Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR BEASISWA BPSW – SWPRC

(Tuliskan dengan huruf balok dan beri tanda V pada kotak yang tersedia)

Nama Perguruan Tinggi dan Kota :


Jenjang dan Program Study : Pas photo 3X4
S2 Ilmu Kesejahteraan Sosial

S1 Ilmu Kesejahteraan Sosial

Tuliskan secara jelas tujuan Saudara belajar pada program tersebut dan berilah penjelasan
mengapa Saudara memilihnya dan relevansinya untuk pekerjaan saudara.

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

DATA PRIBADI
Nama………………………………………………. Laki – laki Perempuan

Kewarganegaraan……………………………………………………………………………….

Tempat dan tanggal lahir ………………………………………………....................................

Alamat…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..……….

Telp Rumah:………………..Telp Kantor: ……..………………….Fax:……………….……..

Email:………………………………………………………………………………………....
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
Perguruan Tinggi & Lokasi Tanggal Gelar Indeks Prestasi
Bulan & Tahun
…………………………… …………………… ……… …………………..
………………………….. …………………… ……… …………………..

PENGALAMAN KERJA
Nama Lembaga Jabatan Tanggung Jawab Lama (…..s/d………)

…………………… …………… ………………… ………………………


…………………… …………… ………………… ………………………
…………………… …………… ………………… ………………………

…………………………….2009

( Nama & Ttd)