Anda di halaman 1dari 20

KASUS KECIL

SEORANG WANITA 62 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV, DM TIPE 2,


ULKUS DM PEDIS DEXTRA, HIPERTENSI STAGE II,
ANEMIA DAN DYSPEPSIA

Oleh:
Alwidya Rosyid Akhmad Permana

G 99141138

Ifanemagasaro Mendrofa

G 99141139

Adigama Priamas Febrianto

G 99141140

Tatas Bayu Mursito

G 99141141

Residen

Pembimbing

dr. Esti

dr. Bayu Basuki Wijaya, Sp.PD, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA
2015

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG WANITA 62 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV,DM TIPE 2,


ULKUS DM PEDIS DEXTRA, HIPERTENSI STAGE II,
ANEMIA DAN DYSPEPSIA

Oleh:
Alwidya Rosyid Akhmad Permana

G 99141138

Ifanemagasaro Mendrofa

G 99141139

Adigama Priamas Febrianto

G 99141140

Tatas Bayu Mursito

G 99141141

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Bayu Basuki Wijaya, Sp.PD, M.Kes

STATUS PENDERITA
I.

ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama
Umur
Jenis Kelamin

: Ny. J
: 62 tahun
: Perempuan

Agama
Suku
Pekerjaan
Status
Alamat
No. RM
Berat Badan
Tinggi Badan
IMT
Tanggal masuk RS
Tanggal dikasuskan
B.

: Islam
: Jawa
: Ibu rumah tangga
: Menikah
: Jebres, Surakarta
: 01290697
: 60 kg
: 155 cm
: 24.9 kg/cm2
: 23 Februari 2015
: 26 Februari 2015

Data Dasar
Keluhan Utama
Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 6 hari sebelum
masuk Rumah Sakit, sesak nafas dirasakan terus menerus, memberat dengan
aktifitas ringan dan tidak berkurang dengan istirahat. Pasien merasa lebih
nyaman dalam posisi duduk daripada berbaring.
Pasien tidur dengan menggunakan 3-4 bantal, pasien sering kali
terbangun tengah malam karena sesak nafas, tetapi agak berkurang saat
bangun.
Pasien mengeluh lemas seluruh badan, dirasakan sejak 1 minggu
sebelum masuk Rumah Sakit, lemas dirasakan terus menerus, lemas
bertambah berat dengan aktifitas dan tidak berkurang dengan pemberian
makanan dan istirahat, pasien juga mengeluh mudah lapar, minum banyak
dan buang air kecil sering dan banyak.
Pasien mengeluh mudah pusing sejak 2 minggu yang lalu, pusing
dirasakan nggliyer di seluruh bagian kepala, pusing disertai rasa lemah di
seluruh badan, dirasakan terus menerus.
Pada bagian punggung kaki kanan pasien didapatkan luka yang
muncul sejak 2 minggu yang lalu, pasien mengeluh luka tersebut sulit
sembuh, keluar nanah, berbau busuk dan dirasakan nyeri, tidak ada demam.
Pasien juga mengeluh mual yang dirasakan terus menerus sejak 3
bulan yang lalu, pasien mengeluh perut terasa cepat penuh apabila diberi

makanan, muntah sebanyak 1 kali 6 jam sebelum masuk RS, muntah berupa
sisa makanan encer, tidak ada darah.
Buang air kecil sehari 6-7 kali , tidak ada sakit saat berkemih, warna
kuning jernih, tidak ada darah pada urin.
Buang air besar sehari 1 kali, tidak ada sakit saat buang air besar,
warna kuning, konsistensi lunak, tidak ada lendir / darah pada tinja.
Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Sibela Surakarta dengan
diagnosis Anemia dan DM tipe 2 dengan leukositosis, telah diberi terapi
berupa obat minum vitamin penambah darah, metformin dan antibiotik
(Pasien lupa mengingat nama obat).
Pasien pernah diamputasi bagian ibu jari kaki kiri dan jari kedua
kaki kiri di RS Dr.Oen sejak 1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit.
Pasien adalah penderita DM dan hipertensi sejak 10 tahun yang lalu
dengan obat rutin captopril 25 mg, glibenclamid dan metformin , rajin
kontrol setiap bulan di poli RS Dr.Oen Surakarta.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Jantung
Riwayat Penyakit Ginjal
Riwayat Asma
Riwayat Alergi
Riwayat Penyakit Hepar

