Anda di halaman 1dari 10

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO.
1.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Resiko
tinggi Setelah
penyebaran

TUJUAN
dilakukan

tindakan

infeksi keperawatan selama 3 x 24 jam

berhubungan

dengan penyebaran infeksi terkontrol dengan:


- Klien bebas dari tanda dan gejala
terdapatnya lesi dan
infeksi
luka terbuka ditandai
- Jumlah leukosit dalam batas
dengan
decubitus
normal 4400-11300/mm3
grade III
- Kondisi lesi skuama baik, granulasi
baik, pus (-)

PERENCANAAN
INTERVENSI
1. Pertahankan

1.

teknik aseptic
2. Cuci

dapat mengurangi kontaminasi


silang.

tangan

sebelum

dan 2.

sesudah
tindakan.
3. Monitor

RASIONAL
Teknik aseptic

Cuci

tangan

membunuh

berjuta

mikroorganisme
vital

ditangan,

sign per jam

mencegah

ada

masuknya

mikroorganisme.

4. Ganti letak IV
cateter

yang

3.

untuk penggantian cairan dan

dan

respon kardiovaskular

dressing setiap 3
hari (jika perlu)
5. Tingkatkan

Pedoman

4.

intake nutrisi
6. Observasi tanda 5.

Meminimalisir
timbulnya infeksi tambahan akibat
flebitis.
Mencegah

dan

gejala

timbulnya infeksi karena nutrisi

infeksi sistemik
(syok

yang adekuat

sepsis),

Observasi luka : 6.

Tanda

dan

lokasi, dimensi,

gejala sistemik seperti demam,

kedalaman luka,

leukositosis, neutropenia
(Suhu febris dengan penurunan

karakteristik,war
na

cairan,

TD),

mengidenifikasi

adanya

penyembuhan dengan granulasi

granulasi,

dan mengenali infeksi lanjutan

jaringan
nekrotik, tandatanda

infeksi

lokal,

formasi

traktus
7. Ajarkan
dan

pasien
keluarga

tanda dan gejala


infeksi

7. Mengenali tanda gejala infeksi


sistemik

dapat

meminimalisir

tingkat keparahan

8. Lakukan
perawatan

luka 8. Mencegah timbulnya infeksi dan


dan debridement
mempercepat granulasi dengan

menggunakan
teknik

pengangkatan

steril

hindari

jaringan

mati,

mencegah kontak dengan sumber


infeksius

kontaminasi
feses dan urin 2x
perhari

9. mengurangi tekanan pada area

9. Berikan

kasur

luka

angin

pada

penambahan

pasien dan bantu


pasien

untuk

merubah

posisi

minimal

spt

menggerakan
kaki atau miring
kanan kiri
10. Kolaborasi
pemberian
antibiotic:
-

Bactoderm topical

Levoploxaxin

Cendomycetin

Lubricant gel

guna

meminimalkan
luka

sehubungan

dengantirah baring lama

10. Membunuh bakteri atau virus


penyebab terjadinya infeksi pada
kulit dan mata

Floxa

Cendo cyleeters

Zine Pasta

Hidrokortison

Vaselin

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa

Tanggal/Pukul

Implementasi

Evaluasi

Paraf

Keperawatan
Resiko
tinggi 16/04/2015
penyebaran
21.00-07.00
infeksi
berhubungan
dengan
terdapatnya lesi
dan luka terbuka
ditandai dengan
decubitus grade
III

1. Pertahankan teknik aseptic


2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan.

1. Teknik
aseptic
dilakukan sebelum dan
sesudah tindakan
2. Tindakan
pemberian
obat dan observasi
pasien
dilakukan
dengan 5 moments
hand
hygiene
dan
menggunakan sarung
tangan

3. Monitor vital sign per jam

3. HR: 86x/menit
4. Ganti letak IV cateter dan dressing setiap 3
hari (jika perlu)

RR: 19

5. Tingkatkan intake nutrisi

T: 35, 6

6. Observasi tanda dan gejala infeksi sistemik


(syok sepsis), Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna cairan,
granulasi,

jaringan

nekrotik,

tanda-tanda

infeksi lokal, formasi traktus


7. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi

TD: 111/61

4. Pemasangan DC hari
ke 2
5. Diet cair diberikan 6x
sehari 300cc (bubur
cair)
6. Terdapat luka lecet,
hyperkeratosis, skuama
pada seluruh tubuh, dan
decubitus grade III

pada bokong.
8. Lakukan perawatan luka dan debridement
menggunakan

teknik

steril

hindari

kontaminasi feses dan urin 2x perhari


9. Berikan kasur angin pada pasien dan bantu
pasien untuk merubah posisi minimal spt
menggerakan kaki atau miring kanan kiri

10. Kolaborasi pemberian antibiotic :


Cendomycetin,Lubricant
cyleeters

gel,Floxa,Cendo

7. Keluarga selalu cuci


tangan sesudah dan
sebelum kontak dengan
pasien
8. Perawatan
luka
dilakukan degan NaCl
hangat,
dan
menggunakan
kapas
cebok
untuk
membersihkan BAB
9. Kasur angin terpasang
dan pasien mika miki
dan
menggerakan
ekstremitas
10. Antibiotik dan topical
pada mata diberikan
per
jam
(Cendomycetin,Lubrica
nt gel), dan per 6 jam
(Floxa,Cendo
cyleeters)

17/04/2015

1.

