Sindroma Vaskulitis

Aidi Nasrul

Sub Bagian Reumatologi

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK-Unand /RSUP Dr. M. Djamil Padang

1
 Pendahuluan
Sindroma vaskulitis

Proses Klinikopatologi
Inflamasi & Nekrosis vascular wall

arteri-vena
kapiler-aorta

Mengancam Integritas Pembuluh Darah

Aneurisma-Ruptur-Perdarahan-Stenosis & Oklusi Lumen
Infark Organ Yang Disuplai

2
• Jarang
• Negara barat tertentu : 1 dari 2000 dewasa
berkembang ± 1 / 7000 dewasa tiap tahun
• US : 1 / 300 pasien yang dirawat
Title
• Di Indonesia : data ? Add your text

• Etiologi : ?
diduga : abnormalitas sistem imun, genetik dan lingkungan

Tampilan klinis sangat bervariasi

Klasifikasi belum memuaskan
Etiologi & pathogenesis ?

Salah - terlambat D/ & T/

Referat
3
 DEFINISI
Iskemia & damage
• klinikopatologi • Primary
• inflamasi & nekrosis • type • secundary
• Size
• location Klinis ; Variasi,
a. & v. heterogen, overlapping

Klasifikasi : belum ada yang memuaskan

Zeek dkk, 1952 ICHCC, 1994

ARA,1990 Nomenclature Of
Berdasarkan : Systemic Vasculitides
Gambaran klinis 7 group : PAN, CSS, WG,
Histopatologis GAT, HV, HSP, GAT & TA Berdasarkan : size
Size vascular Sering digunakan

4
Sumber : Assil Saleh MBBS, Classification And Diagnostic Criteria In Systemic Vasculitis
Best Practice & Research Clinical Rheumatology-Elsivier, 2005 5
Clinical
manifes
tations

Caliber of
effected
vascular

Disease
entity

6
7
 Patogenesis

Inflamation
vascular
walls

Iskemic tissue and

organ damage

8
Mekanisme Kerusakan Pembuluh Darah

9
 Deposisi Komplek Imun

1. Ag-Ab complex, in antigen excess

2. Complex deposition in vessel walls
permeability by IgE
3. Activation of complement esp. C5a ( chemotactic
neutrophils)
4. Infiltration vessel wall by neutrophils, phagocytosis of
immune complexes, release of intracytoplasmic
enzymes, vessel wall damage
5. Compromise of vessel lumen, ischemic tissues damage

10
11
 Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies (ANCA)

ANCA : antibodi protein dalam granul sitoplasmik netrofil & monosit.

ANCA , oleh Davies 1982
Ada 2 : berdasarkan perbedaan target antibodi
• cytoplasmic ANCA (c-ANCA) : Proteinase-3
• perinuclear ANCA (p-ANCA) : mieloperoksidase

Proteinase-3 dan myeloperoxidase (Netrofil atau monosit )

Bertranslokasi ke membran sel, berinteraksi dengan ANCA ekstraseluler

Mengaktivasi netrofil

Netrofil Netrofil teraktivasi Aktivasi neutrofil &

bergranulasi & ANCA monosit oleh ANCA
melepaskan ROS Menempel & juga menginduksi
yang merusak membunuh sel sitokin proinflamasi
endotel /jaringan endotel in vitro (IL-1 & IL-8)
12
 Respon Limfosit T Patogenik Dan Pembentukan Granuloma

Mekanisme imunopatogenik lain : hipersensitifitas tipe lambat,

injuri sel dan respon granulomatosa yang diinduksi imun

Sel-sel endotel vaskuler

Ekspresi HLA klas II IL-1 dan TNF-α

mensekresi IL-1,
setelah diaktivasi adalah indukser
yang mengaktivasi
sitokin (IFN) poten ELAM-1 &
limfosit T
VCAM-1
Rx imunologi
mengawali atau
seperti interaksi adesi leukosit pada
propagasi insitu
dengan limfosit T sel sendotel dinding
proses imunologi
CD4+ pembuluh darah.
13
Tabel 2 : Mekanisme Potensial Kerusakan Pembuluh Darah Pada
Sindroma Vaskulitis Kutip 4

