Fejerman ¢ Fernandez Alvarez | Neurologia Pediatrica 3@ EDICIONLos editors han hecho todos los esfuerzos para localiza a los poseedores del copyright del material fuente utilizado. Si inadvertidamente hubieran omi- ‘ido alguno, con gusto harn ls areglos necesaios en la primera oportunidad que se les presente para tal fin, Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante, ‘Fenga en cuenta que fotocoplarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales. Las ciencias dela salud estén en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clinica amplian nuestro conocimiento, se equieren modificaciones en las modalidadesterapéuticasy en los tratamientosfarmacol6gicos. Los autores de esta obra han verificado toda la informa- ‘cin con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estindares aceptados en el momento de la publicacin. Sin embar- {20 en vista de la posiilidad de un error humano o de cambios en las ciencas de la salud, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implica ‘dan la preparacino la publicacin de ese trabajo, garantizan que la totalidad de la informacién agufcontenida sea exacta completa y nose respon- sabilizan por eroresu omisiones 0 por los resultados obtenidos del uso de esta informacin. Se aconsea alos lectores confirmarla con otra fuentes. Por ejemplo. ¥en panicular. se recomienda a ls lectoresrevisar el prospect de cada Farmaco que planean administar para cercioarse de que lt informa: ‘id contenida en est libro sea correcta y que no s¢ hayan producido cambios en ls dosis sugeridas oen ls contraindicaciones para su administraciéa. Esta recomendacica cobra especial importancia con relacion a firmacos nuevos 0 de uso infrecuente EDITORIAL MEDICA. Cc panamericana ) Visite nuestra piigina web: hup:/www.medicapanamericana.com ARGENTINA Marcelo T, de Alvear 2145 (C1122AAG) Buenos Aires, Argentina ‘Tel: (54:11) 4821-5820 / 2066 / Fax (54-11) 4821-1214 -mll info@ medicapanamericana.com ‘COLOMBIA Carrera 7a A N° 69-19 - Santa Fe de Bogoté D.C., Colombia ‘Tel: (57-1) 345-4508 / 314-5014 / Fax: (57-1) 314-5015 345-0019 ‘e-mail: infomp @medicapanamericana.com.co ISBN: 978-950-06-0794-0 Fejerman, Natalio Neurologia pesiftrica / Natalio Fejerman y Emilio Femsndez Alvarez; con la colaboracin de José E. Abdenur..fet. al.) - 3+ed_ - Buenos Aires: Média Panamericana, 2007. 1120 p 28:20 em. ISBN 978-950-06-0794-0 1, Neurologia Pedidtrica. I. Feméndez Alvarez, Emilio I. Abdenur, José Ecolab. I. Titulo cpp 61892 ESPARA Alberto Alcocer 24, 6+ (28036) - Madrid, Espatia ‘el: (34) 91-1317800 / Fax: 34) 91-1317805 / (34) 91-4570919 ‘e-mail: info@medicapanamericana.es MEXICO, Hegel N* 141, 2° piso ‘Colonia Chapultepec Morales Delegacin Miguel Hidalgo - CP, 11570 -Mésico DF. ‘Te: (52-55) 5262-9470 / Fax: (52-85) 2624-2827 ‘e-mail: infomp @ medicapanamericana.com.mx VENEZUELA Edificio Polar, Torre Oeste, Piso 6, Of. 6C Plaza Venezuela, Urbanizacién Los Caobos, Parroguia El Recreo, Municipio Libertador, Caracas Depto. Capital, Venezuela “Tels (58-212) 793-2857/6906/9985/1666 Fax: (58-212) 793-5885 ‘e-mail: info@ medicapanamericana.com ve IMPRESO EN LA ARGENTINA eae, he a? Hecho el depésito que dispone la ley 11.723. Tbs aes es Be ito caus doo pes podria toosecde nl choose soma retperaes amnion empen foa por Speeds yrean mockioa cameetaen Ieccopokes perion ocespoer sono perm pve de Earl Medes Panama SA. ©2007. EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. Marcelo T, de Alvear 214 - Buenos Aires - Argentina Esta edicdn se termin6 de imprimir y eneuadernar fen el mes de agosto de 2007 «en los talleres de Compaia Grifica Internacional S.A. ‘Agustin de Vedia 2948, Buenos Aires. ArgentinaIndice Pélogro ix Prefacio xi Seccién I La consulta neurolégica_1 1 La historia clinica 3 Emilio Ferndndez Alvarez 2 Elexamen neurolégico_5 Emilio Ferndndez Alvarez ‘3.Desarrollo psicomotor 25 Enmilio Ferndndez Alvarez y Pilar Péo Argiielles 4 Bases genéticas en neurologia infantil 32 ‘Alfons Macaya Ruiz 5 Diagnéstico por imagenes 43 Natalio Fejerman 6 Neurosonologia 44 Fernando Pinto Laso 7 Neurorradiologia y estudios por resonancia magnética 53 Carlos A. Rugilo e Inés Tamer 8 Tomografia por emisién de positrones 87 Harry T. Chugani 9 Tomografia computarizada por emisién de fotones aislados 106 Catherine Chiron 10 Estudios neurofisiolégicos 111 Carlos S. Medina y Roberto H. Caraballo 11 Estudios neuropatolégicos 119 Sergio Rosemberg Seccién II Neurologia fetal y neonatal 123 12 Introduccién 125 Jaume Campistol 13 Neurologia fetal 127 Jaume Campistol 14 Semiologia neurol6gica neonatal 144 Angels Garefa Cazorla 15 Traumatismo perinatal 152 Xavier Krauel y Lucas Krauel 16 Hemorragia intracraneana del recién nacido 159 Martin Iriondo Sanz 17 Encefalopatia hip6xico-isquémica 169 Jaume Campistol 18 Trastornos metabélicos neonatales con repercusién neurolégica 180 Jaume Campistol 19 Errores congénitos del metabolismo de presentacién neonatal _185 Jaume Campistot muisa neonatal de los errores congénitos ‘deLmetabolismo 189 Gustavo J. C. Borrajo y Andrea B. Schenone 21 Convulsiones en el recién nacido 195 Jaume Campistol 22 Infecciones intracraneanas 200 Angels Garcia Cazorla 23 Recién nacido de alto riesgo neurolégico 203 Jaume Campistol y Pilar Poo Argitelles Seccién I Trastornos del desarrollo y retardo mental. Encefalopatfas no evolutivas y evolutivas 207 24 Retardo mental 209 Natalio Fejerman 25 Sindromes dismérficos especificos que evolucionan con retardo mental. Enfermedades: génicas y cromosémicas 213 Victor L. Ruggieri y Claudia L. Arberas 26 Fenémenos malformativos y destructivos del sistema nervioso central 261 Victor L. Ruggieri 27 Malformaciones del desarrollo cortical 271 Ricardo Cersésimo 28 Microcefalia 285 Ricardo Cersdsima 29 Errores congénitos del metabolismo con repercusién neuropedidtrica 287 Néstor A. Chamolest, Herndn M. Amartino y Marina Szlagoa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.53 Trastornos del desarrollo: trastorno de la atencién con hiperactividad [ADHD], torpeza motora, trastornos del desarrollo del lenguaje y dislexias 717 Natalio Fejerman ~ Addenda 744 Natalio Fejerman, Roberto H. Caraballo, Nora Graitana y Javier Adi - Datos actualizados sobre la genética de dislexia 751 Albert M. Galaburda 54 El lenguaje del nifio y sus perturbaciones 753 Juan Narbona 55 Autismo: un sindrome de disfuncién neurolégica 765 Isabelle Rapin 56 Patrones de conducta repetitivos (estereotipias) 784 Emilio Fernandez Alvarez 57 Trastorno de Gilles de la Tourette y otros tics 789 Emilio Fernéndez Alvarez 58 Enfermedades neurolégicas con manifestaciones psiquistricas iniciales 0 predominantes 799 Natatio Fejerman 59 Fenotipos conductuales 803 Natalio Fejerman y Victor L. Ruggieri 660 Esquemas para el manejo neuropsicofarmacoligico 809 Natalio Fejerman y Nora Graiana Seccién VII Hipertensién endocraneana y patologia neuroquirdrgica 821 61 Traumatismos craneoencefiilicos 823 José Maria Costa y Elisenda Claramunt Peita 62 Hematoma subdural 827 Emilio Ferndndez Alvarez 63 Coma y edema cerebral 830 Jaume Campistol 64 Hipertensi6n endocrancana benigna 843 Jaume Campistol 65 Tumores del sistema nervioso central 846 Anna Vernet 66 Absceso cerebral 869 Jaume Campistol Indice XV 67 Quistes aracnoideos 875 Jaume Campistol 68 Macrocefalia 880 Jaume Campistol 69 Hidrocefalia externa 882 Jaume Campistol 70 Hidrocefalia 884 Ramén Navarro y José Maria Costa 71 Craneosinostosis 893 Roberto Jaimovich y Jorge Monges 72 Anomalias de la unién craneovertebral_ 897 Roberto Jaimovich y Jorge Monges 73 Malformaci6n de Arnold-Chiari 902 Roberto Jaimovich y Jorge Monges 74 5Siringomielia 904 Jorge Monges, Roberto Jaimovich y Carlos Routaboul 75 Espina bifida 907 Roberto Jaimovich y Jorge Monges 76 Diastematomielia 915 Roberto Jaimovich y Jorge Monges 77 Sindrome de la médula anclada 917 Roberto Jaimovich y Jorge Monges 78 Traumatismo raquimedular 919 Roberto Jaimovich, Mariano Noel y Jorge Monges 79 Quistes espinales 925 Roberto Jaimavich y Jorge Monges 80 Tumores espinales 928 Jorge Monges, Roberto Jaimovich y Carlos Routaboul Seccién VII Infecciones del sistema nervioso central 933 81 Complicaciones neurol6gicas de la meningitis bacteriana 935 Rosa Bologna y Hugo A. Arroyo 82 Encefalitis por herpesvirus 941 Hugo A. Arroyo y Rosa Bologna 83 Enfermedad de Lyme 946 Hugo A. Arroyo y Rosa Bologna 84 Botulismo del lactante 950 Rosa Bologna y Hugo A. Arroyoa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.4 La consulta neurolbgica ©) EE Z==O 5 & 4 a x ‘Sexo: masculine []_Femenino: C) _Desconocido: <> ‘Afectado por ia misma enfermedad (%) [X]_ Fallecido [Z1 (Z) Hterocigoto: [2] C) Propositus ‘Aborto: sexo masculino, Gemeles, iséntcos GD Notaénteos: 1 Mationioconsanguieo: ° femenino, desconocide: @ © @ 0) Fig. 1-1. Modelo de srbol genealdgico. La adquisicién del control de esfinteres tiene interés directo, pero indirectamente puede identificar a una ma- dre ansiosa y perfeccionista que, por ejemplo, logra que su hijo ya esté, al affo, limpio durante el dia. ‘También aqui se podré interrogar sobre Ia escolaridad, las opiniones de los maestros, los resultados, etc. HISTORIA DEL PROCESO Evidentemente este aspecto de la historia debe acomo- darse a las caracterfsticas del proceso. Esto requiere cier- ta astucia y conocimiento de la patologfa. Es importante analizar ei contenido de las expresiones y palabras. Asf, la palabra “mareo” puede tener varios significados: ausencias, cefalea, néuseas, vértigos, sincope. Si no la precisamos podemos perder una informacién capital para la orientacién del proceso. El médico debe saber hacer uso de cuantos recursos tengan los familiares a mano. El mas sencillo es pedir a los padres que imiten los movimientos anormales que hace el paciente. Cada vez hay més padres aficionados, a las grabaciones de video, las cuales pueden ser de inestimable valor para apreciar trastornos que, ya por ser parox{sticos, espordidicos (epilépticos 0 no), de con- ducta o darse en circunstancias peculiares 0 por la falta, de colaboracién del niiio, escapan a la observacién directa del médico. Una grabacién de video familiar puede tener més valor que la mds prolija de las explica- ciones. RESUMEN En condiciones ideales, al finalizar la historia el médi- co deberé haber obtenido suficiente informacién como para elaborar una hipStesis que le permitira polarizar el examen en una direccién determinada, pero, y esto no es lo menos importante, habra creado un clima de confian- za con los padres y obtenido un conocimiento de sus caracteristicas psicol6gicas. BIBLIOGRAFIA Aicardi J. Diseases of the nervous system in childhood. 2 ed. Londres: Mac Keith Press: 1998. Hart H, Bax M, Jenkins S. The value of a developmental history. Dev ‘Med Child Neurol 1978:20:442-452,a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.8 Laconsulta neurolégica Fig. 2-2. Macrocefalia por extensa coleccién subdural derecha. El cerineo se abomba en forma asimétrica, mer mes de vida. Se pueden palpar, cuando estén agrandadas, otras fontanelas: pterigoideas, occipito- temporales, etc. Su presencia tiene el mismo signifi- cado que el agrandamiento de las fontanelas bregms- tica y lambdoidea En el nifio normal, no hay diferencias del tamafio y la edad de cierre de las fontanelas en relacién con el sexo, el perimetro cefélico o la edad ésea. La valoracién clinica del tamafio de una fontanela debe hacerse junto con la del tamaiio del crineo (cua- dro 2-2). Tensién y latido, Normalmente, durante los primeros meses de vida, estando el nifio tranquilo, las fontane- las “laten”. Con el Ilanto presentan cierto abomba- miento, por lo que no puede valorarse su tensién mientras el nifio Hora. El aumento de tensién se observa en las meningitis, las colecciones subdurales, la hidrocefalia, la hiperten- 2 sin endocraneana benigna (vitamina A, dcido nalidf- xico, etc.), los tumores (véase seccién VII, cap. 65) y en general en todo proceso que determine un aumento de la presi6n intracraneana (agudo o crénico). Las fontanelas pueden estar deprimidas en las des- hidrataciones, en la atrofia cerebral en el curso de una meningitis, asi como en posoperatorio de una hidro- cefalia tratada con derivacién. En cuanto a las suturas, se palpardn sus bordes. Estos pueden estar ensanchados en las mismas condiciones ‘que determinan el aumento del tamajio de las fontane- las. Su engrosamiento debe hacer sospechar la posi lidad de craneostenosis (véase seccin VII, cap. 71). ‘Los huesos del créneo pueden cabalgar. En ausencia de otros signos, en el recién nacido esto carece de sig- nificado patolégico. Si se instaura en el lactante peque- iio, indica una disminucién del contenido intracranea- no. La causa més frecuente es el tratamiento derivativo ‘en una hidrocefalia importante, pero puede hallarse en Ja atrofia cerebral aguda tras un proceso infeccioso (encefalitis) 0 por una encefalopatia metabélica. Percusién y auscultacién Las neuroimégenes han demostrado Ia escasa utilidad de la percusién del créneo. Sin embargo, ciertas lesiones vasculares (fistulas carot{deo-cavernosas, angiomas, tumores muy vascularizados) pueden producir un soplo audible. Los lugares de eleccién para la auscultacién son las 6rbitas y la fontanela lambdoidea. No obstante, y en especial entre los 8-14 afios, puede auscultarse un mur- muilo intracraneano sin significado patolégico. Piel y mucosas En el examen del nifio deben destinarse unos minutos a la observacién detenida de la piel. Dado su origen ger- minativo comin con el sistema nervioso, este tejido puede dar una informacién muy wtil y, en ocasiones, orientar por sf solo el diagnéstico (fig. 2-3). En la secci6n IIL, capftulo 31) se tratan las enfermedades neurocuténeas. PERIMETRO CEFALICO Agrandado Normal Fontaneras agrandadas (bregmética > 4 cm didmetro) _HipertensiGn endocraneana suhaguda o erénica ‘Sin valor patol6gico Hidrocefalia Hipotroidismo Hematoma subdural Raguitismo ‘Tumor Progeria Hipofosfatasia Peniscrrno cerktico Normat Reducide Fontanelas pequetas ‘Craneostenosis (con deformidad del erineo: dolicocefaia, _Arofia cerebral ‘braquicefaia) Craneostenosis total Sin valor patolégico (Crouzoa, Apert)a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.12 La consulta neurolégica Fig. 2-5. En las zonas de transicin entre misculos y tendones, y también en Ias fascias y cépsulas articulares,existen unas finas for rmaciones fusiformes denominadas husos musculares (fig. 2-6). En su interior contienen fibras musculares (llamadas intrafusales para diferenciarlas de las especificas del misculo) y fibras nerviosas afe- rentes y eferentes. Los husos estin alineados en paralelo al miscu- Joy lo acompaftan en sus movimientos. Las fibras musculares in trafusales tienen una inervacién propia (fibras gamma 2) que mantienen al huso con un cierto grado de contraccién. El estira- miento del misculo provoca simulténeamente el de los husos ‘musculares, lo cual estimula la fibra nerviosa situada en el inte rior del huso, A. El impulso nervioso asi generado circula a 1o largo del nervio sensitiv. B, A través de las raices posteriores éste penetra en la médula donde hace sinapsis con las neuronas de la riz anterior destinadas al misculo previamente estirado. El circui- to se cierra asf con la contraccién de dicho misculo (reflejo pro- pioceptivo monosindptico). Este es un esquema simplificado. En realidad, el arco incluye no s6lo Ia excitacién de las neuronas tos intramedu- miotrices del asta anterior sino que a través de cite es de asociacin se inhibe la musculatura antagonista. Por otra parte, estructuras superiores (D) modulan este arco reflejo. El haz ccorticoespinal (via piramidal) y diferentes haces del sistema extra Piramidal influyen sobre el arco (C) con una accién inhibidora por parte del primero y excitadora de los segundos. cuddriceps y no r. patelar o rotuliano) aunque, debido al, habito, estos criterios no siempre se siguen. Para interpretar en forma adecuada la semiologia de los reflejos de estiramiento es preciso tener en cuenta algunos principios ‘* Todo miisculo estriado reacciona con una contraccién cuando sufre un estiramiento. En condiciones de nor- malidad, s6lo un niimero limitado de estos miisculos son iitiles para la exploracién del reflejo de estira- miento, bien porque no sea factible aplicarles un esti- ramiento eficaz e individual, bien porque la reaccién de contraccién no puede ser detectada por el exami- nador. * Un reflejo es patol6gico cuando hay una alteracién en cualquiera de los siguientes niveles (fig. 2-5): a. El huso muscular (receptor). Raro (fig. 2-6). b. El nervio sensitivo encargado de transmitir la infor: macién al centro. c. Las neuronas intermediarias o las vias superiores que influyen sobre ellas. 4. La motoneurona efectora o su axén (nervio). e. La placa motrz. f. El misculo efector. + Los reflejos de estiramiento se exploran provocando su elongacién, breve y brusca, al percutir su tendén con un martillo de reflejos. El golpe del martillo debe ser lo suficientemente intenso como para conseguir el esti- ramiento, pero no tanto como para producir dolor. * Es aconsejable que el martillo sea de goma blanda. En nuestra experiencia, el mds util tiene forma de aro, pero cada uno debe utilizar el que en su experiencia haya resultado mas manejable. ‘+ Se deben observar la rapidez y el vigor de Ia respues- ta, la duracién de la contraccién y si responden otros miésculos (contralaterales o alejados) normalmente no implicados. En algunos casos, la hiporreflexia se mani- fiesta sélo como una breve contraccién muscular sin legar a producir movimiento articular, Por ello es util acostumbrarse a colocar una mano sobre la masa del midsculo que se explora con el fin de percibir la con- traccién, ya que ésta puede escapar a la vista. ‘* Para obtener una respuesta éptima es conveniente que el paciente esté relajado, ya que la contraccién de los antagonistas 0 la tensin muscular pueden bloquear 0 disminuir en gran medida la respuesta. El miisculo cuya respuesta se explora no debe hallarse en una posi- cién de acortamiento o distensién maxima, sino inter- media. En el lactante, puede buscarse la posicién épti- Fig. 2-6. Esquema del huso muscular.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.16 La consulta neurolégica gordo esté paralizado por una lesién periférica. Por el contrario, lesiones extensas pueden mantener el dedo gordo en una actitud permanente de extensién (Babinski espontineo). Puede obtenerse incluso en estado de coma, sueiio profundo o anestesia. El significado patolégico de estas respuestas debe valorarse con suma cautela, comparando la reaccién de ambas extremidades y repitiendo el examen en diferentes condiciones. En la produccién del signo de Babinski intervienen dos factores: 1, Abolicién del reflejo plantar en flexién que, como ya dijimos, es un reflejo superficial y tiende a desapare- cer en las lesiones piramidales. 2. Aparicién de un reflejo de defensa normalmente inhi- bido por el sistema piramidal y que es parte de una reaccién mucho més amplia, denominada “reaccién de triple retirada”, consistente en la flexin dorsal de Jos dedos del pie, de la piera y del muslo, Valoracién clinica de los reflejos cuténeos Los reflejos cutdneos tienen, ademds de un arco refle- jo medular semejante al de los reflejos profundos, un segundo arco que alcanza la corteza. Los impulsos afe- rentes ascienden por la médula y el tronco hasta el 1bbu- lo parietal cerebral y los impulsos eferentes descienden por la via piramidal o en intima conexién con ella. Este largo trayecto los hace muy vulnerables a las lesiones medulares. Asi, una disociacién entre reflejos superficia- les y profundos (abolicién de las superficiales con exa- geracién de los profundos) tiene un significado impor- tante de lesién piramidal, aunque la normalidad de los reflejos superficiales no la excluye En los reflejos abdominales la presencia de uno o dos de ellos (p. ej., el superior) con ausencia de los restantes, sefiala el nivel de afectacién medular. Lesiones medula- tes de D9-D12 cursan con abolicién de los reflejos abdo- minales medios o inferiores y por encima de D6, con abolicién de todos ellos. En cuanto al significado del reflejo plantar y del signo de Babinski, ya se lo mencio- 16 antes. Rigidez y espasticidad La hipertonta presenta caracterfsticas diferentes cuan- do se debe a una alteracién de las vias piramidales de cuando lo es de las extrapiramidales. A la primera se la denomina “espasticidad” y a la segunda “rigide2”, si bien esta divisi6n no se aplica en forma correcta en algunas situaciones. Asf, por ejemplo, se llama “rigidez de desce- rebracién’” a un estado que, segtin sus bases fisiopatolé- gicas, deberfa denominarse “espasticidad de descerebra- ci6n”. Espasticidad Esta forma de hipertonia se caracteriza por: 1, Resistencia asimétrica a los movimientos pasivos, con predominio extensor, en las extremidades inferiores y flexor y pronador en las superiores, que repercute en el tono postural en forma de tendencia a la flexién en las extremidades superiores y a la extensién en las infe- riores (tipica actitud hemipléjica). 2. Afecta de preferencia la musculatura de las extremi- dades. 3. La resistencia es mayor al iniciar el movimiento y si éste es rapido. Al llegar a un cierto grado cede en forma brusca (fenémeno de la navaja de muelle). 4, Se acompafia por hiperreflexia y, a menudo, por el signo de Babinski 5. Puede haber abolicién o disminucién de los reflejos sar retraccién de los misculos afectados y contractu- ras musculares fijas. Rigidez Por el contrario, en la rigidez: 1. La resistencia a los movimientos pasivos es homogé- nea, tanto para los flexores como para los extensores (tubo de plomo).. 2. No varfa con los movimientos répidos ni se relaja bruscamente al llegar a un punto. Durante la movil zacién puede notarse una discontinuidad del mo miento conocida como “rueda dentada”. 3. Afecta tanto la musculatura de las extremidades como la del tronco. 4. No se acompaiia por hiperreflexia ni por signo de Babinski. Rigidez de descerebracién La seccién (anatémica 0 funcional) del tronco cere- bral por encima de la protuberancia provoca un cuadro de espasticidad (rigidez de descerebracién) caracterizado por: 1. Extensi6n exagerada de las cuatro extremidades en las que las superiores estén, ademés, en hiperpronacién con flexién de los dedos. 2. Hiperextensién del tronco con opistétonos. 