Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS

Oleh :
NABILLA
102011101088

LAB/ SMF ILMU KESEHATAN MATA


FK UJ - RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2014

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. Halimah
Umur
: 69 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku
: Jawa
No RM
: 02.32.83
Alamat
: Jl. Belimbing 69, Jember
Tgl Pemeriksaan : 07 Mei 2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama:

Penglihatan kabur.
Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluhkan penglihatannya kabur


sejak 2 bulan yang lalu. Pasien merasakan
mata kiri terasa kabur terlebih dahulu,
kemudian disusul dengan mata kanan sejak
kira-kira 1 bulan yang lalu. Pasien merasakan
penglihatannya kabur secara perlahan-lahan.
Pasien
tidak
melihat
seperti
dalam
terowongan,
tidak
melihat
benda
kecil
melayang ataupun bintik-bintik hitam, tidak
melihat pelangi saat melihat sumber cahaya,
tetapi merasa silau bila berada di tempat
terang. Mata tidak terasa pegal, tidak
merah, tidak berair ataupun nyeri, namun
kadang-kadang terasa kering.

Pasien tidak merasa melihat benda


yang ukurannya lebih kecil atau lebih
besar. Pasien tidak pernah mempunyai
riwayat trauma pada kedua matanya.
Pasien mengaku tidak sering menderita
sakit mata ataupun memakai obat tetes
mata sebelumnya.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu:

(-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang mempunyai


keluhan yang sama dengan penderita.

Riwayat Pemberian Obat:

Tidak pernah menggunakan obat mata.

Riwayat Penggunaan Kacamata:

belum pernah menggunakan kacamata

STATUS GENERALIS
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
TD
: 130/80 mmHg
Nadi
: 88 x/ menit
Suhu
: 36.8C
RR
: 22 x/ menit

STATUS OFTAMOLOGI
OD

OS

6/60

1/60

Pinhole

tidak maju

tidak maju

Palpebra

edema (-)

edema (-)

hiperemi (-)

hiperemi (-)

BMD

dangkal

dangkal

Kornea

Jernih

jernih

Pupil

leukokorea (+), RP (+),


diameter 3 mm, isokor,
reguler

leukokorea (+), RP (+)


diameter 3 mm, isokor,
reguler

Lensa

agak keruh

agak keruh

Iris

coklat, radier

coklat, radier

TIO

17,3 mmHg

18,9 mmHg

Visus

Konjungtiva

STATUS OFTALMOLOGI
POST MIDRIASIL

OD

OS

Visus

6/60

1/60

Pupil

leukokorea (+),
diameter 6 mm
isokor,
reguler

leukokorea (+),
diameter 6 mm isokor,
reguler

Lensa

keruh sebagian

keruh sebagian

+ (bayangan hitam
pada bagian inferior
dgn latar jingga)

+ (bayangan hitam pada


bagian inferior dgn latar
jingga)

Iris shadow
Fundus reflex

OD

OS

RESUME
RPS:
Ny. Halimah, 69 tahun, mengeluhkan penglihatannya
kabur sejak 2 bulan yang lalu. Pasien merasakan
mata kiri terasa kabur terlebih dahulu dibanding
mata kanan.
Pasien tidak melihat seperti dalam terowongan, tidak
melihat benda kecil melayang ataupun bintik-bintik
hitam, tidak melihat pelangi saat melihat sumber
cahaya, silau bila berada di tempat terang. Mata
tidak terasa pegal, tidak merah, tidak berair ataupun
nyeri, namun kadang-kadang terasa kering.
Pasien tidak merasa melihat benda yang ukurannya
lebih kecil atau lebih besar. Riwayat trauma dan
pengobatan disangkal.

Pemeriksaan Fisik:
KU : Baik
Kes: Compos mentis
TD : 130/80 mmHg
Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 36.8C

RR : 22 x/ menit
Status Oftalmologi:
Pre midriasil
OD: visus 6/60, PH tidak maju, pupil leukokorhea (+), diameter 3
mm, RP (+), lensa agak keruh, TIO:17,3 mmHg
OS: visus 1/60, PH tidak maju, pupil leukokorhea (+) diameter 3
mm, RP(+), lensa agak keruh, TIO: 18,9 mmHg.
Post Midriasil
OD: 6/60, PH tidak maju; OS: 1/60, PH tidak maju, lensa keruh
sebagian pada ODS, iris shadow ODS +/+, fundus reflex ODS +/+.

DIAGNOSIS

ODS Katarak Senilis Imatur


DIAGNOSIS BANDING
Senil makula degeneratif
Kekeruhan badan kaca degeneratif

PENATALAKSANAAN

Neurodex tab 1 dd I
Matovit AX tab 1 dd I
Tetes mata Lyteers 5 dd gtt I ODS
PROGNOSIS

dubia at bonam

POA DIAGNOSIS
Slit lamp ODS
Funduskopi ODS

POA TERAPI
Slit lamp
Untuk mengetahui adanya kelainan pada

segmen anterior (kornea, BMD, iris, pupil,


lensa).
Melihat derajat kekeruhan lensa agar dapat
diterapi sesuai indikasi.

Funduskopi
Kelainan segmen posterior

POA EDUKASI
Menjelaskan

kepada
pasien
bahwa
kedua
matanya menderita katarak atau kekeruhan
lensa yang diakibatkan proses penuaan namun
kekeruhan belum ke tahap keruh seluruh lensa
sehingga diberikan pengobatan medikamentosa
terlebih
dahulu
yang
bertujuan
untuk
menghambat perkembangan katarak.
Diperlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk
melihat penyakit penyerta dan komplikasi
yang mungkin terjadi.
Kontrol
teratur
untuk
memantau
hasil
pengobatan, perjalanan penyakit, mendeteksi
adanya komplikasi yang terjadi.

POA REHABILITASI
Pemberian kaca mata pelindung.