14
 GAMBARAN KLINIS
Klinis : akibat dari kerusakan langsung pada pemb. darah atau
kerusakan jaringan karena gangguan aliran darah. Sesuai
ukuran dan lokasi
Sindroma vaskulitis : tidak spesifik, sangat pelan, overlaping
sering misinterprestasi (post infeksi virus, refleksi infeksi kronik
atau keganasan)

Table 3 : Gambaran Klinis Yang Mendukung Adanya Vaskulitis Sistemikkutip 5

15
 Table 4: Manifestasi Khusus Organ Dan Jaringankutip 5

Table 5 : Manifestasi Klinis Berdasarkan Besar-Sedang-Kecil Pembuluh Darah

16
 PENDEKATAN DIAGNOSTIK
• Membingungkan ok klinis bervariasi, perbedaan berat & distribusi
organ yang dikenai, sehingga terlambat & salah d/

Kondisi buruk dengan kerusakan organ lebih berat

• Pikirkan d/ pada unexplained systemic illness

Clinical abnormalities (alone or in combination)
 Palpable purpura
 Pulmonary infiltrates & microscopic hematuria
 Chronic inflammatory sinusitis
 Mononeuritis multiplex
 Unexplained ischemic events
 Glomerulonephritis w/ evidence of multisystem disease

• First step: exclude other diseases w/ clinical manifestations

mimicking vasculitis (esp. infxs diseases)
17
18
 Kapan diduga vaskulitis ?

Adanya temuan berikut sendiri / kombinasi ataupun manifestasi klinik

yang bizarre :
* Penyakit arteri oklusif atau hipertensi pada dewasa muda.
* Demam dengan penyebab tidak jelas, berat badan turun.
* Proteinuria yang tidak jelas sebabnya dengan atau tanpa sedimen.
* Splinter haemorrhages pada kuku, lesi kulit : purpura, eritema, nodul
subkutan atau urtikaria.
* Penyakit vaskuler retina yang tiba-tiba tanpa hipertensi atau diabetes.
* Sakit kepala persisten dengan gangguan penglihatan mendadak
(monocular blindness) pada orang tua.
* Jaw claudication
* Keluhan neuropati perifer mendadak - wrist drop,foot drop.
* Kejadian Cerebrovascular/cardiovascular pada usia muda.
* Temuan yang jelas lesi nodular/kavitas pada paru.

19
 Pengobatan

• Kortikosteroid
• Belum memuaskan Ok induksi remisi rendah, refrakter, dan
relap
• Imunosupresan
• Methotrexate (MTX)
• Cyclophosphamide (CY)
• Mycophenolate mofetil (MMF, Cellcept®)
• Anti-tumor necrosis factor-α
• Intravenous immunoglobulin

Standar t/ : kortikosteroid + imunosupresan

Janet M. Torpy, MD, et al., Vasculitis, The JAMA, August 8, 2007—Vol 298, No. 6
20
Kortikosteroid
Induksi 3-4 minggu, mulai 1 mg/BB/hari dibagi 3-4 dosis (7-10
hari), tappering-off
Bila respon (-), dikombinasi dgn siklofosfamid 0,6 gr/m2 tiap
bulan selama 18-24 bulan
Methotrexate (MTX)
GCA relap dan refrakter kortikosteroid
( 1 mg/kg/hari prednison + 0.15 mg/kg/minggu MTX)
Cyclophosphamide (CY)
Terapi kombinasi CY dan CS.
Relap 3 x lebih kecil, hepatotoksisitas.

21
Mycophenolate mofetil (MMF, Cellcept®)
2–3 g/hari MMF selama 12 minggu diberikan oral 2 kali sehari
mempertahan remisi yang telah tercapai dengan CY.

Anti-tumor necrosis factor-α

Infliximab (3–5 mg/kg) dalam 6 bulan, WG yang refrakter dengan
terapi standar
Rituximab
Antibody monoclonal anti-CD20, yang menghambat sel B selektif.
Rituximab, 375 mg/m2, iv tiap minggu selama 4 minggu

Intravenous immunoglobulin
Gagal, relap atau refrakter, immunoglobulin iv (IVIg) di laporkan
lebih superior dalam mengontrol aktivitas penyakit dan
menurunkan C-reactive protein.
Respon IVIg bervariasi dan biasanya durasi pendek, mahal dan
nefrotoksik.
22
Wegener’s Granulomatosis (WG)

23
24
Microscopic Polyangiitis (MPA)

25
26
Churg-Strauss Syndrome (CSS)

27
28
 Polyarteritis Nodosa (PAN)

• Jarang, mengenai pembuluh darah kecil dan sedang.

