Anda di halaman 1dari 18

Terapi Kombinasi Clopidogrel dan Aspirin Pada Pasien Dengan

Stroke Minor Akut atau Transient Ischemic Attack (TIA)

ABSTRAK
Latar Belakang
Serangan stroke biasanya muncul pada beberapa minggu pertama setelah
terjadinya Transient Ischemic Attack (TIA). Terapi kombinasi dengan clopidogrel
dan aspirin mungkin memberikan perlindungan yang lebih besar terhadap
serangan stroke yang berikutnya daripada terapi aspirin saja.
Metode
Pada sampel random, double-blind, kontrol placebo dilakukan di 114 pusat
di Cina, Secara acak pada 5170 pasien dalam waktu 24 jam setelah serangan TIA
diberikan terapi kombinasi dengan clopidogrel dan aspirin (clopidogrel pada dosis
awal 300 mg, diikuti 75 mg perhari diberikan selama 90 hari, ditambah aspirin
dengan dosis 75 mg perhari untuk 21 hari pertama) atau diberikan terapi placebo
dikombinasi kan dengan aspirin (75 mg perhari selama 90 hari). Semua peserta
menerima label aspirin dengan dosis yang ditentukan oleh dokter dari 75-300 mg
pada hari 1. Hasil primer adalah stroke (iskemik atau hemoragik) selama 90 hari
masa tindak lanjut dalam analisis pengobatan. Perbedaan perlakuan dinilai dengan
penggunaan model Cox Proportional hazards, dengan pusat studi sebagai efek
random.
Hasil
Stroke terjadi pada 8,2 % dari pasien dalam kelompok clopidogrel-aspirin,
dibandingkan dengan 11,7% dari mereka dalam kelompok aspirin (rasio hazard,
0,68; interval kepercayaan 95%, 0,57-0,81; P <0,001) Sedang atau berat
perdarahan terjadi pada tujuh pasien (0,3%) pada kelompok clopidogrel-aspirin
dan delapan pasien (0,3%) pada kelompok aspirin (P = 0,73); tingkat stroke
hemoragik adalah 0,3% pada masing-masing kelompok.

Kesimpulan
Pasien dengan TIA atau stroke ringan yang dapat diobati dalam waktu 24
jam setelah timbulnya gejala, kombinasi clopidogrel dan aspirin lebih unggul
daripada aspirin saja untuk mengurangi risiko stroke pada 90 hari pertama dan
tidak meningkatkan risiko perdarahan . (Didanai oleh Departemen Ilmu dan
Teknologi Republik Rakyat Cina;. Nomor KESEMPATAN ClinicalTrials.gov,
NCT00979589)

Transient Ischemic Attack (TIA) dan stroke iskemik akut ringan yang
umum sering menyebabkan kelumpuhan. Di Cina, ada sekitar 3 juta stroke
baru setiap tahun, dan sekitar 30% dari mereka mengalami stroke iskemik
kecil. 1,2Insiden TIA di Cina belum ditentukan, tetapi berdasarkan kejadian di
negara-negara lain, mungkin lebih dari 2 juta per tahun angka kejadian
TIA di China. 3-5 Faktor risiko stroke terjadi setelah TIA atau stroke minor
memiliki angka kejadian yang tinggi, sekitar 10 sampai 20% dari pasien
mengalami

stroke dalam

waktu

bulan

setelah

kejadian

indeks; kebanyakan stroke ini terjadi 2 hari pertama setelah serangan TIA. 5-8
Pencegahan stroke telah mapan. Namun, aspirin adalah satu-satunya agen
antiplatelet yang telah dipelajari pada fase akut stroke, di mana manfaatnya
sederhana. 9,10 Aspirin dan

clopidogrel

sinergis

menghambat

agregasi

platelet, 11,12dan terapi ganda dapat mengurangi risiko kejadian iskemik berulang
pada