3. Hiperreflexia “de estiramiento” con clonus y signo de Babinski. ‘Aunque, cuando se instaura, suele ser una condicién estable que finaliza con la muerte del paciente 0 con la resolucién de Ia causa, a veces es paroxistica; en este aso, es frecuente interpretarla erréneamente como crisis comiciales. Por los estudios experimentales se conoce que la lesién se ubica entre el cuerpo cuadrigémino anterior (coliculo superior) y las vias vestibulares. La seccién de éstas provoca la abolicién del cuadro. Se instaura clinicamente cuando hay un estrangula- miento del mesencéfalo causado por la tienda del cere- belo, hecho que ocurre en las meningitis basilares, los tumores de fosa posterior, la hidrocefalia y la hiperten- sién endocraneana aguda. No debe confundirse con laa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.20 La consulta neurolégica Fig. 2-14, Marcha de puntillas (A), talones (B) y sobre un pie (C). PARES CRANEALES La exploracién de los sistemas visual y auditivo se aborda, junto con la de los pares craneales implicados en ellas, en la seccién IX, capitulos 90 y 93, Los restantes pares craneales son: I par - nervio olfatorio V par - nervio trigémino VII par - nervio facial IX par - nervio glosofaringeo X par - nervio vago XI par - nervio espinal XII par - nervio hipogloso Nervio olfatorio (I par) Su examen es muy dificil en el nifio y casi imposible en el lactante. Su interés es escaso. Debe hacerse cuando hhubo traumatismo craneano con fractura de la kimina cri- bosa del etmoides. Cada fosa nasal se explora por sepa- rado, Puede utilizarse perfume, café, tabaco, etc., pero deben evitarse las sustancias del tipo alcohol, clorofor- mo, amoniaco o vinagre, que tienen una accién irritativa sobre el trigémino. La pérdida del olfato (anosmia) es rara, pero puede observarse en la hidrocefalia, a meningitis, las fracturas de la base del crineo o las malformaciones (holoprosen- cefatia). Nervio trigémino (V par) Es un nervio mixto, es decir, que consta de una rama motriz y otra sensitiva. a, La rama motriz inerva los misculos masticadores (masetero, temporal y pterigoideos). La lesi6n de esta rama causa, en el lado afectado: © Disminucién de la contraccién (acompafiada © no por atrofia) de los misculos masetero y temporal. Esto se aprecia por palpacién cuando el paciente aprieta con firmeza los dientes. * A [a apertura de la boca, desviacién de la mandfbula inferior hacia el lado afectado (por accién de los pteri- goideos externos contralaterales).a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.24 La consulta neurolégica Locatizacién Tél Profinda Térmica Piramidal Otros Seccidn total ° ° o +H Esfinteres Hemiseccién ism. contralateral OQ homolateral © contralateral, ++ homolateral Centromedular N N o ++ Esfinteres Cordones posteriores N ° N no ‘Astas anteriores N N N 0 Atrofia +++ Es aconsejable iniciar el examen por las extremidades inferiores e ir ascendiendo con estimulos simétricos a lo largo del tronco, las extremidades superiores, el cuello y la cara. Si en una zona no percibe 0 percibe menos el cestimulo se ir de la parte insensible a la sensible mar- cando con un lépiz dermogritico 0, en su defecto, con boligrafo los limites del rea defectuosa. Las pequefias diferencias de sensibilidad no se valoran. Para el examen de la sensibilidad térmica se apoyan en 1a piel los tubos de ensayo caliente o frfo en forma alea- toria. La sensibilidad vibratoria se explora aplicando la base del diapas6n sobre las superficies 6seas de los tobillos, las rodillas, las caderas y as mufiecas. Siempre se hace vibrar el diapas6n, pero algunas veces se lo bloquea y el nifio debe decir si percibe la vibracién o no. Se le puede ensefiar en qué consiste la vibracién aplicando el diapa- s6n, antes de iniciar el examen, sobre los dientes. La sensibilidad artrocinética se explora en el dedo gordo de los pies. Se le indica que no efectie ningdn movimiento voluntario con él. Sosteniéndolo por sus bordes laterales, se lo desplaza hacia arriba o hacia abajo. El nifio debe sefalar correctamente su posicién. En las extremidades superiores el examinador lleva tuna mano del nifio a un punto del espacio y le indica que toque ésta con la otra mano, evidentemente sin ayuda visual ‘Antes de terminar este apartado es necesario insistir en la dificultad que presenta el examen de la sensibilidad en el nifio pequefio, Muchas veces el examinador tend que contentarse con una apreciacién grosera utilizando tretas como, por ejemplo, pincharlo o tocarlo en la zona sospechosa de déficit mientras estd distrafdo. Alguna vez, hemos instruido a padres observadores para que, a solas con el nifio, realizaran el examen que nos resultaba impo- sible a nosotros. Valoracién clinica de los trastornos de la sensibilidad El déficit de sensibilidad es muy stil para determinar el nivel y Ia topografia de una lesién medular. En el nifio pequefio es dificil que éste participe lo suficiente como para delimitar con precisién una lesién de nervio perifé- rico. En su trayecto del receptor periférico hasta el cerebro Jas fibras nerviosas que transmiten la sensibilidad se agru- pan y reagrupan cambiando las relaciones entre sf. Es ficil retener en la memoria las relaciones longitudinales y las dreas de accién de las diferentes fibras nerviosas sen- vas, as{ como de las vias motrices adyacentes. Es pues aconsejable, ante una situacién clinica compleja, recurrir 4 gréficos y esquemas de los tratados de anatomia. Un esquema prictico de los sintomas de lesién medular segiin su localizacién se presenta en el cuadro 2-9. Aun- que los trastornos de sensibilidad se consideran manifes- taciones de lesién medular o periférica la astereognosia indica un trastorno cortical y es frecuente en Ia llamada hemiplejfa infantil congénita. SISTEMA NEUROVEGETATIVO EI sistema nervioso neurovegetativo o auténomo es un sistema tinicamente eferente con ganglios nerviosos y plexos fuera del sistema nervioso central. Inerva los vasos sanguineos, las visceras, las glindulas salivales y Jagrimales y la musculatura lisa. Los reflejos del sistema nervioso auténomo, que son funciones de los diversos pares craneales, estén referidos en ellos. Lo mismo ocurre en los implicados en el siste- ‘ma visual. Fuera de éstos, los principales signos de disfuncién autonémica se obtienen de la observacién general del paciente: palidez, eritema o cianosis de la piel, sudora- ci6n excesiva, disminuida o aun anhidrosis, son los sig- nos més caracteristicos de disfuncién del sistema nervio- so vegetativo. Se utilizan diversas pruebas farmacolégicas con atro- pina, acetilcolina y pilocarpina para el examen de la fun- cidn vegetativa. BIBLIOGRAFIA ‘André-Thomas, de Ajuriaguerra J. Etude semiologique du tonus mus- ‘claire. Paris: Medicales Flammarion; 1949, Due G, Largo RH. Anterior fontane!: Size and closure in term and pre- ‘term infants, Pediatrics 1986; 78:858- 862. Holmes G. Introduction to clinical neurology. Edimburgo: Livingstone: 1971.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Bases genéticas en neurologia infantil Alfons Macaya Ruiz INTRODUCCION En las dos tiltimas décadas, ta comprensin de la etio- logfa de un gran némero de trastomos neurolégicos se ha incrementado de manera exponencial gracias a los avan- ces de la biologia molecular y, més recientemente, a la conclusién del Proyecto Genoma Humano. Para el neu- r6logo infantil, es cada vez mas importante el conoci- miento de las bases moleculares de la enfermedad, dado {que de ello depende su capacidad de alcanzar el diagn6s- tico correcto, prever la evolucin y, en algunos casos, ele- gir el tratamiento més adecuado. De igual importancia es el conocimiento de las posibilidades de diagnéstico pre- natal y consejo genético. En este capitulo revisamos los ‘mecanismos que operan en Ia génesis de las enfermeda- des monogénicas, tanto mendelianas como no mendelia- nas, asf como los aspectos relativos a los trastornos mas ‘comunes, considerados poligénicos y en los que los fac- tores ambientales contribuyen a la conformacién del fenotipo. Conceptos bisicos en genética Cincuenta aiios después del descubrimiento de la estructura helicoidal del DNA, sigue sorprendiéndonos que una molécula tan simple pueda contener la totalidad de la informacién necesaria para la forma y la funcién de todas las células en todos los organismos. EI DNA est formado por dos largas hebras de polinu- clestidos arrolladas entre sf en el sentido de las agujas del reloj, que forman una doble hélice. La espina dorsal de la hélice la forma la alternancia de grupos desoxirribosa- fosfato, donde el grupo fosfato enlaza el quinto carbono de un anillo pentosa con el tercer carbono del siguiente anillo pentosa, formando un enlace fosfodiéster 5-3". Dentro de la hélice, las bases de 4cidos nucleicos que se hallan unidas a los aziicares en sentido perpendicular al eje de cada una de las hebras se disponen enfrentadas entre sf (fig. 4-1). Estas bases contienen el cddigo gené- tico, que se compone de tan s6lo cuatro bases: dos puri- nas: adenina y guanina (AG), y dos pirimidinas: citosina y timina (CT). Durante el ensamblaje de la doble hélice, Ja adenina s6lo puede aparearse con la timina, mientras que la citosina s6lo puede aparearse con la guanina (y viceversa). Las largas moléculas de DNA se compactan en el ni- cleo de la célula en unidades de diferente longitud: los cro- ‘mosomas. En las células humanas, cada uno de los 23 ‘cromosomas tiene una longitud y una composicién de bases caracteristicas y encierra, por lo tanto, en cada ca- so, una informacién genética tinica. Cada célula contiene alrededor de dos metros de DNA. Una pequefia cantidad de DNA se encuentra en la mitocondria (mtDNA). El conjunto de secuencias de DNA contenidas en todos los cromosomas constituye el genoma, que difiere muy lige- ramente entre los miembros de cualquier especie. El genoma humano consta de 3.000 millones de pares de bases de DNA (3,2 x 10° pb, 3.200 Mb o 3,2 Gb). Sin embargo, s6lo un 1,5% del genoma se considera codifi- cante, Se desconoce, en gran parte, la funcién del resto de DNA y, aunque una parte est4 involucrada en la regu- lacién de la expresin génica o de la estructura de los cromosomas, se trata en gran medida de elementos repe- titivos y méviles parasitarios (Ilamados transposones) 0 el mal ilamado “DNA basura” acumulado a lo largo de la evolucién de las especies. Casi el 45% del genoma huma- no deriva de genes viricos (0 partes de ellos) que se han copiado a sf mismos en el transcurso de la evoluci6n, La mayor parte de este DNA “egofsta” esté inactivado gra- cias al mecanismo de metilacién, que une grupos metilo alas bases de citosina y evita la transcripcién en RNA. La unidad funcional de informacién heredada a través del DNA es el gen. Se estima que el genoma humano contiene unos 30.000 genes. Cada gen consiste en un fragmento de DNA (cistrén) que tiene alguna funcién, generalmente especificar la secuencia de alguna protefna. Los propios genes contienen secuencias codificantes (exones) y secuencias no codificantes intercaladas (intrones). ‘Todos heredamos un conjunto de cromosomas en cada gameto (células haploides 0 n) para constituir el cigoto que es diploide (2n). Cada par de cromosomas se com- pone de dos cromosomas homélogos, uno de cada pro- genitor. La dotacién cromosémica consta de 22 autoso- ‘mas y dos cromosomas sexuales. Los cromosomas X ¢ Y comparten solamente dos pequefias regiones llamadas regiones seudoautossmicas. cién primaria, vital para la divisién celular correcta. Esté compuesto por una serie de protefnas (histonas) y de DNA repetitivo de longitud de hasta miles de kilobases (Kb). El centrémero divide el cromosoma en dos brazos: uno corto o p y otro largo 0 q. Los telémeros constitu- yen el extremo de cada cromosoma y estin formados por miles de repeticiones de la secuencia TTAGGG, asf como por protefnas. Tienen un papel determinante en el mantenimiento de la integridad del cromosoma y asegu- ran su replicacién correcta. La localizacién de una secuencia de DNA en un cromosoma, sea un gen u otro fragmento de DNA, se designa como locus. Légic:a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.36 La consulta neurolégica Bxfermedad Gen Proteina ‘Atrofia muscular espinal (Jipos lH, II) SMN / NAIP ‘Ataxia de Friedreich FRDA Frataxina ‘Ataxia con défict de vitamina E TrPL Prt transporte tocoferol ‘Ataxia-telangiectasia ATM . ‘Ataxia-apraxia oculomotora APTX ‘Aprataxina Enfermedad de Unverricht-Lundborg csTB CCistatina B ‘Enfermedad de Lafora EPM2A, NHLRCI [Laforina, matina Parapejia espdstca familiar SPG7 Paraplejina Enfermedad de Hallervorden-Spatz PANK-2 Lipofuscinosis ceroidea CLNI-S Palmitoi-proteina Tioesterasa proteasa Pepstain-insensibe, otras protefnas de membrana Lisencefaia tipo 1 ust ‘Sindrome de Zellweger Genes PEX Esquizencefalia EMX2 ‘Sindrome de Joubert NPHPL Distrofia muscular de cinturas. _LGMD2A CAPN3 LGMD2B DYSF_ LGMD2C SGCG LGMD2D SGCA LGMD2E SGCB LGMD2F SGcD LGMD2G TCAP LGMD2H TRIM32 LGMp2i FKRP rot. relac,fukutina LGMD2 TIN Tiina LGMD2K PoMTI (O-manosltransferasa Distrofias musculares congénitas DMC 1A LAMA2 ‘Alfa-2laminina (merosina) Sindrome de Walker- Warburg POMTI ‘O-manosiltransferasa DMC Fukuyama, FCMD Fukutina Sindrome MEB POMGNTI (O-manosa beta-1,2-N-acetilgluosaminiltransferasa DMC IC FKRP Prot. relac.fukutina DMC Ulrich COL6A2, COL6A3 Coligeno 6 ‘Miopatia nemalinica NEM! TPM3. ‘Tropomiosina 3 NEM? NEB. Nebulina NEM ACTAL Alfa actina NEMS TPM2 Beta tropomiosina NEMS TNNTI ‘Troponina TE nf. de Charcot Marie-Tooth CMTIB MPZ Proteina P, mielina "Neuropatias sensitivoautonémicas HSANI sPTLCI Serina palmitoltransferasa HSANIL HSN? HSAN III Riley-Day IKBKAP, : HSANIV NTRKI Receptor TK de NGF HSANV NGFB NGF beta Acidurias ongénicas ‘Aminoacidopatias : Esfingolipidosis cerebrales s Mucolipidosis y mucopolicasacaridosis . Enfermedad de Wilson ATPTB Péptido transport Cu Deficit de cofactor molibdeno MOCS!, Mocs? Sindrome de Leigh Genes Cl, I, Il IV(DNAn) —Surfeit-1, otras CIV, V, ARNt (DNAmt) Deplecién de miDNA DGUOK, TK2, Desoxiguanosincinasa,timidincinasa, ‘SUCLA2 succinil-CoA sintasa, ‘Sindrome MNGIE ECGFI timidina fosforilasa Miastenias congénitas (CMS) CMSIA (con apnea episédica) cuat Colina acetilransferasa CMSIC (tipo Engel) coLg Cola de coligeno AchE Sindsome del canal ripido CHRNAI, CHRND, ‘Subunid. receptor Ach CHRNE Sindrome del canal lento CHRNAI, CHRNBI, ‘Subunid. receptor ACH ‘CHRND- Deficit de rapsina RAPSN rot. agregadora AChr * Inhibidor del “enhancer” dl en del politi ligero kappa en células B,protenaasociada con el complejo cinasa,a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.40 La consulta neuroldgica entre salud y enfermedad. Este paradigma puede aplicar- sse a muchas de las enfermedades més comunes, llamadas complejas desde el punto de vista genético, en que varios factores de predisposicién genética acttian sinérgi- ‘camente para producir el fenotipo, y a su vez estén tam- bién condicionados a la influencia de ciertos factores am- bientales. Este concepto complementa la nocién, conoci- da desde hace aiios, de las enfermedades poligénicas. La adici6n de ciertas variantes genéticas normales (polimor- fismos) en genes relacionados con una determinada ruta, metabélica 0 mecanismo fisiolégico puede predisponer a estados patolégicos, como la migrafia o las convulsiones. febriles. Uno de los mecanismos relevantes en este senti- do es la epistasis, por el cual un gen altera la expresién de otro gen (activindolo o bloquedindolo). El concepto de locus de rasgos cuantitativos (QTL, en inglés), que expli- ca la herencia de muchos caracteres que constituyen variables continuas, como la inteligencia (Plomin y cols., 2001) es también importante en los estados patoldgicos. Asi, en situaciones de retraso mental no sindrémico, en especial leve 0 borderline, la suma de variantes polimér- ficas “desfavorables” en genes determinantes de la inte- ligencia condicionarian el fenotipo, sin olvidar también en este caso el efecto de los factores ambientales. En los liltimos afios se han descubierto numerosas microdele- ciones 0 reordenamientos subteloméricos en pacientes con retraso mental. Se estima que explicarian entre un 5- 7% de los casos de retraso mental idiopético (Flint y High, 2003). La hibridacién genémica a microarrays permite ya detectar reordenamientos de 1 Mb 0 menos a lo largo de todo el genoma. ANOMALIAS CROMOSOMICAS Las anomalfas cromosémicas pueden producir cam- bios en la estructura o el niimero de los cromosomas. Las diferencias en la composicién del DNA a lo largo de un cromosoma han permitido el desarrollo de diversas téc- niicas de bandeo que a su vez posibilitan la identificacién de cada cromosoma, y sus posibles alteraciones, en el cariotipo. Mediante la técnica de hibridacién in situ fluo- rescente (FISH) pueden identificarse cambios del DNA invisibles con las técnicas convencionales de bandeo, del tamafo de hasta 1 Kb. Las anomalfas de niimero pueden afectar todo el geno- ‘ma, poliploidias y nulisomia, o a un par homélogo, aneuploidfa. Las poliploidias observadas en el ser huma- zo son las triploidfas y las tetraploidfas, aunque normal- ‘mente provocan un aborto espontineo. Son nulisémicos Jos queratinocitos y las plaquetas. Las aneuploidfas sue- len ser trisomfas y, muy rara vez, monosomfas. Las anomalfas estructurales comportan 1a rotura de cromosomas que no han sido recompuestos por las enzi- mas reparadoras del DNA. Las anomalfas pueden ser balanceadas, si no existe pérdida ni ganancia de material cromosémico 0 no balanceadas en caso contrario. Entre las balanceadas, se conocen las translocaciones recipro- ‘cas entre fragmentos de cromosomas no homdlogos y las inversiones de un fragmento dentro del propio cromoso- ‘ma. La inversi6n es pericéntrica si incluye el centrémero © paracéntrica, sino lo incluye. Si una de estas anomalfas afecta a un gen 0 a su regién reguladora, o lo coloca bajo el control de nuevos elementos reguladores, puede pro- ducir un cambio fenotfpico, que normalmente ser obser- vvable en la descendencia del portador de la anomalfa, En el caso de la translocacién, en funcién de los cromoso- ‘mas heredados, puede dar lugar a monosomias o trisomi- as parciales para la regién afectada. En cuanto a las anomalfas no balanceadas, como las deleciones y las duplicaciones, la pérdida o ganancia de material genético suele producir una repercusi6n impor- tante en el fenotipo, EPIGENETICA En los ltimos afios se ha ido poniendo de manifiesto que el genoma contiene més informacién que la simple Codificacién de un conjunto de secuencias proteicas. Esta informacién se encuentra en regiones no codificantes del DNA, pero que se transcriben en sRNA (“genes de s6lo ARN”) que van a regular la expresién del DNA de regio- nes codificantes, por ejemplo actuando como sRNA anti- sentido que bloquean la traduccién del mRNA. Todavia mayor importancia tiene un tercer componente del geno- ma, asociado con las proteinas y metabolitos vinculados ‘con el DNA y que se conoce como sefiales epigenéticas (Felsenfeld y Groudinein, 2003). Estas sefiales determi- nan la expresién del genoma y, a diferencia de los genes, se asientan, borran o restablecen con rapidez. A través de la metilacién se inactivan numerosos genes. Ello es importante, como hemos comentado, en la inactivacién del cromosoma X 0 en los mecanismos de impronta gen6- mica. Pero la metilacién inadecuada de genes supresores tumorales puede conducir a la aparicién de tumores. Por su parte, la acetilaci6n de las histonas del DNA permite ‘que la maquinaria de ta transcripcién actie eficazmente en esa regién del cromosoma. Otras sefiales epigenéticas son la unién de fosfatos 0 ubicuitinas. La presencia de “epimutaciones” parece contribuir al desarrollo de las enfermedades complejas, como la es- quizofrenia, el trastorno bipolar o las formas de migrafia més comunes. La investigacién actual trata de encontrar férmacos ‘que se conjuguen con los marcadores epigensticos para activar o desactivar genes. DIAGNOSTICO MOLECULAR Si el gen causal de una enfermedad es ya conocido, el diagnéstico molecular se puede realizar por andlisis mu- tacional directo, para lo cual s6lo se requiere DNA del in- dividuo afectado. Cada vez un mayor mimero de enfer- medades son diagnosticables de esta manera (Finsterer y cols., 20014, 2001b; Samat, 2000). Los pasos iniciales suelen ser la amplificacién por PCR de los exones en donde se han hallado antes mutaciones. Segiin el tipo de mutaciones, la deteccién se efectuard directamente por electroforesis sobre gel (como en las expansiones de trinucleétidos), requeriré una digestién con enzimas de restriccién, seleccionando aquellos que ganen 0 pierdan dianas de restriccién a causa de 1a mutaci6n, 0 por se- cuenciacién directa. Si un gen es relativamente grande, ela You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Neurosonologia Fernando Pinto Laso INTRODUCCION La incorporacién del ultrasonido al diagnéstico médi- co por imagenes ha sido uno de los avances més impor- tantes de las dltimas dos décadas y ha permitido el estu- dio morfoldgico de los diferentes parénquimas. El perfeccionamiento del sistema Doppler, derivado de Ja ecograffa, ha ampliado y complementado sus posibili- dades diagnésticas, y posibilita un diagnéstico morfo- funcional, al conocerse las velocidades de los flujos vas- culares. De toda esta tecnologfa se ha nutrido 1a neurosonolo- sgfa del feto y el lactante. Desde 1960, afio en que Ian Donald fotografiara por pri- ‘mera vez mediante ecografia una hidrocefalia fetal, la neu- rosonologfa ha evolucionado de manera extraordinaria. En la actualidad, es posible diagnosticar la casi totalidad de las lesiones y malformaciones del cerebro y la médula del feto, el recién nacido y el lactante menor (Pinto, 1983; Russ, 1986; Ruiz, 1986), 1o que llev6 a modificar algunas conductas médicas obstétricas, neonatolégicas y neuroqui- nirgicas. Ello ha significado un manejo mAs racional de ciertas patologias fetales y de los recién nacidos (macro- cefalias y miclomeningoceles) (fig. 6-1). A finales de los afios setenta, la neurosonologia se transform6 en la herramienta diagnéstica de primera linea en el estudio del recién nacido y el lactante menor y desde la década de los noventa, con los avances de los programas de computacién, se agregaron el color, el his- tograma de ecodensidades, los nuevos y diminutos trans- ductores para procedimientos minimamente invasivos y la ecografia volumétrica 0 tridimensional. Esta dltima permite detectar