Anda di halaman 1dari 50

Abnormalities Of Sexual

Determination &
Differentiation
Levina Septembera
11.2014.014
Koas Bedah RSUD Tarakan

Maternal Hormonal Sources of


Virilization
Tumor maternal lebih sering karena virilisasi pada
fetus wanita
Luteomas adalah tipe yang paling sering ditemukan
di ovarium
Diagnosis dapat dibuat dengan maternal blood
samples dan imaging studies (Sonogram and
magnetic resonance imaging)
Obat-obatan salah satu tersering penyebab terjadinya
abnormalitas dalam genital development.
Progresterone adalah agent yang biasa digunakan
pada kehamilan awal untuk mencegah aborsi sampai
waktu in vitro fertilazation treatments.

Janin wanita yang terekspos konsentrasi tinggi


dari progresteron dapat virilize secondary to
direct action of progresterone on the AR
Janin laki-laki hypospadias dapat diperkuat
oleh progresteron inhibitor, testosterone
synthesis dan downregulating the AR.
Riwayat prenatal dari paparan progresterone
dapat menimbulkan perbedaan diagnosis pada
pasien dengan abnormalitas genital external.

Drugds That May Induce Intersex


Disorders if Taken during Pregnancy
C21- steroid medroxyprogesterone
acetate (progresterone)
Finasteride (proscar)
Leuprolide acetate (lupron)
Stilbestrol
Danazol
Norethynodrel
Ethisterone
Norethindrone

Male Pseudohermaphrodites
Laki-laki pseudohemaprodit karaktenya
adalah kromosom 46XY, normal testis
dan setengah atau komplit
maskulinisasi dari genital external.
Dua macam dari androgen yang
resisten berhubungan dengan laki-laki
pseudohemaprodit adalah complete
androgen insensitivity and partial
androgen insensitivity

Complete Androgen
Insensitivity
Jarak resistensi androgen dari partisial ke
complete karena terdapat kecacatan di AR
Pasien dengan complete resisten androgen
atau androgen insensitivity syndrome (AIS)
(disebut testicular feminization) memiliki
karyotype 46XY tetapi memiliki genital
external wanita yang ambigu, hypoplastic
labia major, kantong vagina yang sulit
terlihat, dan tidak ada uterus

Pasien complete AIS salah satunya


mewarisi penyakit karena pasangan
resesive x-linked atau terjadi mutasi
spontan yang membuat AR tidak
berfungsi .
Fungsi AR adalah diperlukan untuk
pembentukkan dari rambut axillary dan
rambut kemaluan, pasien dengan
complete AIS jarang memiliki
pertumbuhan rambut di area ini.

Persentasi yang lebih banyak untuk


complete AIS adalah amenorrhea
pada wanita remaja.
Setelah masa pubertas, testis
memiliki kira-kira 10% resiko
berkembangnya kanker, umumnya
tumor menjadi sebuah
seminomatous germ cell.

Karena secara signifikan mengalami


peningkatan resiko kanker,
penghilangan gonads adalah
rekomendasi setelah postpubertal
perkembangan payudara.
Alternative, gonads dapat
menghilangkan diagnosis suatu
waktu, dengan terapi penggantian
estrogen dimulai pada periode
pubertas

Partial Androgen Insesitivity


Perbedaan untuk complete AIS, pasien
dengan resisten androgen parsial mungkin
memiliki external genital mulai dari
hypospadias ringan sampai berat (dengan
dan tanpa crypthorchidism) untuk
mikropenis atau clitorimegaly dengan
penyatuan sebagian labia.
setelah masa pubertas spermatogenesis
biasanya absen dan terdapat hyperplasia
leydig cell

Kecacatan pada resistensi androgen


partial adalah karena sepasang pusat
mutasi pada AR. Mungkin warisan
dari X-linked, autosomal recessive,
atau mutasi spontan.
Pada pasien yang merespon dosis
tinggi terapi androgen (mula-mula
2mg/kg dilanjutkan dengan 4mg/kg)
keberhasilan menegakkan jenis
kelamin adalah laki-laki.

Kekurangan 5- Reduktase
type 2
Kekurangan 5- reduktase tipe 2
adalah kelainan transmisi autosomal
resesive yang mempengaruhi
struktur alat kelamin laki-laki.
Kekurangan 5- Reduktase type 2
bersifat lebih dominan dalam
jaringan genital eksterna dan
prostat, sedangkan 5-reduktase
tipe 1 melokalisasi untuk
masalah kulit dan alat kelamin.

Diagnosis kekurangan 5- reduktase


tipe 2 harus dipertimbangkan dalam
fenotipe hipospadia berat, khususnya
terkait dengan anomaly skrotum dan
testis yang tidak turun.
Diagnosis didasarkan pada
peningkatan rasio testosterone
menjadi DHT.