pasien

dengan sindrom

koroner

akut. 13,14 percobaan

skala

besar pencegahan sekunder kejadian iskemik setelah Stroke belum menunjukkan


manfaat dari kombinasi clopidogrel dan aspirin. 15-17 Namun, percobaan tidak
berhenti terlalu cepat, periode risiko tinggi setelah stroke, mereka termasuk
beberapa pasien dengan stroke parah, dan mereka termasuk jika ada beberapa
pasien dengan TIA. Tiga uji coba kecil percobaan telah menunjukkan
kecenderungan ke arah manfaat dari terapi kombinasi dan masalah keselamatan
minimal pada pasien dengan stroke ringan atau TIA. 18-20
Dalam Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute Nondisabling
Cerebrovascular Events (CHANCE) percobaan untuk menguji hipotesis bahwa 3
bulan pengobatan dengan kombinasi clopidogrel dan aspirin akan mengurangi
risiko stroke berulang, dibandingkan dengan aspirin saja, antara pasien dengan
risiko tinggi akut TIA atau kecil stroke iskemik.

METODE
STUDI PENGAWASAN
Kami melakukan penelitian ini sesuai dengan protokol dan rencana
analisis

statistik,

yang

tersedia dengan

teks

lengkap

artikel

ini

di

NEJM.org. Sidang ini dirancang oleh tiga penulis dan diawasi oleh komite
eksekutif,

yang memiliki

akses

penuh

ke data. Pengumpulan

data

dan

entri dilakukan oleh staf di Tiantian Clinical Trial dan Pusat Penelitian Stroke, di
mana Analisis data dilakukan. Salah satu penulis memiliki akses penuh ke
database independen untuk pertanyaan tentang analisis. Semua anggota komite
menulis berkontribusi dan menyetujui draf awal naskah ini, yang disiapkan tanpa
editorial

profesional bantuan. Yang

pertama

dan

terakhir

penulis

membuat keputusan untuk mengirimkan naskah untuk publikasi. Semua penulis


bertanggung jawab untuk akurasi dan kelengkapan data dan kesetiaan laporan ini
kepada protokol penelitian. Tidak ada perjanjian kerahasiaan antara sponsor studi
(Departemen Ilmu dan Teknologi dari Republik Rakyat Cina) dan para
peneliti. Tidak ada iklan dukungan untuk penelitian ini.
Semua peserta atau kuasa hukum mereka disediakan persetujuan
tertulis. Kesempatan protokol telah disetujui oleh komite etik di setiap pusat
penelitian. Clopidogrel dan pencocokan plasebo dibeli dari Sanofi-Aventis, yang
tidak memiliki peran lain dalam penelitian ini.

STUDI POPULASI
Pasien berikut memenuhi krteria inklusi memiliki syarat: usia 40 tahun
atau lebih; diagnosa dari stroke iskemik ringan akut atau TIA; dan kemampuan
untuk memulai obat studi dalam waktu 24 jam setelah onset gejala, yang
didefinisikan sebagai titik di mana pasien dilaporkan tidak lagi menjadi dalam
kondisi normal. Stroke ringan akut didefinisikan dengan skor 3 atau kurang pada

saat pengacakan pada National Institutes of Health Skala Stroke (NIHSS, skor
berkisar dari 0 sampai 42, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan defisit
yang lebih besar). TIA didefinisikan sebagai iskemia otak fokal dengan
resolusi gejala dalam waktu 24 jam setelah onset ditambah sedang hingga tinggi
risiko stroke kambuh (Didefinisikan sebagai skor 4 pada saat pengacakan pada
ABCD, 2 yang menilai risiko Stroke berdasarkan usia, tekanan darah, klinis fitur,
durasi TIA, dan ada atau tidaknya diabetes; skor berkisar 0-7, dengan tinggi skor
menunjukkan risiko jangka pendek yang lebih besar).
Semua pasien dengan kemungkinan neurologi klinis selama tindak lanjut
periode menjalani computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging
(MRI) kepala. Pasien dikeluarkan jika mereka memiliki salah satu dari berikut:
perdarahan; kondisi lain, seperti alformation vaskular, tumor, abses, atau
noniskemik otak utama lainnya penyakit; Gejala terisolasi sensorik (misalnya,
mati rasa), perubahan visual yang terisolasi, atau pusing terisolasi atau vertigo
tanpa bukti infark akut pada awal CT atau MRI kepala; skor lebih dari 2 pada
skala Rankin yang dimodifikasi (Skor berkisar dari 0 [tidak ada gejala] sampai 6
[kematian]) sesaat

