Anda di halaman 1dari 8

FORMULIR PEMERIKSAAN OKUPASI TERAPI

KASUS PSIKOSOSIAL

Nama
: Ny. L
Umur
: 40 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama
: Budha
Alamat/telpon : Perum Gading Karawang
Pekerjaan
: IRT
Hobi
:

No Registrasi
Diagnosis
Kiriman dokter
Alasan rujukan
Tgl pemeriksaan
Nama OT
Bagian/ruangan

: 302215
: Schizophrenia Paranoid
: dr. Wulan Sp.Kj
:
: 17 Maret 2015
: Mhs. Restu Suwandari

: Dewi Amba

Diagnosis Multiaxial
Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : Axis III: BAB X J00-J99 Penyakit sistem pernapasan
Axis IV: Masalah dengan Primary Support Group
Axis X : GAF : 80-71 (gejala sementara dapa diatasi , disabilitas ringan dalam social,
pekerjaan, sekolah, dll)
A. Informasi Subjektif (S)
A. 1 Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. L, usia 40 tahun dengan diagnosa Skizofrenia Paranoid, dibawa ke RSMM
oleh keluarga dengan keluhan dalam satu minggu ini pasien sulit makan, tidak mau minum
obat, tidak bisa tidur dalam 3 hari, marah-marah tanpa alasan, impulsif, merusak ART,
menganggu lingkungan, keluyuran, bicara dan tertawa sendiri.
A. 2 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dahulu ps., sering dipukuli dan di siksa oleh suami. Ps. pernah
bereriak-teriak membawa pisau dan mengancam mau bunuh diri. 15 tahun lalu ps. pernah
mengalami gangguan jiwa karena di ceraikan suami. Pernah di rawat sebelumnya di RS Omni
selama satu kali dan dirawat selama 2-3 bulan, kemudian pasien tinggal di yayasan
purwakarta & lembang 2-3 th. Pernah dirawat di RSMM pada tanggal 15 Januari 2015,
bolak- balik rawat inap, dan pernah melakukan rawat jalan selama 3 bulan. Tidak teratur
minum obat sejak 2 minggu SMRS. Putus obat 4 hari, dan ditinggal meninggal oleh suami,
diduga hal tersebut merupakan faktor pencetus kekambuhan
A. 3 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit keluarga, paman dan bibi dari ibu pasien mengalami gangguan
halusinasi dan waham curiga Ps. mempunyai riwayat penyakit fisik : Asthma, anemia dan
gastritis.
A. 4 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara. Ps. sudah menikah dan
mempunyai 1 anak lalu pasien bercerai dengan suami. Suami meninggal dan ps.. terlihat sulit
menerima kenyataan. Ps. tinggal bersama anaknya
A. 5 Harapan
Harapan pasien mampu ....

B. Informasi Objektif (O)


Gambaran Umum:
Ekspresi datar, pasien kurang kooperatif, komunikasi verbal belum koherent dan lama,
terdapat halusinasi, pembicaraan inkoherent, perilaku harus diarahkan penampilan cukup
bersih namun belum mampu melakukan perawatan diri secara mandiri, sulit melakukan AKS
sehingga masih memerlukan dorongan.
No.

Tanggal

Komponen

Aset

1.

Tekanan darah

110/70 mmHg

2.

Nadi

92x / menit

Hb

9,9 gr/dl

4.

RR

20x/Menit

GCS

Skor= 15 (nilai
tertinggi)

3.

Februari 2015

Riwayat penyakit
fisik

Limitasi

Anemia (+), Asthma (+),


gastritis (+)

Genogram
Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara. Ps sudah menikah dan bercerai
dan mempunyai anak 1. Belum lama mantan suami meninggal dunia dan pasien sulit
menerima kenyataan. Pasien tinggal bersama orang tua dan anak.