Sindrom Persistent saluran Mullerian


Substansi Mulleria inhibitor (MIS) atau
factor (anti-mullerian saluran
hormone) menyebabkan regresi
struktur yang akan membentuk Rahim,
tuba fallopi, dan bagian atas vagina.
Kecacatan pada gen MIS atau hasil
reseptor MIS dalam struktur Millerii
dipertahankan biasanya diwariskan
sebagai kecacatan autosomal resesif.

Pada eksplorasi pertama, gambaran


yang jelas dari gonad dan sekitarnya
struktur miilleri harus
didokumentasikan, dengan diambil
spesimen biopsy gonad dan
kariotipe.
Kesuburan biasanya terganggu pada
pasien dengan sindrom persisten
duktus mullerian meskipun dengan
kadar testosterone yang mungkin

Upaya harus dilakukan untuk


menghilangkan struktur Miilleri dan
memasukkan testis ke dalam skrotum atau
setidaknya posisi teraba di selangkangan
untuk pengawasan kanker berikutnya.
Kanker testis telah dilaporkan pada 2-10%
pasien. Pada pasien dengan testis yang
pberada pada dalam perut laki-laki atau
tidak dapat dipisahkan dari struktur
Miilleri, indikasi orchiectomy.

Sindrom Abnormal Fungsi


Gonadal
A. Turners Sindrom
. Genotype pada pasien dengan
sindrom Tuner adalah X monosomi
lengkap atau X mosaic monosomi,
45 X atau 45X/ 46XX.
. Turner stigmata terdiri dari cacat
katup aorta, koarktasio aorta, ginjal
tapal kuda, perawakan pendek, dan
pubertas tidak ada.

Selama perkembangan janin pada pasien


dengan sindrom tuner ovarium
berkembang tetapi kemudian degenerasi
ke lapisan gonad.
Terapi diarahkan dengan pertumbuhan
augmentasi dengan terapi hormone
pertumbuhan di masa kecil.
Pengganti estrogen dimulai pada akhir
masa remaja agar tidak mengganggu
pertumbuhan yang maksimum.

B. Disgenesis Gonadal Murni


Pasien dengan disgenesis 46XX gonad
lengkap biasanya didiagnosis setelah
pemeriksaan untuk pubertas tertunda
atau amenore primer
Risiko pembentukan tumor langka dan
pengobatan diarahkan pada penggantian
hormone, dengan penghapusan lapisan
gonad yang tidak perlu.

C. Disgenesis XY gonad
Pasien dengan 46, XY disgenesis gonad
ditandai dengan fungsi testis ada dalam
kehadiran kromosom Y. Biasanya, pasien
dengan disgenesis gonad 46, XY memiliki
fenotip perempuan.
Dalam disgenesis gonad XY murni, saluran
mullerian yang biasanya gagal lagi
mensekresikan MIS, dan saluran Wolffian yang
vestigial atau tidak lagi mensekresikan
testosterone yang kekurangan

Pasien-pasien ini harus dibesarkan


sebagai perempuan dengan
penggantian estrogen pada saat
pubertas.

D. Disgenesis Gonadal Campuran


Pasien dengan disgenesis gonad campuran
biasanya memiliki 45, X / 46, XY, 46XY,
atau kariotipe mosaic lainnya. Mereka
biasanya memiliki 1 lapisan dan 1
disgenetik testis.
Menariknya, fenotip selanjutnya pasien
dengan jenis karyo- prenatal dari 45, X /
46, XY adalah 90% yang normal genitalia
eksterna laki-laki

Pada pasien dengan campuran genesis


disfungsi gonad, risiko
gonadoblastoma adalah 15-30%.
Gonadoblastoma adalah hormon yang
mensekresi tumor steroid gonad yang
terdiri dari sel-sel besar kuman, sel
Sertoli, dan turunannya stroma.
Penggantian hormon dengan estrogen
akan diperlukan selama masa remaja.

E. Defisiensi 17- Hydroxysteroid Dehydrogenase


Pasien dengan kelainan pada enzim 17hidroksisteroid dehidrogenase tidak efisien
mengubah androstenedion ke testosteron
Presentasi klinis pada pasien dengan genotipe
XY adalah virilisasi ringan genitalia eksterna,
dengan hipertrofi klitoris, dan utrikulus vagina
buntu.
Testis yang tidak turun di saluran perut atau
inguinalis atau turun ke lipatan labioscrotal.

Diagnosis didasarkan pada rasio


peningkatan androstenedion ke
testosterone pascapubertas atau
dalam keadaan prapubertas dalam
menanggapi stimulasi tes hCG.