los dismorfismos fetales, en especial el estudio de ta fisonomia, lo que abre una ventana a la semiologia de la neurogenética prenatal, subespet dad de gran desarrollo y proyecciones en estos tiempos (fig. 6-2). PREMATURIDAD Y HEMORRAGIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL En los prematuros menores de 32 semanas de gesta- cién la mayorfa de las hemorragias intracraneanas pro- vienen de la matriz germinal. La ecografia las detecta ‘con precisién. En un tercio de los casos, desde la matriz, germinal, tras la rotura del epéndimo, la hemorragia puede invadir el sistema ventricular, dilatarlo y eventual- mente obstruir la circulacién del Ifquido cefalorraquideo, en diferentes niveles (acueducto de Silvio o cisternas basales ) y generar una hidrocefalia poshemorrigica (fig. 6-3). Papile ide6 una clasificacién de este tipo de hemorra- gias, adn vigente, en cuatro grados, que guarda una inte- resante relacién con el prondstico vital, neurolégico y con el riesgo de hidrocefalia secundaria (Papile, 1983). Grado I: Hemorragia subependimaria (véase fig. 6-4) Grado II: Hemorragia subependimaria, més sangrado in- traventricular, sin dilatacién del sistema ven- tricular Grado IMI: {dem, més dilatacién del sistema ventricular (fig. 6-5) Grado IV: Cualesquiera de los anteriores, mas hemorra- gia intraparenquimatosa El diagnéstico por ecografia de estas hemorragias es sencillo, La hemorragia subependimaria esté restringida a la matriz germinal, suele ser bilateral y se identifica como un foco ecogénico ubicado en la regiGn subependi- ‘maria, por encima del surco caudotalmico. Si no pro- ¢gresa, involuciona y se transforma en un quiste subepen- dimario, que se rompe y desaparece al cabo de 2 a 4 meses. Si en la fase aguda el epéndimo se destruye a ese nivel, sobreviene una hemorragia intraventricular, Otra anomalfa ecogrifica observable en los prematu- ros corresponde a la leucomalacia periventricular, una forma localizada de neuropatologia hipoxicoisquémica, que afecta alrededor del 10% de los prematuros (comen- 26 a ser comunicada desde 1982, con esta técnica). Las alteraciones vasculares periventriculares en la fase aguda producen un incremento de Ia ecogenicidad a ese nivel, Semanas mis tarde (2 0 3) los pequefios infartos peri- ventriculares determinan focos de necrosis quistica que, segtin la intensidad de distribuci6n, configuran una leu- comalacia multiquistica (Levene, 1983) (fig. 6-6). Las hemorragias intraparenquimatosas del prematuro tienden a producir un foco de necrosis, que se licuefac- ciona y deja una cavidad que habitualmente se comunica a los ventriculos laterales y constituye una porencefalia. HIDROCEFALIAS La hidrocefalia consiste en una dilatacién del sistema ventricular debido a una falla del balance entre Ia pro- duccién y la reabsorcién del Iiquido cefalorraquideo. La mayorfa se asocia con una obstruccién en su circulacién. Las causas son variadas: poshemorrigicas, infecciones bacterianas, infecciones congénitas; gliosis, estenosis 0a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.48 La consulta neurolégica Quistes ependimarios: casi exclusivos de la infeccién por citomegalovirus Hiperecogenicidad de los vasos talimicos: frecuen- tes en citomegalovirus y HIV congénito. Hidrocefalia: secundaria a gliosis del acueducto. Se aasocia fundamentalmente con toxoplasmosis, pero puede estar presente en otras infecciones. Hidranencefalia parcial o total: como consecuencia de una vasculitis de arterias cerebrales severa, principal- mente en la toxoplasmosis, Io que produce infartos. y necrosis masiva de vastos territorios cerebrales. La magni tud y Ia distribuciGn de estos hallazgos ecogréficos permi ten evaluar la intensidad de la infeccién y el prondstico neurolégico, junto con otras técnicas diagnésticas (Overall y Glason, 1970; Butt y Machay, 1984, 1985; Pinto, 1989). EDEMA CEREBRAL DIFUSO Tanto en Ia encefalopatia hipoxicoisquémica severa como en las meningitis bacterianas es posible la apari- cién de edema cerebral en la fase aguda (Van Bel, Van de Bor, 1985). Ello se explica por las graves alteraciones metabgilicas del cerebro y el compromiso de la capacidad autorreguladora de los vasos cerebrales, lo que puede determinar un edema mixto que involucra las células y el espacio extracelular (edema citotéxico y vasogénico) (Jik y Habel, 1975). La ecografia se transforma en una herramienta eficaz para el diagndstico de esta afeccién, sobre todo en los pacientes pequefios que, al estar conectados a un respira- dor, no pueden ser trasladados para la realizacién de otra técnica de neuroimagen (TC, RM). Combinando la ecografia con el Doppler transfontane- lar en las arterias cerebrales anteriores para evaluar la velocidad del flujo sangufneo, se puede obtener una excelente estimaciGn de la intensidad del edema cerebral y su repercusién en la perfusiGn cerebral. Las alteracio- ines ecogrificas del edema cerebral corresponden a: Fig. 6-7. Comte coronal medio, trans- fontanelar, en un lactante de S meses, enel 10? dia evolutivo de una meni gitis neumocécica de curso t6rpido. Se puede visualizar un extenso infar- to hemorrigico (IH) parietotemporal ‘con edema a su alrededor (E) y focos iniciales de necrosis y vacuolizacién (N). Todo este conjunto ejerce un efecto de masa sobre el sistema ven: tricular, que se encuentra dilatado, Incremento de la ecogenicidad del parénquima ce- rebral (en edemas leves, en especial en las zonas peri- ventriculares). Fig. 6-8. Corte coronal, transfontanelar, con técnica de bolsa de ‘agua, para visualizar la convexidad cerebral en un lactante de 4 méses que present6 una meningitis por Hemophilus influenzae el ‘mes anterior. Se aprecia una extensa coleccién subdural laminar de alrededor de 15 mm de espesor (C), con sobre las circunvoluciones (flechas).a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.52 La consulta neurolégica Ello disminuye el daiio al tejido nervioso sano, con lo ‘que se logra una reseccién més certera del tejido enfer- mo, se acortan los tiempos operatorios y se reducen al mfnimo los riesgos neuroquinirgicos. Por otra parte, muestra los resultados de la reseccién durante el acto quirirgico, permite una biopsia dirigida bajo visin ecogrifica y ayuda en la instalacién de shunts derivativos intraventriculares 0 intraquisticos, Ademias, posibilita la instalacién de pellets radiactivos locales en los tumores inoperables. Comenzé a utilizarse a principios de los affos ochenta yen el presente es una rutina en los centros neuroquirtir- zicos desarrollados (Shuman y cols., 1984; Pinto y cols., 1989). DOPPLER TRANSFONTANELAR El principio Doppler se basa en los cambios de fre- cuencia que sufre el ultrasonido al rebotar sobre particu- las en movimiento (glébulos rojos). Este cambio de fre- ‘cuencia, procesado a través de la férmula de J. Doppler, permite averiguar la velocidad a la cual se desplazan los glébulos rojos por los vasos (velocidad de flujo). Las variaciones de la velocidad de! flujo sanguineo nos permiten informarnos indirectamente acerca de la perfusién cerebral y de los signos de resistencia vascular. Ello cobra importancia en patologfas como edema cere- bral, hipertensién endocraneana, poliglobulia y malfor- maciones arteriovenosas. La via transfontanelar permite el estudio minucioso de Ja arteria cerebral anterior en su porcién ascendente, por delante de la rodilla del cuerpo calloso, ademas del de otras arterias cerebrales (Grant, 1987, Pinto, 1987). Hoy es un criterio diagndstico adicional importante en los casos de muerte cerebral. NEUROSONOLOGIA Y ETICA Considerando que la ecografia es un método depen- diente del operador y del equipo son importantes algunas reflexiones: En el siglo 1v aC., Aristételes sostenfa que lo que in- daga el hombre se puede reducir basicamente a dos pre- guntas: ;Existe? y {Qué es? La ecografia nos entrega, después de variados proce- sos fisicoelectrénicos, una imagen en pantalla a través del cuerpo humano que va mis alld de la posibilidad bio- 6gica de nuestra visiGn. Dicha imagen es parcial, en pla- nos 0 cortes no volumétricos (nuestra visiGn es tridimen- sional) y en un tamaiio diferente del real. La experiencia, ¢l conocimiento y Ia habilidad del operador transforman ‘esa imagen en una concepcién tridimensional y en tama- jio real. Por lo tanto, no parece recomendable que se con- cluyan diagnésticos ecograficos a modo de un diagnésti- co histolégico. El diagnéstico neurosonolégico es el proceso de un trabajo intelectual que requiere aptitudes de observacién y habilidades descriptivas, pero también el conocimiento de la neuroanatomia y la neuropatologfa. El operador no ve lo que cree estar viendo: lo esti entendiendo y su misién es ayudar al médico en la interpretacién correcta de los hallazgos y sus conclusiones. A la vez, durante el ‘examen, se entera de intimidades y de la patologia del paciente, que debe resguardar sélo para el médico, sin ‘opinar al respecto. La situacién es distinta cuando el ope- rador es a la vez el médico tratante (neurdlogo 0 neona- logo que realiza el examen) y puede comentar los hallazgos a su paciente o a sus padres, seguin su criterio y arte (Besio, 2001). BIBLIOGRAFIA Besio M. La ultrasonografia como realidad: Maravillas y dificultades, Rev Chilena de Ultrasonografia 2001: 4:52-57. Butt W, Machay RJ etal, Intracranial lesions of congenital eytomega- lovirus infection detected by ultrasound scanning. Pediatrics 1984; 73:61, Frank JL. Sonography of intracranial infection in infants and children Neuroradiology 1986; 28:440-451. Grant EG, White EM ef al. Crani Radiology 1987; 163:177-185, Han BK, Babcock DS et al. Bacterial menin Sonographic Findings. Radiology 1985; 154:685-650, Jik Brown, Habel AH. Toxic encephalopathy and acute brain swelling ‘in children, Develop Med Child Neurol 1975; 17:659-679. Jik Williams. Intracranial vascular pulsations in pediatric neuroson0- logy. J Ultrasound 1983; 2:485-488. Levene MI, Wigglesworth JS, Dubowite V. Hemorrhagic periventricu- lar Jeukomalacia in the neonate. a real time ultrasound study Pediatrics 1983; 71:704.797, Naidich TP, Radkowski MA et al. Real time sonographic display of ‘caudal spinal anomalies. Neuroradiology 1986; 28:512-527 ‘Overall JC, Glason LA. Virus infection ofthe fetus and newborn infant. 4 Pediatr 1970: 77:315. Papile L, Minsick BG ct al, Relationship of cerebral intraventricular hhemorthage and early childhood neurologic handicaps. J Pediatr 1983: 103:273-277 Pinto F, Ariagada J. Ultrasonografia cerebral de las infecciones congé- nitas. Rev Latinoam Ultason 1989; 364-68, Pinto F, Balassa R y cols. Aporte dela ultrasonografa de erineo al estu- ‘dio del recién nacido asfixiado y evolucién posterior. Rev Chil ‘Obstet Ginecol 1985: 3:201-211 Pinto F, Basauri L, Selman JM. Ultrasonografia intraoperatoria en new- rocirugia: Técnica de bolsa de agua para localizarlesiones pequetas. Rey Latinoam Ultrason 1989; 3:28.32 Pinto F. Ruiz M. Valor de la ultrasonografia de erénco en el feto y el recign nacido. Rev Chil Obstet Ginecol 1983; 3:165-170, Pinto F. Prenatal ultrasonographic diagnostic of fetal brain malforma- tions. En: Fejerman and Chamoles, editors New trends in pediatric neurology Elsevier: Science Publishers 1993 B.V. pp. 319-324 Raybaud C. Destructive lesions of the brain Neuroradiol 1983; 25.265 Reeder JD, Sanders RC. Ventrculitis in the neonate: Recognition by sonography. AINR 1983; 438-41, Ruiz M, Pinto F y cols. Ultrasonografia en el diagndstico prenatal de hidranencefalia y su seguimiento. Rev Chil Obstet Ginecol 1986; $:427-434. Ruiz M, Pinto F. Doppler Duplex Feto-Matemal en la evaluacién de la salud fetal. Rev Chil Obstet Ginecol 1987; 3:182-192, Rus PD, Pretorius DH et al. The fetal spine, Neuroradiology 1986; 28:398-407, Shuman RJ, Hirsh JK et al. Intraoperative neurosonography: ‘Applicaton and technique. AINR 1984; 5, 755. ‘Van Bel F, Van de Bor M. Cerebral edema caused by perinatal asphy- tection and follow up. Helvetica Paediatrica Acta 1985; 40;361-369. ‘Van Der Knaap MS, Valk J. Classification of congenital abnormalities of the CNS, AJNR 1988; 9:326. Volpe J. Normal and abnormal human brain development Clin Perinatol 1977; 43-30. duplex sonography of the infant. in infantsa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.56 La consulta neurolégica las lineas de suturas y el aspecto de los huesos de la béveda craneal en las distintas etapas del desarrollo. Si al nacer el criineo es de configuracién deformada, no debe ser interpretado directamente como una craneo- sinostosis. Un sinnimero de factores pueden asociarse con este hallazgo: la posicién fetal es el ttero, la com- presiGn del criineo fetal y su remodelacién por el pasaje a través de la pelvis materna, la utilizacién de forceps durante el parto y los relacionados con la posicién de descanso que el nifio adopta durante el suefio en el peri- odo de lactancia. La radiografia determinara la presencia © no de las suturas y si la deformacién es posicional ten- der a resolverse espontineamente. En el aspecto radiogréfico del criineo al nacer, se observa el hueso frontal dividido en dos mitades por la sutura met6pica, el hueso occipital formado por cuatro masas éseas sin articular alrededor del agujero occipital, el esfenoides con tres elementos separados: el cuerpo y Jas alas menores y dos masas dseas laterales bilaterales, ‘alas mayores y pterigoides. En este momento Ia fosa pituitaria es redondeada con bordes lisos, la silla turca es pequefia y las apéfisis clinoides son rudimentarias. El cuerpo del maxilar inferior es mas o menos grande ¥ esté dividido en su parte media, por lo cual no hay que confundirlo con una fractura. La mayor parte del crecimiento posnatal del crineo ‘ocurre en los dos primeros afios de vida. Luego, entre los siete afios y la pubertad, el ritmo de crecimiento es mas lento para volver a incrementarse hasta los 20 afios, cuando alcanza su tamaiio definitivo. Tanto Ia tabla intema como la extema, el espacio diploico, las venas diploicas, las huellas vasculares y los surcos venosos durales aparecen en los dos primeros aiios de vida. Las fontanelas se hacen pequefias y estrechas por el crecimiento del hueso hacia el tejido membranoso y car- tilaginoso del feto. La fontanela anterior se reduce hacia la mitad del segundo afio, la fontanela posterior puede cerrarse dos meses antes 0 dos meses después del nacimiento, las ante- rolaterales desaparecen durante los tres primeros meses de vida y las posterolaterales, durante el segundo afto. La sutura frontal (met6pica) empieza a cerrarse duran- te el segundo aio de vida, se oblitera por completo en el tercer afio, pero puede persistir abierta en un 10% de los casos. La sutura mendosa (porcién escamosa del occipi- tal) persiste s6lo unas semanas después del nacimiento; a sincrodrosis esfenooccipital empieza a cerrarse un poco antes, durante o después de la pubertad. Las suturas principales de la béveda craneal, coronal, lambdoidea y sagital persisten durante la infancia y empiezan a cerrar- se alrededor de los 30 afios. Los surcos de la cara interna de la béveda aparecerdn en la placa simple como franjas de menor densidad; et més constante es el de la arteria meningea media. Las de- presiones para los corpiisculos de Pacchioni a lo largo de la sutura sagital son poco visibles antes de los 10 afios de edad. El seno sagital superior se dispone como un surco poco profundo en el plano medio de la béveda; el seno transverso es, en la mayoria de los casos, un poco més profundo a la derecha (Caffey, 1977). Pueden observarse manchas radiohicidas idiopaticas benignas en cualquier parte del créneo, de configuracién oval o circular, por lo general en los parietales. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA. Convencional (fig. 7-5A y B) Ventajas © Fécil disponibilidad. * Bajo costo. ® Poco tiempo. « Alta sensibilidad para la hemorragia aguda. lidad para las lesiones dseas y las calcifi- Desventajas © Se utilizan rayos X. * El contraste yodado puede provocar efectos adversos. * Baja sensibilidad en relacién con la RM (excepto para Jo ya enunciado). Helicoidal Ventajas * Permite 1a obtencién de informacién tridimensional (volumétrica), con elevada calidad de imagen en un periodo corto, * Los estudios se realizan en un tiempo significativa- mente menor al requerido con la técnica convencional. ‘* Mejor visualizacién de los vasos que pueden ser estu- diados en e! momento de maxima legada del bolo de contraste (fig. 7-6). '* Mejor calidad de imagen con menos artificios por los movimientos. ‘* Reconstrucciones bidimensionales y tridimensionales en diferentes planos (sagital, coronal y axial) con exce- lente calidad de imagen (fig. 7-7). + Posibitidad de manejo de los datos crudos para la con- feccién de reconstrucciones interpoladas finas en los sectores que generan dudas diagnésticas. ‘* Las imagenes tienen mayor contraste parenquimatoso, por lo que las lesiones focales son mas evidentes. Desventajas ‘© Utilizacién de mayor camtidad de rayos X. © Mayor costo (consumo del tubo). « Para la angiotomografia se requieren dosis elevadas de contraste no idnico administrado por bomba inyectora. RESONANCIA MAGNETICA Ventajas * No utiliza rayos X. # Alta resolucién espacial.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.60 La consulta neurolégica A B Fig. 7-9. A. RM de cerebro. Cortes axiales en secuencia T2. Primer eco (densidad proténica), Normal. B. RM de cerebro, Segundo eco, Normal Difusi6n (fig. 7-11) Caracteristicas de la seal Explora el movimiento browniano de las moléculas de Los tejidos con alto coeficiente de difusién (p. ej.. agua. Existen varias modalidades: LCR) tienen sefial hipointensa en difusi6n ¢ hiperin- tensa en el mapa del CAD. # Imagenes de difusion ‘* Mapa del coeficiente aparente de difusién (CAD). * Medicién det CAD. # Tensor de difusi6n Urilidad ‘* Sensibilidad para detectar lesiones isquémi tes (alrededor de los primeros 15 dias). ‘* También se encontraron miltiples beneficios adiciona- les (p. ej., deteccién de abscesos, quistes epidermoi- des, diversas encefalitis, etc.) * Las ediciones cuantitativas y la tractologfa son méto- dos promisorios que por el momento se utilizan casi exclusivamente de manera experimental recien- Desventajas © Artificios por los movimientos del paciente y en la in- terfaz entre los tejidos con diferente contenido de pro- tones (fig. 7-12). # Existe un componente T2 que hace que las lesiones hiperintensas en T2 también puedan brillar en difusién a pesar de no tener restriccién del movimiento (efecto T2 shine-through). Fig, 7-10. RM de cerebro. Corte axial. Secuencia FLAIR. Normal.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.64 La consulta neurolégica Fig. 7-16. A. Angiorresonan- cia craneana, Secuencia de contraste de fase tridimensio- nal, B. Angiorresonancia cra- nneana. Calibre y seftal de flujo dentro de limites norma- les, con variante fetal en el ‘rigen de la arteria cerebral posterior derecha.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.68 La consulta neurotégica Fig. 7-22. RM mielinizacién normal. Cortes axiales de RM en secuencias TI y T2 durante el primer ato de vida. Se visualizan ‘cambios de sefal por el proceso de mielinizacién, por el depésito de ferritina. Los niicleos basales tienen tuna sefial relativamente hipointensa en los primeros meses de vida, tal vez secundaria a la mielinizacién de axones en su interior. A medida que avanza la mieliniza- cién de los tractos de sustancia blanca circundantes, se tornan isointensos y, por tltimo, relativamente hiperin- tensos con respecto a éstos, Més tarde, durante la segunda década, comienza a depositarse ferritina en los niicleos rojos, la pars reticula- ta de la sustancia nigra y los globos palidos primero y los niicleos dentados del cerebelo més tarde (un tercio de los casos alrededor de los 25 aftos) por lo que vuelven a tener una sefial hipointensa en T2. Mucho después, en cedades avanzadas, también va a ocurrir este fenémeno en los putémenes y los nticleos eaudados (Barkovich y cols., 1988). En las imdgenes espectroscépicas del encéfalo se observan asimismo cambios en los primeros meses de vida, con una transicién del patron neonatal: pico domi- nante de colina, mioinositol elevado y acetilaspartato bajo; al patrén adulto: pico dominante de N-acetilaspar- tato y descenso relativo de colina y mioinositol. Vale la pena recordar que con los equipos habituales no es nor- mal encontrar ‘icido léctico en ningiin momento desde el nacimiento en los nifios nacidos a término, Al mismo tiempo que ocurren estos cambios en el encéfalo, se producen también importantes modificacio- nes en las imagenes de la columna vertebral. En la radio- graffa y la TC se observan los distintos centros de osifi- cacién vertebral y Ia persistencia de las sincondrosis que se cierran de manera estereotipada con el transcurso de os afios. Es importante diferenciarlos de los trazos de fractura (fig. 7-24). En la RM se observan los cambios en la sefial de la médula 6sea que se pueden dividir en tres etapas: ‘* Durante el primer mes de vida: los cuerpos vertebrales son biconvexos, con sefial marcadamente hipointensa en TI con respecto al misculo y tienen una banda rela- tivamente hiperintensa horizontal que corresponde al plexo venoso basivertebral. Las plataformas cartilagi- ‘nosas representan la mitad de la altura vertebral a esta edad y son tenuemente hiperintensas con respecto al misculo y marcadamente hiperintensas con respecto a la parte dsea. En T2 los centros de osificacién son mar- cadamente hipointensos y las plataformas cartilagino- sas tenuemente hiperintensas con respecto al miisculo. Con el contraste puede haber refuerzo leve o marcado de los centros de osificacién y las plataformas. Los dis- cos intervertebrales no se modifican durante la nifiez y Fig. 7-28. RM de cerebro, Areas terminales de miclnizacién Comte axial en secuencia T2. Sefaes conflventes bilatrales y simétricas temaementehiperintensas en 2 en la sustancia blanca 8 los atrios ventriculares con respecto a a sustancia blanca adyacen- tea la pared ventricular.