sebelum

terjadinya

indeks stroke

iskemik

atau

TIA,

menunjukkan cacat sedang atau lebih buruk pada awal; skor NIHSS dari 4 atau
lebih di pengacakan; indikasi yang jelas untuk terapi antikoagulasi (dianggap
jantung sumber embolus, seperti fibrilasi atrium atau katup jantung prostetik) atau
kontraindikasi

untuk

clopidogrel

atau

aspirin; sejarah

perdarahan

intrakranial; persyaratan diantisipasi untuk jangka panjang Obat antiplatelet


nonstudy atau nonsteroidal obat antiinflamasi yang mempengaruhi fungsi
trombosit; Terapi heparin atau terapi antikoagulan oral dalam waktu 10 hari
sebelum pengacakan; gastrointestinal perdarahan atau operasi besar dalam 3 bulan
sebelumnya; revaskularisasi direncanakan atau kemungkinan (Setiap angioplasty
atau pembuluh darah operasi) dalam waktu 3 bulan setelah screening (jika
klinis ditunjukkan, pencitraan pembuluh darah itu harus dilakukan sebelum
pengacakan, bila memungkinkan); berencana pembedahan atau pengobatan
intervensi

yang

membutuhkan penghentian

obat

studi; TIA

atau

stroke

ringan disebabkan oleh angiography atau operasi; atau non kardiovaskuler yang
parah hidup berdampingan kondisi, dengan kehidupan harapan kurang dari 3

bulan. Wanita usia subur yang tidak bisa memakai kontrasepsi dan tidak
didokumentasikan tes kehamilan negatif dan pasien yang menerima obat yang
diteliti lainnya atau perangkat yang dikecualikan (lihat Tabel S1 di Lampiran
Tambahan, tersedia di NEJM.org). Tidak ada pasien yang termasuk dalam
penelitian ini diobati dengan trombolisis sekitar waktu pengacakan.
STUDI DESAIN
CHANCE dilakukan secara random, double-blind, placebo uji klinis
terkontrol dilakukan pada 114 pusat klinis di Cina; rincian dasar pemikiran untuk
studi dan desain telah diterbitkan sebelumnya. 21 Pasien yang memenuhi kriteria
pendaftaran secara acak ditugaskan untuk salah satu dari dua kelompok perlakuan
dengan

menggunakan

double-blind, double-dummy

desain. Penelitian

ini

memanggil pasien ke dalam sistem otomatis yang secara acak nomor sesuai
dengan kit obat yang tersimpan di lokasi penelitian, dan obat-obatan dalam
kit diberikan kepada pasien.
Kedua kelompok menerima open-label aspirin pada Hari 1 (dengan dosis
berkisar 75-300 mg, pada kebijaksanaan dokter yang merawat). Pasien secara
acak mendapatkan kelompok clopidogrel- aspirin menerima dosis 300 mg
clopidogrel pada hari 1, diikuti dengan dosis 75 mg per hari hari 2 sampai 90,
aspirin dengan dosis 75 mg per hari pada hari 2 sampai 21, dan plasebo aspirin
pada hari 22 sampai 90. Pasien secara acak mendapat kelompok aspirin menerima
plasebo versi clopidogrel pada hari 1 sampai 90 dan aspirin dengan dosis 75 mg
per hari pada hari 2 melalui 90. Pengacakan dikelompokkan berdasarkan ke pusat
klinis dan interval antara onset gejala dan pendaftaran (<12 jam vs 12 sampai 24
jam). Tujuan

utamanya

adalah

untuk menilai

efek

dari

dua

rejimen

pengobatan terhadap kejadian stroke dalam 90 hari pertama setelah stroke ringan
akut atau berisiko tinggi TIA.
STUDI HASIL
Hasil efikasi primer adalah ketika stroke baru (iskemik atau hemoragik)
pada 90 hari. Iskemik stroke didefinisikan sebagai infark fokal akut otak atau
retina dengan salah satu dari berikut: tiba-tiba defisit neurologis fokal

