Anda di halaman 1dari 24

BORANG LAWATAN MURID

UNDANG-UNDANG PELANCONGAN SEKOLAH 1957


BAHAGIAN A.
i.

Borang permohonan ini hendaklah dihantar 4 salinan bagi setiap satu permohonan lawa
44 peserta beserta satu salinan Kertas Kerja Lawatan.

ii.

Hendaklah disemak terlebih dahulu oleh Penyelaras Lawatan sebelum disahkan oleh Pe

iii.

Surat iringan permohonan dihantar ke :


Pejabat Pendidikan Daerah Hulu Selangor ( U.P : Unit Perhubungan, Pengurusan S

1.

NAMA SEKOLAH

SAMT KUALA KUBU BHARU

2.

NAMA PENGETUA / GURU BESAR

PUAN HAJAH MARIAHTOL KIFTIAH B

3.

GURU BERTANGGUNGJAWAB
( Ketua Rombongan )

ENCIK MOHD HARNAIN BIN JAJULI

4.

NO. TELEFON ( Ketua Rombongan )

012-6790035

NAMA GURU-GURU YANG MEMBANTU :

BIL

NAMA

JANTINA

NO. K/P

KHAIRUDDIN BIN SHUHADI

680228105629

FAUZIAH BINTI SAHAR

591021086032

SUZAIMY BIN TUSLAMUN

700103105321

AZIAN HANIM BINTI AMAT

760110016428

4.

TUJUAN MELANCONG

LAWATAN PENANDAARASAN ASRAMA D


BELAJAR KE SEKOLAH MENENGAH ARAB

5.

JENIS PENGANGKUTAN

BAS SEKOLAH

PELANCONG

( potong yang tidak


6.

NO. PENDAFTARAN BAS / KENDERAAN

7.

BILANGAN PELAJAR

:
:

WFQ 495
PEREMPUAN : 9 orang

8.

BILANGAN GURU

PEREMPUAN : 18 orang

9.

NAMA PENYELARAS LAWATAN

SUZAIMY BIN TUSLAMUN

NO. TELEFON

017-2472067

10.

Telah Disemak pada :

RANG LAWATAN MURID

ANG PELANCONGAN SEKOLAH 1957

ntar 4 salinan bagi setiap satu permohonan lawatan yang mengandungi


erja Lawatan.
Penyelaras Lawatan sebelum disahkan oleh Pengetua / Guru Besar.

or ( U.P : Unit Perhubungan, Pengurusan Sekolah PPDHS )


SAMT KUALA KUBU BHARU
PUAN HAJAH MARIAHTOL KIFTIAH BINTI DARUS
ENCIK MOHD HARNAIN BIN JAJULI

ALAMAT
1517 Kuarters SAM Rawang, BT 16, Jln
Ipoh, 48000 Rawang, Selangor
No 3, Jln Songket 2d/1, Tmn Desa Bkt
Bujang, 44000 K Kubu Bharu,
Selangor
No 13, Jln Tanjak 2c, Tmn Tanjak,
44000 K Kubu Bharu, Selangor
PT 1329, Kg Sentosa Indah, 44300
Batang Kali, Selangor

LAWATAN PENANDAARASAN ASRAMA DAN LAWATAN SAMBIL


BELAJAR KE SEKOLAH MENENGAH ARAB (JAIM) AL-EHYA EL-KARIM

BAS SEKOLAH

PELANCONGAN

DAN LAIN-LAIN

( potong yang tidak berkenaan )


WFQ 4956
LELAKI : 7 orang

LELAKI : 11 orang

BAHAGIAN B
PROGRAM LAWATAN

Tarikh

Masa

03/05/2015

08:00 pagi
11.00 pagi

02:00 ptg

04/05/2015

08:00 pagi

Tempat Yang Dilawati


(Catatkan nama tempat dan negeri yang
berkenaan )
Bertolak dari SAMT Kuala Kubu Bharu ke
Melaka
Melawat sekitar Bandar Melaka
Makan tengah hari
Solat Zohor
Check in Hotel
Pengurusan Diri

Sekolah Menengah Arab (JAIM) Al-Ehya


El-Karim, Tanjung Bidara, 78300, Masjid
Tanah, Melaka

AN

Nama dan Alamat Penuh Tempat


bermalam

BAHAGIAN C
1.

PUNCA KEWANGAN
1.1

Kutipan Peserta

1.2

Kutipan Guru

1.3

Sumbangan dan Punca Lain

JUMLAH

2.

PERBELANJAAN ( RM )
2.1

Tambang Bas / Pengangkutan

2.2

Penginapan

2.3

Tiket Masuk / Bayaran Aktiviti

2.4

Makanan / Minuman

2.5

Insuran

2.6

Perkhidmatan Jurupandu

JUMLAH

3.

Nama dan alamat Pegawai / Guru yang diberi kuasa memungut dan membelanjak
wang :
Nama Penuh

No. K/P

Umur

Jawatan

Alamat Tempat Tin

dan membelanjakan

Alamat Tempat Tinggal

BAHAGIAN D

SENARAI NAMA PELAJAR

Bil
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

Nama Penuh

Jantina

No. K/P

35
36
37
38
39
40

SENARAI NAMA PELAJAR


Darjah /
Tingkatan

Alamat Tempat
Tinggal

BAHAGIAN E
Perakuan Guru besar / Pengetua :

i)

Persetujuan bertulis ibu bapa / penjaga murid telah diperolehi.

ii)

Murid-murid dan guru-guru yang terlibat telah diberi taklimat berhubung dengan peratu
langkah-langkah keselamatan.

