Anda di halaman 1dari 31

Laporan Kasus

ASMA BRONKIALE EPISODIK JARANG SERANGAN


RINGAN

Supervisor
dr. Salim Said Thalib, Sp.P
Oleh
Nurul Hidayati, S.Ked

IDENTITAS
Nama : Tn. DGA
Usia : 16 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Alamat : Sekarbela, Mataram
Suku : Sasak
Agama : Hindu
Pendidikan
: SMA
No. RM : 55 55 00
Tgl. MRS : 17 Februari 2015
Tgl. Pemeriksaan : 17 Februari 2015

ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak
RPS : Pasien datang sendiri ke UGD RSUP NTB dengan

keluhan sesak yang disertai bunyi ngik. Sesak


dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk UGD dan
memberat sejak hari ini. Pasien masih dapat berbaring
dan berbicara dengan jelas. Pasien menyangkal sering
sesak napas sejak kecil. Pasien mulai sesak napas sejak
usia 13 tahun. Dalam satu bulan terakhir pasien hanya
1 kali mengalami serangan sesak. Serangan sesak
terakhir sekitar 6 bulan yang lalu dan membaik setelah
diberi uap. Sesak napas dirasakan memberat saat
cuaca dingin terutama saat musim hujan. keluhan
sesak tidak mengganggu aktivitas dan tidur..
Pasien menyangkal memiliki alergi terhadap debu,
makanan, obat-obatan.

Cont
Selain sesak pasien juga mengeluh adanya

batuk sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.


Batuk disertai dahak warna putih terkadang
hijau, bau (-), darah (-).
Nyeri dada disangkal oleh pasien, demam (-).
Penurunan nafsu makan disangkal oleh pasien.
Riwayat BAK (+), frekuensi 3 kali sehari, warna
kuning, nyeri saat berkemih (-). Riwayat BAB
(+), frekuensi 1 kali sehari, BAB hitam (-),
darah (-), konsistensi lembek, nyeri (-).

RPD :
Enam

bulan yang lalu pasien pernah


mengalami keluhan sesak disertai bunyi
ngik dan membaik dengan diuap.
HT (-), DM (-), asma (+) sejak SD, Penyakit
jantung (-), peny. Ginjal (-). Pasien tidak
pernah dirawat di rumah sakit.
RPK : rhinitis alergi (-),HT (-), DM (-), asma

(-). Tidak ada keluarga pasien


mengalami keluhan serupa (-).

yang

RPO :
Pasien

saat ini sedang menggunakan


antibiotik (lupa namanya) karena luka di lutut
pasien akibat kecelakaan motor.
Penggunaan obat asma jangka panjang (-).
Riw. Sosial, ekonomi dan budaya : Pasien

seorang pelajar SMA. Merokok (-), Konsumsi


kopi (-), jamu (-), alkohol (-), minuman
bersoda (+) kadang- kadang.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Vital sign
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 100 X/menit, reguler, kuat
angkat
Frekuensi napas
: 30 X/menit, reguler,
torakoabdominal
Suhu aksiler
: 36,5C
Status Gizi
Berat badan
: 60 Kg
Tinggi badan
: 170 cm

Status Lokalis
Kepala:
Ekspresi wajah
: normal
Bentuk dan ukuran
: normal
Rambut
: normal
Edema
: (-)
Malar rash
: (-)
Parese N. VII
: (-)
Nyeri tekan kepala
: (-)
Massa
: (-)

Mata:
Simetris
Alis : normal
Exopthalmus : (-/-)
Ptosis : (-/-)
Edema palpebra: (-/-)
Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemia (-/-)
Sclera : icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-)
Pupil : isokor, bentuk bulat, refleks pupil (+/+),
miosis
(-/-), midriasis (-/-)
Kornea : normal
Lensa : normal, katarak (-/-)
Pergerakan bola mata
: normal ke segala arah

Telinga:
Bentuk : normal,
simetris antara kiri dan
kanan
Lubang telinga :
normal, sekret (-/-),
serumen (-/-)
Nyeri tekan tragus : (-/-)
Peradangan telinga :
(-)
Pendengaran : kesan
normal

Hidung:
Simetris
Deviasi septum : (-/-)
Napas cuping hidung:(-/-)
Perdarahan
Sekret

: (-/-)

: (-/-)

Penciuman

: kesan normal

Mulut:
Simetris
Bibir : sianosis (-),
stomatitis angularis (-),
pursed lips breathing (-)
Gusi : hiperemia (-),
perdarahan (-)
Lidah : glositis (-), atropi
papil lidah (-), lidah
berselaput (-), oral hairy
leukoplakia (-), kandidiasis
oral (-)
Gigi : karies gigi (-)
Mukosa : normal

Leher:
Kaku kuduk

: (-)

Scrofuloderma : (-)
Pemb.KGB
JVP
Otot SCM

: (-)

: tidak meningkat
: aktif (-), hipertrofi (-)

Pembesaran thyroid : (-)

Thorax
Inspeksi:
Bentuk dan ukuran simetris, barrel chest (-)
Pergerakan dinding dada simetris
Permukaan dinding dada: scar (-),spider nevi (-), vena
kolateral (-), massa (-), ginekomasti (-),
Ictus cordis tidak tampak
Penggunaan otot bantu napas: otot SCM aktif
(-),hipertrofi SCM (-), otot bantu abdomen aktif (-).
Tulang iga dan sela iga: simetris dan pelebaran seluruh sela
iga(-)
Fossa supraklavikula dan infraklavikula dextra dan sinistra
simetris
Tipe pernapasan torakoabdominal dengan frekuensi napas
30x/menit.