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.72 La consulta neurolégica Fig. 7-31. RM de cerebro, Corte en secuenci ncales hipointensas en la superficie de los valles silvianos y las cis temas peritroncales (siderosis superficial. La RM permite visualizar en forma multiplanar las hemorragias extraaxiales y es mas sensible que la TC en las etapas subaguda y crénica por la sefal esponti- neamente hiperintensa én TI que emite el alto conteni do de protefnas y la presencia de metahemoglobina (fig. 7-30). Con respecto a las hemorragias subaracnoideas e intra- ventriculares, la TC continéa siendo el método de elec- ci6n en la etapa aguda. En la RM, la secuencia FLAIR ha demostrado una alta sensibilidad en agudo y la aplica- cin de la secuencia T2GE permite la identificacién de Jos restos de hemosiderina en 1a etapa crénica (siderosis superficial o subependimaria) (fig. 7-31) Tanto la angiografia por' TC como la RM resultan es dios complementarios no invasivos tiles para la detec- cién de malformaciones vasculares y aneurismas asocia- dos con la hemorragia, aunque no reemplazan la angio- graffa digital que permanece como el estudio de referen- cia (fig. 7-32). Finalmente, los hematomas intraparenguimatosos.y Jas contusiones hemorragicas recientes se identifican con facitidad en la TC, pero pueden confundirse en la RM si no se utiliza Ia secuencia T2GE (halo hipointenso de desoxihemoglobina) (fig. 7-33A, B y C). En las etapas subaguda y crdnica otra vez la RM resulta la técnica de eleccién, ya que las sefiales de metahemoglobina (espon- téneamente hiperintensa en T1) y hemosiderina (hipoin- tensa en T2) son elocuentes (fig. 7-34). Lesiones hipoxicoisquémicas as lesiones causadas por la disminucién del aporte de oxigeno y nutrientes al SNC van a producir diferentes Fig. 7-32. Secuencia angiogrifica arterial craneana (3DPC). Se ‘observa un nido vascular malformative temporooccipital derecho ‘con aferencias de la areria cerebral media derecha y drenaje veno- so hacia la téreula tipos de patrones en las imagenes, segiin sean focales 0 difusas. Las lesiones difusas son provocadas por hipoperfusién cerebral secundaria a la disminuci6n del volumen minuto cardfaco 0 a hipoxia severa y se suelen observar en los casos de asfixia perinatal (Barkovich y cols., 1995) 0 de accidentes en los nifios mayores (accidentes anestésicos, ahogos, intoxicacién con CO, etc.). Se observan diferentes patrones en las imagenes de acuerdo con el momento del desarrollo en el cual se producen debido a las modifica- ciones vasculares y a los cambios en las zonas metabsli- camente vulnerabies (p. ej., leucomalacia periventricular en los prematuros o lesiones corticales parasagitales en los nifios de término) (fig. 7-35) (Barkovich y cols., 1990). Es importante recordar que el cerebro fetal recién adquiere la capacidad de reaccionar con gliosis frente a tuna lesi6n en el tercer trimestre del embarazo, por lo cual las lesiones previas a este perfodo van a caracterizarse por dejar cavidades de LCR (porencefalias) sin hiperin- tensidades en las secuencias DP 0 FLAIR (fig. 7-36). A partir de ese momento, las lesiones mostrarén gliosis reaccional y septos que brillarén en DP y FLAIR (ence- falomalacia), En cambio, las lesiones focales son provocadas por la obstruccién de una o varias arterias y las lesiones asocia- das van a respetar el territorio vascular o limitrofe corres- pondiente. Por lo tanto, su manifestacién en las imagenes estard signada por el calibre del vaso obstruido y el tiem- po en el cual se produzca la estenosis (p. ¢j., oclusién bbrusca de una rama de mediano calibre en las cardioem- bolias o estenosis progresiva del segmento supractinoi- deo de la arteria carétida interna en el sindrome de Moya-Moya) (fig. 7-37A y B).a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.76 La consulta neurolégica nes hiperdensas en el interior o la periferia del érea isquémica. La RM es mis sensible, sobre todo si se utiliza la secuencia de difusién que permite identificar las lesiones isquémicas con gran claridad desde las primeras horas. Se observan como lesiones brillantes en difusién e hipointensas en los mapas del CAD (restriccién de la difusiGn). Cabe recordar que este patrén dura unos 15 dias hasta que, tal vez por la ruptura de las membranas celulares, se produce primero una seudonormalizacién transitoria y luego un aumento claro del coeficiente de difusién (hipointensidad en difusi6n e hiperintensidad en el mapa del CAD). Fig. 7-38. A. Perfusién cerebral. Corte axial antes de la del contraste paramagnético. Se observa una seal hiperintensa cortical. B. Perfusidn cerebral. Corte axial luego de la inyeceién del bolo de contraste de gadolinio. Se observa una sefal hipoin- tensa cortical. C. Curvas de perfusion cerebral en las que se obser- va la cafda de | cerebral del contraste Tanto en la TC como en la RM se puede completar la cevaluacién de las lesiones isquémicas con los estudios de perfusién cerebral mediante el andlisis cualitativo © cuantitativo del primer pasaje de un bolo de contraste, a como con los estudios angiogrificos que permiten un acceso rapido e incruento a la anatomia de los vasos de mediano y gran calibre (fig. 7-38A, B y C) (Wiznitzer y cols., 1991), ‘Tumores cerebrales Los tumores cerebrales de los nifios representan entre el 15% al 20% del total de los tumores cerebrales prima-a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.80 La consulta newrolégica La espectroscopia por resonancia magnética consti- tuye otra herramienta complementaria en la evaluacién de los tumores cerebrales. Cuando se realiza el andlisis de estas lesiones se observa que tienen un elevado indi ce de colina y este metabolito se asocia con un aumen- to de la celularidad, sintesis de membrana y répido re- cambio celular. Asi, la colina se considera un indicador de Ia actividad proliferativa que aumenta con el mayor grado histol6gico (fig. 7-42), aunque se ha demostrado que su contenido puede ser mayor en los tumores de grado III que en ciertos tumores de alto grado con pre~ dominio de dreas necréticas. En los pacientes con pos- Fig. 7-43. A. Radionecrosis. RM de cerebro. Corte coronal ensecuencia TI con contraste. Se observa una lesién pontina anterolateral izquierda que se refuerza en forma heterogénea con el contraste. B. Radione- crosis. RM de cerebro, Cortes axiales en secuencias T con contraste. Se observa un leve efecto de masa de la lesién por el colapso parcial de la cisterna prepontina, (Comtinia)a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.multa neurolégica La cons asociadas con sefiales con- z tricas hiperintens Fig. 7-48. A. Enfermedad mitocondrial -on lesionesa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.88 La consulta neurolégica Isdtopos Energia (MeV)* * 06-1 we 0.96 oN 119 0 172 RD 336 * Energia mésima. La corteza frontal es la diltima regién cortical en mos- ‘rar un aumento madurativo en el consumo de glucosa. Aun dentro del 16bulo frontal, existe un orden de madu- raci6n metabélica, con las porciones lateral e inferior de Ja corteza frontal que se activan entre los 6 y los 8 meses (fig. 8-3) y las regiones dorsal y medial que muestran una ‘mayor utilizacién de glucosa entre los 8 y los 12 meses (fig. 8-4). Los cambios madurativos en ei I6bulo frontal coinciden con la aparicién de conductas cognitivas, como la ansiedad ante extrafios (Kagan, 1972; Baird y cols., 2002) y un mejor rendimiento en las pruebas de respuesta demorada (véase cuadro 8-2) (Goldman-Rakic, 1984; Fuster, 1997). Estudios neuroanatémicos han mos- trado que hacia el final del primer afio posnatal, los cam- pos dendriticos se expanden (Schade y Van Groenigen, 1961) y la densidad capilar aumenta (Diemer, 1968) en la corteza frontal. Cerca del afio de edad se observa un ppatrén de utilizaci6n de la glucosa no muy diferente del ‘visto en los adultos (Chugani y Phelps, 1986; Chugani y ; . f Fig. 8-1. PET en un recién nacido que muestra el patrén de meta- ‘bolismo de la glucosa cerebral. Aunque existe un metabolismo de Ja glucosa relativamente bajo en la mayor parte de la corteza cere- bral y cerebelosa, algunas regiones cerebrales parecen set metabs- licamente activas, como a) corteza Sensoriomotora, b) corteza cin- 4) télamo, e) trono cerebral y f) vermis cerebe- tiva también ¢s relativamente activa en los cols., 1987b; Chugani, 1994), aunque algunas estructuras cerebrales (p. ej., télamo) pueden madurar hasta después de los 6 aftos de edad (Van Bogaert y cols., 1998). Tasas metabélicas de glucosa La medicién de las tasas absolutas de utilizacién de la glucosa durante el desarrollo indica que el cerebro esté lejos de ser maduro a la edad de un afio. La corteza cere- bral presenta un curso dinémico de maduracién metabé- lica que persiste hasta los 16-18 afios (Chugani y Phelps, 1986; Chugani y cols., 1987; Chugani, 1994; Chugani, 1999), Existe un aumento inicial de las tasas de utiliza- ci6n de glucosa desde el nacimiento hasta alrededor de los 4 afios, momento en el cual la cantidad de glucosa usada en la corteza cerebral del nifio es més que dos ‘veces mayor que la usada en la corteza cerebral del adul- to (fig. 8-5). Desde los 4 a los 10 afios de edad, se man- tienen estas tasas muy altas de consumo de glucosa y s6lo después de los 10 afios se registra una declinacién gradual que alcanza valores adultos a los 16-18 afios. Cambios similares, pero de menor magnitud ocurren en los ganglios basales y en el tdlamo, mientras que el tron- co cerebral y el cerebelo no muestran cambios significa- tivos en las tasas metabélicas de glucosa durante el curso del desarrollo posnatal. Significacién de los cambios metabélicos de Ia glucosa cerebral Los importantes cambios madurativos descritos sélo pudieron determinarse siguiendo el desarrollo de la tec- nologia PET. Algunas observaciones descritas con PET se_confirmaron en estudios similares usando SPECT (Chiron y cols., 1992; Rubinstein y cols., 1989; Toku- maru y cols., 1999), pero la mala resolucién espacial de la SPECT impide que sea titil en el estudio de la madu- raci6n de ciertas regiones cerebrales, como la amfgdala y el hipocampo. Los estudios por imagenes funcionales cerebrales han demostrado que en el primer afio de vida Ja ontogenia del metabolismo de la glucosa sigue un orden filogenético; la maduracién funcional de las es- ‘ructuras anat6micas mds antiguas precede a la de las reas més nuevas. Ademds, el orden de las estructuras en cuanto al grado en que los aumentos de las tasas meta- bélicas de glucosa exceden los valores adultos siguen un orden filogenético, con los cambios mayores observados en la corteza cerebral en comparacién con el cerebelo y el tronco cerebral. Se requieren estudios ulteriores para explorar esta relacién anatémico-conductual que forma la base del desarrollo de redes neuroanatémicas comple- jas relacionadas con la conducta humana. El perfil dind- ‘ico de las tasas metabélicas de glucosa en la corteza cerebral en funcién de la edad (fig. 8-5) corresponde al de la proliferaci6n sindptica y la arborizacin dendritica en el perfodo posnatal. Creemos que la porcién ascen- dente de la curva en la figura 8-5 representa un perfodo de répido aumento en las tasas metabélicas de glucosa, que corresponde al perfodo de répida sobreproduccién de sinapsis y terminales nerviosas que ocurre en el cerebro humano. El perfodo de meseta durante el cual esas tasasa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.92 La consulta neurolégica Fig. 8-7, PET de un lactante con espasmos infantiles refractarios a la medicacién y con RMC normal. El foco de utilizaciGn de la gluco- sa disminuida en el 1ébulo temporal izquierdo (flechas) correspondi a evaluacién. En algunos casos, la PET revela hipometabo- lismo cortical bilateral simétrico o generalizado, con compromiso cerebeloso o sin él (fig. 8-9). Este patron sugiere una condicién subyacente genética-metabélica, més que una displasia cortical, y desaconseja proseguir con la evaluacién prequirtirgica mientras permite practi- car estudios metabdlicos y genéticos més detallados. ‘Otro hallazgo valioso de la PET en los pacientes con espasmos infantiles es la evidencia de interacciones com- plejas cértico-subcorticales que parecen ser importantes en la generalizacién secundaria de descargas corticales focales que provocan los espasmos. Los estudios con PET han demostrado que, independientemente del tipo 0 la extensién de la anormalidad cortical, el hallazgo de un metabolismo de la glucosa prominente en los nticleos lenticulares y en el tronco cerebral es frecuente en los lactantes con espasmos (Chugani y cols., 1992). Se pos- tula que los espasmos resultan de ia interaccién de anor- malidades corticales focales 0 difusas con el tronco cere- bral y los miicleos lenticulares, y que este tipo de genera- lizaci6n es responsable del compromiso motor bilateral y Ja relativa simetrfa de la mayorfa de los espasmos, aun en presencia de una lesién focal (Chugani y cols., 1992; Juhasz y cols., 20016), Sindrome de Landau-Kleffner (afasia epiléptica adquirida) El sindrome de Landau-Kleffner 0 afasia epiléptica adquirida se caracteriza por una pérdida progresiva del Ienguaje después de haber adquirido un lenguaje normal. La epilepsia asociada suele ser relativamente leve (Lan- @ (- actividad epileptiforme interictale ictal en el EEG. dau y Kleffner, 1957). En algunos pacientes se observan descargas de punta onda continua durante el suefio lento, pero la presencia de este patrén electroencefalogréfico no se requiere para hacer el diagnéstico. La tomografia computarizada y la RM cerebrales son tipicamente nor- males en los pacientes con el sindrome de Landau- Kleffner. Un estudio de PET-FDG practicado durante el suefio en tres nifios con este sindrome mostré trastornos metab6licos compatibles con hipermetabolismo 0 hipo- metabolismo en los Idbulos temporales y se presentaban a derecha, a izquierda o en forma bilateral (Maquet y cols., 1990). En los nifios con sindrome de Landau- Kleffner y descargas de punta onda durante el suefio la PET ha mostrado metabolismo de la glucosa aumentado en ambos 1ébulos temporales durante el suefio en com- paraci6n con el estado de vigilia, lo que sugiere que los 6bulos temporales pueden estar involucrados en la gene- racién de esas descargas durante el suefio lento (Rintahaka y cols., 1995). El papel de la disfuncién del J6bulo temporal en Ia fisiopatologia de este trastorno ha sido avalado por un estudio de PET-FDG subsecuente en 17 nifios con sindrome de Landau-Kleffner y demostré hipometabolismo del 1ébulo temporal bilateral en 15 de ellos, aunque también se observ6 hipometabolismo en otras areas corticales en un subgrupo de los pacientes (Da Silva y cols., 197b). Otros sindromes epilépticos La PET ha sido utilizada en el estudio de distintos sin- dromes epilépticos que ocurren en los lactantes y los nifios. El sindrome de Lennox-Gastaut en los nifios tiene Fig. 8-8, PET de un lactante con espasmos infantiles refrac- trios a la medicacién que ‘muestra hipometabolismo cor- tical multifocal (fechas). Aun- que la RMC fue normal, la PET mostré focos de descenso de la utiizacién de la glucosa en Ia corteza frontal izquierda y parietal derecha, asf como en la regién temporal derecha aa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.96 La consulta neurolégica anormalidad regional particular en los sujetos autistas (Rumsey y cols., 1985). Un andlisis posterior de estos datos usando coeficientes de correlacién, método que permite medir la fuerza de asociacién funcional entre regiones cerebrales, revel6 correlaciones anormales entre regiones frontales y parietales y entre el neoestriato y el télamo (Horwitz y cols., 1988). En un estudio de 18 ni- fi08 auutistas no se hallaron tasas ni distribuciGn regional del metabolismo cerebral de la glucosa diferente de los de sujetos controles (De Volder y cols., 1987). En la misma Ifnea, Siegel y cols. (1992) compararon adultos autistas y controles normales y no hallaron diferencias en el metabolismo global de la glucosa cerebral. En otro estudio de nifios autistas, algunos de los cuales tenfan convulsiones y otros, condiciones coexistentes, se encon- traron en la RMC anormalidades de la migracién neuro- nal en 3 de 13 nifios y la PET evidencié anormalidades en 5; sin embargo, no se pudo demostrar una anormali- dad comiin o uniforme (Schifter y cols., 1994). En cam- bio, Haznedar y cols. (1997) practicaron estudios con RMC y PET-FDG en pacientes autistas de alto funciona- miento ¢ informaron que el cingulum anterior derecho cra significativamente més pequefio en volumen relativo y metabélicamente menos activo en los pacientes autistas ue en los sujetos normales. Las investigaciones sobre alteraciones en los neuro- transmisores, las hormonas y sus metabolitos en la san- ‘re, el liquido cefalorraquideo y la orina de los pacientes ‘autistas han provisto alguna evidencia del posible com- promiso de varios neurotransmisores en el autismo (Anderson, 1994). Mas atin, dado que existe evidencia de disfuncién de regiones cerebrales ampliamente distribui- das en estos pacientes, los neurotransmisores monoami- nérgicos son candidatos interesantes para examinar debi- do a su papel modulador en el cerebro. Con este objeto, se ha usado la imagen funcional para examinar el papel de la dopamina (Emst y cols., 1997) y la serotonina (Chugani y cols., 1997; Chugani y cols., 1999) en el autismo. Ernst y cols. (1997) estudiaron a 14 nifios autis- tas libres de medicacién usando PET con ['*F]-6-fluoro- dopa radiomarcada (F-DOPA). La F-DOPA es un precur- sor de la dopamina captada, metabolizada y almacenada por las terminales dopaminérgicas. Estos autores infor- maron una reduccién del 39% de la actividad dopami- nérgica en la corteza prefrontal medial anterior en el ‘grupo autista, pero no hallaron diferencias significativas en las otras regiones estudiadas. Se sugirié entonces que la disminucién de la funcién dopaminérgiea en la corte~ za prefrontal puede contribuir al impedimento cognitive observado en esta enfermedad. ‘Aunque existe evidencia de la participacién de varios otros neurotransmisores en el autismo, los hallazgos mas consistentes corresponden a la serotonina. Se ha infor- ‘mado que los tratamientos farmacolégicos que disminu- yen la neurotransmisién serotonérgica, como la deple- ‘in de tript6fano, exacerban los sintomas en los sujetos autistas (McDougle y cols., 1996a). En cambio, la admi- nistraci6n de inhibidores de la recaptaciGn de serotonina cn los autistas adultos parece mejorar los s{ntomas com- pulsivos, los movimientos repetitivos y las dificultades sociales (Cook y cols., 1992; Gordon y cols., 1993; McDougle y cols., 1996b). Chugani y cols. (1997) usa- ron PET-AMT para estudiar nifios con autismo sin con- vulsiones (7 varones y 1 mujer de 4-11 afios) y sus herma- nos sanos no autistas (4 varones y 1 mujer de 8-14 afios). Se visualizaron francas asimeirfas en los valores de recaptacién de AMT en la corteza frontal, el télamo y el ccerebelo en 7 varones autistas (fig. 8-14) pero no en la nifia autista estudiada ni en 4 de los 5 hermanos. Se ‘observ6 una acumulacién de AMT disminuida en la cor- teza frontal izquierda y el télamo en $ de los 7 varones autistas, Esto fue acompafiado por una elevada acumula- cin de AMT en el cerebelo derecho, en la regién del niicleo dentado. En los otros dos varones autistas, la acu- mulacién de AMT estaba disminuida en la corteza fron- tal derecha y el télamo, y elevada en el nticleo dentado izquierdo. Se encontré que la diferencia en los valores de asimetria entre los varones autistas y sus hermanos era estadisticamente significativa, y que también diferfan significativamente los valores de asimetria en la corteza frontal y el télamo. La especificidad de estas anormali- dades en la sfntesis de serotonina se hizo evidente al ‘comparar los estudios con AMT con los PET-FDG y RM, los cuales eran normales por examen visual en los nifios estudiados. Chugani y cols. (1999) también midie~ ron con AMT y PET la capacidad de s{ntesis de serotoni- na cerebral en nifios autistas y no autistas a diferentes eda- des. Los valores globales para la capacidad de sintesis de serotonina fueron obtenidos para 30 nifios autistas libres de convulsiones (24 varones y 6 mujeres de 2-15 afios), 8 de sus hermanos sanos no autistas (6 varones y 2 muje- res de 2-14 afios) y 16 nifios con epilepsia sin autismo (9 varones y 7 mujeres de 3 meses-13 afios). Para los nifios ‘no autistas, la capacidad de sfntesis de serotonina era > 200% de los valores adultos hasta la edad de alrededor de 5 afios y luego declinaba hacia los valores adultos. Los valores de capacidad de sfntesis de serotonina declinaron en edades mds tempranas en las nifias. En los nifios autis- tas la capacidad de sintesis de serotonina aument6 entre las edades de 2 afios y 15 afios a valores 1,5 veces mayo- res que los de los adultos normales y no mostraron dife- rencias por género. Los datos indicaron que existe un periodo de alta capacidad de sintesis de la serotonina cerebral durante la nifiez y que este proceso del desarro- Ilo esté alterado en los nifios autistas. NINOS CON DEPRIVACION SOCIOEMOCIONAL SEVERA TEMPRANA Estudios realizados en nifios huérfanos adoptados de paises de Europa del Este han mostrado una variedad de trastornos fisicos, cognitivos y sociales (Ames, 1997; Rutter, 1998). Las anormalidades conductales informadas en estos nifios son similares a las vistas en primates no humanos con deprivacién social temprana (Suomi, 1997). EI impacto de la deprivacién social temprana en la fun- ci6n del cerebro humano se ha estudiado recientemente usando neuroimégenes funcionales. En un estudio con PET-FDG en 10 huérfanos rumanos posinstitucionaliza- dos (edad 7,1-11,3 afios) se observaron disminuciones en el metabolismo de 1a glucosa cerebral en un grupo dea You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.100 La consulta neurolégica ®®® Fig. 8-18, PET de un joven de 16 atios con enfermedad de Huntington que muestra el metabolismo de la glucosa. Se nota ausencia de acti- vidad metabélica en el caudado y los nicleos lenticulares. Los télamos parecen normales (flechas). muestra reas hipointensas en los ganglios basales y la sustancia nigra (Rouault, 2001). Sin embargo, en muchos trastomos neurodegenerativos de la nifiez, 1a neuroima- gen estructural muestra anormalidades no especificas, ‘como Ia atrofia cerebral progresiva y resulta de valor limitado en estos casos. En tales trastornos, las imigenes del metabolismo de la glucosa y de una variedad de pro- cesos bioquimicos con PET pueden proveer hallazgos mas especificos y permitir una visién importante respec- to de la fisiopatologfa de estas alteraciones. Encefalopatias mitocondriales El uso combinado de PET y espectroscopia por reso- nancia magnética puede ser muy