baru, dengan bukti klinis atau pencitraan infark berlangsung 24 jam atau lebih dan
tidak disebabkan penyebab nonischemic (yaitu, tidak terkait dengan otak infeksi,
trauma, tumor, kejang, metabolisme parah penyakit, atau penyakit neurologis
degeneratif);defisit neurologis fokal baru berlangsung selama kurang dari 24 jam
dan tidak disebabkan oleh nonischemic menyebabkan tetapi disertai bukti
neuroimaging infark otak baru; atau cepat memburuk dari ada defisit neurologis
fokal

berlangsung

lebih

dari 24

jam

dan

tidak

disebabkan

oleh

nonischemic Penyebab, disertai dengan perubahan iskemik baru MRI atau CT


otak

dan

jelas

berbeda

dari indeks

acara

iskemik. Stroke

hemoragik

adalah didefinisikan sebagai ekstravasasi akut darah ke dalam parenkim otak atau
ruang subarachnoid dengan terkait gejala neurologis. Stroke berulang itu dianggap
menonaktifkan jika skor pada skala Rankin yang dimodifikasi adalah 2 atau lebih.
Hasil keselamatan utama adalah peristiwa pendarahan moderateto-berat,
menurut Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for
Occluded Coronary Arteries (GUSTO) definisi. 22 perdarahan berat adalah
didefinisikan sebagai perdarahan fatal atau intracranial atau perdarahan lain yang
menyebabkan

sistem

hemodinamik bahwa

darah

yang

diperlukan

atau

penggantian cairan, dukungan inotropik, atau intervensi bedah. Perdarahan


moderat didefinisikan sebagai perdarahan yang diperlukan transfusi darah tapi
tidak menyebabkan system hemodinamik yang membutuhkan intervensi. 22
Hasil efikasi sekunder kunci termasuk kejadian klinis vaskular baru
(stroke

iskemik,

hemoragik stroke,

infark

miokard,

atau

pembuluh

darah kematian), dianalisis sebagai hasil gabungan dan juga hasil sebagai
individu. Kematian pembuluh darah adalah didefinisikan sebagai kematian akibat
stroke (iskemik atau hemoragik), perdarahan sistemik, infark miokard, gagal
jantung

kongestif,

aritmia. Kemanjuran Hasil

emboli
juga

paru, kematian
dianalisis

sesuai

mendadak,

atau

dengan

sudah

ditentukan subkelompok.
Semua dilaporkan efikasi dan keamanan hasil yang dikonfirmasi oleh
panitia ajudikasi sentral yang menyadari tugas studi-kelompok. Para anggota
komite

diklasifikasikan

ischemic

stroke subtipe

berdasarkan

tersedia

diagnostik studi. Sebuah data dan pemantauan keamanan papan yang anggotanya

dipilih

oleh

sponsor

adalah untuk

memastikan

keselamatan

pasien

selama penelitian, dengan penilaian periodik yang telah ditentukan keselamatan


dan aturan berhenti.
ANALISIS STATISTIK
Kami menghitung bahwa dari 5100 sampel pasien akan memberikan
dukungan 90% untuk mendeteksi risiko relatif pengurangan 22% dalam kelompok
clopidogrel-aspirin, dengan dua sisi tipe I error dari 0,05, dengan asumsi tingkat
kejadian dari 14% pada kelompok aspirin dan Tingkat keseluruhan 5% dari
penarikan (didefinisikan sebagai ketidak patuhan minum obat). 21
Tidak

ada

pasien

menarik

diri

antara

waktu pengacakan

dan

administrasi dosis pertama obat studi; semua analisis yang berdasarkan populasi
pasien yang menjalani pengacakan. Kami membandingkan baseline karakteristik
pasien dalam dua studi kelompok. Proporsi digunakan untuk kategoris variabel,
dan median dengan rentang interkuartil digunakan untuk variabel kontinyu. Waktu
untuk

