KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL

BUKU KEGIATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BANDA ACEH

KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr.Wb
Pendidikan

profesi

dokter

merupakan

sebuah

pendidikan

dan

pengajaran

komprehensif meliputi aspek kognitip, psikomotor dan afektif. Seorang dokter harus
mempunyai bekal yang memadai untuk melakukan praktik kedokterannya. Bekal
tersebut dinamakan kompetensi. Kompetensi diberikan oleh pengelola suatu program
pendidikan

sebagai tanda kepercayaan terhadap peserta didik untuk melakukan

pekerjaan keprofesiannya. Kompetensi harus dibuktikan secara nyata dalam bentuk

hasil belajar dan penguasaan keterampilan, untuk itu para dokter muda harus dapat
mengelaborasi pengetahuan dan keterampilan tersebut pada kerja nyatanya.
Kepaniteraan klinik pada bagian/SMF kedokteran forensik dan medikolegal FK
Unsyiah/RSUD dr Zainoel Abidin menitikberatkan kompetensi yang ingin dicapai
oleh dokter muda adalah membuat Visum et Repertum sebagai salah satu end product
dokter di bidang forensik, sesuai dengan visi dan misi bagian yaitu Peduli hukum
melalui profesi, membela kebenaran, keadilan dan keberadaban, serta visinya
Menjadikan dokter muda memiliki pengetahuan dan keterampilan yang memadai di
bidang kedokteran forensik dan medikolegal serta beretika, mandiri, bersikap aktif,
dan profesional. Untuk itu diperlukan kerja keras dan niat serta semangat yang kuat.
Diharapkan kepada semua dokter muda dapat melaksanakan kegiatan dengan sebaikbaiknya karena semua ini semata-mata demi kebaikan dokter muda semua. Selamat
bekerja, semoga berhasil lulus dengan baik, terima kasih.
Koordinator Pendidikan
Bagian/SMF Kedokteran Forensik dan Medikolegal
FK Unsyiah/ RSUD dr.Zainoel Abidin
Dr.dr.H.Taufik Suryadi,SpF

DATA IDENTITAS DIRI DOKTER MUDA

BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNSYIAH

Nama

NIM

Tempat /tanggal lahir

Alamat

Status perkawinan

Tanggal masuk

Tanggal keluar

Nama Ayah

Nama Ibu

Nama Suami/Istri

Hobby

e-mail

No.HP/ Telepon

:
Tanda tangan,

Pas foto 4 x 6

(
NIM.

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 1594 /VER/SK- 01 /KFM/ XII /2014
PRO JUSTITIA
-------Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr.dr.H.Taufik Suryadi, Sp.F, NIP.
197503242006041002 dan dokter T.M.Reza sebagai pemeriksa, dokter pemerintah
pada RSUD Dr.Zainoel Abidin Banda Aceh, maka pada tanggal sebelas Desember
tahun dua ribu empat belas, pukul delapan lewat tujuh menit Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh telah
memeriksa seorang korban yang bernama Abu Bakar Ibrahim, jenis kelamin laki-laki,
umur 76 tahun. Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor CM 1-03-1978....................................................................................................................................//
HASIL PEMERIKSAAN:
1. Korban diperiksa dalam keadaan sadar bertempat di Instalasi Gawat Darurat
RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Menurut pengakuan korban, korban
mengalami kecelakaan saat sedang mengendarai sepeda, korban mengendarai
sepeda didaerah peurada Banda Aceh, lalu dari arah berlawanan dari korban ada
pengendara sepeda motor dengan berkecepatan tinggi, korban mengelak dari
sepeda motor dan terjatuh. Kecelakaan terjadi pada tanggal sebelas Desember dua
ribu empat belas sekitar pukul enam nol nol Waktu Indonesia Barat. Selanjutnya
korban langsung dibawa ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin
Banda Aceh........................//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar, tekanan darah seratus empat
puluh per sembilan puluh milimeter air raksa, frekuensi nafas dua puluh dua kali
per menit, frekuensi nadi sembilan puluh enam kali per menit, suhu tubuh tiga
puluh
tujuh
derajat
celsius..............................................................................................//
3. Dijumpai kasa putih menutupi luka dikepala bagian belakang, dengan panjang
kasa
delapan
sentimeter
dan
lebar
enam
sentimeter..........................................................//
4. Dijumpai luka lecet ditumit kanan dengan luka berbentuk bulat berwarna merah
dengan tepi rata dan sudut tumpul. Panjang luka berdiameter nol koma lima
sentimeter.................................................................................................................//
KESIMPULAN:
Telah diperiksa seorang laki-laki bernama Abu Bakar Ibrahim umur tujuh puluh enam
tahun dalam keadaan sadar. Dari hasil pemeriksaan dijumpai kasa yang menutupi luka
di kepala dan dijumpai luka lecet ditumit kanan. Luka tersebut disebabkan oleh ruda

paksa tumpul yang

korban............//

tidak

mengganggu

kegiatan

dan

aktifitas

sehari-hari

PENUTUP :
Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya dan
sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan sumpah
dokter untuk dipergunakan bilamana perlu....................................................................//

Dokter Pemeriksa,

dr. T.M Reza

Banda Aceh, 11 Desember 2014

Dokter Forensik

Dr.dr.H.Taufik Suryadi,SpF
NIP. 197503242006041002

BLANKO PEMERIKSAAN FORENSIK KLINIK

Nama Konsulen
Nama Dokter Pemeriksa
Nama DM
Identitas korban
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Alamat
Pekerjaan
No. CM
Status perkawinan
Hasil Pemeriksaan