titi en la evaluaci6n de los nifios con trastornos en las funciones mitocondria- les. En uno de los estudios, la PET-FDG en nifios con defectos de la fosforilacién oxidativa y acidosis Iéctica, mostré un aumento masivo en la glucélisis. Se cree que esto es resultado de esfuerzos compensatorios para cubrir los requerimientos energéticos del cerebro. El lactato elevado en el cerebro fue confirmado con Ia espectroscopia por RM. No se observ6 aumento en la glucélisis en los nifios con actividad normal de la cade~ nna respiratoria y acidosis léctica debida a estrés y ejer- cicio (Duncan y cols., 1995). Un estudio previo en suj tos con enfermedades mitocondriales evalué la utiliza- cién de oxfgeno y glucosa con PET y encontré que los pacientes con enfermedad cerebral ademés de 1a enfer- medad muscular tenfan una menor relacién de consumo de oxigeno respecto de la glucosa en el cerebro, hallaz~ 0 que sugiere que existe una glucélisis aerobia hacia el lactato y posiblemente otros metabolitos intermedios (Frackowiak y cols., 1988). El aumento del nivel de lac- tato en el cerebro es sin duda un dato diagnéstico importante en las enfermedades mitocondriales, y dado que puede indicar compromiso funcional independiente de alteraciones estructurales en la RMC, la espectros- copia por RM puede ser un complemento itil para con- trolar la progresién de la enfermedad o Ia eficacia del tratamiento (Castillo y cols., 1995; Pavlakis y cols., 1998). Enfermedad de Spielmeyer-Vogt Las lipofuscinosis ceroideas neuronales son un grupo de enfermedades autosmicas recesivas caracterizadas, en general, por convulsiones, regresién madurativa ¢ impedimento visual progresivo. La forma juvenil (CLN- 3) es también conocida como enfermedad de Spielmeyer- Vogt (o de Batten). Los estudios con PET-FDG en nifios evaluados temprano en el curso de la enfermedad han revelado disminucién del metabolismo de la glucosa en la corteza calcarina (Philippart y cols., 1994) (fig. 8-1 En cambio, la lipofuscinosis ceroidea neuronal infantil tardfa (CLN-2; enfermedad de Jansky-Bielschowsky, con inclusiones curvilineas) esté caracterizada por una dege- neracién répida con hipometabolismo generalizado corti- cal y subcortical (Philippart y cols., 1997). A medida que progresa la forma juvenil de la enfermedad, se observa una difusin del hipometabolismo de la glucosa hacia reas corticales més anteriores. No hemos observado este patrén de anormalidad en ninguna otra enfermedad neu- rodegenerativa de nifios o adultos y, por lo tanto, Ia PET puede ser de valor diagnéstico y, ademés, permite moni- torizar el ritmo de progresién de la enfermedad. ‘Sindrome de Rett Los pocos estudios con PET realizados en nifias con sindrome de Rett han tenido resultados conflictivos. Un estudio mostré tasas reducidas de metabolismo de oxfge- no, sobre todo en la corteza frontal (Yoshikawa y col 1991), pero otro estudio encontré un ligero aumento del metabolismo de la glucosa en la corteza frontal € hipometabolismo en la corteza occipital (Naidu y cols., 1988). Ademés, se ha usado la PET con ['*F]-6-fluoro- dopa y [!'C]-racloprida para estudiar la funcién dopami- nérgica en pacientes jévenes con sindrome de Rett (Dunn y cols., 2002). Las RMC de estos pacientes mostraron reducciones significativas del volumen de los ganglios basales (cabezas de caudados y télamos) que fueron corroboradas por la captacién reducida de fluorodopa en el caudado y el putamen. En contraposicién, la unién con receptores dopaminérgicos D, estaba significativamentea You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.104 La consulta neurolégica of human brain MAO B inhibition by Ro 19 6327. Neurology 1993; 4$3:1984-1992. Frackowiak RSI, Herold S, Pety RKH etal. The cerebral metabolism ‘of glucose and oxygen measured with positon tomography in patients with mitochondrial diseases. Brain 1988;111: 1008-1024 Fuster IM. The prefrontal cortex: anatomy. physiology, and neuropsy~ chology of the frontal lobe. 3* ed. Filadefi: Lippincor-Raven: 1997: pp. 177-178. Gaillard WD, Bhatia S, Bookheimer SY, Fazilat 8, Sato S, Theodore WH. FDG-PET and volumetric MRI in the evaluation of patients with partial epilepsy. Neurology 1995;45:123-126. Goldman-Rakic' PS. The frontal lobes: uncharted provinces of the ‘brain, Trends Neurose1984:7:425-429, Gordon CT, State RC, Nelson JE et al. A double-blind comparison of ‘clomipramine, desipramine and placebo inthe treatment of autistic disorder. Arch Gen Psych 1993; 1-447. Hawkins RA, Mazziota JC, Phelps ME. Wilson's disease sodied with FDG and positron emission tomography Neurology 1987;37:1707- m. ‘Haznedar M, Buchsbaum M, Metzger M et al. Anterior cingulate gyrus ‘volume and glucose metabolism in sutsic disorder. Am J Psych 1997: 154:1087-1080 Hy TR, Chugasi HT, Abou-Khall BW et al. Positron emission tomo- ‘raphy. En: Engel JI eito. Surgical weatment ofthe epilepsies, 2 ed, Nueva York: Raven; 1993; pp. 211-243. Herod S, Brozovie M, Pah FRC et al. Measurement of regional cere- ‘al biood flow, blood volume and oxygen metabolism in patients ‘with sickle cel disease using poston emission tomography. Stroke 1986:17:692-698. Ho A, Jubase C, Chigani HT, Behen ME. PET scanning of tryptophan ‘metabolism in Touet syndrome (TS). Neurology 2003; Suppl 1:A211 Horwitz B, Rumsey JM, Grady CL et al. The cerebral metabolic lands ‘Cape in autism: intercorrelations of regional glucose utilization. Arch ‘Neurol 1988,45:749-755. Horwitz B, Rumsey JM, Donobue BC. Functional connectivity of the angular gyrus in normal reading and dyslexia. Proc Natl Acad Sci USA 1998:95:8939-8944. Huber M, Hetholz K, Pavlik G etal. Cerebral glucose metabolism in the course of subacute sclerosing panencephalitis. Arch Neurol 1989;46:97-100. linuma K, Yanai K, Yanagisa T et al. Cerebral glucose metabolism in ‘ve patients with Lennox-Gastaut syndrome. Pediatr Neurol 1987:3:12-18. Inder TE, Huppi PS, Warfield $ et al. Periventricular white matter injury in the premature infantis followed by reduced cerebral cori- cal gray matter volume at term. Ann Neurol 1999:46:755-760. Jacobs B, Chogani HT, Allada V et al Developmental changes in brain ‘metabulism in sedated rhesus macaques and velvet monkeys revealed bby positron emission tomography. Cereb Cortex 1995;3:222-233. Jacken J, Van den Berghe G. An infantile autistic syndrome charactesi- zed by the presence of succinyl purines in body fuids. Lancet 1984;2:1058-1061 Kagan J, Do infants think? Sei Am 1972:226:74-82. ‘bie C, Chugani DC, Muzik O et l. Relationship of fumazenil and lucose PET abnormalities to neocortical eplepsy surgery outcome. Neurology 20018:$6:1650-1658. Juhése C, Chugani HT, Muzik O, Chugani DC. Neuroradiologial ‘sessment of brain stroture and function and its implication inthe sof West syndrome, Brain Dev 2001b:23:488-195 Juése €, Chugani DC, Muzik O, Shah A, Asano E, Mangner T, teary Sood 8, Chag Alpen -aypophan detects epileptogenic cortex in children with intractable epi- Ieper. Nelo 208 0 960-968. Juhész C, Chugeni DC, Padhye UN et al. Evaluation with a- (!C)methyl-L-tryptophan PET for reoperation after filed epilepsy surgery. Epilepsia 2004:45:124-30, Kellaway P.An orderly approach to visual analysis: parameter ofthe ‘normal EEG in adults and children, En: Klass DW Daly DD editors. Current practice of clinical electroencephalography. Nueva York: Raven: 1979; pp. 69-147. Kerrigan J, Chugani HT, Phelps M. Regional cerebral glucose metabo- lism ia’ clinical subtypes of cerebral palsy. Pediatr Neurol 1991; TA1S-425, Kinnala A, Suhonen-Polvi H, Aarimaa T et al. Cerebral metabolic rate for glucose during the first six months of life: an FDG positron emis- sion tomography study. Arch Dis Child Fetal Neonatal 1996; 4153-197 Krause KH, Dresel S, Krause J, Kung HF, Tatsch K, Lochmuller H. Elevated striatal dopamine transporter in a drug naive patient with Tourette syndrome and attention deficiv hyperactivity disorder: positive effect of methy J Neurol 2002;249:1116-8. Kuhl DE, Phelps ME, Markham CH et al. Cerebral metabolism and ‘atropy in Huntington's disease determined by 18-FDG and compu- ted tomographic scan, Ann Neurol 1982;12:425-434 ‘Landau WM, Kleffner FR. Syndrome of aphasia with convul- sive disorder in children. Neurology 1957:7:527-531. Lee JS, Asano E, Muzik O et al. Sturge-Weber syndrome: correlation ‘between clinical course and FDG PET findings, Neurology 2001:57:189-195. Lefebvre F, Bard H, Veilleux A etal. Outcome at school age of children with birth-weights of 1,000 grams or less. Dev Med Child Neurol 1988;30-170-180. Lenneberg E. Biological Foundations of Language. Nueva York: Wiley; 1967, Lopez JF, AkilH, Watson SJ. Roe of biological and psychological fac tors in early and their impact on adult life. Biol Psychiatry 1999;46:1461-1471 Maguet P, Hirsch E, Dive D etal. Cerebral glucose utilization during sleep in Landau-Kleffner syndrome: a PET study. Epilepsia 1990; 31:778-783. “Matthews PM, Evans AC, Andermann F et al. Regional cerebral gluco- se metabolism differs in adult and rigid juvenile forms of Huntington disease. Pediatr Neurol 1989:5:353-356, MeDougle CJ, Naylor ST, Cohen DJ etal Effects of tryptophan deple- tion in drug-free adults with autistic disorder. Arch of Gen Psych 19964:53:993-1000. MeDougle CJ, Naylor ST, Coben Di et al. A double-blind, placebo- ‘controlled study of fluvoxamine in adults with autistic disorder. Arch Gen Psych 1996b;53:1001-1008. Mikati M, Fischman AJ. Positron emission tomography in children with alternating hemiplegia of childhood. Ea: Andermann F, Aicardi J, Vigevano F editors. Alternating hemiplegia of childhood (niernational Review of Child Neurology Series). Nueva York: Raven; 1995; pp. 109-114 Murphy DG, Meats MJ, Pictrini Petal. A PET study of Tumer’s syn- drome: effets of sex steroids and the X chromosome on brain, Biol Prychiatry 1997:41:285.98, Muzik O, Chugani DC, Chakraborty PK et al. Analysis of (C-11Jalpha- ‘methy/-tryptophan Kinetics forthe estimation of serotonin synthesis rate in vivo, J Cerebr Blood Flow Metab 1997;17:659-669. Muzik O, da Silva E, Jubész C etal. Intracranial EEG vs. flumazenil and glucose PET in children with extratemporal lobe epilepsy. Neurology 2000:54:171-179. ‘Naidu 8, Wong DF, Sanche RP etl Ret emission tomo- _rapty metabolic ‘nds & opea oy ‘suasaud srpdnd of y>y Jousjue pe seu ce uno lou mung amuadsop je wor] “euoidsop oduon pu estq ‘soups Jeussts-ogans sopor>‘sisous ~eaupiuods9 Sofo Sof ang emmusdsop xed woroejnums2 eHS220N, oF rae 98 eee >a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.hematomas, los desprendimientos epifisarios, la artritis, la hemartrosis, las infecciones y las lesiones cerebrales y medulares. Es recomendable realizar un radiografia para descartar lesiones éseas. Hasta un 5% de las lesiones altas del plexo braquial se asocian con pardlisis frénica, por lo que debe descartarse esta asociacién. Prondstico y tratamiento: es dificil establecer un pronéstico (Van Dijk, 2001) de la lesién en e! momento del diagndstico; sin embargo, se describieron clasifica- ciones que intentarfan establecer clinicamente el grado de la lesién de cara a un futuro seguimiento y valora- cién de la eficacia de los distintos tratamientos (Bae y cols., 2003). Como ya se coment6, la recuperaciGn de la lesiGn 0 de las sectielas dependeri del grado de afecta- cin. En los casos leves se aprecia una recuperacién pro- ‘gresiva con tendencia a la resoluciGn completa alrededor del primer mes de vida (Bisinella y Birch, 2003; Terzis y Papakonstantinou, 1999; DiTaranto y cols., 2004). Sin ‘embargo, si pasado este tiempo la mejoria es muy lenta 0 no la hay en absoluto debe sospecharse una desnervacién completa. En las fases iniciales debe mantenerse Ia extremidad ‘comprometida en posicién neutra, cémoda, sin provocar estiramientos suplementarios y permitiendo la regenera- cin del nervio. No deben utilizarse ortesis. Esta fase dura unas dos o tres semanas y, si no hay recuperacién, se empezaré la rehabilitaciGn destinada a evitar contrac- turas de los misculos sanos, sobre todo en la articulacién de la muiteca y de los dedos, y deformidades articulares. Se comienza con movilizaciones pasivas y luego con las activas, cuando aparecen los primeros signos de inerva- cidn. Debe realizarse ergoterapia con la extremidad afec- {ada siguiendo un programa conforme al desarrollo psi- comotor normal ¢ integrando el miembro en el esquema corporal. Los estudios electrofisiol6gicos realizados a partir de los tres meses pueden tener un valor pronéstico; se des- cribié una confirmacién de las predicciones del 92% para las lesiones de C6, 96% para C7 y en menor grado, 78%, para C5 (Bisinella y Birch, 2003). Pasados los tres meses de edad sin que se haya producido mejoria puede empe- zar a plantearse el tratamiento neuroquinirgico (Dood y Wolfe, 2000; Shenag y cols., 2004). La cirugfa del plexo braquial es muy compleja y slo debe realizarse en un centro especializado (Dole y cols., 2003). El fundamento quirirgico reside en la reconstrue- cién del plexo mediante neurotizacién intraplexual_y extraplexual con evaluacién minuciosa de Ia anatomia de la lesidn y de los déficits funcionales. El tejido nervioso conservado se utiliza no s6lo para recuperar territorios funcionales importantes, sino también para recuperar ‘grupos musculares que en un futuro, cuando la regenera- ci6n nerviosa se haya estabilizado, sirvan para transfe- rencias (Papazian y cols., 2003; Piatt, 2005; Noaman y cols., 2004; Blaauw y Slooff, 2003). A pesar de estas medidas, la extremidad puede experi- ‘mentar con el tiempo contracturas, deformidades articu- lares (Van der Sluijs y cols., 2001) y un acortamiento progresivo (MeDaid y cols., 2002). La cirugia de las secuelas se indica cuando las posibilidades de recupera- cin nerviosa estén agotadas. Normalmente no se efecti- Traumatismo perinatal 187 an intervenciones de transferencia muscular hasta trans- curridos dos o tres afos de la lesién inicial (Waters, 2005: Shenag y cols., 2005). BIBLIOGRAFIA ‘Amar AP, Aryan HE, Melver HS, Levy ML. Neonatal subgaleal hema toma causing brain compression: report of two cases and review of the literature. Neurosurgery 2003 Jun:52(6):1470-4 Amicl-Tisson C, Sureau C, Shnider SM. Cerebral handicap in fub-term ‘neonates related to the mechanical forces of labour. Ballires’s Clin Obstet Gynaecol; 1988:2:145-165, ‘Arendar G, Samara E, Palmas C. Neonatal acquired paraplegia: Retrospective review of 30 patients. J Pediat Orthoped 1999:8:80- 83. ‘Asi EM, Robertson AF. Paraplegia: A complication of umbilical artery catheterization J Pediatr 1973:82:1051 Bae DS, Waters PM, Zurakowski D. Reliability of three classification ‘ystems measuring active motion in brachial plexus birth palsy. J Bone Joint Surg Am 2003 Sep:8S-A(9):1733-% Balfour E, Antaya RJ, Lazova R. Subcutaneous fat necrosis of the new: ‘born presenting as a large plaque with lobulated cystic areas. Cutis 2002 Sep: 10(3):169-73, Benaroa DA. Subgaleal hematoma causing hypovolemic shock during delivery after failed vacuum extraction: a ease report. J Perinatol 1993 May-Jun; 13(3)228-31 Bergman I, Bauer RE, Barmada MA, Latter MJ. Intracerebral hemor ‘hage inthe fullterm neonatal infant. Pediatrics 1985:75(3):488-96. Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of out- ‘come in obstetric lesions of the brachial plexus. J Hand Surg [Br] 2003 Apr: 28(2):148-52. Bisinella GL, Birch R. Obstetric brachial plexus lesions: a study of 74 children registered with the British Paediatric Surveillance Unit (March 1998-March 1999). J Hand Surg [Br] 2003 Feb:28(1):40-5. Bhiauw G, Slooff AC Transfer of pectoral nerves to the musculocut neous nerve in obstetric upper brachial plexus palsy. Neurosurgery 2003 Aug:53(2):338-41; discussion 341-2. Burden AD, Krafehik BR. Subcutancous fat necrosis ofthe newborn: | review of 11 cases Pediatr Dermatol 1999 Sep-Oct:16(3):384-7, ‘Campistol J, Pires. M, Péo P. Iriondo M. Hemorragiatalimica eintra- ventricular en el recién nacido a término. Rev Neurol (Barcelona) 1994:118:673.5. ‘Correa F, Enriquez G, Rosello J, Lucaya J, Piqueras J. Aso C, Vazquez E, Ortega A, Gallart A. Posterior fontanelle sonography: an acoustic Window into the neonatal brain. Am J Neuroradiol 2004:25(7): 1274-82. Dave P, Curless RG, Steinman L. Cerebellar hemorthage complicating ‘methylmalonic and propionic acidemia. Arch Neurol 1984;41( 12). 1293-6, i Salvo DN. A new view ofthe neonatal brain: clinical utility of sup- plemental neurologic US imaging windows. Radiographics 2001 Jul-Aug:21(4):943-55, DiTuranto P, Campagna L. Price AE, Grossman JA. Outcome following. nonoperative treatment of brachial plexus birth injuries. J Child Neurol 2004 Feb19(2):87-90. Dodds SD, Wolfe SW. Perinatal brachial plexus palsy. Curr Opin esate 2000 Feb 12(1):80-7, Dolz C. Munet A. Huget Ry cols. Ontopedia infantil. Barcelona: Fundaciéa SECOT: 2008, Dupuis O, Silveira R, Dupont C, Mottolese C. Kahn P. Ditmar A, Rudigor RC. Comparison of “instrument-associated” and “sponta- neous” obstetric depressed skull fractures in a cohort of 68 neonates. ‘Am J Obstet Gynecol 2008 Jan:192(1):165-70. Falco NA, Eriksson E. Facial nerve palsy in the newborn: incidence and ‘outcome. Plast Reconstr Surg 1990 Jan:88(1):1-4 Fischer AQ. Challa VR, Burton BK, MeLean WT. Cerebellar hemorr= hhage complicating isovaleric acidemia: a case report. Neurology 1981:3106:746-8, Gilbert WM, Nesbit TS, Danielsen B, Associated factors in 1611 cases ‘of brachial plexus injry. Obstet Gynecol 1999 Apr.93(4):536-40. ‘GovaertP. Cranial Haemorthage in the term newborn infant. Clinics in Developmental Medicine 129. Londres: Mac Keith Press; 1994.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.El prondstico depende de la localizacién y la magnitud del hematoma. Las secuelas estén presentes en el 20-25% de los pacientes (Merenstein y Gardner, 2002). Las lace- raciones tentoriales y de la hoz del cerebro suelen tener peor prondstico que ios hematomas de la convexidad o de Pequeiio tamafio, aunque en algunos casos de répida actuacién quirirgica los resultados son buenos. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA En este apartado nos vamos a referir a la hemorragia subaracnoidea primaria, que se define como la presenci aislada de contenido hemtico dentro del espacio suba- racnoideo. Cuando la hemorragia se debe a la extensién de otras lesiones adyacentes (hemorragia intraventricu- lar, subdural © parenquimatosa), se utiliza el término hemorragia subaracnoidea secundaric La hemorragia subaracnoidea primara es una situacién bastante frecuente en el prematuro. Antes de Ia incorpo- racién de las actuales ténicas de neuroimdgenes, muchos casos diagnosticados posiblemente eran falsos positivos porque el diagndstico se levaba a cabo valo- Tando los resultados de la puncién lumbar. En los estu- dios de TC la frecuencia aumenta al 37% de todas las hemorragias neonatales y en una poblacién general la frecuencia serfa del 20% (Govaert, 1994). Desde el punto de vista etiopatogénico la hemorragia subaracnoidea primaria se relaciona con la rotura de pe- queiios vasos venosos del espacio subaracnoideo o de los plexos leptomeningeos, como consecuencia de una com- plicacién hipéxica en el prematuro 0 de traumatismo en el recién nacido de término, Es més frecuente en partos instrumentados o trauméticos. En relacién con la sintomatologia son comunes los ‘casos asintomdticos, pues se han observado en forma casual en estudios necrépsicos de nifios fallecidos por problemas extraneurolégicos y en punciones lumbares realizadas para descartar infecciones del SNC. Las mai pueden deberse a Ia pérdida hemi aoa la disfuncién neurolégica. En los pacientes sinto- Fig. 16-3. Hemorragia subaracnoidea (TC), Hemorragia intracraneana del recién nacido 161 Fig. 16-2, Hematoma epidural izquierdo con efecto de masa sobre estructuras cerebrales (corte coronal medio en la ecografia trans- maticos son frecuentes la irritabilidad, la hipertonfa axial y las convulsiones. Estas iiltimas pueden manifestarse tras un perfodo libre de sintomatologfa con una situacién neurolégica aceptable. Las hemorragias masivas con evo- lucién letal son excepcionales y a veces puede producir- se una hidrocefalia secundaria, En los prematuros, la expresién clinica predominante son las apneas ‘Ante un recién nacido con sintomatologia compatible © hallazgos del LCR sugestivos (aumento de hematies, xantocromfa e hiperproteinorraquia) debe efectuarse una TC cerebral para confirmar el diagndstico (fig. 16-3). Esta exploracién puede mostrar un incremento del valor de atenuaci6n en Ia parte posterior de la cisura interhe: mis y en la vecindad de la vena de Galeno, as como en otras localizaciones (regiones parietooccipita- les, cisura silviana, cisternas basales, fosa posterior y tronco cerebral). Asimismo, permite la valoracién dea You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Hemorragia intracraneana del recién nacido 165, Hemorragia intraventricular (%) 1251-1500 (n = 878) 118 1001-1250 (n = 585) ae 751-1000 (n= 820) 1947 8 501-750 (n=311) g ko <801 (n= 3) 615 << 1500 (n= 2525) axe ° 10 2 20 “ 0 oo 7 Grados VM Grados itv | Fig. 16-8. Incidencia de hemorragia intraventricular en el estudio SEN-1500 (avio 2002; n = 2.325 prematuros < 1.500 g: 55 centros espa ‘oles participantes). apnea, fontanela protruyente, acidosis metabilica, al- teraciones de la glucemia y homeostasis, y secrecién inadecuada de hormona antidiurética. La posibilidad de una hidrocefalia obstructiva aguda es frecuente. # Forma de evolucién progresiva mds lenta: se caracte- riza por una sintomatologia multisindrémica, pero no por acumulacién de sindromes sino por stu paso suce- sivo y asf, de una situacién de cardcterirritativo se pasa aun coma de grado moderado, para recuperar el nivel de conciencia normal, todo ello acompaiiado por sin- tomas de afectacién central (hipotonia, alteraciones de a motilidad extrinseca ocular). ‘© Forma asintomdtica: pequefios sangrados sin repercu- sin clinica que se detectan por ecografia. Se describieron numerosos sistemas de gradacién para Ja hemorragia intraventricular del prematuro. La clasifi- cacién mds utilizada ha sido la que establecié Papile (1978), quien la describié al principio para realizar con TC cerebral, pero que en la mayorfa de los centros se aplica con 1a ecograffa transfontanelar (cuadro 16-2). Cabaiias y Pellicer publicaron en 2003 una clasifica- cin en la que no consta el grado 4 de Papile, ya que con- sideran