pengacakan dihitung

sebagai

rata-rata

kelompok. Perbedaan antara

kelompok-kelompok studi di tingkat stroke (iskemik atau hemorrhagic) selama


periode tindak lanjut 90 hari dinilai dengan penggunaan dari Cox proportional
hazard model dengan pooled pusat studi ( 20 pasien) sebagai efek acak.
Rasio hazard dengan interval kepercayaan 95% dilaporkan. Ketika ada
beberapa peristiwa o f jenis yang sama, waktu untuk acara pertama digunakan
dalam model. Data dari pasien yang tidak memiliki kegiatan selama penelitian
disensor pada saat pemutusan studi atau kematian. Kami menggunakan
pendekatan ini untuk memaksimalkan informasi tergantung waktu dalam
persidangan sambil mempertahankan kemudahan interpretasi risiko. Untuk
masing-masing model, yang proporsional-bahaya asumsi dinilai dengan menguji
interaksi antara pengobatan dan waktu. Selain itu, kami menilai apakah efek
pengobatan berbeda dalam subkelompok prespecified tertentu dengan menguji
efek pengobatan

dari subkelompok

interaksi

dengan penggunaan Cox

model. Semua tes dua sisi, dan nilai P dari 0,05 dianggap untuk menunjukkan
signifikansi statistik. Semua analisa statistik dilakukan dengan menggunakan
perangkat lunak SAS, versi 9.0 (SAS Institute).

HASIL
PASIEN STUDI DAN TINDAK LANJUT
Antara Oktober 2009 dan Juli 2012, total 41.561 pasien dengan stroke atau TIA
diputar di 114 situs klinis; 5170 pasien yang terdaftar, dengan 2584 secara acak
dibagi untuk clopidogrel yang - kelompok aspirin dan 2586 untuk kelompok
aspirin. Alasan paling umum untuk pengecualian tertunda presentasi (26,4% dari
pasien

yang

diskrining); moderat atau

intrakranial (7,0%); berisiko


pada ABCD 2(6,5%); atau

rendah

TIA,

kontraindikasi

stroke

berat

(10,4%); perdarahan

didefinisikan
clopidogrel atau

sebagai
aspirin

skor

<4

(6,0%)

(Gambar. S3 di Tambahan Lampiran). Kedua kelompok skor dengan baik tentang


karakteristik dasar (Tabel 1). Usia rata-rata adalah 62 tahun, dan 33,8% dari
pasien adalah perempuan. Sebanyak 65,7% dari pasien memiliki riwayat
hipertensi, 21,1% memiliki diabetes, dan 43,0% adalah perokok atau
mantan. Waktu rata-rata dari awal stroke ringan kualifikasi atau TIA untuk
pengacakan adalah 13 jam. Acara indeks adalah TIA pada 1445 pasien
(27,9%). Sebanyak 36 pasien (0,7%) - 20 di kelompok clopidogrel - aspirin dan
16 pada kelompok aspirin - mangkir-up; 165 pasien (6,4%) di kelompok
clopidogrel - aspirin dan 146 (5,6%) pada kelompok aspirin sebelum penelitian
berakhir pengobatannya dihentikan(Gambar S3 dalam Lampiran.).
HASIL PRIMARY
Stroke terjadi pada 212 pasien (8,2%) pada kelompok clopidogrel aspirin, dibandingkan dengan 303 pasien (11,7%) pada kelompok aspirin (rasio
hazard, 0,68; 95% confidence interval [CI], 0,57-0,81; P <0,001 ) (Tabel 2 dan
Gambar. 1). Stroke berat yang terjadi pada 135 pasien (5,2%) di kelompok
clopidogrel - aspirin dan 177 (6,8%) pada kelompok aspirin (rasio hazard, 0,75;
95% CI, 0,60-0,94; P = 0,01). Stroke iskemik terjadi pada 204 pasien (7,9%) pada
clopidogrel - kelompok aspirin dan 295 (11,4%) pada kelompok aspirin (rasio
hazard, 0,67; 95% CI, 0,56-0,81; P <0,001). Stroke hemoragik terjadi pada 8
pasien di masing-masing dua kelompok studi (0,3% masing-masing kelompok).