Status
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Riwayat Keluarga

Waktu
-

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Keterangan:
= Pasien
Riwayat Alergi
Riwayat Alergi
Bahan/Obat
-

Tahun
-

Gejala
-

Riwayat Kebiasaan

II.

Makan

Sehari 2-3 kali, dengan nasi lauk dan sayur. Pasien suka

Minum

makan gorengan dan jeroan.


Sehari 12 - 15 gelas belimbing sehari, Pasien suka minum

Merokok
Alkohol
Olahraga
Obat bebas

minuman manis
Disangkal
Disangkal
Jarang
Disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
1.

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 26 Februari 2015.


Keadaan umum : Tampak sakit sedang, composmentis, E4V5M6, kesan
gizi cukup

2.

3.

Tanda vital
Tensi
Nadi
Frekuensi nafas
Suhu
VAS
Status gizi
BB
TB
BMI
Kesan

: 140 /90 mmHg


: 112 kali /menit
: 28 kali /menit
: 36.50C
:5
: 60 kg
: 155 cm
: 24.9 kg/cm2
: overweight

4.

Kulit

: Ikterik (-), kulit pucat (-), turgor menurun (-), hiperpigmentasi


(-),kulit kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), striae (-),

5.

Kepala

granulasi (-), ekimosis (-)


: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), rambut

6.
7.

Wajah
Mata

rontok (-), luka (-), benjolan abnormal (-)


: Moon face (-), atrofi muskulus temporalis(-), malar rash (-)
: Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya(+/+), edema palpebra

8.

Telinga

(-/-), strabismus (-/-), ptosis (-/-)


: Tofus (-/-), serumen (-/-), keluar sekret (-/-), keluar darah(-/-),
nyeritekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), gangguan

9.

Hidung

fungsi pendengaran (-/-), telinga berdenging (-/-)


: Nafas cuping hidung (-), keluar sekret (-), epistaksis (-),
gangguan fungsi pembauan (-), septum deviasi (-), polip nasi
(-), nyeri tekan sinus frontalis (-), nyeri tekan sinus ethmoidalis

10.

Mulut

(-)
: Bibir sianosis (-), bibir kering (-), ulkus oral (-), luka pada
sudut bibir (-), tepi lidah hiperemis (-),lidah tremor (-), papil

11.

lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), oral trush (-), bibir pucat (-)
: JVP R +4 cm, trakea ditengah,simetris, pembesaran kelenjar

Leher

tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening(-), kaku kuduk(-),


12.

Thorax

distensi vena-vena leher (-)


: Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =kiri,
retraksi intercostal (-), sela iga melebar(-), spider naevi (-),
atrofi muskulus pektoralis pembesaran kelenjar getah bening
supraclavicula (-/-), subclavia (-/-), axilla (-/-)

13.

Jantung

Inspeksi
Palpasi

: Ictus kordis tidak tampak


: Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di 1 cm sebelah
medial SIC V linea medioclavicularis sinistra, thrill(-)

Perkusi
:
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC V linea medioklavicularis
sinistra 2 cm ke arah caudolateral

Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra


konfigurasi jantung kesan melebar ke arah caudolateral
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,
bising(-), gallop (-)

14.

Pulmo
a.

