CONTOH LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)

Nama Mahasiswa
NIM
Ruangan
Soetomo.
Pengkajian diambil tanggal
Tanggal Masuk Rumah Sakit
No. Regester
Diagnosa Medis

1.

: ..
: ..
: Syaraf A Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
: 4 Juni 2002. Jam 08.00 BBWI
: 4 Juni 2002
: 10169216
: Meningoencephalitis.

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn R
Umur
: 43 Tahun.
Jenis Kelamin
: Laki-laki.
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Status Marietal
: Kawin
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Swasta
Bahasa yang digunakan
: Indonesia
Alamat
: Tanjungsari Rt 31 Sidoarjo.
Cara Masuk
: Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr.
Soetomo Surabaya
Keluhan Utama
: Demam dan Sakit kepala.
1.
2.
RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1)
Riwayat Sebelum Sakit
Satu bulan yang lalu klien pernah MRS selama 10 hari dengan gejala
typhoid. Selain itu klien juga menderita batuk yang lama tetapi tidak
berobat. Lima hari sebelum MRS (30 Mei 2002) Klien mengeluh demam
dan sakit kepala kemudian dibawa ke dokter praktek dan diberikan obat
tetapi tidak sembuh-sembuh kemudian tanggal 3 juni 2002 klien dibawa
ke RS Anwar Medika Taman Sidoarjo dan dirawat tetapi pada sore
harinya jam 16.00 klien mulai menurun kesadarannya dan tidak bisa
bicara sehingga sulit untuk berkomunikasi. Karena terbentur masalah
biaya sehingga keluarga klien meminta untuk dipindahkan ke RSUD dr
Soetomo dan pada malam harinya klien dibawa ke RSUD dr Soetomo
2)
Riwayat Penyakit Sekarang
Hari Senin tanggal 3 juni 2002 jam 22.00 klien mulai dirawat di Ruang
Saraf A RSUD dr Soetomo dengan kesadaran yang menurun.

3)
Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita
penyakit seperti yang diderita klien saat ini.
4)
Keadaan Kesehatan Lingkungan
Keluarga klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal
cukup bersih.
1.
1)

3.
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : lemah

2)
Tanda-tanda vital
Suhu
: 36,8 0C
Nadi
: 80 X/menit. Kuat dan teratur
Tekanan darah
: 90/60 mmHg.
Respirasi
: 20 x/menit
3)
Body Systems
(1)
Pernafasan (B 1 : Breathing)
Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 20 x/menit. Trachea tidak ada
kelainan. Terdapat retraksi dada, napas dangkal. Suara tambahan
terdengar bunyi ronchi. Bentuk dada simestris.
Hasil foto Thorax PA tanggal 3 Juni 2002 :
Cor
: besar dan bentuk normal.
Pulmo
: Tampak infiltrat granuler tersebar di kedua
lapanganparu. Kedua sinus phrenicocostalis tajam.
Kesimpulan : TB Milier.
(2)
Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
Nadi 80 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 90/60 mmHg, Suhu
36,8 0C. Palpitasi tidak ada, clubbing fingger tidak ada. Suara jantung
normal. Edema : tidak ada.
(3)
Persyarafan (B 3 : Brain)
Tingkat kesadaran : Delirium.
GCS : Membuka mata : Spontan (4)
Verbal : Menyuarakan bunyi yang tidak bermakna (2)
Motorik : Melokalisasi nyeri (5)
Kepala dan wajah : tak da kelainan.
Mata : sklera putih, Conjungtiva :merah muda, pupil : isokor.
Leher : tak ada kelaianan.
Reflek batuk ada, tapi tidak keras.

(4)
Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)
Terpasang Polly Catheter sejak MRS. Jumlah urine 1200 cc/24 jam.
Warna urine kuning muda.
Bau : Khas.
(5)
Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
Terpasang NGT sejak MRS. Mulut dan tenggorokan normal, Abdomen
normal, Peristaltik normal, tidak kembung, obstipasi (+), klien sudah
beberapa hari belum buang air besar.
Diet sonde TKTP.
(6)
Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai terbatas
Parese (+), Paralise (+), Hemiparese (+)
Ekstrimitas :
Atas :
Kanan
: Tidak ada kelainan
Kiri
: Tidak ada kelainan
Bawah :
Kanan
: Tidak ada kelainan
Kiri
: Terdapat kelainan akibat dislokasi pada panggul akibat
Kecelakaan Lalulintas sebelumnya.
Tulang Belakang
: Tidak ada kelainan.
Warna kulit
: Kuning kecoklatan.
Akral
: Dingin basah.
Turgor
: Lambat.
Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.
DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Laboratorium.
Darah lengkap tanggal
: 3 Juni 2002.
Hb
: 15,0 mg/dl
(L 13,5 18,0 P 11,5
16,0 mg/dl).
Leukosit
: 24.000
(4000 11.000)
Trombosit
: 777.000/cmm
(150.000
450.000/cmm).
Hematokrit/PCV : 0,44 %
(L : 40 54 %
P : 37 47 %)
LED
:
(L 0 15/jam P 0
20/jam
Gula darah
Glukosa ad random