Keterangan:
: Laki-laki

: Gangguan jiwa

: Perempuan

: Menikah

: Pasien

: Tinggal serumah

: Meninggal

C. Assessment (A)
C. 1. Diagnosis Multiaxial
Axis I

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II : F60.0 Gg. Kepribadian Paranoid


Axis III : BAB X J00-J99 Penyakit sistem pernapasan
Axis IV : Masalah dengan Primary Support Group
Axis X : 40-31: disabilitas dalam hubungan dengan realita &komunikasi, disabilitas
berat dalam beberapa fungsi.
Assessment (A)
Diagnosis Multiaxial
Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : Axis III : BAB X J00-J99 Penyakit sistem pernapasan
Axis IV : Masalah dengan Primary Support Group
Axis X : GAF : 80-71 (gejala sementara dapa diatasi , disabilitas ringan dalam social,
pekerjaan, sekolah, dll)

No.
II.
1

Tanggal

Komponen

Aset

Limitasi
6.

1.

Level Tilikan =
3

2.

Level Kognitif =
3

3.

Kognitif

Pemahaman (+)
Rentang atensi (+)
Tahapan aktifitas (+)

4.

Psikologis

Termination activity
(+)

Sosial

Dengan orang lain


(+)

Afek

Self esteem (+)


Anxiety (+)

Behaviour

Penyesuaian (+)
Menarik diri (-)
Anti sosial (-)

Insight = 2

Integritas
sensori
Perseptual
Neuromuskular
Motorik

10
11
12
13
AKS :

Keterangan : pasien
menyalahkan faktor
eksternal sebagai
penyebabnya.
Keterangan: perlu
dorongan dalam
menyelesaikan tugas.
Minat (-)
Orientasi (-)
Memori (-)
Formasi konsep (-)
Pengelolaan waktu (-)
Pemecahan masalah
(-)
Peran (-)
Value (-)
Interest (-)
Konsep diri (-)
Kontrol diri (-)
Manajemen stress
konflik (-)
Initiation activity (-)
Ekspresi diri (-)
Bekerja dalam
kelompok (-)
Pengampilan
keputusan (-)
Diskusi (-)
Motivasi (-)
Mood (-)
Impulsif (-)
Konsistensi (-)
Kesadaran sedikit;
sadar akan sakit tetapi
menolak juga bahwa
sakit

Dalam batas normal


Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal

BAB/BAK, Makan/minum dan berpakaian, pasien mampu mandiri. Komunikasi


fungsional,sosialisasi, masih perlu arahan. Berhias, hygiene oral, mandi, masih perlu
dorongan (diinstruksikan),
II.6.2 Productivity :
Pasien belum mampu bekerja.
II.6.3 Leisure :
Pasien belum mampu eksplorasi leisure dan kegiatan bermain.
II.7

