu dalam membantu identifi kasi serangan migren, faktor pencetus, dan
keberhasilan pengobatan. Pengobatan terbaik adalah efikasi tinggi, efek samping minimal,
dan harga murah. Prinsip terapi farmakologis akut serangan migren adalah:

menurunkan frekuensi, beratnya dan durasi serangan nyeri kepala,


menghindari meningkatnya nyeri kepala,
mencegah nyeri kepala yang komplet,
menurunkan disabilitas,
secara cepat dapat mengembalikan aktivitas normal,
memperbaiki kualitas hidup,
menghindari terjadinya medication overuse,
edukasi pasien tentang manajemen diri terkait penyakitnya (misalnya, menghindari
faktor pencetus, hari-hati menggunakan pengobatan akut, perubahan gaya hidup

seperti tepat waktu tidur, makan dan latihan teratur),


Pengobatan yang tepat pada awal serangan (stratifi ed care) dengan golongan triptan
dalam dosis yang tepat biasanya memberikan hasil signifi kan pada kasus-kasus
migren tertentu, ketimbang pemberian pengobatan non-spesifik.

Strategi Pengobatan
Terdapat dua pendekatan pengobatan akut serangan migren, yaitu stepped care dan stratified
care.
Stepped Care
Terdapat dua langkah yaitu, step care across attacks dan step care within attack. Stepped care
across attack dimulai dengan pengobatan non spesifik (pengobatan sederhana atau
kombinasi), apabila tidak memuaskan dosis ditingkatkan sampai hasilnya memuaskan.
Sedangkan pada stepped care within attacks, pada saat serangan dimulai dengan pemberian
pengobatan non spesifik. Setelah 2 jam bila perlu diberi obat migren spesifik.
Stratified Care
Pemilihan awal pengobatan berdasarkan pengobatan yang dibutuhkan oleh pasien dengan
mengevaluasi beratnya disabilitas dari serangan migrennya dan kemudian diberikan
pengobatan spesifik untuk menghindari kelanjutan disabilitasnya. Pendekatan disabilitas ini
sebagai petanda beratnya suatu penyakit. Obat migren abortif dibagi menjadi dua bagian
yaitu: golongan non spesifik dan spesifik.

Abortif nonspesifik; untuk serangan ringan sampai sedang atau serangan berat atau
berespons baik terhadap obat yang sama, dapat dipakai golongan analgesik yang

dijual bebas.
Abortif spesifik; bila tidak responsif terhadap analgesik, dipakai obat spesifik,
seperti golongan triptan (naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan),
dihidroergotamin (DHE).

Obat Migren Nonspesifik


Digunakan sebagai lini pertama pengobatan migren dengan nyeri kepala derajat sedang.

Obat-Obat Spesifik
Triptan (agonis 5-HT1B/1D)
Digunakan pada migren sedang sampai berat atau migren ringan sampai sedang yang tidak
responsif terhadap analgesik atau NSAID. Sumatriptan subkutan lebih efektif karena cepat
mencapai efek terapeutik (>15 menit) pada 70-82% penderita. Penderita harus mencoba satu
macam obat untuk 2-3 kali serangan sebelum menukar dengan jenis triptan lain. Efek
samping yang umum terjadi pada penggunaan semua jenis triptan: dada rasa tertekan, nausea,
parestesi distal, fatigue. Kontraindikasi umumnya pada hipertensi arterial yang tidak diobati,
penyakit jantung koroner, penyakit serebrovaskuler, penyakit Raynaud, kehamilan dan
laktasi, usia di bawah 18 tahun (kecuali sumatriptan nasal spray) dan di atas 65 tahun,
penyakit hati, atau gagal ginjal.
Alkaloid ergot

Penelitian komparatif melaporkan bahwa efikasi triptan lebih baik daripada alkaloid ergot.
Keuntungan penggunaan alkaloid ergot adalah rekurensinya lebih rendah pada beberapa
pasien. Obat golongan ini sebaiknya digunakan terbatas pada pasien dengan serangan migren
yang sangat panjang atau dengan rekurensi yang reguler. Senyawa satu-satunya yang
memiliki bukti efi kasi cukup adalah ergotamin tartrat dan dihydroergotamine 2 mg (oral dan
suppositoria). Alkaloid ergot dapat menginduksi drug overuse headache sangat cepat pada
dosis sangat rendah. Karena itu, penggunaannya dibatasi hanya sampai 10 hari saja per bulan.
Efek samping utama adalah nausea, muntah, parestesia, dan ergotisme. Kontraindikasi obat
ini pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler dan serebrovaskuler, penyakit Raynaud,
hipertensi, gagal ginjal, kehamilan dan masa laktasi.