FISTULA

ABDOMINALIS
Dr I GEDE ARDITA SpB FINACS
15 september 2009

DEFINISI
Fistula

: saluran patologis (Ahmad A.K Muda

Kamus Lengkap Kedokteran;Gita Media Press Surabaya )

Saluran(fistula)

yg menghubungkan satu
organ viscera abdomen ke permukaan
luar.(Medical Dictionary - 'abdominal fistula' )
Fistula : adalah adanya hubungan antara
2 bagian dari tubuh, yang dalam keadaan
normal hubungan ini tidak ada. ( National Library
of Medicine )

MACAM-2 FISTULA
Fistula

enterokutaneus.
Fistula anorectal / fistula perianal
Fistula entero-enteral ( gastrointestinal; gastro-kolika )
Fistula rectovesika
Fistula rectovagina
Fistula rectourethra

PENYEBAB
iatrogenik.
trauma
IBD

tajam abdomen

:
Crohns ds.

ENTEROCUTANEUS
FISTULA

Diagnosis
contrast

intake - kontras diminum pasien

contrast enema kontras dari anus
CT-scan-abdomen, apakah ada abses
bersama fistula.
"fistulogram,"

Tanda & Gejala

Entero-enteral

fistulas bisa tanpa gejala

Tergantung

segmen usus yang

berhubungan,fistula dapat menimbulkan :
Diarrhea
Malabsorbsi dari nutrien
Dehidrasi.

Enterocutaneous

fistulas- bocornya isi

usus melalui muara di kulit.

Treatment
Dpt

sembuh sendiri dalam beberapa

minggu atau bbrp bulan.
Tergantung keadaan klinis,
perlu nutrisi-parenteral dan
Puasa - memberi waktu fistula sembuh.
Pada bbrp kasus -perlu tindakan bedah
membuang segmen usus bila fistula tidak
sembuh.

Komplikasi
Malnutrition
Dehydration,
Infeksi

pada kulit.

Prognosis
Tergantung

penyebab
beratnya

fistula
kondisi pasien secara umum.
Kebanyakan

kasus - prognosis baik

pada pasien yg kesehatannya baik.

ABSES DAN FISTULA

ANOREKTAL

Gambaran umum
Anal

kanal mempunyai 6-14 kelenjar

antara spingter ani eksterna dan interna.
Saluran kelenjar berjalan melalui spingter
interna kripte pada linea dentata.
Kelenjar mengalami infeksi bila :
Obstruksi

oleh feses yang terperangkap

Ada bakteri didalam kelenjar.
Terdapat impaksi dari sayuran
Edema karena trauma ( feses keras atau benda
asing)
Proses inflamasi sekitar.

 Bila

kripta tidak mengalami dekompresi

kedalam anal kanal terjadi abses
pada bidang inter spingterik.
Abses di klasifikasikan sesuai ruang
yang ditempati :
Pelvirectal

(supralevator)
Ischiorectal
Perianal (subcutaneus)
Marginal (mukokutaneus)
Submukus
Intermuskuler

 Pengobatan

paling sulit bila abses

menjalar keproksimal atau melingkar
dalam bidang interspingter.
Tindakan drainase secepatnya , cara
paling menghindari komplikasi lebih
besar : sepsis.
Bila abses didrainase,atau spontan,50%
punya hubungan persisten dengan fistula
dari anus ke kulit perianal ( fistula in
ano ).Fistula tidak emergensi bedah.

PENEMUAN KLINIS
A.

Tanda & Gejala

Nyeri yang hebat dan terus menerus
Panas
Sepsis mengancam jiwa
Lebih mudah terjadi pada DM
Keluarnya darah campur nanah nyeri berkurang.
Kemudian keluar cairan mukus yang kronis.
Pemeriksaan fisik :
Teraba massa yang myeri di rektum
Sering terjadi abses yang kecil dpt menyebar tinggi
ke ruang ischiorectal atau supralevator.
Fistula muara interna dan eksterna.
Sering teraba adanya trak yang keras.

B. Laboratorium dan Imaging

Sonogram,USG-transrectal,CT-scan,dan MRI
bermanfaat pada kasus yang komplek dan
rekuren.
USG transrectal dpt mengidentifikasi cabang2
saluran fistula,sepsis krn drainase terutup, dan
luasnya spingter yang terkena.
Injeksi Hydrogen-peroksida dari saluran dapat
mengurangi sensitifitas dari USG.
CT scan dpt membantu dlm menemukan dan
mendiagnosa abses supralevator.
MRI berguna dalam mengidentifikasi dan
klasifikasi fistula.