: Dr. dr. H. Taufik Suryadi, SpF

: dr. Akmal
: Gita Trisnawati
NIM
: 1307101030087
:
Identitas penyidik :
: M.Juned
Nama
:
: Laki - laki
NRP
:
: 67 tahun
Pangkat
:
: Meulaboh
Jabatan
:
: Nelayan
Instansi
:
: 1-02-78-4
: Menikah
:
Tanggal permintaan :

1. Kronologi kejadian

Korban diperiksa dalam keadaan sadar bertempat di Instalasi Gawat Darurat

RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Menurut pengakuan korban, korban
mengalami kecelakaan saat sedang mengendarai sepeda motor. Korban ditabrak
dari arah berlawanan oleh motor yang sedang menyalip mobil di depannya.
Kecelakaan terjadi pada tujuh belas November dua ribu empat belas sekitar pukul
enam nol nol Waktu Indonesia Barat. Selanjutnya korban langsung dibawa ke
Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh............................//
2. Pemeriksaan vital :
Frekuensi nadi
:
nafas:20x/menit
Suhu tubuh
:

kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah:110/80 mmHg

80
x/menit
Frekuensi
37

3. Tampilan korban

Luka Lecet
P= 1,5 cm
L= 0,5 cm

Luka Lecet
P= 1,5 cm
L= 1 cm

Luka Lecet
P= 1 cm
L= 0,5 cm

4. Pemeriksaan fisik perlukaan :

a. Dijumpai luka lecet di siku kanan bagian bawah berbentuk tidak beraturan
bewarna kemerahan, tepi rata dengan sudut tumpul. Panjang luka satu koma
lima sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter. Jarak luka dari siku tiga
sentimeter..........................................................................//
b. Dijumpai luka lecet di lengan kanan berbentuk tidak beraturan bewarna
kemerahan, tepi tidak rata dengan sudut tumpul. Panjang luka satu sentimeter
dan lebar nol koma lima sentimeter..........//
c. Dijumpai luka robek di ibu jari tangan kanan berbentuk bulat bewarna merah,
tepi tidak rata dengan sudut tumpul. Panjang luka satu koma lima sentimeter
lebar satu sentimeter.........................//

5. Pemeriksaan penunjang :
6. Kesimpulan pemeriksaan :
Telah diperiksa seorang korban, laki-laki, bernama M.Juned, umur enam puluh
tujuh tahun dalam keadaan sadar, pekerjaan nelayan. Dari hasil pemeriksaan fisik
dijumpai luka lecet di tangan kanan, luka lecet di siku kanan bagian bawah. Luka
tersebut disebabkan oleh ruda paksa tumpul yang mengganggu aktifitas seharihari, sehingga korban perlu perawatan............................................................//

Dokter Muda

( Gita Trisnawati, S.Ked)

Dokter Pemeriksa

(dr. Akmal )

Dokter Penanggung Jawab

(Dr. dr. H. Taufik Suryadi, SpF)

FORMAT LAPORAN KASUS FORENSIK

Nama DM

: 1. Gita Trisnawati
2.
3.

Identitas korban
:
Nama
Jenis kelamin
Usia
Alamat
Pekerjaan
No. CM
Status perkawinan

: Rudi Pasaribu
: Laki-laki
: 31 tahun
: Ketapang Banda Aceh
: Wiraswasta
: 102-88-59
: Belum Menikah

Kronologi kejadian

NIM
NIM
NIM

Korban diperiksa dalam keadaan meninggal bertempat di RSUDZA Banda Aceh

pukul sebelas lewat lima belas menit Waktu Indonesia Barat tanggal dua puluh dua
November Dua ribu empat belas. Menurut keterangan keluarga korban telah
meminum minuman yang mengandung alkohol pada tanggal sembilan belas
november dua ribu empat belas menjelang dini hari. Setelah meminum minuman
tersebut korban tidak dapat melakukan aktivitas apapun dengan alasan sakit kepala.
Pada malam hari tanggal dua puluh november dua ribu empat belas sekitar pukul
sembilan belas nol nol korban mengeluhkan sakit kepala hebat dan menggigil. Pada
tanggal dua puluh satu november dua ribu empat belas keluhan semakin memberat,
korban mulai merasakan sesak dan meraung-raung. Pada tanggal dua puluh dua
november dua ribu empat belas korban dibawa ke RS Meuraxa sekitar pukul lima
lewat tiga puluh menit. Setelah ditangani selama tiga puluh menit tiba-tiba korban
mengalami pucat, kejang-kejang dan mengeluarkan buih dari mulut. Kemudian pada
pukul enam lewat tiga puluh menit korban dinyatakan meninggal.
Deskripsi Umum
:
Dijumpai sesosok jenazah laki-laki dengan perawakan sedang, usia tiga puluh satu
tahun, kulit berwarna sawo matang, status gizi baik, panjang badan seratus enam
puluh lima sentimeter.
Kesimpulan
:
Telah diperiksa sesosok jenazah laki-laki dengan nama Rudi Pasaribu, dengan
perawakan sedang, usia tiga puluh satu tahun, kulit berwarna sawo matang, status gizi
baik, panjang badan seratus enam puluh lima sentimeter. Dari pemeriksaan ditemukan
adanya lebam mayat, kaku mayat pada tubuh, pucat pada bibir, darah dari mulut dan
ujung-ujung kuku pucat. Penyebab kematian korban adalah diduga keracunan
minuman yang mengandung alkohol. Perkiraan waktu kematian sekitar empat jam
sebelum pemeriksaan, tanggal dua puluh dua November dua ribu empat belas, pukul
sebelas lewat lima belas menit Waktu Indonesia Barat

Alasan pengambilan kesimpulan

1. Alasan medis

:
:

2. Alasan sosial

3. Alasan yuridis

Alasan penentuan derajat kualifikasi luka

Rekomendasi
1.
2.
3.