Palpasi:
Posisi mediastinum : simetris, ictus cordis teraba,
thrill (-).
Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi
(-), suhu normal.
Pergerakan napas : simetris
Vocal fremitus :
depan
belakang

Perkusi : depan
o Densitas

belakang

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

sonor

Sonor

sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Batas paru-jantung :
Dextra ICS IV linea parasternalis dekstra
Sinistra ICS V linea midklavikular sinistra
o Batas paru-hepar :
o

Inspirasi

ICS VI
Ekspirasi ICS IV
Ekskursi
2 ICS

Auskultasi:
Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop
(-), suara tambahan (-).
Pulmo:
o Suara nafas:
ves

ves

Ves

ves

Ves

Ves

o Suara nafas tambahan:


o Ronki basah

depan

belakang

+
+
+

+
+
+

o Wheezing

+
+
+

+
+
+

Abdomen
Inspeksi:
o Distensi (-)
o Umbilikus masuk
merata
o Permukaan kulit: tandatanda inflamasi (-),
venektasi (-),massa (-),
vena kolateral (-),
caput medusa (-).

Auskultasi:
Bising usus (+)
normal, 12x/menit
Metalic sound (-)
Bising aorta (-)

Perkusi:
o Timpani

o Nyeri ketok (-)


o Meteorismus (-)

Palpasi:
o Nyeri tekan (+) pada
ulu hati dan abdomen
pada kuadran kanan
atas
o Massa (-)
o Hepar/lien/ren tidak
teraba

Ekstremitas Atas
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/ Edema
: -/ Sianosis : -/ Petekie : -/ Clubbing finger : -/ Sendi
: dbn

Ekstremitas Bawah
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/ Edema
: -/ Sianosis : -/ Petekie : -/ Clubbing finger : -/ Sendi
: dbn
Pemeriksaan
Genitourinaria Tidak Massa
: -/dievaluasi

Resume
Pasien laki-laki 16 tahun datang sendiri ke UGD
dengan keluhan sesak yang disertai bunyi ngik. Sesak
dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk UGD dan
memberat sejak hari ini. Pasien masih dapat berbaring
dan berbicara dengan jelas. Pasien menyangkal sering
sesak napas sejak kecil. Pasien mulai sesak napas sejak
usia 13 tahun. Dalam satu bulan terakhir pasien hanya
1 kali mengalami serangan sesak. Serangan sesak
terakhir sekitar 6 bulan yang lalu dan membaik setelah
diberi uap. Sesak napas dirasakan memberat saat
cuaca dingin terutama saat musim hujan. keluhan
sesak tidak mengganggu aktivitas dan tidur. alergi debu
(-), makanan (-), obat-obatan (-).

Batuk (+) sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.


Batuk disertai dahak warna putih terkadang hijau, bau
(-), darah (-). Nyeri dada (-), demam (-). Penurunan
nafsu makan disangkal oleh pasien. Riwayat BAK dan
BAB dalam batas normal.

Pemeriksaan fisik tanda vital didapatkan tekanan


darah 100/ 70 mmHg, nadi 100x/ menit, respirasi
30x/ menit dan suhu aksila 36,5 oC. dari
pemeriksaan status lokalis tidak ditemukan adanya
penggunaan otot bantu nafas. Pada pemeriksaan
thoraks ditemukan adanya suara nafas tambahan
berupa wheezing pada seluruh lapang paru,
pemeriksaan lainnya dalam batas normal.

Assesment
Asma bronkiale episodik jarang serangan

ringan

Planning diagnostik
Pemeriksaan faal paru dengan Spirometri
Pemeriksaan Darah Lengkap
Rontgen Thorax

Planning terapi
Medikamentosa:
O2 Nasal 2-3 lpm
Salbutamol 2,5 mg nebulisasi
prednisolon tab 4 mg/6 jam

Non-medikamentosa:
Edukasi pasien
Istirahat
Identifikasi dan mengendalikan factor

pencetus

Monitoring
Monitoring:
Keluhan dan tanda vital

Prognosis
Dubia ad bonam

Terimakasih

Indikasi ICU
Gagal napas
Perubahan status mental
SpO2 < 90 %
Keadaan klinis yang tidak membaik disertai

peningkatan PaCO2