Depan

Inspeksi
Statis
-

Dinamis

: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,


iga tidak mendatar
: Pengembangan dada simetris kanan = kiri,
sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
Statis
Dinamis

:Simetris
: Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan
= kiri

Perkusi
Kanan

: Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar


pada SIC VI linea medioclavicularis dekstra,

Kiri

pekak pada batas absolut paru hepar


: Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI
linea medioclavicularis sinistra

Auskultasi
Kanan

:Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan


wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi

Kiri

basah halus (+), krepitasi (-)


: Suara dasar vesikuler normal,

suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar


(-), ronkhi basah halus (+), krepitasi (-)
b.

Belakang

Inspeksi
Statis

Dinamis

: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,


iga tidak mendatar
: Pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela
iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
Statis
Dinamis

: Simetris
: Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan
=kiri

Perkusi
Kanan
: Sonor.
Kiri
: Sonor.
Peranjakan diafragma 5 cm

Auskultasi
Kanan

: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan


wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi

Kiri

basah halus (+), krepitasi (-)


: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (+), krepitasi (-)

15.

Abdomen

Inspeksi

: Dinding perut sejajar dinding thorax, ascites (-),


venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-),

darm steifung (-), darm contour (-)


Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising

Perkusi
Palpasi

epigastrium (-)
: Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)
: Supel, nyeri tekan epigastrium (-); hepar dan lien tidak
teraba

16.

Genitourinaria

17.

Nyeri ketok kostovertebra : (-)

Ekstremitas
_
Akraldingin

_
+

Sensorik
Superior Ka/Ki

_
+
5
5

Oedem
5
5

Motorik

Oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), ikterik
(-), luka (-), kuku pucat (-), spoon nail (-), clubing finger
(-), flat nail (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-)

Inferior Ka/Ki

Oedem (+), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), ikterik
(-), kuku pucat (-), spoon nail (-), clubing finger (-), flat
nail (-), nyeri tekan dan nyeri gerak genu bilateral (-),
deformitas (-)8

Statu Lokalis :
-Ekstremitas Bawah : Tampak vulnus amputatum digiti pedis I dan II terbungkus
perban, tampak ulkus di regio pedis dextra dengan ukuran 4x5 cm, tepi tidak rata, dasar
luka kemerahan, pus (+), berbau busuk, darah (+), pulsasi arteri (+), fungsi sensorik (+)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


A.

Laboratorium Darah 25 Februari 2015


Pemeriksaan
Hb
Hct
AE
AL
AT
Gol Darah
GDS
SGOT
SGPT
Ur
Cr
Na+
K+
ClCa Ion
HBsAg

Hasil
7.8
24
3,31
16.7
731
B
216
34
45
94
1.0
124
5.6
98
Nonreactive

B. Hasil EKG

Satuan
gr/dL
%
106/ul
103/uL
103/uL

Nilai rujukan
12,1-17,6
33-45
4,5-11.0
4.5-11.0
150-450

mg/dL
u/l
u/l
Mg/dl
Mg/dl
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

60-140
0-35
0-45
<50
0.9-1.3
136-145
3,7-5,1
98-106
1,17-1,29

Irama : sinus
Heart rate: 112 bpm
Axis: Normoaxis
Gelompang p: 0,08 sekon
PR interval: 0,20 sekon
QRS complex : 0,06 sekon

10

T inverted di V1
ST elevasi, ST depresi : tidak ada
Q patologis : Tidak ada
Kesimpulan: sinus takikardia dengan heart rate 112 bpm, normoaksis, Iskemia
miokard anteroseptal

11

IV.

RESUME

12

1.

Keluhan utama:

Sesak nafas
2.

Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 6 hari sebelum
masuk Rumah Sakit, terus menerus, memberat dengan aktifitas ringan dan
tidak berkurang dengan istirahat. Tidur dengan menggunakan 3-4 bantal,
pasien sering kali terbangun tengah malam karena sesak nafas
Pasien mengeluh lemas seluruh badan, dirasakan sejak 1 minggu
sebelum masuk Rumah Sakit, lemas dirasakan terus menerus, lemas
bertambah berat dengan aktifitas dan tidak berkurang dengan pemberian
makanan dan istirahat, pasien juga mengeluh mudah lapar, minum banyak
dan buang air kecil sering dan banyak.
Pasien mengeluh mudah pusing sejak 2 minggu yang lalu, pusing
dirasakan nggliyer di seluruh bagian kepala, pusing disertai rasa lemah di
seluruh badan, dirasakan terus menerus.
Pada punggung kaki kanan pasien didapatkan luka yang muncul
sejak 2 minggu yang lalu, pasien mengeluh luka tersebut sulit sembuh,
keluar nanah, berbau busuk dan dirasakan nyeri, tidak ada demam.
Pasien juga mengeluh mual yang dirasakan terus menerus sejak 3
bulan yang lalu, pasien mengeluh perut terasa cepat penuh apabila diberi
makanan, muntah sebanyak 1 kali 6 jam sebelum masuk RS, muntah berupa
sisa makanan encer, tidak ada darah.
Buang air kecil sehari 6-7 kali , tidak ada sakit saat berkemih, warna
kuning jernih, tidak ada darah pada urin.
Buang air besar sehari 1 kali, tidak ada sakit saat buang air besar,
warna kuning, konsistensi lunak, tidak ada lendir / darah pada tinja.
Pasien pernah diamputasi bagian ibu jari kaki kiri dan jari kedua kaki
kiri di RS Dr.Oen sejak 1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit.
Pasien adalah penderita DM dan hipertensi sejak 10 tahun yang lalu
dengan obat rutin captopril 25 mg, glibenclamid dan metformin , rajin
kontrol setiap bulan di poli RS Dr.Oen Surakarta.

3.

Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, composmentis, E4 V5 M6,
gizi kesan cukup. Tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 112 kali /menit,
frekuensi nafas 24 kali /menit, suhu 36.50C, VAS 5, Konjungtiva pucat (+/
+). JVP R +4 cm, Auskultasi lapang paru RBH (+/+), oedem di kedua
tungkai, tampak ulkus di regio pedis dextra dengan ukuran 4x5 cm, tepi

4.

tidak rata, dasar luka kemerahan,


13 pus (+), berbau busuk, darah (+).
Pemeriksaan penunjang:
a.

Laboratorium:

1.

V. PROBLEM
1. CHF NYHA IV
2. DM tipe 2
3. Ulkus DM pedis dextra
4. Hipertensi stage 2
5. Anemia
6. Dyspepsia
7. Hiponatremia berat

14

8. Hiperkalemia ringan

15

Rencana Awal
No

Diagnosis/

Pengkajian (Assesment)

masalah
1.

CHF NYHA
IV

Rencana Awal

Rencana Terapi

diagnosis
Anamnesis

Sesak nafas terus


menerus,

Penjelasan

KUVS/hari

graphy

Diet rendah garam

kepada pasien

Balance

Oksigen 3 lpm

Foto
thorax

nasal canule

ringan, tidak

sesak, tidur dengan


3-4 bantal
Pemeriksaan fisik
RR : 28 x/menit
JVP : R + 4cm
Tensi : 140/90

Monitoring

Bedrest tidak total

dengan aktifitas

malam hari karena

Edukasi

rontgen

istirahat, terbangun

Rencana

Echocardio

bertambah berat

berkurang dengan

Rencana

Infus NaCl 0.9%


16 tpm mikro

Injeksi Furosemid
40 g/6 jam

Captopril 25 mg
tab 3x1

tentang

cairan/24

kondisi dan

jam

komplikasinya

Prognosis

Ad vitam:
Dubia ad bonam
Ad sanationam:
Dubia ad bonam
Ad fungsionam:
Dubia ad bonam

Nadi : 112x /menit


Perkusi batas jantung
kesan melebar ke
caudolateral
Oedem di kedua
tungkai
Pemeriksaan penunjang

EKG : sinus
takikardi dengan
heart rate 112
bpm,
normoaksis,
LVH

2.