Ringkasan Kasus
Ny. L , usia 40 th, di diagnosis oleh dokter mengalami Skizofrenia Paranoid. Aset yang
dimiliki pasien adalah atensi yang cukup baik, paham konsep mandi,mampu terminasi aktifitas,
mampu berkenalan dengan orang lain, self-esteem baik, mampu menyesuaikan perilaku di
bangsal,dan tidak menarik diri. Limitasi yang dimiliki pasien saat ini adalah kurangnya minat dalam
kegiatan kelompok, tidak mampu orientasi tempat, belum mampu problem solving ,disfungi peran,
belum paham pentingnya bekerja, belum mampu mengawali aktifitas secara iniatif, belum paham
konsep diri, belum mampu bekerja dalam kelompok, motivasi belum baik, mood hyperthym
(ekspansif), masih merasa cemas, terkadang impulsif.
II.8
Prioritas Masalah
1 Pasien belum mampu mandi tanpa diinstruksikan secara mandiri karena minat dan motivasi
belum baik, value belum baik, belum mampu inisiasi aktifitas, belum konsisten dan belum paham
konsep diri.
2 Pasien belum mampu interaksi dalam aktifitas bersosialisasi dengan teman sebangsalnya dengan
secara mandiri karena minat belum baik, motivasi belum baik, value belum baik, interest belum
baik, dan Mood belum baik.
3 Pasien belum mampu gosok gigi tanpa diinstruksikan secara mandiri karena minat dan motivasi
belum baik, value belum baik, belum mampu inisiasi aktifitas, dan belum paham konsep diri.
4 Pasien belum mampu merapikan bajunya secara mandiri karena karena minat dan motivasi
belum baik, value belum baik, belum mampu inisiasi aktifitas, dan belum paham konsep diri.
5 Pasien belum mampu menyisir rambut secara mandiri karena minat dan motivasi belum baik,
value belum baik, belum mampu inisiasi aktifitas, dan belum paham konsep diri.
6 Pasien belum mampu memilih pekerjaan sesuai dengan minat secara mandiri karena minat
kurang, belum mampu memecahkan masalah secara mandiri, peran terganggu, konsep diri belum
baik, dan motivasi belum baik.
II.9
Program OT (P)
LTG1 : Pasien mampu konsisten dalam melakukan aktifitas mandi secara mandiri dalam
waktu 10 kali pertemuan
STG1 : Pasien mampu mengetahui tahapan aktifitas mandi secara mandiri dalam waktu 4 kali
pertemuan
Aktifitas
: Simulasi mandi
Metode
: Behavior FoR
Media
: Sabun mandi, handuk.
Frekuensi
: 2kali/minggu
Durasi
: 10 menit
Teknik
:
1. Pasien didatangi di ruang dewi amba,dan ditanyakan kabai hari ini.
2. Pasien diberikan demonstrasi cara mandi yang benar oleh terapis.
3. Pasien diminta melakukan aktifitas mandi.

4. Jika pasien mampu melakukan aktifitas mandi sesuai dengan demonstrasi yang diberikan
terapis, pasien diberikan reward.
Hasil & pelaksanaan:
10 Maret 2015 Pasien masih merasa dirinya sakit dan pembuluh darahnya keluar jika dirinya
melakukan mandi.
13 Maret 2015: pasien sudah mengerti tahapan aktifitas mandi
STG2 : Pasien mampu inisiasi dan meningkatkan motivasi untuk mandi secara mandiri dalam waktu
4 kali pertemuan
Aktifitas
: ADL Checklist
Metode
: Behavior FoR
Media
: Kertas dan Pulpen
Frekuensi
: 5kali/minggu
Durasi
: 10 menit
Teknik
:
1. Pasien didatangi di ruang Dewi amba, dan ditanyakan kabar hari ini.
2. Pasien diminta untuk mengisi tabel
Aktifitas
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Mandi

3. Jika pasien mampu mandi setiap hari maka akan diberikan reward.
Hasil & Pelaksanaan
:
13 Maret 2015: pasien menolak untuk mandi.
17 Maret 2015: pasin masih kesulitan inisiasi aktifitas mandi.
18 Maret 2015: pasien sudah mau mandi dengan sedikit dorongan.
STG3 : Pasien mampu konsisten untuk melakukan aktifitas mandi secara mandiri dalam waktu 2
kali pertemuan
Aktifitas
: ADL Checklist
Metode
: Behavior FoR
Media
: Kertas dan Pulpen
Frekuensi
: 1kali/minggu
Durasi
: 10 menit
Teknik
:
1. Pasien didatangi di ruang dewi amba, dan ditanyakan kabar.
2. Pasien diminta mengisi tabel sbb:
3. Jika pasien
konsisten
minggu,
diberikan

Aktifitas

Minggu 1
1 2 3 4

Mandi

Minggu 2
1 2 3 4

mampu
selama
maka
reward.

