SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama Lengkap

H. TENGKU ABDURAHMAN, M.Pd

2.

NIP

19650324 198703 1 005

3.

Tempat/tgl. Lahir

Pamekasan, 24-03-1965

4.

Jenis Kelamin

Laki-laki

5.

Agama

Islam

6.

Status Kepegawaian

PNS

7.

Jabatan Struktural/Fungsional

Kepala SD

8.

Pangkat/Golongan

Pembina (IV/a)

9.

Pada Instansi Dep/Lembaga

Dinas Pendidikan / SDN Tobai Timur 2

10. Masa Kerja Golongan

28 Tahun 00 Bulan

11. Gaji Pokok

Rp. 3.847.200,-

12. Alamat/Tempat Tinggal

Jl. Raya Tlanakan Pamekasan

13. Mempunyai susunan keluarga sbb

:
Tanggal

Nama Istri/Suami/Anak
Tanggungan

No

Lahir
(Umur)

Perkawinan

Pekerjaan/
Sekolah

13-08-1994

1 SULASIH

11-05-1975

2 MASITA RAHMAN

24-08-1995

S1

3 MARINDA RAHMAN

23-12-1999

SMP

4 MAULANA RAHMAN

30-08-2005

SD

14. Jumlah anak seluruhnya

3 (tiga) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk

daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah sa
seharusnya bukan menjadi hak saya

Sampang, 10 April 2
Mengetahui
Kepala UPT Dinas Pendidikan
Kecamatan Sokobanah

Yang Menerangkan,

IMAM SURYADI, SH.,MM

Pembina
NIP. 19620914 198602 1 003

H. TENGKU ABDURAHM

NIP. 19650324 198703

DA 01.04

Pekerjaan/
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

Istri

S1

AK

SMP

AK

SD

AK

ng tidak masuk dalam

u) saya bersedia dituntut dimuka

ilan yang telah saya terima yang

pang, 10 April 2015

Menerangkan,

U ABDURAHMAN, M.Pd

9650324 198703 1 005