DM

tipe

2 Anamnesis

dengan Ulkus
DM
dextra

pedis

Cepat lapar, cepat

GDP/
GDPP

Bedrest tidak total

Penjelasan

Diet DM 1700

kepada pasien GDS/hari

haus, sering BAK

Profil lipid

kkal dan Diet

tentang

Lemas

Urin rutin

rendah garam

kondisi

Riwayat DM

HbA1c

Medikasi luka

terkontrol 10 tahun

Albumin

Injeksi ceftriaxon

17

KUVS/hari

Bonam

GD2PP/3 hari
dan Balance

komplikasinya
,menjaga

Ad vitam:

cairan/24 jam

Ad sanationam:
dubia ad bonam

SMRS

Injeksi

rontgen

pedis sinistra Ulkus

thoraks dan

metronidazol 500

DM

pedis

mg/8jam

Kultur pus

kebersihan,

Ad fungsionam:

serta nutrisi

dubia ad bonam

Insulin Rapid

Tampak ulkus di

dan

subcutan

region pedis dextra

pengecatan

4-4-4

Pemeriksaan penunjang

gram

GDS 216 mg/dl ()

Funduskopi

Hipertensi

Anamnesis

Profil lipid

Diet rendah garam

Penjelasan

Stage II

Riwayat Hipertensi

Urin rutin

Captopril 3 x 25

kepada pasien

mg

tentang

terkontrol 10 tahun
SMRS
Pemeriksaan fisik
TD : 140/90

4.

2 g/24 jam

Riwayat amputasi

Pemeriksaan Fisik

3.

Foto

Anemia

Anamnesis

Funduskopi

KUVS / hari

Ad sanationam:
dubia ad bonam

kondisi dan

Foto

komplikasinya

tontgen

Ad fungsionam:
dubia ad bonam

thoraks

-Cek

Ad vitam:
bonam

-Transfusi PRC 2 kolf

18

Penjelasan

KUVS/hari

Ad vitam:
bonam

Pasien mengeluh

Gambaran

kepada pasien

mudah pusing sejak

darah tepi,

tentang

2 minggu yang lalu,

-MCV

kondisi dan

Pusing disertai rasa

MCH dan

komplikasinya

lemah di seluruh

MCHC

badan, dirasakan

-Foto

terus menerus.

rontgen

Cek DR3/ 2 hari


Ad sanationam:
dubia ad bonam
Ad fungsionam:
dubia ad bonam

thoraks
Pemeriksaan Fisik

Konjungtiva
anemis (+/+)

Pemeriksaan
penunjang
5.

Dyspepsia

Hb : 7.8 g/dl
Anamnesis

Injeksi

Penjelasan

-Mual terus menerus

omeprazole 40

kepada pasien

sejak 3 bulan yang lalu

mg/12 jam

tentang

-Perut terasa cepat

kondisi dan

penuh apabila diberi

komplikasinya

makanan,

KUVS/hari

Ad vitam:
bonam
Ad sanationam:
dubia ad bonam
Ad fungsionam:
dubia ad bonam

19

-Muntah sebanyak 1
kali 6 jam sebelum
masuk

RS,

muntah

berupa sisa makanan


encer, tidak ada darah.
6.

Hiponatremia

Pemeriksaan

Cek

berat
Hiperkalemia

penunjang

elektrolit

ringan

Infus NaCl 0.9%

Penjelasan

-KUVS/hari

20 tpm

kepada pasien

-Cek elektrolit/

Natrium 124 mmol/l(),

tentang

3 hari

Kalium 5.6 mmol/l ()

kondisi dan
komplikasinya

Ad vitam:
bonam
Ad sanationam:
dubia ad bonam
Ad fungsionam:
dubia ad bonam

20

Anda mungkin juga menyukai