: 169

mg/dl (< 140 mg/dl)

Faal Hati
SGOT

: 55 U/L

Faal Ginjal
Serum Creatinin
1,3)
Elektrolit
Natrium
Kalium
Clorida

(L < 37 P < 31 U/L)

: 1,52 mg/dl (L : 0,9 1,5 P : 0,7

: 154 mmol/l (135 145 mmol/l)

: 4,08 mmol/l (3,5 5,5 mmol/l)
: 114 ( 97 113 ).

Hasil pemeriksaan Liquor Cerebrospinalis tanggal 5 Juni 2002.

Jumlah Sel
: 352/3
M
: 112/3
P
: 240/3.
Nonna
: Positif (+3).
Pandy
: Positif (+4).
Jumlah protein : 300.
Glukose
: 26,3.
Eritrosit
: 2560/3
Bentuk
: Normal.
TERAPI :
1.
Infus NaCl 0,9 % 2000 cc / 24 jam.
2.
Streptomisin 1 x 1 gram, intramuskuler.
3.
Ceftriaxone 2 x 1 gram, iv.
4.
Dexamethasone 2 x 1 amp,iv.
5.
Cimetidin 3 x 1 amp,iv.
6.
Novalgin 3 x 1 amp,iv.
7.
Neurobion 1 x 1 amp, IM.
8.
Paracetamol 3 x 500 mg.
9.
OAT :
Rifampisin
: 1 x 450 mg.
INH
: 1 x 300 mg.
Pyrazinamide : 1 x 1000 mg.
tanda tangan mahasiswa
(..)
ANALISA DAN SINTESA DATA

NO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

D AT A
KEMUNGKINAN ETIOLOGI
S:
Sekresi tracheobronchial.
O:
Terdapat retraksi dada, napas
dangkal, Suara tambahan
terdengar bunyi ronchi,
Kesimpulan hasil foto Thorax PA
tanggal 3 Juni 2002 :TB Milier.
S:
Kesukaran mengunyah dan
O:
menelan.
Turgor kulit jelek
Membran Mukosa kering
Terpasang NGT sejak MRS, Diet
sonde TKTP, klien sudah
beberapa hari belum buang air
besar.obstipasi (+),
S:
Kurangnya pengetahuan tentang
Keluarga Klien mengatakan
resiko potogen.
kurang mengetahui tentang proses
penularan penyakit serta sifat
penyakit.
O:
Kesimpulan hasil foto Thorax PA
tanggal 3 Juni 2002 :TB Milier.
Hasil pemeriksaan laboratorium
Leukosit : 24.000
S:
kelumpuhan anggota gerak.
O:
Keadaan Umum : lemah.
Kesadaran yang menurun, Tingkat
kesadaran : Delirium.
Kemampuan pergerakan sendi
lengan dan tungkai terbatas.
Parese (+), Paralise (+),
Hemiparese (+)
S:
Ancaman terhadap status
O:
kesehatan.

MASALAH
Bersihan jalan nafas tidak
efektif

S:
Kurangnya informasi tentang
Keluarga Klien mengatakan
proses penyakit dan
kurang mengetahui tentang proses penatalaksanaan perawatan.
penyakit, sifat penyakit,
pemeriksaan diagnostik, tujuan
tindakan perawatan maupun
pengobatan yang diprogramkan.
serta kurangnya pengetahuan
tentang diet dan Lamanya
perawatan, banyaknya biaya

Kurangnya pengetahuan
mengenai kondisi, aturan
pengobatan.

Gangguan pemenuhan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

Resiko tinggi terhadap

penyebaran infeksi

Kerusakan mobilitas fisik

Cemas

perawatan dan pengobatan.