que la lesi6n parenquimatosa es una iesiGn de la sustancia blanca cuyo sustrato es un infarto hemorrdgico periventricular y no una simple extensién de la hemorra- gia intraventricular (cuadro 16-3). Grado 1: Hemorragia subependimaria aislada Grado 2: Hemorragia intraventricular sin dilatacién ventricular Grado 3: Hemorragia intraventricular con dilataciGn ventricular Grado 4: Hemorragia intraventricular con extensi¢n parenquimatosa El método diagndstico de eleccién para evidenciar una hemorragia intraventricular y aplicar un sistema de gra- dacién es la ecografia transfontanelar. Gracias a la re- solucién de los actuales ecégrafos, a la posibilidad de realizar la exploracién al pie de la incubadora y a la ino- cuidad de los estudios repetidos para seguir la evolucién de la hemorragia, es una técnica tinica para el uso clini- co sistemitico (fig. 16-9). Esta técnica permite diagnos- ticar lesiones asociadas en la sustancia blanca (infarto hemorrdgico periventricular [fig. 16-10] y leucomalacia periventricular), as{ como la ventriculomegalia poshemo- rragica. Otros métodos que pueden ser titiles desde el unto de vista diagnéstico son: * TC y RM cerebral. Son métodos muy eficaces para la demostracién de la localizacién y el tamafio de una hemorragia intraventricular, as{ como para la valora- ci6n del parénquima cerebral y sus complicaciones (fig. 16-11). Sin embargo, su uso clinico en el momen- to agudo de la hemorragia esté muy limitado, ya que requieren el traslado del paciente. Grado 1 La hemorragia esti localizada Gnicamente en la mati ‘germinal subependimaria ‘Grado 2: Contenido de sangre intraventricular que ocupa menos del ‘50% del drea ventricular en una proyeccidn parasagital Grado 3** ‘A. La sangre ocupa un étea mayor del $O% y distiende el ventriculo BB. Hemorragia intraventricular masiva que sobredistiende de forma ‘muy importante los ventriculos laterales y, en general, todo el sis- tema ventricular estd ocupado (tecero y cuato ventriculo) y el espacio subaracnoideo de la fosa posterior (cisterna magna) "TH engcn dela emomaga nner ol io prema puede cra bien el plexo coco, come cso bial enc resin nacido determina. ** I grado B pesupone un mayo isgo de dear una ventculomegalia poemsa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.17 Encefalopatia hip6xico-isquémica Jaume Campistol INTRODUCCION La encefalopatia hipéxico-isquémica en el recién nacido sigue siendo una complicacién frecuente y una de las mayores causas de morbimortalidad en este peri- odo. Son conocidas sus manifestaciones agudas y sus consecuencias a largo plazo en forma de secuelas moto- ras con diversas formas de parilisis cerebral (espastici- dad, ataxia, coreoatetosis), cognitivas, epilepsia y défi- cits neurosensoriales. Su incidencia es de alrededor de 1-1,5%, segiin la edad gestacional, el peso al nacer: 0.5% en recién nacidos de pretérmino-término (con mas, de 36 semanas) y hasta 9% en prematuros de menos de 36 semanas (Legido, 1994); otros autores determinan, tuna prevalencia en recién nacidos vivos de término de 25 por cada 1,000, el 15% de las cuales pueden consi- derarse graves o severas y en los prematuros de 73 por 1,000 recién nacidos vivos, el 50% de las cuales son moderadas 0 severas (Low, 2004; Aicardi, 1992). Es, importante precisar el momento de la lesién que puede suceder antes del parto o en el perfodo intraparto y muy especialmente la edad gestacional, ya que Ia fisiopatolo- gia, las manifestaciones clinicas e incluso las secuelas pueden variat. FISIOPATOLOGIA La encefalopatfa hip6xico-isquémica se produce por la combinacién de hipoxemia e isquemia como resultado de la disminuci6n del aporte de oxigeno y sangre al cerebro del recién nacido. En muchas ocasiones, es dificil preci sar el papel que pueden desempefiar los dos factores cau- sales més importantes, y por ello se usa este término, La asfixia es la agresién aguda més comin en el periodo perinatal, concurrente 0 antecesora de 1a hipoxemia- isquemia, con la caracteristica de que, ademas de los cambios bioquimicos de éstas, se agrega la hipercapni con efectos circulatorios propios. A nivel bioquimico, la hipoxia, la isquemia, la hiper- capnia y la acidosis cerebral inducen un aumento de la glucélisis con producciGn de dcido kictico, disminucién de ta sintesis de compuestos de fosfatos de alta energia, acumulacién de potasio extracelular y calcio intracelular, aparicién de radicales libres nocivos y cambios en el metabolismo de los neurotransmisores y aminodcidos excitadores. Esta cascada de acontecimientos conduce a la situacién final que provoca la lesiGn hip6xico-isqué- mica, con la consiguiente muerte neuronal (Volpe, 2001). Se afiade un incremento de la concentracién de lactato resultante de la glucslisis y la liberacién de aminodcidos excitadores (aspartato, giutamato) con produccién de radicales libres de oxigeno (hidrégeno, dxido nitrico, etc.) y acumulacién de calcio intracelular. A esto se agre- 24 un nuevo fenémeno: la obstruccién de los pequefios ‘vasos que impide el reflujo de sangre a las dreas isqué- micas cuando Ia presién de perfusién se restablece, hecho que incrementa la gravedad de las lesiones y favo- rece un posterior infarto cerebral. Para la supervivencia de los tejidos afectados es necesario que se produzea una etapa de reperfusién, durante 1a cual suele aumentar el dafio celular, demas, la pérdida de los mecanismos de autorregulaci6n en situacién de hipoxia-isquemia incre- ‘menta la lesién del sistema nervioso central. En ocasio- nes, se afiade hipercapnia 0 acidosis y, ademds, hipoten- sidn, con lo cual se complica enormemente la situacién. Todas estas situaciones contribuyen a la muerte neuronal, que es el resultado final de la combinacién de la hipoxia- isquemia, las dems complicaciones mencionadas y los, mecanismos de excitotoxicidad y de apoptosis (Volpe, 2001). ETIOLOGIA Las causas mas frecuentes del sindrome hipéxico- isquémico en el recién nacido prematuro son la insufi- ciencia respiratoria por apneas prolongadas y repetidas, Ja enfermedad de 1a membrana hialina, las cardiopatias, congénitas cianosantes o la persistencia de la circulacién fetal, la sepsis con colapso cardiovascular secundario yy, muy especialmente, la asfixia intrauterina con insuficien- cia cardiorrespiratoria al nacer. En el recién nacido de término, la asfixia intrauterina e i ponsables del 80-90% del sindrome (Volpe, 2001). Son causas facilitadoras de este sindrome los proble- mas maternos, como toxemia, diabetes, drogadiccién, infecciones, epilepsia, crisis asmdticas gragves, enferme- dades isquémicas de la madre (placenta previa, prolapso de cordén, polihidramnios, fetos miltiples, traumatismo obstétrico, hemopatias, colagenopatias) © la epilepsia descompensada. Las series estadisticas sobre las causas, varfan, de acuerdo con el nivel de los servicios donde se realicen. Asi, en centros perinatolégicos de alta comple- jidad, la asfixia intrauterina por causas no trauméticas es de un 65% y las trauméticas de un 15%, las causas pos- natales son un 20%. En centros de mediana 0 menor complejidad, las causas trauméticas ascienden a un $5- 60% y las posnatales a un 40-45%. En ocasiones, se atri-a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Fig. 17-4. Encefalopatia hipSxico-isquémica, Lesiones parenquimatosas necréticas. (Cortesia de V. Cust.) c6pica y microscépicamente similares a las del adulto, Sin embargo, las hemorragias dentro de las lesiones. isquémicas son ms comunes en los recién nacidos, tal vez pot la répida lisis de los trombos por fibrinoliticos circulantes, Las éreas mas afectadas son las irrigadas por laarteria cerebral media. La causa ms frecuente de estas, ‘oclusiones arteriales son émbolos con sepsis y coagula- ci6n intravascular diseminada (Low, 2004). La lesién anatomopatolégica crénica se presenta como un drea de destrucciGn quistica focal con dilatacién del, ventriculo lateral 0 bien con varias areas de destruccién (encefalomalacia multiquistica) (fig. 17-4). Puede trans- formarse en porencefalia si existe comunicacién entre el quiste y el ventriculo lateral. Durante el periodo neonatal las manifestaciones cl{nicas més lamativas de esta lesi6n son la inestabilidad cardiovascular y las convulsiones focales. En los supervivientes, las secuelas se manifies- tan por retraso del desarrollo, hemiparesia, epilepsia e hipodensidades en la TC/RM, en dreas de distribucién vascular. En raras ocasiones, se produce un efecto de ‘masa por un mecanismo valvular (porencefalia a ten- sin), que puede requerir intervenciGn (Aicardi, 1995; Barkovich, 1995). 173 Encefalopatia hipéxico-isquémica DIAGNOSTICO Se basa fundamentalmente en Ia historia clinica peri- natal, el examen neurol6gico del recién nacido, los estu- dios de laboratorio y del LCR, el EEG, la ecografia cra- neana transfontanelar, Ia TC 0 la RM ¢ incluso mejor ‘mediante RM (que permite evidenciar el pico de lactato © Ia disminucién del N-acetil aspartato [NAA)}), poten- ciales evocados corticales y la monitorizacién de la pre~ sidn intracraneana (Volpe, 2001; Badawi, 1998). Los cri- terios clinicos para el diagnéstico de la encefalopatia hip6xico-isquémica intraparto se presentan en el cuadro 17-1 (MacLennan, 1999). Historia clinica perinatal Se deben valorar en especial los factores maternos (diabetes, toxemia) y uteroplacentarios (insuficiencia), el estado de bienestar fetal, el trabajo de parto, la monitori- zacién fetal continua, el pH fetal, la presencia de meco- nio en el Iiquido amnistico, el aspecto de la placenta y el, fndice de Apgar a los 5 minutos (Hill, Volpe, 1989). Entrea You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.TRATAMIENTO La medida més eficaz para el sindrome hipéxico- isquémico es la prevenci6n. Un seguimiento riguroso del embarazo, la monitorizacién fetal con el registro conti- rnuo de la frecuencia cardfaca y de la presién intraamni6- tica y Ia determinacién del pH de la sangre fetal (cuero cabelludo y arteria umbilical) permitiran la detecci6n y posterior utilizacién de medidas para evitar o reducir la hipoxia-isquemia. La reanimacién en la sala de partos y la atencién del recién nacido en unidades de terapia intensiva permiten, laasistencia y el control adecuados, sobre todo de la ven- tilacién y el correcto ajuste de los gases en sangre, evi- tando la hiperoxia con sus efectos ya mencionados sobre €l flujo cerebral y las arterias retinianas. Evitar la hiper- capnia por sus graves consecuencias al favorecer la aci- dosis, isquemia y hemorragia es otro de los objetivos prioritario En el recién nacido con EHI es necesario mantener la ventilacién y la perfusi6n cerebral adecuadas, eliminan- do répidamente la situacién de hipoxia-isquemia con la instauraci6n de una oxigenacién suficiente y el manteni- miento de una buena perfusién que ponga fin a la isque- mia cerebral. Se ha comprobado que los episodios apneicos que se acompafian por bradicardia reducen la velocidad del flujo sanguineo cerebral e incrementan el riesgo de lesiones en ta sustancia blanca periventricular (Blumenthal, 2004; Volpe, 2001; Sfaello, 1997). El nivel de hematocrito debe ser satisfactorio para mantener la capacidad adecuada de transporte de oxigeno. Si el hematocrito est aumentado, se debe realizar una sangria para reducir la hiperviscosidad y facilitar la oxigenacién. El nivel adecuado de glucemia en el momento del acc’ dente HI es importante; por ello se recomienda no sobre pasar los limites normales. Si bien la hiperglucemia puede provocar un aumento del ‘cido éctico como con- secuencia de la lesién tisular, la hipoglucemia puede dar lugar a alteraciones neurolégicas mas o menos graves, sobre todo a nivel occipital. Se deben tratar la hipocalce- mia y los dems trastomnos hidroelectroliticos que pue- den acompaftar la hipoxia-isquemia. Para no aumentar el edema cerebral se debe evitar la sobrecarga de liquidos en los recién nacidos asficticos No existe una clara evidencia de la eficacia de la dexa metasona en la asfixia neonatal, ni de los tratamientos antiedema, como los agentes hiperosmolares 0 ta hiper- ventilacién, ya que al producir hipocapnia pueden pro- vocar una reduccién del flujo sanguine cerebral (Shankaran, 2002). En la BHI de los nifios de término son muy frecuentes las crisis convulsivas que pueden alterar la ventilacién y aumentar la presién arterial sistémica, con lo que aumen- ta la perfusin cerebral como consecuencia de la altera- cién de los mecanismos de autorregulacién, Estas ano- malfas pueden causar hemorragias intraventriculares 0 infartos hemorrigicos que agravan las lesiones cerebrales. existentes. Por otro lado, esti demostrado que las mani- festaciones criticas provocan un descenso de los niveles de protefnas, de colesterol y de dcido desoxirribonuclei- co. Cuando las crisis son duraderas, se agotan las reser- Encefalopatia hipdxico-isquémica 177 de glucosa y los compuestos fosfatados de alta ener- fa cerebral, y se produce una acumulacién de aminodci- dos excitotéxicos. Para su tratamiento se utiliza fenobar- bital y el protocolo que se presenta en otro apartado de este capitulo. Las ventajas de la hipotermia cefélica selectiva mode- rada (reducir 2-4”), en combinacién con una hipotermia sistémica media en los recién nacidos de término tras ta asfixia perinatal, en un intento de reducir en forma ripi- da la temperatura del cerebro, pueden ser notables; sin embargo, estén atin en fases preliminares (Shankaran, 2002; Wagner y cols., 2002). También se postula la hipo- termia sistémica para la proteccién neuronal, con eviden- cia de disminucién de la sefial lesional en la sustancia blanca (Inder y cols., 2004). Otras medidas propuestas para evitar el dafto neuronal son el empleo de barbitiri- os en dosis altas, 1os antagonistas de los receptores det glutamato, los intercambiadores de radicales libres, el magnesio y los neuroprotectores; sin embargo, su cia esta parcialmente demostrada en estudios experimen tales y en series cortas de pacientes (Gunn y cols., 1998; Toberston y cols., 1998; Shankaran, 2002). Son también prioritarios el diagndstico precoz y el tra- tamiento adecuado de ta insuficiencia miocérdica y renal, complicaciones frecuentes en estos nifios y que pueden agravar las manifestaciones neurolégicas. PRONOSTICO. Determinar con seguridad el pronéstico del sfndrome hipéxico-isquémico en cada recién nacido es dificil. Las secuelas de la encefalopatia hip6xico-isquémica pueden ser muy variadas o limitarse a manifestaciones motoras, cognitivas, sensoriales, epilépticas 0 comporta- mentales e incluso aparecer muy tardiamente (Badawi y cols., 1998). Se deberd considerar e1 grado de sufrimiento fetal pre- natal y perinatal, utilizando para ello los datos analiza- dos. Al tener en cuenta el indice de Apgar, a pesar de su variabilidad dependiente de la experiencia de cada obser- vador, la diferencia real prondstica de cada ftem evalua- do permite una orientacién prondstica. En general se acepta que en los recién nacidos con Apgar menor de 5 a Jos 5 minutos el pronéstico es muy reservado (Nelson, 1979) como to demostré el Proyecto Colaborativo Perinatal, extendiendo a 20 minutos ta evaluacién del indice de Apgar, tomando como base 0-3; asf, el 87% de Jos ninios que a ios 20 minutos tuvieron 3 de Apgar falle- cieron en el primer afio y el 36% de los sobrevivientes tuvieron pardlisis cerebral (Nelson y cols., 1979). La intensidad y la duracién de la sintomatologfa clini- ca también tienen valor pronéstico, en especial las con- vulsiones y el coma. En nuestra experiencia, al igual que en la de otros autores (Camps y cols., 1988; Nelson, 1977, Proyecto Colaborativo Perinatal; Sarnat, 1976; Hill, Volpe, 1985), si el s{ndrome neurol6gico desapare- ce antes de los 10 dfas, el prondstico es mucho mejor (MacLennan, 1999; Volpe, 2001). También se puede aproximar el prondstico en funcién de las manifestacio- nes clinicas (Ames y cols., 1999). En el estadio I dea You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Trastornos metabélicos neonatales con repercusién neurolégica 181 Fig. 18-1. A-B, Resonan ‘magnética crancana en se~ cuencias T2 y FLAIR. Le- siones corticales occipitales €n un nifio con antecedentes 4c hipoglucemia sintomética ‘en el perfodo neonatal. a las manifestaciones neurol6gicas. Las alter ropatolégicas incluyen necrosis neuronal y de célula aliales de la corteza, el hipocampo y los ganglios basales Existe una mayor afectacién de la corteza occipital y de los territorios limitrofes entre las dos circulaciones cere- brales (Aynsley-Green, 1997). Lo més probable es la simple interrupcién del sustrato energético més impor- tante para un tejido poco hébil con el fin de derivar ener- fa de otras fuentes. Es facil aceptar que los episodios sostenidos y prolongados de hipoglucemia aumentan de manera considerable el riesgo de dafio neurol6gico pos- terior. Existen situaciones de riesgo ~como la asfixia perinatal en que la patologfa primaria es responsable del dafio neurolégico secuelar, el cual resulta agravado por la hipoglucemia. ‘Con los datos actuales parece evidente que las cifras de glucemia inferiores a 50 mg/dL (2,7 mmol/L) deben ser controladas y tratadas en caso de aparecer manifesta- ciones clinicas 0 descender més los niveles. En los estu- dios de seguimiento se ha demostrado que las mayores, secuelas neurocognitivas aparecen en los pacientes con hipoglucemia y manifestaciones neurolégicas (sobre todo, convulsiones) 0 cuando la hipoglucemia se prolon- ‘ga més de 24 horas (Yager, 2002). La hipoglucemia -tanto asintomética como sintométi- ca debe recibir tratamiento con glucosa por via enteral (en el caso de la asintomatica) o parenteral (en el caso de la sintomética), La provision de glucosa intravenosa 0 de dextrosa es de utilidad, Es aconsejable evitar el uso de soluciones hiperténicas, ya que inducen hipoglucemia de “rebote”. Frente a hipoglucemias més rebeldes al tra- tamiento convencional pueden emplearse otros métodos, como los corticoides parenterales, pero, ademés, debe investigarse la causa del estado hipoglucémico. Las hipo- glucemias “rebeldes” suelen observarse también en los recién nacidos con restriccién del crecimiento intrauteri- no, en los prematuros o bien en aquellos macros6micos, como los hijos de madres diabéticas obesas, con eritro- blastosis, en situaciones de hiperinsulinismo, como la nesidioblastosis 0 el sindrome de Wiedeman-Beckwith, falla hepatica, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal congénita 0 en los errores congénitos del metabolismo de Jos hidratos de carbono, oxidaciGn de los dcidos grasos, defectos de la gluconeogénesis 0 algunas acidurias orgd- nicas, como la acidemia propiénica o metilmalénica (Yager, 2002). HIPOCALCEMIA. El calcio cumple varias funciones fundamentales en la bioquimica del tejido neuronal. No es de extrafiar que su carencia induzca manifestaciones neurol6gicas de inten- sidad y pronéstico variables segdin su duracién, etiologia y si, ademas, se acompafia por factores agravantes. En general, se observan en el recién nacido dos formas de hipocalcemia: precoz y tardfa. En ambas, la confirma- cién bioquimica pasa por un nivel de calcio sérico infe- rior a 7 mg/dL. (calcio total) o inferior a 3,5 mg/dL (cal- cio iénico). En la forma precoz, la hipocalcemia ocurre en las 72 horas de vida. Es habitual encontrar hipocalce- mia asintomética en a mayoria de los recién nacidos sanos durante el primer dia de vida, debido al estado de hipoparatiroidismo “relativo” propio de este perfodo. La calcemia se normaliza en forma espontinea entre el segundo y el tercer dfa de vida. Cuatro condiciones clini cas convierten fécilmente esta hipocalcemia inicial en hipocalcemia sintomética: ‘a, Prematuridad. b. Hijo de madre diabética. ¢. Asfixia perinatal. 