BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
I.

Identitas Klien
Inisial klien
Usia
Jenis kelamin
Diagnosa medis
Tanggal masuk RS
Tanggal pengkajian
Nama ayah/ibu
Pekerjaan ayah/ibu
Alamat

: An. A
: 6 tahun 10 bulan
: laki-laki
: Bronkopneumoni
: 3 April 2015
: 06 April 2015
: Tn. H/ Ny. T
: wiraswasta/ IRT
: Jln. Perikanan No. 02 RT 43 RW 14 Kelurahan

9/10 ULU
II.

Keluhan Utama
Keluarga mengatakan An. A tidak bisa batuk dan merasa sesak.

III.

Riwayat Kehamilan
a. Pre natal
Kenaikan BB ibu saat hamil
Komplikasi kehamilan
Obat-obat yang didapat ibu
Imunisasi TT
Golongan darah ibu
Riwayat trauma selama hamil
b. Intra natal
Partus
: spontan
Presentasi
: Kepala
Obat yang didapat : tidak ada
Trauma lahir
: tidak ada

c. Post Natal
APGAR score

: 12 Kg
: tidak ada
: zinc dan tablet Fe
: 2x
: B+
: tidak pernah mengalami trauma

: keluarga mengatakan, An. A langsung menangis

dengan kencang setelah lahir. Warna kulit merah dan gerakan aktif.
IV. Riwayat Kesehatan yang Lalu
a. Penyakit yang pernah diderita
b. Riwayat dirawat di RS

: batuk, pilek, demam

: An. A baru pertama kali di rawat di

Rumah sakit
c. Obat-obatan yang digunakan

: paracetamol, ambroxol

20

d. Riwayat operasi

An. A tidak

pernah

operasi

sebelumnya
e. Riwayat alergi
f. Riwayat imunisasi

: An. A tidak memiliki alergi

: Ibu An. A mengatakan bahwa

anaknya mendapat imunisasi lengkap (BCG, DPT 1, DPT 2, DPT 3, polio

1, polio 2, polio 3, Hepatitis B 1, Hepatitis B 2, Hepatitis B 3.
V.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam riwayat keluarga, tidak ada keluarga yang memilii riwayat sakit yang
sama.

VI. Genogram

Keterangan :
Laki-laki

meninggal

Perempuan

menikah

VII. Riwayat Sosial

An. A terlihat pendiam dan sedikit bicara dengan orang yang belum dikenal
lama. Menurut keluarga, An. A memang pendiam dan tidak suka bermain di
luar rumah. Biasanya An. A bermain hp di rumah atau menonton TV.
VIII. Kebutuhan Dasar
a. Makan
Sebelum masuk rumah sakit, An. A makan 6-8 sendok sehari. Setelah
masuk rumah sakit, makan sekitar 5-6 sendok tiap makan. Pola makan
An. A tidak mengalami perubahan. An. A makan 3 kali sehari.
b. Minum

21

Setelah masuk rumah sakit, keluarga mengatakan bahwa minum An. A

menjadi lebih sedikit.
c. Tidur
Sebelum dan setelah masuk rumah sakit, keluarga mengatakan lama
tidur An. A tidak berubah kurang lebih 9 jam. Namun, pola tidur An. A
agak berubah setelah masuk rumah sakit karena menyesuaikan dengan
jadwal pemberian obat.
d. Eliminasi
Keluarga mengatakan sebelum dan setelah masuk RS, BAK anak A
lancar tidak ada gangguan. Sebelum masuk RS, An A biasa BAB 1-2
hari sekali. Semenjak masuk RS, An. A belum BAB.
e. Aktivitas bermain
Sebelum masuk rumah sakit, An. A jarang bermain dengan temantemannya di lingkungan sekolah maupun di rumah. An.A lebih suka
bermain di rumah. Setelah dirawat, An. A hanya terbaring di tempat tidur
dan berbicara dengan ayah atau ibunya dan bermain game atau Hp.
IX. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum An. A baik, compos mentis, An. A nampak pendiam dan
b.
c.
d.

e.

kurang bersemangat.
TB/BB : 110/17
Lingkar Kepala : 42 Cm
TTV
Suhu
: 36,9 0C
Tekanan darah : 90/60 mmHg
RR
: 28 x/menit
HR
: 110x/menit
Mata
Bentuk normal, isokor, sklera berwarna putih tidak ikterik, konjungtiva

berwarna merah muda.

f. Hidung
Simetris, tidak ada sekret
g. Mulut
Kondisi mulut bersih tidak ada sariawan
h. Telinga
Pendengaran anak baik, tidak ada sekret, tidak ada keluhan
i. Dada
Bentuk dada normal, dada terasa sakit saat batuk.
j. Jantung
Tidak ada bunyi jantung tambahan
k. Paru-paru
22

X.

Suara nafas ronchi

l. Abdomen
Datar, lemah
m. Punggung
Normal, tidak ada kelainan tulang belakang, tidak ada keluhan.
n. Genital
Normal, tidak ada keluhan
o. Ekstremitas
Teraba hangat, tidak ada edema
p. Kulit
Elastisitas kulit baik.
Pemeriksaan status nutrisi
a. Klinik
Anak nampak kurus, rambut An. A berwarna hitam tidak ada rambut
b.
c.
d.
e.

jagung.
BB/U : 17/ 6 tahun
TB/U : 110/ 6 tahun
BB/TB : 17/110
Kesimpulan :
IMT = BB/TB2(meter)
17/(1,1)2
14,049
Status gizi anak berdasarkan IMT WHO (2007) menurut umur 6-18
tahun adalah normal.

XI. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium
Tanggal pemeriksaan :
Jenis pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin (Hb)
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Hitung Jenis Leukosit
Basofil
Eosinofil
Netrofil
Limfosit
Monosit

Hasil

Nilai Normal

10.3
4.05
22.2
32
669

11.3-14.1
4.40-4.48
4.5-13.5
37-41
150-450

0
1
67
22
10

0-1
1-6
25-40
2-8

b. Pemeriksaan CT-Scan Thorax

23

Tanggal 11 April 2015

Hasil: terdapat penumpukan cairan di paru sebelah kiri
XII. Terapi yang di dapat
- Deksametason (IV) 20 mg 2x1
- Ceftriaxone (IV)1,5 gr 1x
- Ambroxol (oral) 3x1
- Ampicilin (IV) 1,1 gr 3x1
- Gentamicyn (IV) 35 mg 2x1
- Cloxacillin (IV) 600 u 3x1
- Dulcolax suppose 5 mg

24