Hemaprodit
hermafrodit yang sesungguhnya
didefinisikan sebagai keberadaan kedua
jaringan ovarium dan testis dalam individu
yang sama.
Kariotipe yang paling umum pada pasien
dengan hermafrodit adalah 46 XX (mayoritas
di Afrika Amerika), diikuti oleh 46 XY / 46 XX.
Diagnosis dikonfirmasi oleh biopsi gonad
mengkonfirmasi kehadiran kedua jaringan
ovarium dan testis.

Pada pasien yang dibesarkan sebagai


perempuan, penghapusan semua
berfungsi jaringan testis sangat penting
untuk mencegah virilisasi saat pubertas.
Koreksi bedah sinus urogenital untuk
mengekspos vagina diperlukan.
Pada laki-laki, karena kegagalan testis
umumnya pada masa pubertas, pemikiran
suplementasi testosteron mungkin
diperlukan.

Perbedaan pada seksual abnormal


yang Tidak Terkelaskan
A. Hipospadias
. Teori terbaru menunjukkan
hipospadia adalah kelainan pada
penutupan lapisan garis tengah
uretra.

B. Mikropenis
Sebuah penis kecil didefinisikan sebagai
kurang dari 2,5 cm pada pria tanpa
hipospadia keseluruhan didefinisikan
sebagai mikropenis.
Mikropenis dapat disebabkan oleh
beberapa etiologi, yang paling umum
adalah janin kekurangan testosterone
yang diikuti oleh kelainan parsial dalam AR
atau enzim 5-reduktase.

Sintesis testosteron janin dapat dibagi


menjadi 2 kategori: (1) kegagalan testis
primer (Leydig cell) dan (2) gagal pusat.
Pasien dengan penurunan janin produksi
testosterone baik dari kegagalan sel Leydig
atau kurangnya stimulasi sel Leydig dari
defisiensi gonadotropin merespon pengobatan
dengan tambahan suntikan enanthate
testosteron intramuskular 25-50 mg setiap
bulan selama 3 bulan berturut-turut.

Managemen Operasi Pada


Intersex
Terdapat Operasi dengan 5 kategori:
diagnostik / biopsi
gonadectomy dan penghapusan
yang tidak pantas pada struktur
mullerian,
pengurangan klitoris
vaginoplasty
rekonstruksi phallic.

Clitroplasty
Operasi pada struktur klitoris dapat
menyebabkan kerusakan saraf dan
penghapusan jaringan ereksi.
Teknik yang lebih halus seperti resesi
clitoroplasty dikembangkan di mana
seluruh organ klitoris diawetkan
dengan imbricating dan mengubur
poros jasmani proksimal dan
kelebihan glans klitoris.

Kerugian dari prosedur reseksi


klitoris mungkin tidak menjadi jelas
sampai pubertas, ketika tubuh
jasmani membesar dan menyakitkan
selama rangsangan seksual.

Vaginoplasty
Kehadiran vagina tidak penting sampai pubertas
dan awalnya hanya untuk memungkinkan lewatnya
cairan menstruasi
Pada umumnya pasien dengan sinus urogenital dan
vaginanya tersembunyi, ada keuntungan dan
kerugian dari operasi awal tahun pertama
kehidupan dibandingkan operasi akhir sebelum
pubertas.
Keuntungan dari vaginoplasty awal adalah
kedekataan vagina ke perineum dan dilaporkan
menurun pendarahan di tahun-tahun awal
kehidupan.

Untuk anomali sinus urogenital yang


rendah, biasanya penutup
vaginoplasty akan memungkinkan
untuk memadai introitus dengan
pemisahan uretra dan vagina
Untuk anomali sinus urogenital yang
tinggi, umumnya penggunaan sinus
urogenital yang memanjang sebagai
penutup vagina anterior yang
mungkin diperlukan

Dalam kasus vagina tidak ada atau


vagina yang sangat singkat,
vaginoplasty substitusi dengan usus
atau pencangkokan kulit yang
mungkin diperlukan.

Rekontruksi Phallic
Sangat penting bahwa upaya rekonstruksi
berlanjut di daerah ini, terutama untuk
pasien dengan agenesis penis atau cedera
iatrogenik dan genotipe XY dan AR
fungsional.
Beberapa teknik telah dirancang, seperti
microanastomosis gratis, diinervasi flaps
lengan radial, tubed flaps perut dengan
prostesis penis, dan rektus abdominus
flaps myocutaneous

Dalam bebas radial lengan flap, saraf


pudenda yang dianastomosis ke
saraf kutan lateral lengan bawah.
Arteri radial dan vena yang
dianastomosis ke epigastrics inferior,
pudendals internal atau pembuluh
femoralis.
Komplikasi utama dengan prosedur
ini fistula, erosi prosthesis, dan
sensasi yang buruk.