4. Hiperparatiroidismo materno, Prematuridad. La homeostasis clisica depende de 1a ‘edad gestacional més que del peso de nacimiento. Los pre- maturos pequefios combinan un grado de acidosis meta- bélica, aporte cal6rico reducido 0 escaso, incremento de la excreci6n renal de sodio y aumento de la fosfatemia end6- gena que, en conjunto, favorecen la hipocalcemia,a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.19 Errores congénitos del metabolismo de presentacién neonatal Jaume Campistol INTRODUCCION Los errores congénitos del metabolismo (ECM) estan causados por mutaciones del DNA que producen protet nas anmalas en las que la estructura proteica y, por lo tanto, la funci6n, estén alteradas. Su incidencia real se desconoce, ya que los estudios epidemiolégicos resultan complicados por varios motivos: escasa prevalencia de algunas enfermedades, limitaciones tecnoldgicas, hetero- geneidad genética y formas de presentacidn a distintas edades. Por ejemplo, se conoce bien la incidencia de la fenilcetonuria en el perfodo neonatal (1:12.00) 0 de! hipotirodismo (1:2.000), e incluso de algunas acidurias orgénicas gracias a los programas de deteccién sistems- tica, pero mucho menos de todas las enfermedades meta- bolicas (Saudubray y cols., 2002). La incidencia de pre- sentacién de todos fos ECM en la poblacién general es, segiin algunos autores, de 1:1.000/2.000 recién nacidos vivos (Campistol 1995; Rebage y cols., 2001), ‘A pesar de ser considerados enfermedades raras por su escasa incidencia y por su forma de presentaci6n, los errores congénitos del metabolismo pueden ya manifes- tarse en el perfodo neonatal. Se calcula que existen mas de cien, que pueden debutar en ese perfodo, una quinta, parte de los cuales tiene tratamiento mas o menos eficaz. (Ogier, 2002; Campistol, 2000). Los progresos en su conocimiento y la disponibitidad de métodos bioquimicos mis precisos han permitido diagnosticar muchos ECM que hace un tiempo pasaban totalmente inadvertidos € insospechados y se inclufan dentro del “cajén de sastre” del suftimiento fetal, falla multiorgénica, encefalopata hip6xica, paro cardiorrespi- ratorio, aspiraci6n meconial, muerte sibita neonatal, infeccién o coagulopatia, a las que finalmente se atribuia, Ja causa de la muerte (Goodman, Greene, 1994; Leonard, 1985; Aicardi, 1995). Cuando se efectuaban estudios patolégicos tampoco se identificaba una causa conereta, con Io cual no se modificaban los diagnésticos. Unos afios més tarde aparecfa otro hermano con la misma forma de presentacién y evolucién, y entonces se plan- teaba la posibilidad de un ECM (Campistol, 2000). No se trata de que su frecuencia haya aumentado como un brote epidémico, sino simplemente que se diagnostican més. (Campistol, 1995). Se piensa més en ellos, se concen, mejor y se dispone de mas medios para su diagnéstico. Muy pocos ECM pueden identificarse mediante los programas de reconocimiento sistematico, ya que, como son enfermedades extremadamente raras, que requieren para su deteccién téenicas de costo elevado, muchas de ellas no tienen tratamiento y, por Io tanto, son dificil- ‘mente realizables en toda la poblacién. Por consiguiente, el neonatélogo o el pediatra a cargo del recién nacido deberd pensar en estas enfermedades y orientarse de entrada hacia el problema. Frente a un recién nacido enfermo se deben plantear muchas opciones diagnésticas, y, como es l6gico, las mas comunes. Sin embargo, es importante que el neonatdlogo las conozca, esté sensibi- lizado con estas enfermedades y dentro del abanico de hipétesis diagndsticas, tenga en cuenta los ECM. Ademés, debe conocer que sus signos y sintomas de presentacién inicial son absolutamente inespect como por ejemplo, el rechazo del alimento, los vomitos y la letargia, Cuando aparecen otros sintomas, como Convulsiones, hipotonia o depresién del sensorio se em- pieza a plantear la posibilidad de un ECM (Saudubray, Charpentier, 2001; Hoffman y cols., 1994; Campistol, 2000) En esta revisi6n exponemos nuestra experiencia basa- da en una serie de 400 ECM diagnosticados en nuestro centro en los tiltimos veinticinco afios, analizando los casos de presentacién neonatal, centrindonos en las manifestaciones neurolégicas (cuadro 19-1). FORMAS DE PRESENTACION Las formas de presentacién son muy variadas y van desde manifestaciones absolutamente inespecificas hasta sintomas cardiacos, respiratorios, hepiticos. digestivos, renales 0 hematolégicos, que pueden conducir a la muer- te (Saudubray y cols., 2002). Algunos ECM se manifies- tan predominantemente con sintomas neurolégicos, co- ‘mo depresién del sensorio, convulsiones, hipotonta 0 morfia y a ellos nos vamos a referir. No incluiremos aqui las enfermedades neurometabsticas de presentacién neo- natal que pueden diagnosticarse mediante deteccién neonatal y que responden al tratamiento, como la fenil- cetonuria 0 el hipotiroidismo. Existen signos y sintomas evocadores de un ECM en el periodo neonatal, como los antecedentes de consan- guinidad (muchos ECM se heredan con caricter autos6- mico recesivo), las muertes neonatales inexplicadas en hermanos, los abortos repetidos 0 la infertilidad (Saudubray, Charpentier, 2001). Otro signo guia es ela You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.20 Pesquisa neonatal de los errores congénitos del metabolismo Gustavo J. C. Borrajo y Andrea B. Schenone En memoria del Dr. Néstor Abel Chamoles INTRODUCCION La pesquisa neonatal es un sistema interdisciplinario de la salud piblica disefiado para llevar a cabo la detec- cién masiva y universal y el tratamiento precoz posterior de una serie de enfermedades congénitas potencialmente catastréficas y de dificil reconocimiento clinico en la poblacién neonatal (Bickel, 1980; Therrell y cols., 1992; Pass, 2000). La pesquisa esté dirigida fundamentalmente a las enfermedades que carecen de sintomas en el perfo- do neonatal, que producen datio neurolégico grave e irre- versible o eventualmente Ia muerte del recién nacido, y que tienen un tratamiento eficaz si se lo implementa antes de los primeros 15-20 dfas de vida (Bickel, 1980). En consecuencia, el objetivo de la pesquisa neonatal con- siste en identificar y tratar enfermedades congénitas se- leccionadas a efectos de reducir 0 eliminar 1a morbimor- talidad o la discapacidad asociadas con los trastornos investigados (Pass y cols., 2000), razén por la cual se considera uno de los avances mds trascendentes de la medicina preventiva moderna (Bickel, 1980). La ausencia de manifestaciones clinicas durante el perfodo neonatal le impide al médico que asiste al recién nacido establecer un diagndstico sobre la base de los sintomas, razén por la cual es necesario recurrir a la determinacién de marcadores bioguimicos en sangre a efectos de Hevar a cabo la deteccién precoz y, de este modo, implementar el tratamiento adecuado en forma oportuna. La pesquisa neonatal cuenta con una historia de més de cuarenta afios de existencia en los pafses desarrolla- dos; se puso en marcha a comienzos de la década de los, afios sesenta, cuando Robert Guthrie ide6 el sistema de recolecciGn de muestras de sangre en tarjetas de papel de filtro y puso en préctica el método de inhibicién bacte- riana que é1 mismo creara para la deteccién neonatal de la fenilcetonuria (Guthrie, 1963). La implementacién de estos avances por parte de Guthrie no sélo abrié una nueva perspectiva para el acceso al diagnéstico precoz de un error congénito del metabolismo (ECM) en particular, sino que, ademés, propicis la expansién de una nueva alternativa terapéutica consistente en evitar el dafio neu- rolégico causado por una enfermedad inaparente a través de Ia implementaci6n precoz de un tratamiento apropia- do, sentando asi las bases de uno de los mds importantes sistemas preventivos desarrollados en pediatria, Un concepto que también cabe destacar es que, si bien el laboratorio desempeiia un papel fundamental dentro del sistema de pesquisa, puesto que es el responsable de detectar a toda la poblacién de recién nacidos con la fina- lidad de separar a los sanos de los presuntamente afec- tados, la pesquisa neonatal no consiste slo en efectuar una prueba de laboratorio en forma aislada (Slazyk y Hannon, 1993) y un resultado anormal en una prueba de pesquisa no es equivalente a diagn6stico (Therrell y cols.,. 1992, Slazyk y Hannon, 1993; Committee on Gen American Academy of Pediatrics, 1992). De hecho, la pesquisa neonatal no tiene por objetivo implementar acciones terapéuticas sobre la simple base de un resulta- do positivo en una prueba de deteccién (Cuckle, 2000), raz6n por ta cual todo recién nacido con un resultado anormal debe ser sometido a una secuencia de acciones, ddiagnésticas en concordancia con los algoritmos de tra- bajo establecidos en cada programa, a través de las cua- les seré posible confirmar 0 descartar la patologia (Therrell y cols., 1992; Slazyk y Hannon, 1993). Por definicién, la pesquisa neonatal forma parte de la atencién primaria de la salud publica y, por lo tanto, el acceso a este tipo de sistemas de deteccién es un derecho de todos los recién nacidos, del mismo modo que ocurre con otros programas de acciones preventivas, como los planes de vacunacién. Por estos motivos, es una obliga- cién del Estado asegurar su implementacién y funciona- miento continuo y sistemético bajo la forma de progra- mas, situacién concretada con gran éxito en los paises desarrollados, pero que ha sido muy dificil de cumpli- mentar en los paises en vias de desarrollo y en los sub- desarrollados. PROGRAMA DE PESQUISA NEONATAL En raz6n de lo expuesto y con la finalidad de asegurar 1 éxito de la pesquisa neonatal, ésta debe ejecutarse bajo Ja forma de programas organizados, funcionalmente cen- tralizados y geograficamente regionalizados (Guthrie, 1980; Therrell y cols., 1992). Esto significa que las dis- tintas actividades del sistema de pesquisa neonatal debe- rin estar definidas, planificadas y sistematizadas como parte de un programa integral de atencién preventiva, que funcionaré en forma centralizada en las actividades espe-a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Pesquisa neonatal de los errores congénitos del metabolismo Grupo Enfermedad enfermedad ‘Acidurias Acidemia metilmalénica treet orgnicas ‘Acidemia glutrica tipo 1 Ht ‘Acidemia propinica tees ‘Acidemia isovalérica +t Def. de Smetilerowonil CoA +4 Caboxitasa Def de Breet tilasa fete Defectos dela Def de MCAD tease ‘xidacion de los Def, de SCAD a fcidos grsos Def, de LEADIVLCAD a Def de MADD om Det de CTH seees Def. de CPT2 wa ‘Aminoacidopatias En de la orina con olor totes de jarabe de arce Fenileetonuria tetee Tirosinemiatipos I y 2 tees Citztinemia ae Homocistinina peeeey ipermetioninemia pooees PESQUISA NEONATAL POR ESPECTROMETRIA DE MASA EN TANDEM La espectrometria de masa en téndem ha permitido ampliar el espectro de enfermedades neurometabélicas por pesquisar, posibilitando asf la deteccién de mil metabolitos con el anilisis de una nica gota de sangre impregnada en papel de filtro. Se trata de un método rapido, sensible y especifico, como también econémico ‘cuando se aplica en forma masiva y se evalia la relacién costo-beneficio para el paciente. Por las caracteristicas mencionadas permite reducir el ntimero de falsos posit vos, lo que se traduce en un menor nimero de nuevas citaciones y disminuye el impacto negativo que se gene- ra en las familias de los nitios presuntamente afectados. El advenimiento de esta metodologia ha reemplazado cen los paises del Primer Mundo al sistema de pesquisa basado en “un andlisis, un metabolito para una enferme- dad” por el concepto planteado por Robert Guthrie “un, analisis, varios metabolitos para varias enfermedades” (Guthrie, 1963). Por otra parte, cabe mencionar que 1a espectrometria de masa en tindem cumple con las condiciones estable- cidas para su uso en ta pesquisa neonatal: permite de- tectar enfermedades bien conocidas desde el punto de vista clinico y bioquimico; la incidencia de las enferme- dades que detecta tomadas en su conjunto es de 1:4.700 (Chace y cols., 1999); el diagnéstico temprano y el es blecimiento del tratamiento en forma presintomatica per- miten modificar el curso natural de la enfermedad (cua- dro 20-6); los resultados obtenidos pueden utilizarse para, el asesoramiento genético, y finalmente, los costos de la, pesquisa son mfnimos en comparacién con los gastos que 193 ‘genera tratar a un paciente diagnosticado con posteriori- dad a la instalacién del cuadro clinico (Pollit y cols., 1997; Schoen y cols., 2002). Uno de los avances mds importantes que ha permitido la introduccién de esta tecnologia y que resulta oportuno destacar, es la posibilidad de detectar uno de los defectos de la oxidacién de los dcidos grasos més frecuente: la deficiencia de acil CoA deshidrogenasa de cadena me- diana, cuya ineidencia es comparable con la de la fenil- cetonuria (Pourfarzam y cols., 2001) La adaptacién de esta metodologia a la pesquisa neona- tal requiere una alta capacitacién y entrenamiento del per- sonal a cargo, asf como una gran experiencia en ta inter- pretacién de los resultados del Laboratorio (Carlson, 2004). Elempleo de la espectrometria de masa en tindem per- diagnosticar un mayor nimero de casos de enferme- dades neurometabélicas que las identificadas sobre la base del cuadro clinico (Wilcken y cols., 2003), lo cual demues- tra el valor preventivo y predictivo de esta herramienta, Por estas razones, la comunidad médica ha aceptado con agrado esta nueva alternativa para la identificacién tem- prana y el tratamiento preventivo con respecto al diagnés- tico tardio y al tratamiento sintomstico (Carlson, 2004). BIBLIOGRAFIA American College of Medical Genetics. Newborn Screening: Toward a Uniform Screening Panel and System. www mehbhsa/sceening, 2008, Bickel H. Rationale of neonatal sreening in inborn erors of metabo- lism. En: Bickel H, Guthrie R, Hammersen G. Neonatal screning for inborn errs of metabolism, 1* ed. Berlin Heidelberg Nueva York: Springer-Verlag: 1980, pp. 1-6 ‘Carson MD. Recent advances in newborn serening for neurometabo- lie disorders. Cutt Opin Neurol 2004 Apr:17(2)'1338. Review. ‘Chace D. and Naylor E. Automated tandem mass spectrometry for mass newborn screening for dsonders in fatty ack, organic acid and Amino acid metabolism. J Child Neurol 1999 Nov: 14 Suppl :S4-8. Committee on Genetics ~American Academy’ of Petes. Issues in Newborn Screning. Pediaties 1992:892) 345-349. CCuckle HS, Wald N. Tests using single markers, En: Wald N, Leck 1. Antenatal and neonatal screening. 2* ed. Nueva York: Oxford University Press; 2000, pp. 1-22. Cunningham G. The Science and polities of serening, Newborns. Editorial. N Engl} Meal 2002:346, 083-1085, Fariaux JP. Les criteres de Wilson en .. Van 2000. Faltorial. La Depeche 1998:28(1-2), Guthne R, Susi A. A simple phenylalanine method for detecting Prenyketonuria in large populations of newborn infants. Pediatrics {onal Newborn Screening Laboratory. En: Bickel H, Guthric R, Hammersen G. Neonatal screening for inborn errors of metabolism, 1* ed. Berlin Heidelberg Nueva York: Springer-Verlag: 1980, pp. 259.270. Howse JL, Katz M. The importance of the newborn screening. Pediatrics 2000; 106(3):595, Levy HL. Dilemmas in newhorn screening. Southeast Asian J Trop ‘Med Public Health 1999;30|Suppl 2[-11-13, Pass KA. Lane PA Femhoff PM etal. U.S, Newborn Screening System Guidelines I: Follow-up of Children, Diagnosis, Management, and Evaluation Statement of the Council of Regional Networks for Genetic Services (CORN). Joumal of Pediatrics 2000;137(4)S1- S46, Pollit RJ, Green A, Me Cabe et al. Neonatal sereening for inborn errors ‘of metabolism: Cost, yield and outcome. Health Technol Assess 1997:1(7) 137-140. Pourfarzam M, Morris A. Appleton M, Craft A. Bartlett K. Neonatal screening for mediumchain acyl-CoA dehydrogenase deficiency. Lancet 2001 Sep 29:338(9287): 1063-4,a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.ciones EEG en plena crisis. La ausencia de patrones electroencefalogrificos tipicos de una convulsién no descarta que se trate de crisis de origen cortical. Drey- fus-Brisac hall6é anomalfas EEG con descargas en pre- maturos de 26-32 semanas que presentaban episodios de apertura de ojos, movimientos oculares, pedaleo o fen6- menos vegetativos. Por su parte, en 22 prematuros con episodios similares Mizrahi no hall6 actividad critica alguna en los trazados EEG (Mizrahi, 1989). Mayor controversia existe al correlacionar la clinica con el re- gistro EEG. Esta correlacién apenas existe en las crisis sutiles y en las crisis t6nicas. Ese autor demostré me- diante registro video-EEG que muchos cuadros clinicos considerados criticos en el perfodo neonatal en realidad carecfan de correlacién EEG, por lo que propuso esta- blecer una nueva clasificacién de las crisis convulsivas del perfodo neonatal sobre 1a base de ta correlacién clf- nico-EEG. En ocasiones, el patrén de salvas-supresién ‘ya permite orientar el cuadro y las posibilidades tera- éuticas (cuadro 21-1). A pesar de estas controversias, frente a las CN es muy importante la valoraci6n del registro EEG por un neuro- fisidlogo y de la clinica por un neonatdlogo © neurope- diatra experimentados, para poder analizar globalmente los datos y proceder a la mejor conducta diagnéstico- terapéutica. ‘A fin de conocer la etiologfa de las CN debe aplicarse una metodologfa cuidadosa, basada en la observaci6n clinica, la experiencia y la disponibilidad de exdmenes complementarios. Hemos dividido el estudio diagnéstico de las CN en tres fases (cuadro 21-2). Estas etapas es- ‘én en relacién, en primer lugar, con la sospecha etiol6- gica en cada caso y de las diferentes posibilidades diag- nésticas, con un protocolo que va desde los exémenes més sencillos hasta las pruebas més complicadas, siem- pre sobre la base de una hipstesis diagnéstica y de la experiencia del equipo, evitando el uso indiscriminado de las pruebas disponibles. A veces, a pesar de aplicar el, protocolo diagnéstico dirigido, no se encuentra la causa responsable de las CN. En estos casos, se debe proseguir el seguimiento para intentar conocer mejor el origen, orientar la terapéutica, predecir la evolucién y ofrecer un, cconsejo genético (Campistol, 2000). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, Existe una serie de movimientos propios del nifio pre- maturo que pueden simular una convulsién, como algu- nos de los movimientos reflejos del gran prematuro, los reflejos posturales, los temblores exagerados o los sobre- saltos ante minimos estimulos (Sfaello, 1997). Es facil que en la fase de suefio REM aparezcan movimientos de cchupeteo, muecas faciales y, muy especialmente, mioclo- nfas benignas del sueiio que no tienen naturaleza convul- siva. Deben diferenciarse asimismo los episodios de ‘opistétonos, las crisis de apnea y cianosis en el pretérmi- no y el reflujo gastroesofgico, por la facilidad con que pueden confundirse con convulsiones. Muchos de estos Procesos pueden ser provocados y al tiempo suprimidos. a voluntad del examinador y no suelen acompafiarse por Convulsiones en el recién nacido 197 De primera linea ¢ Hemograma, electrolitos, equilibrio AB, funcién hepstica/renal # Glucosa, calcio, potasio, magnesio, amonio * Cribado infeccién S/O/LCR (Glucosa P/LCR) + EEG Radiografia del esqueleto ‘© Ecografia crancana transfontanelar ‘De segunda linea (opcionales, siempre en funcién de ia sospecha diagndstica) '* Ensayo biotina,pirdoxina, pridoxal-fosfato,tiamina, écido foli- nico (previa recoleccin de muestras para determinaciones bioquf- ‘micas) (P/OMLCR) Aminoseidos (P/OMLCR), Sulfitest (0) ‘Acidos orgénicos (O) ‘Amonio,lactato, piruvato (P) ‘Serologia TORCH, HIV (P/LCR), herpes tipo Il Fondo de ojo EEG poligrifico suefto, video-EEG ‘TC craneana De tercer ina (en casos muy especiales) + Disialotransferrna, cobre,ceuloplasmina (P) + Urato (P)eribado metabelismo de las purinas (0) * Acido sidico (PO), selenio P) * Acidos grsos de cadena larga, cio itéico(P) * Estudio de los neurotransmisores (LCR) 5 Hidrotasasdcias en leveoitouibrblatos © Biopsia muscular, piel, apéndice, cerebro: * Estudios molecules {PCR para tonoplasma-CMY, herpes ipo I {RM crancanaRM con expecrosopialEco Doppler + Potencials evoados vitals, PEATC, eectrretinograma * Ours examenes especficos P: plasma O: on LCR: lui cefaloragetdeo. manifestaciones neurovegetativas, datos que nos ayuda- rin a diferenciarlos de las CN. TRATAMIENTO El tratamiento de las CN en la fase aguda se resume en el cuadro 21-3. En otros centros emplean otra pauta, segiin su experiencia y la disponibilidad de faérmacos que se pueden emplear por via intravenosa y penetren de inmediato en el sistema nervioso central, a la vez que se mantengan en el cerebro y no se eliminen rapidamente, como puede pasar con el diazepam. En algunos paises, disponen de lorazepam intravenoso, un aporte importan- te dado que es una benzodiazepina de répida penetracién en el sistema nervioso y cuyos efectos se mantienen por bastante tiempo, a diferencia de otras benzodiazepinas. En otros paises est autorizado el uso de midazolam travenoso 0 intranasal. No debemos olvidar el empleo de cofactores como piridoxina, piridoxal-5-fosfato, biotina ¥ fcido folfnico, que en algunos casos concretos pueden resolver definitivamente la situacién (Torres y cols., 1999; Meng-Fai Kuo y cols., 2002; Clayton y cols., 2003). También es notable el papel que puede desempefiar el valproato s6dico por via intravenosa en la fase aguda de las convulsiones neonatales y, una vez excluidas las si- tuaciones en las que se lo desaconseja en un neonatoa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.moduladores inmunolégicos que aumentan el dafio celu- lar (McMaster ¢ Isaacs, 2002). La deteccién de un co- ciente N-acetil-aspartato/colina dist y una relaci colina/creatina alta en la resonancia con espectroscopi pueden determinar un prondstico desfavorable (Shu y cols., 197) Anatomia patologia Los hallazgos anatomopatolégicos suelen ser indepen- dientes del agente causal. No obstante, las ventriculitis, son particularmente frecuentes en las infecciones por gramnegativos. Un exudado purulento cubre las menin- ges y la superficie ependimaria de los ventriculos. La res- puesta inflamatoria perivascular es similar a la del adul- to y se encuentran grados variables de flebitis y arterit (Siaello y Glatstein, 1997). No es raro hallar trombosis, ‘venosa, infartos y necrosis focal. Puede comprobarse hidrocefalia en alrededor del 50% de los casos (Sfaello y Glatstein, 1997), como conse- cuencia de la obstruccién de las granulaciones aracnoi- deas por el exudado purulento o bien los fordmenes de Luschka y Magendie o del acueducto. En casos de infec- cién por Citrobacter, la prevalencia de absceso cerebral €s mayor que la informada en cualquier otra etiolo; por alteracién del epéndimo ventricular y extensién al parénquima cerebral adyacente (Kline, 1988). A menudo no tienen la cdpsula que se forma en los nifios mayores y son miiltiples. Manifestaciones elinicas En general, los hallazgos son mfnimos, inespecificos y sutiles, por lo que se requiere un alto indice de sospecha para el diagnéstico precoz. Los signos de comienzo son comunes a los de la sepsis: inestabilidad térmica, letar- ia, dificultad respiratoria, mala tolerancia alimentaria, distensién abdominal, hipotonfa muscular, apnea, icteri- cia y convulsiones (Sfaello y Glatstein, 1997). En una serie de 223 casos de meningitis bacteriana, s6lo nueve tuvieron una temperatura superior a 38 °C (de Louvois y Lambert, 1991). El abombamiento de 1a fontanela es tar- dio y los signos de irritacién meningea ocurren rara vez. en el recién nacido. Las infecciones producidas por estreptococos del grupo B pueden presentarse con difi- cultad respiratoria unas horas después de! nacimiento, remedando la enfermedad de la membrana hialina (McMaster ¢ Isaacs, 2002). Dingnéstico El diagnéstico definitivo de meningitis bacteriana se puncién lumbar son sepsis (con cultivo positivo 0 sospe- cha sin confirmacién mictobiolégica) precoz o tardia, dificultad respiratoria de aparicién precoz si se asocian jignos de sepsis y sospecha de sepsis tardia (McMaster e Isaacs, 2002). La interpretacién de los valores de LCR en los recién nacidos es dificultosa, més ain en los prematuros, en Infecciones intracraneanas 201 quienes el limite superior normal puede ser mayor (Ro- driguez, 1990). No obstante, los siguientes deben alertar Ja posibilidad de infeccién meningea: mas de 32 leucoci- tos, con més de 60% de polinucleares; glucorraquia menor del 50% al 75% de la glucemia simultinea; prote- ina mayor de 150 mg/dL. (Sarff, 1976). La presencia de microorganismos en el examen de LCR coloreado 0 en cultivo confirma el Los mediadores de la inmunidad celular estimulan la sintesis de pterinas (concretamente de neopterinas) (Azumagawa y cols., 2003), por lo cual los niveles altos de estas sustancias en el LCR pueden indicar de manera indirecta la presencia de infeccién del SNC, en casos de diagndstico dudoso. ‘Tratamiento Se inicia antes de disponer de la tipificacién y sensibi- lidad del agente. Se recomienda iniciar tratamiento empi- rico