2
akan

Hasil&Pelaksanaan
:
20 Maret 2015: pasien belum konsisten mandi.
25 Maret 2015: pasien masih belum konsisten mandi.
LTG II : Pasien mampu interaksi dalam aktifitas bersosialisasi dengan teman sebangsalnya
secara mandiri dalam waktu 10 kali pertemuan.
STG 1 : Pasien mampu mengetahui kelebihan dan kekurangan yang ada pada dirinya secara mandiri
dalam waktu 3 kali pertemuan
Aktifitas
: Membuat tabel kelebihan dan kekurangan diri
Metode
: Behavior FoR

Media
: Kertas dan Pulpen
Frekuensi
: 3 kali/minggu
Durasi
: 10 menit
Teknik
:
1. Pasien didatangi di ruang dewi amba,dan ditanyakan kabarnya.
2. Pasien diminta mengisi tabel kelebihan dan kekurangan dirinya.
No
Kelebihan
Kekurangan

3. Jika
pasien
mampu menilai dirinya maka akan diberikan reward.
Hasil & Pelaksanaan :
20 Maret 2015: Pasien sudah mampu mengemukakan 3 kelebihan dan 3 kekurangan dirinya.
STG2 : Pasien mampu inisiasi aktifitas untuk menyapa dengan pasien lain secara mandiri dalam
waktu 5 kali pertemuan
Aktifitas
: Membuat greeting table
Metode
: Behavior FoR
Media
: Kertas dan Pulpen
Frekuensi
: 5 kali/minggu
Durasi
: 10 menit
Teknik
:
1. Pasien didatangi di dewi Amba, ditanyakan kabar.
2. Pasien diminta menyapa temannya setiap hari secara konsisten lalu diminta mengisi tabel
Hari
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat

Teman yang disapa

Hasil
24 Maret 2015 : pasien sudah mampu menyapa teman sebangsalnya

3. Jika
pasien
mampu menyapa
temannya
akan
diberikan reward.
& pelaksanaan :

STG 3
: Pasien mampu bekerja dalam kelompok dalam kegiatan keterampilan sosial di
instalasi rehab dalam waktu 2x pertemuan
Aktifitas
: Fun Games
Metode
: Behavior FoR
Media
:Frekuensi
: 2 kali/minggu
Durasi
: 5 menit
Teknik
:
1. Pasien diantar ke instalasi rehab psikososial, lalu ditanyakan kabar.
2. Bagi kelompok menjadi 5 orang, dan instruksikan untuk berkenalan dengan pasien bangsal
lain.
3. Terapis memberi tahu cara bermain.
4. Kelompok yang memenangkan permainan, akan mendapatkan reward.
5. Dalam fun games tebak gaya ini membuat pasien mampu bekerja sama (kooperatif)
dengan pasien lain.
Hasil & Pelaksanaan :
19 Maret 2015: pasien melakukan aktifitas fun games di rehab, belum mampu bekerja sama dengan
kelompok.

26 Maret 2015: pasien melakukan aktifitas fun games di rehab, masih belum mampu kooperatif dalam
kelompok.

II.10

Home Program
1. Pasien mampu mengikuti jadwal mandi
Media
: Jadwal harian
Teknik
:
1. Pasien diinstruksikan untuk mengikuti jadwal harian untuk mandi
2. Jika memungkinkan, keluarga memastikan pasien sudah melaksanakan
kegiatan
3. Diharapkan keluarga memantau jadwal harian
2. Pasien mampu mengikuti jadwal mandi
Media
: Jadwal harian
Teknik
:
1. Pasien diinstruksikan untuk mengikuti jadwal harian untuk mandi
2. Pada jadwal, diberikan batas waktu untuk mandi (10 menit)
3. Jika memungkinkan, keluarga memastikan pasien sudah melaksanakan
kegiatan
4. Diharapkan keluarga memantau jadwal harian
3. Pasien mampu berinteraksi di sekitar rumah
Teknik
:
1. Pasien diharapkan untuk menyapa dan mengobrol dengan orang tua dan
anak pasien
2. Diharapkan pasien juga menyapa tetangga.
4. Pasien mampu mengisi waktu luangnya di luar rumah