Pertahankan teknik aseptic, Cuci tangan

21.00-07.00

sebelum dan sesudah tindakan, terutama dalam


melakukan perawatan luka
2.
Tingkatkan intake nutrisi

1. Teknik
aseptic
dilakukan sebelum dan
sesudah tindakan

3. Observasi tanda dan gejala infeksi sistemik (syok


sepsis), Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
4. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
5.

Lakukan

perawatan

luka

dan

debridement

menggunakan teknik steril , hindari kontaminasi feses


dan urin 2x perhari
6. Berikan kasur angin pada pasien dan bantu pasien
untuk merubah posisi minimal spt menggerakan kaki
atau miring kanan kiri
11. Kolaborasi pemberian antibiotic :
Bactoderm topical, Levoploxaxin, Cendomycetin,
Lubricant gel, Cloxa, Cendo cyleeters, Vaselin,
hidrokortison, zine pasta dan minyak kulit.
12. Monitor vital sign per jam

2. Intake nutrisi diberikan


bubur cair 6x/hari
300cc
3. Granulasi (-), Kulit
terkelupas
kemudian
berdarah,
jaringan
nekrotik terus tumbuh
4. Keluarga selalu cuci
tangan sesudah dan
sebelum kontak dengan
pasien
5. Perawatan
luka
dilakukan degan NaCl
hangat,
dan
menggunakan
kapas
cebok
untuk
membersihkan BAB
6. Kasur angina terpasang
dan pasien mika miki
dan
menggerakan
ekstremitas
7. Antibiotik diberikan

8. T: 36, TD: 131/69, RR:


17
20/04/2015

1.

Pertahankan

teknik

aseptic,

cuci

tangan

07.00-14.00

sebelum dan sesudah tindakan, terutama dalam


melakukan perawatan luka
2.
Tingkatkan intake nutrisi
3. Observasi tanda dan gejala infeksi sistemik (syok
sepsis), Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
4. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
5.Lakukan

perawatan

luka

dan

debridement

menggunakan teknik steril , hindari kontaminasi feses


dan urin 2x perhari

6.Berikan kasur angin pada pasien dan bantu pasien


untuk merubah posisi minimal spt menggerakan kaki

1. Teknik
aseptic
dilakukan sebelum dan
sesudah tindakan
2. Intake nutrisi diberikan
bubur
cair
6x/hari
300cc
3. Granulasi (-), Kulit
terkelupas
kemudian
berdarah,
jaringan
nekrotik terus tumbuh
4. Keluarga selalu cuci
tangan sesudah dan
sebelum kontak dengan
pasien
5. Perawatan
luka
dilakukan degan NaCl
hangat, menggunakan
kapas cebok untuk
membersihkan
BAB
dan menggunakan salap
hidrokortison
untuk
kulit wajah, vaselin
untuk kulit yang masih
keras, zine untuk luka

atau miring kanan kiri


7.Kolaborasi pemberian antibiotic :
Bactoderm topical, Levoploxaxin, Cendomycetin,
Lubricant gel, Cloxa, Cendo cyleeters, Vaselin,
hidrokortison, zine pasta dan minyak kulit.

dekubitus pada bokong,


bactoderm untuk kulit
yang lecet dan minyak
keseluruh tubuh.
6. Kasur angina terpasang
dan pasien mika miki
dan
menggerakan
ekstremitas
7. Antibiotik diberikan

EVALUASI
No
1.

Diagnosa Keperawatan

SOAP

Resiko tinggi penyebaran S : infeksi berhubungan dengan


terdapatnya lesi dan luka O: - Granulasi (-), keratin >>, Luka dekub
terbuka ditandai dengan garanulasi(+),pus(+), kasur angin terpasang, keluarga sadar

Paraf

decubitus grade III

hand hygiene, intake nutrisi baik, tanda tanda syok sepsis (-)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
-

Pantau dan pertahankan intake nutrisi

Observasi tanda dan gejala infeksi sistemik

Lakukan perawatan luka dan debridement


menggunakan teknik steril , hindari kontaminasi
feses dan urin 2x perhari

Kolaborasi pemberian antibiotic (Bactoderm


topical,
Levoploxaxin,
Cendomycetin,
Lubricant gel, Floxa, Cendocyleeters) waktu
sesuaikan dengan jam pemberian