DIFFERENSIAL
Crohns DIAGNOSIS
ds

Pilonidal ds
Hidradenitis supurativa.
TBC
Actinomycosis.
Trauma fissura
Carcinoma
Trauma radiasi
Chlamydiosis
Kelainan kulit lokal.
Tumor retrorektal
Divertikulitis
Trauma urethra

Sekitar 105 dari penderita dengan Crohns ds terdapat dengan

abses anorektal tanpa ada riwayat IBD sebelumnya.
TBC dapat menyebabkan adanya granuloma perianal yang
indolen,pucat,dan biasanya ada riwayat TBC.
Hidradenitis suppurativa :

Fistula
Kronik
Multipel
Kemungkinan terdapat sebagai abses-fistula

berbentuk tapal kuda.

Pilonidal ds, bisa meluas sampai ke perineum,dipisahkan dari
cryptoglandular ds bisa ditemukan dengan adanya rambut,arah trak
dan adanya muara lain didaerah sacrococcygeal.
Sumber dari kolon bisa dicurigai pada pasien dengan Inflamatory
Bowel Ds IBD atau penyakit divertikel.
Penyebab lain yang jarang : tumor, radiasi, infeksi, trauma urologi.

KOMPLIKASI
Abses

anorektal yg tdk didrainase menjadi berat

Bila tidak didrainase,infeksi menyebar secara
cepat kehilangan jaringan yang luas,trauma
spingter,dan bahkan kematian.
Sebaliknya : fistula-in-ano,yang terjadi bila abses
didrainase,bukan tindakan emergensi bedah.
Fistula kronik bisa dihubungkan dengan
pembentukan abses perianal rekuren, dan
jarang,dengan kanker dari trak fistula.

TERAPI

Abses harus didrainase secara bedah.Paling baik

dilakukan di kamar operasi,dengan anestesi dapat
dilakukan evaluasi secara adekuat luasnya penyakit.
Abses interspingter diterapi dengan
sphingterotomiinterna yang mengalirkan abses dan
merusak kripta.
Abses perirektal dan ischiorectal harus didrainase
dengan kateter atau dengan eksisi kulit yang adekuat
untuk mencegah penutupan yang prematur dan
terjadinya pengumpulan ulang abses.
Bila muara interna fistula dapat diidentifikasi dan spingter
eksterna sedikit terkena, fistulotomi bisa dilakukan bila
abses didrainase.

 Walau

demikian,muara interna sering sulit

ditemukan karena inflamasi,dan drainase
kesemua yang bisa dicapai.Dalam hal ini
drainase kateter lebih baik dari eksisi kulit
karena kateter :
1. drainase terjadi dengan sedikit kerusakan
pada kulit yang normal.
2. alat identifikasi dari muara interna pada
evaluasi berikutnya.
3. memberikan kepatuhan pada pasien dengan
mengurangi pergantian verban atau
membiarkan luka terbuka.

Pasien dengan abses kronik dan rekuren setelah

drainase, sering terdapat ruang abses yang dalam yang
tidak terdrainase yang berhubungan dengan fossa
ischiorektal melalui fistula tapal kuda. Pengobatan
termasuk membuka ruangan postanal dan membuat
drainase kontra dari trak melalui muara ischiorektal
eksterna.Sekali ruang postanal sembuh, drainase kontra
harus diangkat.
Pasien dengan gangguan sistem immune merupakan
tantangan khusus.dengan kondisi gangguan sedang,
(misal DM) draianse urgen dikamar operasi,karena
pasien seperti ini mempunyai resiko terjadinya infeksi
anorektal dengan nekrosis.Dengan gangguan berat
(mis.chemoterapy ),infeksi bisa terjadi tanpa adanya
abses karena neutropenia.Pada pasien ini penting untuk
melokalisir proses,mengadakan drainase,melokalisir
muara interna, dilakukan biopsi untuk pemeriksaan
jaringan dan kultur ( untuk menyingkirkan leukemia dan
untuk memilih antibiotika ).

 Pengobatan

fistula ditentukan oleh perjalan an

dari fistula. Salmon-Goodsall membuat
gambaran untuk membantu mengidentifikasi
arah dari trak (Gmb.32-6).