O:

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi
tracheobronchial.
2.
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan kesukaran mengunyah dan menelan.
3.
Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan tentang resiko potogen.
4.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan
anggota gerak.
5.
Cemas berhubungan dengan Ancaman terhadap status
kesehatan.
6.
Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan
penatalaksanaan perawatan.
RENCANA TINDAKAN
NO
1.

2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan Sekresi tracheobronchial.

TUJUAN
Tujuan :
Tidak terjadi gangguan pada bersihan jalan
napas klien dalam waktu 7 x 24 jam
Kriteria hasil :
RR teratur, tidak ada stridor, ronchi,
whezing, RR: 16 20 x / mnt, reflek batuk
klien ada.

RENCA
1.
klien.
1.
terdeng
2.
salah sa
1.
1.
2 jam se

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
makanan yang kurang.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi

dalam waktu 724 jam.
Kriteria hasil :
1.
Turgor baik, intake dapat masuk
sesuai kebutuhan, terdapat kemampuan
menelan, sonde dilepas, BB meningkat
1kg.
2.
Berat badan dan tinggi badan ideal.
3.
Keluarga Klien mematuhi dietnya.
4.
Kadar gula darah dalam batas
normal.

1.
2.
3.
4.
1.
telah dip
1.
1.
1.
pember

5.
Tidak ada tanda-tanda
hiperglikemia/hipoglikemia.

3.

Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi

berhubungan dengan Kurangnya pengetahuan
tentang resiko potogen.

Tujuan : klien mengalami penurunan

1.
potensi untuk menularkan penyakit seperti rumah,
yang ditunjukkan oleh kegagalan kontak 1.
klien untuk mengubah tes kulit positif.
mengelu
Kriteria hasil : Klien mengalami penurunan mencuc
resiko menularkan penyakit yang
2.
ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien. masker

1.
pengatif
1.
obat.
1.
2.
intuk m
3.
penyeba
4.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan Tujuan : kerusakan mobilitas fisik dapat
kelumpuhan anggota gerak
membaik selama dalam perawatan Kriteria
hasil : Klien mampu menggerakkan
extremitas bagian atas dan bawah baik
sebelah kanan maupun sebelah kiri secara
minimal, tidak terjadi kontraktur sendi,
klien mampu mempertahankan posisi
seoptimal mungkin

1.
0 4.
1.
member
2.
pasif.
3.
4.
berfung
5.
6.
mengob
7.
8.

5.

Cemas berhubungan dengan kurangnya

pengetahuan tentang penyakitnya.

1.
1.
rasa cem
2.
1.
dan anju
keperaw
1.
dokter,

Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.

Kriteria Hasil :
1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab
kecemasan.
2. Emosi stabil., pasien tenang.
3. Istirahat cukup.

pertolon
2.
mendam
3.
1.
dialami
interven
6.

Kurangnya pengetahuan tentang proses

penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi.

Tujuan :
1.
Keluarga Klien tahu mengenai kondisi dan 1.
aturan pengobatan.
jangka p
Keluarga klien memperoleh informasi yang 1.
jelas dan benar tentang penyakitnya.
evaluas
Kriteria Hasil :
distress
1.
Keluarga Klien menyatakan
2.
pemahaman penyebab masalah.
nutrisi b
2.
Keluarga Klien mampu
1.
mengidentifikasi tanda dan gejala yang
mengeta
memerlukan evaluasi medik.
terbaik
3.
Keluarga Klien mengikuti program
pengobatan dan menunjukkan perubahan 2.
keperaw
pola hidup yang perlu untuk mencegah
bernafa
terulangnya masalah.
3.
4.
Keluarga Klien memperlihatkan
diharap
peningkatan tingkah pengetahuan
interaks
mengenai perawatan diri.
5.
Keluarga Klien mengetahui tentang 4.
pemeca
proses penyakit, diet, perawatan dan
pengobatannya dan dapat menjelaskan
kembali bila ditanya.
1.
6.
Keluarga Klien dapat melakukan
takut ak
perawatan diri sendiri berdasarkan
2.
pengetahuan yang diperoleh.
keluarga
3.
penyaki
1.
1.
dan pen
kata-kat
2.
bagi kli
3.
Membe
dinamik
4.
penyaki