KUNCI SEKUNDER DAN HASIL EFIKASI LAIN


Hasil komposit kejadian penyakit vaskular terjadi pada 216 pasien (8,4%)
pada kelompok clopidogrel - aspirin, dibandingkan dengan 307 pasien (11,9%)
pada kelompok aspirin (rasio hazard, 0,69; 95% CI, 0,58-0,82; P < 0.001) (Tabel
2, dan Gambar. S4 dalam Lampiran Tambahan). Kematian dari berbagai penyebab
terjadi pada 0,4% dari pasien dalam setiap kelompok. Kematian pembuluh darah
(termasuk kematian akibat stroke hemoragik) terjadi pada 6 pasien (0,2%) di
kelompok clopidogrel - aspirin dan 5 (0,2%) pada kelompok aspirin. TIA terjadi
pada 39 pasien (1,5%) di kelompok clopidogrel - aspirin dan 47 (1,8%) pada
kelompok aspirin (P = 0,36).
BLEEDING EVENTS
Sedang atau berat perdarahan, seperti yang didefinisikan oleh sarana
kriteria GUSTO, terjadi pada tujuh pasien (0,3%) di kelompok clopidogrel aspirin dan dalam delapan (0,3%) pada kelompok aspirin (P = 0,73) (Tabel
2). Tingkat peristiwa perdarahan adalah 2,3% di kelompok clopidogrel - aspirin
dibandingkan dengan 1,6% pada kelompok aspirin (rasio hazard, 1,41; 95% CI,
0,95-2,10; P = 0,09) (Tabel 2).
Subkelompok
Penurunan tingkat stroke dan dikombinasikan kejadian vaskular sekunder
dengan clopidogrel dan aspirin konsisten di semua sub kelompok utama (Gbr. 2,
dan Gambar. S5 dalam Lampiran Tambahan). Tidak ada interaksi yang signifikan
dalam salah satu dari 11 sub kelompok yang telah ditetapkan (P> 0,10
untuk semua perbandingan).

KESELAMATAN
Efek samping terjadi pada proporsi yang sama pasien dalam dua kelompok
(5,8%

dalam kelompok

clopidogrel

aspirin

dan

5.0%

di

aspirin kelompok). Proporsi pasien dengan serius efek samping juga sama (1,0%
dan 0,8% di clopidogrel - aspirin dan aspirin kelompok, masing-masing) (Tabel
S4 dalam Tambahan Lampiran).

PEMBAHASAN
Dalam uji coba skala besar yang melibatkan pasien dengan berisiko tinggi
TIA atau stroke iskemik ringan, kami menemukan bahwa penambahan clopidogrel

untuk aspirin dalam 24 jam setelah onset gejala mengurangi risiko Stroke
berikutnya oleh 32,0%, dibandingkan dengan aspirin saja. Angka kejadian selama
periode awal ini yang

sangat tinggi, dan clopidogrel

dikaitkan dengan

pengurangan risiko absolut dari 3,5 persen poin, setara dengan nomor diperlukan
untuk mengobati dari 29 pasien untuk mencegah satu stroke selama periode 90
hari. Terapi kombinasi dengan clopidogrel dan aspirin, dibandingkan dengan
aspirin saja, adalah tidak terkait dengan peningkatan insiden perdarahan,
meskipun ada mengkhawatirkan Kecenderungan perdarahan keseluruhan ke arah
yang lebih peristiwa dengan terapi kombinasi.
Hasil uji coba kami berbeda dari uji coba lain terapi kombinasi dengan
clopidogrel dan aspirin setelah iskemik serebral peristiwa. 7,8,17 Satu penjelasan
yang mungkin adalah bahwa, tidak seperti uji coba sebelumnya, percobaan kami
menargetkan populasi yang berisiko sangat tinggi untuk iskemia berulang dan
beresiko rendah untuk perdarahan. Percobaan sebelumnya termasuk pasien
dengan lebih parah stroke dibandingkan uji coba kami lakukan, dan mereka tidak
mendaftarkan pasien dalam jam pertama setelah indeks stroke ringan atau TIA, di
mana risiko iskemia berulang sangat tinggi. Ini mungkin menjelaskan mengapa uji
coba lain tidak menunjukkan pengurangan risiko kejadian iskemik tetapi tidak
menunjukkan peningkatan risiko perdarahan.
Dalam penelitian kami, kurva untuk kelangsungan hidup bebas Stroke
yang sangat curam di beberapa pertama hari, di mana kurva mewakili kelompok
perlakuan