Dikutip dari Current Surgical

Diagnosis&Treatment ed.12

PROGNOSIS
Prognosis

cryptoglandular abscess dan

fistula adalah baik, bila sumber infeksi dapat
diidentifikasi.
Fistula persisten bila sumber infeksi tidak
dapat diidentifikasi atau drainase tidak
adekuat,dimana diagnosa tidak benar,atau
perawatan post operasi tidak baik.

FISTULA RECTOVAGINAL

Diagnosis
Keluar

feses dan flatus dari vagina

Perubahan defikasi
Trak biasanya dapat dilihat dan
diraba.

Gambaran Umum

Rectovaginal fistula terjadi sebagai akibat dari :

Fistula diklasifikasikan :

trauma obstetrik
Crohns ds
Diverticulitis
Radiasi
Benda asing pada trauma
Operasi pengangkatan tumor anterior rectum
Ca-recti
Ca cervix
Ca-vagina
Rendah
Medial
Tinggi

Lokasi dan penyebab mentukan jenis tindakan

operasi.

Gambaran Klinis
A.

Symptom & sign :

Keluar feses dan flatus lewat vagina.
Terdapat berbagai tingkat inkontinen
Muara di vagina atau rektum dapat diraba dan dilihat
pada pemeriksaan fisik.

B. Laboratorium dan Imaging:

Vaginogram atau Ba-enema dpt mengidentifikasi

fistula.

Bila fistula tidak dapat ditunjukkan pad pemeriksaan

fisik dan Ronsen,metilen blue cair enema bisa
diberikan dengan tampon di vagina.bila terdapat
fistula,harus dikonfirmasi dengan adanya metilen-blue
di kasa.

Terapi
Repair

fistula
Penyebab dan lokasi fistula menentukan
pengobatan.
Kenanya jaringan sekitar oleh proses penyakit
yang menyebabkan fistula dapat membatasi
pilihan operasi.Mis :
Crohns ds atau trauma Radiasi dari jaringan
sekitar fistula tidak dapat di repair dengan
prosedur lokal.Crohns ds harus sembuh dulu
sebelum fistula dapat direpair.Trauma radiasi
memerlukan jaringan normal sekitarnya.

 Rectovaginal

fistula letak rendah (muara pada

rectum dekat linea dentata dan muara vagina
tepat diatas fourchette) biasanya akibat :trauam
obstetrik, trauma dari benda asing,
cryptoglandular ds, atau Crohns ds. Trauma
obstetrik sering sembuh dalam 3 bulan.Dengan
menunggu selama 3 bulan memberikan inflamasi
menghilang,yang memungkinkan fistula untuk
sembuh secara spontan.Hal yang
sama,traumatik fistula mungkin dapat direpair
lebih mudah setelah inflamasi
menghilang.Fistula sekunder akibat
cryptoglandular ds mungkin menutup spontan
bila proses primernya didrainase.

Fistula sekunder akibat Crohns ds jarang sembuh

spontan. Terapi medikal yang agresif dan mengontrol
sepsis perianal perlu dilakukan untuk mengamankan
spingter.Setelah penyakit mengfalami
perbaikan,dilakukan prosedur local advancement
flap.Prinsipnya adalah memberikan jaringan yang sehat
pada trak fistula dan eksisi muara rektal.Hal ini sering
menunda tindakan proctectomy dan menyelamatkan
spingter ani dan rektum. Pasien dengan penyakit berat
yang tidak mempunyai respon terhadap tindakan lokal
bisa dilakukan colostomy sementara.Setelah diversi,satu
fokus penyakit sering ditemukan dan prosedur lanjut
dapat dilakukan sementara aliran feses dialihkan.
Destruksi yang luas dari rektum atau spingter dianjurkan
untuk segera melakukan proctectomy tanpa upaya
preservasi lokal.Interfensi bedah lebih awal dan drainase
konservatif atau diversi dapat menunda situasi ini.

 Fistula

pada bagian tengah rektum dari

cryptoglandular ds,Crohns ds, atau trauma
obtetri harus diterapi seperti
diatas.Transabdominal resection dan coloanal
anstomosis lebih baik.
Fistula rectal tinggi akibat Crohns
ds,divewrticular ds, trauma
operasi,malignasi,dan radiasi.Rectovaginal
fistula tinggi paling baik diterapi melalui aproach
transabdominal,sehingga dapat dilakukan
reseksi usus yang mengalami fistula.

Prognosis
Prognosis

ditentukan oleh penyebab dari fistula.