Anuerisma / stenosis – blok
• Melibatkan : intestinal, ginjal, kulit dan sistem saraf perifer,
tetapi tidak seluruh tubuh
• Etiologi : tidak diketahui, diduga autoimun
berhubungan infeksi hepatits B atau C
• Diagnosis : klinis, angiografi & biopsi jaringan.
• Pengobatan : glukokortikoid dosis tinggi
Kombinasi dengan imunosupresif
(CY, MTX, atau azathioprine)
• angka kejadian relap cukup tinggi
29
30
 Kawasaki disease (KD)
= Sindroma kelenjer limfe mukokutaneus
Jarang dilaporkan, pertama kali Jepang 1960, etiologi tidak diketahui

Gejala unik : demam tinggi, ruam eritematosus, limfadenopati dan 25 % kasus

dilaporkan arteritis koroner

• Jepang, 1991-1992 dilaporkan 900/1 juta anak usia < 5 tahun.

• Birmingham UK anak dari Asia tenggara
• India 14,6/100 ribu, black afrika 5,9/100 ribu dan kulit putih 4,6/100 ribu

Diagnosis : demam > 5 hari + 4 dari 5 gambaran berikut : ruam kulit, alat
gerak (lengan dan tungkai ) merah dan membengkak, mata
merah, perubahan pada bibir dan mulut, pembengkakan kelenjar
getah bening.

Pengobatan dini : mengurangi resiko kerusakan arteri koroner

• Selama 1-4 hari imunoglobulin dosis tinggi + aspirin dosis tinggi
• Lanjutkan aspirin dosis rendah 31
32
Takayasu's Arteritis (TAK)

33
34
35
Giant Cell (Temporal) Arteritis (GCA)

36
37
38
 Polymyalgia Rheumatica (PMR)

Jarang, usia tua , wanita > pria

Khas : sakit & kaku pagi hari mengenai leher, bahu & pinggul, bengkak
pada tangan & kaki
Beda dengan RA, semua usia, khasnya bengkak pada sendi kecil tangan
& kaki. RF (+)

Berhubungan dengan GCA 15%

Penyebabnya belum diketahui.

Diagnosis berdasarkan klinis yg khas

disertai malaise, BB turun, demam, nafsu makan kurang
Tak ada tes laboratorium spesifik, Radiologi normal

Pengobatan : glukokortikoid dosis < banding GCA.

(15-20 mg/hari) rata-rata 2,5 tahun

39
Penyakit vaskulitis lainnya

40
41
 KESIMPULAN
• Vaskulitis adalah suatu proses klinikopatologi ditandai
Inflamasi & nekrosis dinding pembuluh darah, menyebabkan
iskemia dan kerusakan jaringan
• Belum ada klasifikasi sindroma vaskulitis yang memuaskan,
mengingat sindroma vaskulitis sangat luas dan heterogen
bergantung pada jenis, ukuran pembuluh darah dan organ-organ
yang terlibat.
• Mekanisme kerusakan vaskuler yang umum adalah deposisi
komplek imun patogenik, mediasi oleh ANCA, respon limfosit T
Patogenik dan pembentukan granuloma
• Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA), urinalisis, biopsi
organ spesifik dan arteriografi adalah modalitas utama dalam
mendiagnosis sindroma vaskulitis. PA adalah gold standard
• Pengobatan sindroma vaskulitis belum memuaskan, meskipun
kombinasi steroid dan imunosupresan dapat menginduksi remisi,
namun sering terjadi relap ataupun refrakter, disamping toksisitas
obat.

42
 SARAN

• Perlu adanya pendekatan sindroma vaskulitis pada pasien

iskemia atau kerusakan multi organ yang tidak dapat
diterangkan, seperti polimialgia reumatika, artritis, purpura,
atau glomerulonefritis.
• Perlu penelitian dan pendataan prevalensi sindroma vaskulitis
di Indonesia

43
44