( Guru-guru yang bertanggungjawab ditugaskan menjalankan semua langkah-langkah keselam

Saya dengan ini memperaku bahawa sepanjang pengetahuan saya segala keterangan yang diberik
dalam borang ini adalah betul dan benar.

( Tandatangan Pengetua / Guru besar )


Nama Penuh

Jawatan dan Cop Rasmi Sekolah

ubung dengan peraturan dan

kah-langkah keselamatan )

terangan yang diberikan

BAHAGIAN F
ANALISIS MAKLUMAT LAWATAN SAMBIL BELAJAR
1.

Nama Sekolah

2.

Telefon / Fax

3.

Insuran Takaful dibayar pada

4.

Lokasi Sekolah

5.

Tarikh Lawatan

6.

Bilangan Pelajar

7.

Nama Guru

8.

No. Telefon Bimbit

9.

Kategori Destinasi Lawatan ( Tandakan pada yang berkaitan ) :-

No. Resit Rasmi


Dalam Bandar / Luar Bandar

9.1

Sains Teknologi

9.2

Mercu Tanda

9.3

Galeri

9.4

Sejarah

9.5

Kesenian / Kebudayaan

9.6

Lain-Lain

10.

Waktu Lawatan

11.

Penganjuran Kelab / Persatuan

12.

Taburan Peserta

Bil Terlibat
Guru / Staf
Sokongan
Murid
Jumlah

Lelaki
M

Sekolah

Cuti Sekolah

Perempuan
I

Juml
I

UMAT LAWATAN SAMBIL BELAJAR

:
Dalam Bandar / Luar Bandar

an pada yang berkaitan ) :-

Kali ke :

Jumlah
C

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan di atas * DILULUSKAN

Tandatangan

Nama Pegawai Pelulus

Jawatan

Jabatan

Tarikh

TIDAK DILULUSKAN.

Cap Rasmi Jabatan

ESAHAN PEGAWAI PELULUS

KELULUSAN PERMOHONAN LAWATAN


DALAM DAERAH / DALAM NEGERI
No. Siri :
Pengetua / Guru Besar

STATUS KELULUSAN PERMOHONAN LAWATAN


A.

PERMOHONAN DILULUSKAN
(
(
(
(

B.

)
)
)
)

Ketua Rombongan
Tarikh Lawatan
Tempat dilawati
Semua wang kutipan hendaklah dimasukkan ke dalam Akaun SUWA sekolah

PERMOHONAN TIDAK DILULUSKAN


(

) Tempoh permohonan kurang 4 minggu ( Dalam negeri ) / 3 bulan ( luar negara

) Tiada Perakuan / Cop Rasmi / Tanda Tangan Asal Guru Besar / Pengetua.

) Tiada senarai nama pelajar / guru pengiring ( kadar 10 murid seorang guru ).

) Bilangan maksimum peserta lawatan sebuah bas 44 orang sahaja.

) Jika melibatkan lebih dari sebuah bas, gunakan set permohonan berasingan.

) Lampirkan 1 salinan kertas kerja untuk Lawatan Dalam Negeri (PPD Sahaja)

Jurulatih bertauliah yang memiliki sijil diiktiraf.


) ( Aktiviti yang melibatkan air atau aktiviti luar yang memerlukan pengawasan
dari pihak yang berkelayakan )

Borang Permohonan tidak mencukupi ( Asas 4 salinan untuk satu bas /


permohonan ).

Tiada dinyatakan tarikh lawatan / program lawatan / tempat bermalam (jika


berkaitan)

(
) Tiada semakan penyelaras lawatan sekolah
Sekian, terima kasih.
" BERKHIDMAT UNTUK NEGARA"
Saya yang menurut perintah,

(
Pegawai Pendidikan Daerah

Pejabat Pendidikan Daerah Hulu Selangor


Selangor
PERINGATAN : SURAT KEBENARAN INI HENDAKLAH DI BAWA OLEH KETUA ROMBONGAN

Peraturan-peraturan yang terdapat di sebelah belakang Borang Kelulusan ini hendaklah difahami dan dipatuhi.

hendaklah dimasukkan ke dalam Akaun SUWA sekolah

urang 4 minggu ( Dalam negeri ) / 3 bulan ( luar negara ).

dak mencukupi ( Asas 4 salinan untuk satu bas /

lajar / guru pengiring ( kadar 10 murid seorang guru ).

h lawatan / program lawatan / tempat bermalam (jika

ari sebuah bas, gunakan set permohonan berasingan.

ertas kerja untuk Lawatan Dalam Negeri (PPD Sahaja)

ng memiliki sijil diiktiraf.


kan air atau aktiviti luar yang memerlukan pengawasan rapi
ayakan )

yang terdapat di sebelah belakang Borang Kelulusan ini hendaklah difahami dan dipatuhi.