menyimpang

secara

dramatis. Selanjutnya, tingkat

stroke

yang

sama. Ini menunjukkan bahwa kebutuhan untuk pengacakan dalam waktu 24 jam
setelah timbulnya gejala, dengan hampir setengah pasien yang terdaftar dalam
waktu 12 jam (dan diperlakukan tak lama kemudian), adalah penting. Meskipun
kita tidak melihat perbedaan relatif pada hasil efikasi antara pasien secara acak
ditugaskan untuk studi kelompok dalam 12 jam dan mereka ditugaskan
setelah interval yang lebih panjang, angka kejadian mutlak yang lebih tinggi di
antara orang-orang yang terdaftar dalam 12 jam. Dalam praktek klinis,
pengobatan dengan clopidogrel dan aspirin sesegera mungkin setelah onset gejala
kemungkinan akan menghasilkan Manfaat mutlak terbesar, karena acara
iskemik Tarif tertinggi di jam awal setelah gejala muncul.

Percobaan kami dilakukan sepenuhnya di Cina, a negara dengan sekitar


150 sampai 250 kematian stroke per 100.000 orang per tahun, yang lima kali lebih
tinggi tingkat di Amerika Serikat. 23 Meskipun alat diagnostik dan terapi yang
umum digunakan di Amerika Serikat dan Eropa tersedia di sebagian besar rumah
sakit di China, beberapa pasien tidak mampu tingkat perawatan. 24,25 praktek
pencegahan sekunder juga kurang ketat di China, di mana tingkat pengobatan
hipertensi, diabetes, dan hiperlipidemia rendah, seperti yang ditunjukkan pada
populasi penelitian kami (Tabel S3 dalam Lampiran Tambahan). Selain itu,
distribusi stroke subtipe di Cina berbeda dengan lebih negara berkembang; Cina
memiliki insiden yang lebih tinggi besar-arteri intrakranial aterosklerosis 25 dan
prevalensi yang lebih tinggi dari polimorfisme genetik yang mempengaruhi
metabolisme clopidogrel. 26 The trombosit Berorientasi Penghambatan di New
TIA dan minor Stroke Iskemik (POINT) trial (ClinicalTrials.gov nomor,
NCT00991029), disponsori oleh National Institutes of Health, yang mirip dengan
uji coba kami, sekarang mendaftarkan pasien di lokasi terutama di Amerika
Serikat. 27 TITIK trial menilai loading yang lebih tinggi dosis clopidogrel (600
mg) dan sempit window time (pengobatan dalam 12 jam setelah onset gejala)
daripada yang digunakan dalam penelitian kami.

Beberapa kondisi klinis umum meniru TIA, termasuk kejang, migrain,


perifer vertigo,

sinkop,

dan

kecemasan. 28 Untuk

meminimalkan risiko

mendaftarkan pasien dengan meniru TIA, kita dikecualikan semua pasien dengan
sensorik terisolasigejala, perubahan visual yang terisolasi, atau terisolasi pusing
atau vertigo tanpa bukti akut infark pada awal CT atau MRI kepala. Selain itu,
pendaftaran pasien dengan TIA terbatas pada orang-orang dengan skor ABCD
tinggi 2 ( 4) untuk meningkatkan kemungkinan bahwa mantra Were karena TIA
benar dan untuk memastikan bahwa kami mendaftarkan pasien yang berisiko
tinggi untuk kejadian iskemik berikutnya. 29 Risiko selanjutnya stroke pada
sidang tinggi untuk r inipopulasi pasien, menunjukkan bahwa strategi
kami berhasil. Temuan kami mungkin tidak berlaku untuk populasi lain pasien
dengan ischemic peristiwa.

Sebagai kesimpulan, penelitian kami menunjukkan bahwa di antara pasien


dengan risiko tinggi TIA atau iskemik ringan Stroke yang awalnya terlihat dalam
waktu 24 jam setelah onset gejala, pengobatan dengan clopidogrel ditambah
aspirin selama 21 hari, diikuti oleh clopidogrel sendiri untuk total 90 hari, lebih
unggul

aspirin sendirian

dalam

mengurangi

risiko

stroke

berikutnya peristiwa. Kombinasi clopidogrel dengan aspirin tidak menyebabkan


peristiwa lebih perdarahan dipopulasi pasien ini dibandingkan aspirin saja.