con ampicitina, gentamicina y cefotaxima. Tras la primera semana de vida el tratamiento empirico es ampi- cilina, cefotaxima y un aminoglucésido. Se debe reexa- minar el LCR a las 48 horas de iniciada la terapia. Si el cultivo es positivo a las 48-72 horas o hay sospechas de complicacién neurolégica, se debe realizar una ecografia transfontanelar u otra neuroimagen (Freij, 1994; Heath y cols., 2005). El tratamiento se contintia en funcién del microbio ais- lado en el cultivo: en caso del estreptococo B, se usan dosis altas de penicilina y se discontinéa el aminoglucé- sido cuando hay estabilidad clinica y el LCR es estril; si aparece un gramnegativo entérico se trata con cefotaxima y un aminoglucdsido. Se debe continuar el tratamiento por un minimo de dos semanas luego de esterlizar el LCR, 14 dfas para miroorganismos grampositivos y un minimo de 21 dias para gramnegativos. Es esencial prestar atencidn al soporte general, el balance hidroelectrolitico, la hipoglucemia, la hipocalce- mia y Ia asistencia respiratoria, ya que son factores que influyen en la evolucién de la meningitis en el recién nacido (Sfaello y Glatstein, 1997). Ventriculitis Se sospecha ante la falta de mejoria clinica por sig- nos neurolégicos persistentes con LCR de puncién lum- bar normal. El liquido obtenido por puncién ventricular demuestra alteracién citoquimica y con frecuencia la per- sistencia microbiana. La ecograffa transfontanelar mues- tra en ocasiones imégenes de fibrina en los ventriculos (McMaster e Isaacs, 2002). El éxito terapéutico es dificil de obtener. La adminis- tracién intratecal e intraventricular de antibidticos, lejos de ser eficaz, puede agravar el cuadro clinico por la liberacién masiva de interleucinas con la lisis bacteria- nna, aunque preconizada por algunos autores a través de un reservorio. Aunque Ia experiencia con las fluoroqui- nolonas en los pacientes pedisitricos es limitada por la posible toxicidad para el cartflago de crecimiento, la ex- celente actividad contra microorganismos gramnegati- vos y los altos niveles en sangre y LCR podrfan consi-a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Cuadro 23-1. Tarjeta A. Seguimiento del recién nacido de riesgo neurolégico Dato de Wena pelos Fecha térica None de macimento (FTN) Jy Ni Fecha de nacimiemto: _/_/_J Semanas de gestacign_ Motivos de sepuimiemto: 1. Peso < 1.500 g y/o edad gestacional < 32 semanas, 2 Sintomatologia neurolégica > 7 dias 205 Recién nacido de alto riesgo neurolégico secuelas. Para cada programa se ha establecido un calendario de visitas de control (véanse cuadros 23-1 a 23-3), Equipo de seguimiento En el seguimiento evolutivo de los nifios de riesgo neurolégico debe participar un equipo interdisciplinario formado por diferentes especialistas capacitados para valorar el desarrollo global del nino y detectar las des- viaciones. En nuestro hospital, el niicleo del equipo lo forman neonatélogos, neuropediatras, psicdlogos clini- 0s y fisioterapeutas, todos expertos en el desarrollo, (véase cuadro 23-1). Otros profesionales colaboran pun- tualmente en el seguimiento, como el oftalmélogo, el otorrinolaringélogo, el neurofisislogo, ta trabajadora En los tiltimos aftos, el interés creciente de los pedia- tras por la patologta del desarrollo ha levado a la inclu- sién en los protocolos de salud, de Ia valoracién del desarrollo psicomotor a edades determinadas, que coin- ciden en general con las edades de vacunacién. En nuestro hospital, con mas de treinta afios de experiencia en el seguimiento, se han ido modificando los criterios de inclusién y el calendario de visitas de los nitios con- siderados de riesgo neurolégico y se han realizado diversos estudios del seguimiento evolutivo de estos nifios, analizando las secuelas en relacién con distintos. antecedentes de riesgo neurolégico (encefalopatia hips- xica, LPV, HIV, RNMBP, etc.) (Campistol y cols., 1989; Gassi6 y cols., 1995; Iriondo y cols., 1996; Arce y cols., 2003). Los resultados obtenidos nos han permi- tido ir modificando el programa de seguimiento hasta Megar al actual, que tiene tres opciones en funcién de los factores de riesgo y las probabilidades de detectar ‘Servicio [Médico | Fecha a prexramar | Diz [Hora] social y un diplomado en enfermeria (Poo y cols., 204 ‘Campos-Castello, 1997). Pedistria 15 dias as alta Madurai 2a ‘OEAPEA (ORE) Im Seaccienht TH Cuadro 23-2. Tarjeta B. Seguimiento del recién Crabs FEY $a nacido de riesgo neurolégico Pediatria im Ecosereba cm Datos de Weniicacion Magura si Neurologi Dm Apelidos Fecha teica Pediatria 12m Nombre de nacimiento (FTN) __/__/_/ “Maduracion 18m NH ‘Ofalmologia om Neurologia au Fecha de nacimiento JJ Semanas de gestacis Psicologia 2a — —_ esata 2a Pediatria 3a “Motivos de sepuimiento Newoogl aa Audiometa ta 1. Micocefalia (PC <3 DE) Pediatria Sa 2 Esanzinaransfn or teri eaimeleate te 4 Apgar < 3a 5 minutos yo pH anteria umbilical <7 urologia 7 5. Infeccién SNC Psicologia Sa 6 Neuroimagen patldgica 7. Posoperados cirugia cardiaca extracorporea (CEC) 8. Sometidos a ECMO Servicio [Médico | Fecha a programar | Dia | Hora Pediatria 15 dias posalta Maduracida 2m ‘OEAIPEA (ORL) 2m ‘Neurologia am EEG om Oftalmologia tm PEV. Maduracian Tm Pediatria 2m Maduracién ism ‘Neurologia 2a Psicologi 2a Pediatia 2a Pediatria 3a Neurologia sa ‘Audiomenra aa Pediatria Sa Neurologia 6a Pricologia 6aa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.210 Trastornos del desarrollo y retardo mental. Encefalopatias no evolutivas y evolutivas Nivel intelectual noemal 8S-115 Nivel intelectual “bordeline™ 0-85 Retardo mental leve 35-70, Retardo mental moderado 40-55 Retardo mental severo 25-40 Retardo mental profundo menos de 25 * Adapt de Freeman JM, 1985 titutes of Health de los Estados Unidos de Norteamérica (1985) han estimado que existian entonces en ese pais 780.000 nifios en edad escolar con RM. Son hallazgos reconocidos en todos los estudios que la prevalencia de RMes mayor en varones que en mujeres y que es mayor en los grupos de niveles socioeconémicos bajos. Otro modo de evaluar la prevalencia de RM es consi- derar, por una parte, los RM serios, es decir, aquellos con ‘un CI por debajo de 50 y, por otra, los leves, cuando el CI estd entre 50 y 70 (Susser y cols., 1985), En estudios rea- lizados en Suecia se ha encontrado una prevalencia de RM serio en el 3 por mil de la poblacién, mientras que para el RM leve la tasa es del 4 por mil (Gustavson y cols., 1977; Hagberg y cols., 19814). En realidad, estas cifras indican una profunda diferen- cia en la estratificacién socioecondmica de ese pafs en comparacién con las comunidades menos desarrolladas, © incluso con los Estados Unidos, pues aun en este titi mo se registran prevalencias de RM leve ocho a diez. veces superiores (Susser y cols., 1985). Obviamente, el, “sindrome cultural familiar”, cuyo acceso al RM puede hacerse a través de factores prenatales 0 posnatales, se ha eliminado en Suecia a través de la supresién de la pobre- zay la miseria. ETIOLOGIA Todo este cuerpo del libro esti dedicado a revisar un ‘grupo de causas de RM, especialmente las que implican alteraciones del material genético, los trastornos del desarrollo y las alteraciones estructurales determinadas tempranamente. En los tiltimos afios se han revisado los criterios respecto de Ia etiologia del RM y otros trastor- nos neurolépicos discapacitantes. Un aporte importante 10 constituy6 el Estudio Cooperativo Perinatal realizado por los Institutos Nacionales de la Salud de Estados Unidos (Niswander y Gordon, 1972; Nelson Ellenberg, 1981; Freeman, 1985). En un informe de estos institutos se sefal6 que las causas de RM severo son principalmen- te genéticas, bioquimicas, virales y trastornos del desa- rollo, es decir que no estin relacionadas con factores Perinatales. Sélo se encuentra RM severo secundario a asfixia perinatal cuando dicho RM esté asociado con parilisis cerebral. El RM leve no parece estar relaciona- do con hechos ocurridos durante el embarazo o el parto,, sino con condiciones sociales y ambientales. Influyen en este grupo factores maternos como ta desnutricién y los habitos de exposicién al tabaco, el alcohol o las drogas. A estos problemas se les asocia la mayor probabilidad de prematurez y retardo del crecimiento intrauterino (Natio- nal Institutes of Health, 1985). En los cuadros 24-2 y 24-3 se reproducen los resultados de estudios epidemio- K6gicos realizados en Suecia que relacionan los tipos de RM con las etiologias correspondientes. Al analizar los datos correspondientes al RM serio se refuerza el con- cepto expresado previamente, pues las causas cromosé- micas, genéticas (incluyen los errores congénitos del metabolismo) y las malformaciones cerebrales son res- ponsables del 60% de los casos, mientras que los facto- res perinatales provocaron RM serio en sdlo el 10% de las poblaciones de enfermos estudiados. En cambio, las, etiologias del RM leve son proporcionalmente distintas y en el 60% de los casos no pudieron definirse. En un estudio de prevalencia de RM en nilios nacidos en Australia entre 1983 y 1992, las cifras fueron de 14,3 por mil y de 10,6 por mil para nifios con RM leve 0 moderado, y de 1.4 por mil en aquellos con RM severo (Leonard y cols., 2003). En el norte de Finlandia se han comparado dos cohortes de nifios nacidos en 1966 (N° 11,965 y en 1985-1986 N° 9.432) y no se hallaron cam- bios en la incidencia total (17,22 por mil en cada estudio) ni en la prevalencia total de RM (11,03 por mil contra 11,23 por mil). Sin embargo, en las subcategorias de RM se encontré un cambio de RM severo y moderado hacia RM leve (Heikura y cols., 2003). También en Finlandia se llev6 a cabo un estudio de etiologia y comorbilidad en, 461 individuos con RM severo y profundo y cuyos resul- tados se reproducen en el cuadro 24-4. La conclusidn es, que el RM severo y profundo esté casi siempre asociado, con otros impedimentos severos neurol6gicos o psiquid- Causas asignadas N= 122 N= 16) Cromosémicas 6 36 Génicas 7 16 Malformaciones reconocidas 2 8 Malformaciones inclasificables 8 - Infecciones prenatales 2 0 Privacign de aporte al fet? 5 8 Desconocidas, presumiblemente “ 3B prenatales Perinatales (intraparto y neona- 10 8 tales tempranas) Posnatales 1 Total % 100 100 * Modifica de Suse y cos, 1988 * Gustavson y cols, 1976 < Gustason yeas 1977 < Hagberg y cls. 1976 El concepto de Haghers de prvacin de aponte de {eto coresponde ala nsuiieeta vascular matemofcal durante el embarazo © le isuieniaplccntara,a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.214 Trastornos del desarrollo y retardo mental. Encefalopatias no evolutivas y evolutivas Espectro: es la asociacién de distintas malformacio- nes, no causal, que representan distintos grados de un proceso patogénico. Por ejemplo, defecto de lateralidad. Deformidad: alteraciones congénitas secundarias al efecto de factores mecinicos o extrinsecos que actian intraitero en forma tardfa, en general por compresién fetal. Por ejemplo, torticolis congénito. Disrupei6n: es la interrupcidn de! desarrollo normal de una parte del cuerpo embrionario o fetal secundaria a efectos extrinsecos, que deja en consecuencia una mal- formacién evidente o la interrupcién del flujo vascular de tuna zona embrionaria o fetal. Por ejemplo, bridas amnid- ticas, sindrome de Moebius. Displasia: organizacién tisular anormal, con altera- cién morfolégica consecuente. Por ejemplo, displasias ectodérmicas, esqueléticas, etc Malformacién: trastorno intrinseco del desarrollo, desde el inicio, de un érgano o regién anatémica. Por ejemplo, malformacién vertebral. Sindrome: conjunto de anomalias congénitas milti- ples, relacionadas patogénicamente, que no constituyen tuna secuencia y que poseen una etiologia reconocida. Por ejemplo, sindrome de Down. Es importante tener en cuenta que el néimero de enti- dades especificas que asocian malformaciones miitiples con RM se incrementa en forma constante. En el catdlo- go de enfermedades con herencia mendeliana de V. McKusick (MIM) figuran mas de 1.249 entradas diferen- tes, 1.298 en el Oxford Medical Database (OMD) y 1.285 en el Possum. Tanto el OMD como el Possum constituyen herra- mientas de gran valor al momento de definir un cuadro ve Sindrome C.de Lange N«20 Autor: Poznanski Tos¢si2s¢s2345t2a¢5 | Metacarpiane Proximal Medio Distal Fig. 25-1. nice metacarpoakingico correpondiente a pacientes ‘com sindrome de Comeia de Lange dismorfoldgico. Ambos catélogos tienen formato de Soft- word, que permite la busqueda de sindromes malforma- tivos, a partir de signos dismérficos y/o malformaciones. Estin disefiados para ser usados por profesionales entre- nados, que sean capaces de ingresar en forma ordenada y correcta el patrén dismorfolégico propio del paciente en estudio. EVALUACION DEL FENOTIPO Como ya se expres6, la evaluacién del fenotipo resul- ta trascendente a fin determinar su asociacién con otros rocesos malformativos 0 dismérficos, y no puede reem- plazarse por ninguna prueba de laboratorio, por sofistica- dda que ésta sea. La evaluacién fenotipica debe realizarla un genetista clinico con suficiente entrenamiento en dismorfologta. Los pardmetros antropométricos en el momento de la consulta y los valores previos, desde recién nacidos, son, de gran valor para determinar disminucién o aumento en ellos que permitan ayudar al encuadre diagnéstico (sin- dromes con macrocefalia 0 microcefalia, sindromes con microcefalizacién progresiva, retraso del crecimiento pre- natal y posnatal, sfndromes con sobrecrecimiento, etc.) El tamafio de la cabeza en mas o en menos (macroce- falia 0 microcefalia), las_alteraciones en la conformacién ‘craneal (braquicefalia, escafocefalia, turricefalia o plagio- cefalia), la disminucién 0 e1 aumento de la distancia entre Jos ojos (hipotelorismo o hipertelorismo), la implantacién del cuero cabelludo y la posicién anormal de remolinos, ‘en él justifican la realizacién de estudios por neuroimége- nes, que en estos casos especificamente muestran una alta concordancia con malformaciones subyacentes. Debe ponerse especial énfasis en la evaluacién de las ‘estructuras faciales, que con mucha frecuencia ofrecen un clave importante para la identificacién sindrémica. Las caracterfsticas de las manos, sus pliegues de fle- xin, la conformacién de los dedos, asf como la medicién del tamao de sus huesos en radiografias tomadas con normas establecidas, permiten obtener el indice metacar- pofalingico, que muestra patrones distintivos en patolo- fas especificas, como los sindromes de Comelia de Lange, Rubinstein-Taybi, Prader-Willi, Rett, etc. (figs. 28-1 y 25-2). La lectura directa 0 en papel de los dermatoglifos puede tener valor orientador en casos especiales, por ejemplo: linea palmar tinica en el sindrome de Down, aumento de arcos en la trisomfa 18, aumento de vertici- los en el sindrome de Smith-Lemli-Opitz o en el s{ndro- me de Niikawa-Kuroki, etc. ‘Actualmente, cuando evaluamos el fenotipo, no s6lo lo hacemos desde el punto de vista dismorfolégico; hoy sabemos que patrones especificos de comportamientos ‘no aprendidos, asociados con defectos © anormalidades del lenguaje, conocidos como fenotipos conductuales, también pueden orientarnos, de algtin modo, a reconocer, entidades especificas (Shalev y cols., 2004). Es por ello que la evaluacién cognitiva y conductual se considera parte importante en el diagndstico dismor- foldgico.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Dandy-Walker S. acrocalloso +S, cerebrooculonasal #8. de Coffin Siris 8. de vitamina A fetal “8. de Opitz-Frias Macrocefalia con paraplejfa expéstica *S. de Meckel-Gruber ‘*Melanosis neurocutinea RM ligado al cromosoma X-Petigrew 'S. de Smith-Lemli-Opitz 'S. de Warburg ‘Anomalias de la migracién neuronalfheterotopias ‘8. de Aicardi *S,de Angelman #8, de Baller-Gerold 'S. de heterotopias en bandas *Distrofia muscular tipo Fukuyama "8. de cocaina fetal *Hipomelanosis de ko #5, de Joubert ‘Hipertermia materna ‘8. de Proteus 8, de Soros 'S. de macrocefalia-cutis marmorata-telangicctasia Esquizencefalia 8, de cocaina fetal *S. de Moebius *Displasia septodptica Esquisencefalia autosomica dominante Megalencefalia. "Nevo sebiceo lineal #8. de Sotos Degeneracin espongiforme *8; de Cole-Huge Amold-Chiari S. de benzodiazepina fetal "8, de Noonan #8. de Williams ‘Mielinizacin ausente o retrasada S. de Aicardi-Goutiers ‘Artrogriposis multiple congénita con ausencia de mielinizacién en el SNC ‘Amaurosis congénita de Leber S.de Galloway S. de Riyadh con rouras eromossmicas Caleificacién de ganglios basales S. de Aicardi-Goutiers S. de Albright seudoseudohipoparatiroidismo CCalciicacién de los ganglios basales de Fahe CCaleificacin de los ganglios basal con hipoparatiroidismo 18. de Cockayne S. de Cockel esteatorrealealcificacin de los ganglios basales ipoparatiroidismo autosémico dominante Microcefala con ealificacién intracraneal S. de Nasu-Hakola 8, velocandiofacial S. de mierogastria con anomalias de los miembros superiores *8, orofaciodigital 1 S. de Proteus 5. seudo Zellweger #8, de Warburg HARD + E 218 Trastornos del desarrollo y retardo mental. Encefalopatias no evolutivas y evolutivas Esquisencefalia autossmica recesiva *S. de DiGeorge *Sindrome FG 1S. de Hoyeraal-Hreidarsson “Nevo sebiceo lineal 3S. misculo-ojo-cerebro S. de Smith-Lemli-Opitz y IL *S. velocandiofacial (Continia)a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.222 Trastornos del desarrollo y retardo mental. Encefalopatias no evolutivas y evolutivas El consumo de tolueno inhalante, ya sea como droga de uso ilegal 0 como contaminante ambiental laboral, se ha asociado con alteraciones del desarrollo (Hersch, 1989; Amold, 1994; Gospe, 2000; Wilkies-Haug y cols., 1991). Sindrome de dcido retinoic Un potente derivado de la vitamina A, Hamado écido retinoico o isotretinofna, que en general se utiliza para el tratamiento del acné, se asocia con un desarrollo embrio- K6gico fuertemente alterado cuando se consume durante el embarazo. Cuadro elinico: -omo parte de esta embriopatia se han descrito microcefalia, microftalméa, defecto de cierre del paladar, micrognatia y defectos del SNC y cardiacos (Braun 1984, Fernhoff y cols., 1984; Coberly y cols. 1996; Mastroiacovo, 1999). ‘Sindrome de hidantofna fetal La primera descripcién de este s{ndrome fue realizada por Meadow en 1968, quien describié las caracterfsticas tipicas de la afeccién. Se estima una incidencia de 1 en 2.000 recién nacidos vivos. El cuadro clinico esté presente en forma completa en el 10% de los nifios expuestos intratitero, en especial en el, ‘curso del primer trimestre de la gestacién. Con frecuencia, se expresa en forma incompleta (Buehler y cols., 1990), Fig. 25-4, Fenotipo caracteristico del sindrome de difenilhidantof- na fetal. Cuadro clinico (fig. 25-4): retraso del crecimiento pre- natal y posnatal, fontanela anterior grande, hiperteloris- ‘mo ocular, puente nasal chato y deprimido, epicantus, estrabismo ocular, fisura labial y/o palatina, hipoplasia de las falanges distales de los dedos con hipoplasia un- gueal, cardiopatias congénitas, estenosis pil6rica, atresia duodenal, ano imperforado. En forma ocasional se observan hipospadias, criptorqui- dia, genitales ambiguos, malformaciones urogenitales y luxacién de caderas, pie bot y escoliosis (Trousdale, 1998). Los nifios con este cuadro pueden tener un retraso en la adquisici6n de pautas madurativas y trastomos cogni- tivos moderados (Lewis y cols., 1998). Las neuroimégenes muestran malformaciones diferen- tes, entre las que se destaca la holoprosencefali Sindrome de acide valproico fetal Se estima que la utilizacién de écido valproico incre- ‘menta dos a tres veces los riesgos de anomalfas congéni- tas respecto de la poblacién general. Cuadro clinico: ta facies suele evocar a la producida por la difenilhidantofna o ta carbamazepina. ‘Se caracteriza por hipoplasia mediofacial, puente nasal chato y ancho, epicantus, filtrum largo, orejas con pabe- én dismérfico y micrognatia (Ardinger, 1988). El desarrollo madurativo suele estar comprometido en el 80% de los casos, el lenguaje suele aparecer tarda ‘mente y se ve mas comprometido en la expresi6n que en, Ja comprensi6n. En ocasiones suelen verse defectos en la ‘motricidad fina, signos de aislamiento e hiperactividad. El 30% de los niffos presenta malformaciones genita- les con criptorquidia, hipospadias o fusién de los deriva- dos de Miller en las nifia. Las anomalfas cardfacas se han registrado en el 20% de los casos. Entre el 1% y e1 3% de los nifios pueden tener defecto de cierre del tubo neural. El compromiso en los miembros, si bien menor en gra- vedad, suele ser el signo mis frecuente (65%): clinodac- tilia de los quintos dedos, con hipoplasia de la falange distal y ungueal Jager-Roman, 1986; Moore, 2000; Rodriguez-Pinilla, 2000). ‘Se arriba al diagndstico mediante el reconocimiento de fenotipo sumado a la anamnesis; si de ésta no surge in- formacién concluyente, se podré recurrir a los registros, médicos de la madre. Embriopatia por misoprostol El misoprostol, un andlogo sintético de la prostaglan- dina El, se utiliza ampliamente como inductor de abor- tos, solo 0 en asociaciGn con metrotexato. Acta sobre la motilidad uterina y produce sangrado, con desprendi- miento placentario y muerte embrionaria subsecuente. En nuestra casuistica (Ruggieri y cols., 2004), sobre 43 casos con sindrome de Moebius, en dos nifios sus ‘madres habfan consumido misoprostol como abortivo. ‘Cuadro clinico: 1os embriones y los fetos expuestos a esta droga pueden presentar retraso del crecimiento, defectos en el SNC como holoprosencefalia, hidrocefaliaa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.226 Trastornos del desarrollo y retardo mental. Encefalopatias no evolutivas y evolutivas Fig. 25-7. Sindrome de Palliser Deleciones cromosémicas Sindrome de deleci6n 1p36 Este sindrome consiste en la asociacién de retardo mental y anomalfas congénitas miltiples. Se caracteri26 recientemente y su frecuencia se estima en 1 en 5.000 a 1 en 10,000 (Battaglia, 2004; Battaglia, 2005). Puede ser el resultado de una delecién terminal pura 0 cconstituir parte de un rearreglo cromosémico que involu- cre otros cromosomas. Habitualmente, esta anomalia estructural escapa del anilisis citogenético convencional, por lo que debe bus- carse con técnicas mAs sofisticadas, mas concretamente, con sondas subteloméricas especificas (FISH) que pon-

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