Laporan kasus Perorangan

Pembimbing dr.Sukasihati, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : NURUL EKA PUTRI

NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT

NIM : 0608120013

: Ny.S
: 27 tahun
: Perempuan
: IRT
: Jl.Hangtuah

PENDIDIKAN : SMA
AGAMA
: Islam
SUKU
: Melayu
NO RM RSAA : xx xx xx
TANGGAL
: 26 September 2011

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Bercak (flek) kehitaman di wajah sejak 2 tahun yang lalu.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Sejak 2 tahun yang lalu timbul flek kehitaman berbintik-bintik di kedua pipi yang kemudian
semakin membesar dan meluas hingga daerah rahang bawah. Bercak kehitaman berbatas
tegas, tepi tidak teratur.
Bercak muncul setelah 3 bulan pemakaian kontrasepsi suntik ( suntik 1x3 bulan).
Pasien menggunakan kosmetik bermerk Pons dan kemudian beralih ke Natural yang
masih dipakai sampai sekarang dengan tujuan untuk menghilangkan flek di wajahnya, namun
tidak ada perbaikan.
Pasien jarang terpapar sinar matahari.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien belum pernah berobat dengan penyakit yang sama sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: Tidak tampak sakit

: Komposmentis
: Baik
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
- Lokasi: Pipi kanan dan kiri
- Efloresensi: Makula hiperpigmentasi, berbatas tegas, tepi tidak teratur.
- Penyebaran: regional
PEMERIKSAAN SARAF TEPI

: tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT

( Raba- Nyeri Suhu )

: tidak dilakukan

TES LAIN

: tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA

: Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU

: Tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT

: Tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE

( REGIONAL )

: Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb.
Leuko
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

Eri............... LED.............. Dift Eosinofil....

Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH

: tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan

Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain
: tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : -

PEMERIKSAAN LAIN : PEMERIKSAAN ANJURAN : Lampu Wood

RESUME :
Perempuan, 27 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA pada tanggal 26 September
2011 dengan keluhan utama benjolan Bercak (flek) kehitaman di wajah sejak 2 tahun yang lalu.
Dari anamnesis didapatkan : Adanya flek kehitaman berbintik-bintik di kedua pipi yang
semakin membesar meluas hingga daerah rahang bawah. Bercak kehitaman berbatas tegas, tepi
tidak teratur.
Dari pemeriksaan status dermatologi pada pipi kiri dan kanan didapatkan : Makula
hiperpigmentasi, berbatas tegas, tepi tidak teratur.
DIAGNOSIS BANDING :
Melasma
Lentiginosa
Efelid
DIAGNOSIS
Melasma
TERAPI

UMUM
:
- Hindari paparan sinar matahari langsung.
- Memakai pelindung wajah agar tidak terpapar sinar matahari.
- Hentikan pemakaian kosmetika yang mengandung merkuri.
- Melakukan perawatan kulit.
- Mengganti alat kontrasepsi lain, misalnya: Intra Uteri Device
- Diet rendah lemak
- Kontrol
KHUSUS
:
- SISTEMIK : Asam askorbat / Vitamin C
Glutation
-

TINDAKAN

PROGNOSIS

LOKAL :
o Hidrokinon 3% pada malam hari selama 8 bulan
o Asam retinoat 0,05% pada malam hari
o Tabir surya
: Pengelupasan kimiawi (Peeling) atau Bedah laser : Tidak dilakukan
:

QUO AD SANAM
: Bonam
QUO AD VITAM
: Bonam
QUO AD KOSMETIKUM : Dubia