insiden
5.
interven
komplik

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan Sekresi tracheobronchial.
2.
Mengobservasi kecepatan, kedalaman dan
suara napas klien.
1.
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan
yang kurang.
2.
Mengobservasi texture, turgor kulit.
3.
Mengobservasi intake out put
4.
Mengobservasi posisi dan keberhasilan sonde
5.
Mengkaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
6.
Menganjurkan keluarga klien untuk mematuhi
diet yang telah diprogramkan.
7.
Menimbang berat badan setiap seminggu
sekali.
8.
Mengidentifikasi perubahan pola makan.
9.
Bekerjasama dengan tim kesehatan lain untuk
pemberian diet sonde TKTP.
1.
Resiko terhadap transmisi infeksi yang
berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
resiko potogen.
1.
Mengidentifikasi orang lain yang
berisiko. Contah anggota rumah, sahabat.
2.
Menganjurkan klien untuk batuk /
bersin dan mengeluarkan pada tisu dan hindari
meludah serta tehnik mencuci tangan yang tepat.
3.
Mengkaji tindakan. Kontrol infeksi
sementara, contoh masker atau isolasi pernafasan.
4.
Mengidentifikasi faktor resiko individu
terhadap pengatifan berulang tuberkulasis.
5.
Menekankan pentingnya tidak
menghentikan terapi obat.
6.
Mengkolaborasikan dan melaporkan ke
tim dokter.
1.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan

TINDAKAN KEPERAWATAN
1.
Melakukan suction dengan ekstra hati-hati bila
2.
Mempertahankan posisi duduk , tidak mene
1.
Melakukan chest fisioterapi.
1.
Menjelaskan pada keluarga tentang perubahan

kelumpuhan anggota gerak

2.
Mengkoreksi tingkat kemampuan mobilisasi
dengan skala 0 4.
3.
Mempertahankan posisi klien dalam letak
anatomis dengan memberi ganjal bantal sewaktu posisi
miring.
4.
Menjelaskan pada klien tentang mobilisasi
pasif.
5.
Melakukan mobilisasi pasif pada kedua
extremitas.
6.
Merubah posisi dengan mengangkat sisi yang
tidak berfungsi.
7.
Melakukan masage, kompres hangat,
perawatan kulit.
1.
Cemas berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang penyakitnya.
2.
Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh
pasien.
3.
Memberi kesempatan pada keluarga klien
untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
4.
Menggunakan komunikasi terapeutik.
5.
Memberikan informasi yang akurat tentang
proses penyakit dan anjurkan keluarga klien untuk ikut
serta dalam tindakan keperawatan.
6.
Memberikan keyakinan pada keluarga klien
bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu
berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan
seoptimal mungkin.
7.
Memberikan kesempatan pada keluarga untuk
mendampingi klien secara bergantian.
8.
Menciptakan lingkungan yang tenang dan
nyaman
1.
Kurangnya pengetahuan tentang proses
penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi.
2.
Mengkaji patologi masalah individu.
3.
Mengidentifikasi kemungkinan kambuh atau
komplikasi jangka panjang.
4.
Mengkaji ulang tanda atau gejala yang
memerlukan evaluasi medik cepat (contoh, nyeri dada
tiba-tiba, dispena, distress pernafasan).
5.
Mengkaji ulang praktik kesehatan yang baik
(contoh, nutrisi baik, istirahat, latihan).
6.
Mengkaji kemampuan keluarga klien untuk
belajar mengetahui masalah, kelemahan, lingkungan,

media yang terbaik bagi klien.

7.
Mengidentifikasi i gejala yang harus dilaporkan
keperawatan, contoh demam, sakit kepala atau
kesulitan bernafas.
8.
Menjelaskan dosis obat, frekuensi pemberian,
kerja yang diharapkan dan alasan pengobatan lama,
kaji resiko interaksi dengan obat lain.
9.
Mengkaji resiko efek samping pengobatan dan
pemecahan masalah.
10.
Mendorong klien atau orang terdekat untuk
menyatakan takut akan masalah, jawab pertanyaan
secara nyata.
11.
Memberikan instruksi dan imformasi tertulis
khusus pada keluarga klien untuk rujukan contoh
jadwal obat.
12.
Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga klien
tentang penyakit Tuberkulosa.
13.
Mengkaji latar belakang pendidikan keluarga
klien.
14.
Menjelaskan tentang proses penyakit, diet,
perawatan dan pengobatan pada keluarga klien dengan
bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.
15.
Menjelasakan prosedur yang akan dilakukan,
manfaatnya bagi pasien dan libatkan keluarga klien
didalamnya.

Diposkan oleh adhi suartha di 10:54 AM

Email ThisBlogThis!Share to TwitterShare to FacebookShare to Pinterest

No comments: