Anda di halaman 1dari 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS

1471079

Kelas RS

Nama RS

RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN


TanggalSYAFIRA
Keluar

28/12/2014

Nomor Rekam Medis

026478

Nomor SEP

0069R03612140003237

Umur (tahun)

Tgl Masuk

28/12/2014

Umur (hari)

1755

Jenis Perawatan

2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir

09/03/2010

Cara Pulang

1 - Sembuh

Jenis Kelamin

1 - Laki-laki

LOS

1 hari

Kelas Perawatan

3 - Kelas 3

Berat Lahir

Diagnosa Utama

H612 (Impacted cerumen)

Diagnosa Sekunder

Prosedur

ADL

INA-CBG

Q-5-44-0

Deskripsi

Special CMG

Tariff Top Up

Rp.0,00

Tarif RS

Total Tarif

Rp 161.900,00

Hasil Grouping

Generated : 2015-01-22 12:01:38

Rp 58.600,00

PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

Page 1 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS

1471079

Kelas RS

Nama RS

RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN


TanggalSYAFIRA
Keluar

28/12/2014

Nomor Rekam Medis

111348

Nomor SEP

0069R03612140003233

Umur (tahun)

52

Tgl Masuk

28/12/2014

Umur (hari)

19280

Jenis Perawatan

2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir

16/03/1962

Cara Pulang

1 - Sembuh

Jenis Kelamin

1 - Laki-laki

LOS

1 hari

Kelas Perawatan

3 - Kelas 3

Berat Lahir

Diagnosa Utama

K219 (Gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis)

Diagnosa Sekunder

Prosedur

ADL

INA-CBG

Q-5-44-0

Special CMG

Tarif RS

Hasil Grouping

Generated : 2015-01-22 12:01:38

Rp 163.100,00

Deskripsi

PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

Tariff Top Up

Rp.0,00

Total Tarif

Rp 161.900,00

Page 2 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS

1471079

Kelas RS

Nama RS

RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN


TanggalSYAFIRA
Keluar

28/12/2014

Nomor Rekam Medis

121901

Nomor SEP

0069R03612140003226

Umur (tahun)

72

Tgl Masuk

28/12/2014

Umur (hari)

26588

Jenis Perawatan

2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir

13/03/1942

Cara Pulang

1 - Sembuh

Jenis Kelamin

1 - Laki-laki

LOS

1 hari

Kelas Perawatan

3 - Kelas 3

Berat Lahir

Diagnosa Utama

N039 (Chronic nephritic syndrome, unspecified)

Diagnosa Sekunder

Prosedur

ADL

INA-CBG

Q-5-43-0

Special CMG

Tarif RS

Hasil Grouping

Generated : 2015-01-22 12:01:38

Rp 75.400,00

Deskripsi

PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN

Tariff Top Up

Rp.0,00

Total Tarif

Rp 198.100,00

Page 3 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS

1471079

Kelas RS

Nama RS

RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN


TanggalSYAFIRA
Keluar

28/12/2014

Nomor Rekam Medis

121886

Nomor SEP

0069R03612140003229

Umur (tahun)

71

Tgl Masuk

28/12/2014

Umur (hari)

26170

Jenis Perawatan

2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir

05/05/1943

Cara Pulang

1 - Sembuh

Jenis Kelamin

1 - Laki-laki

LOS

1 hari

Kelas Perawatan

3 - Kelas 3

Berat Lahir

Diagnosa Utama

A09 (Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin)

Diagnosa Sekunder

Prosedur

9059 (Other microscopic examination of blood)

ADL

INA-CBG

Q-5-42-0

Special CMG

Tarif RS

Hasil Grouping

Generated : 2015-01-22 12:01:38

Rp 203.000,00

Deskripsi

PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN

Tariff Top Up

Rp.0,00

Total Tarif

Rp 138.500,00

Page 4 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS

1471079

Kelas RS

Nama RS

RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN


TanggalSYAFIRA
Keluar

28/12/2014

Nomor Rekam Medis

101534

Nomor SEP

0069R03612140003225

Umur (tahun)

Tgl Masuk

28/12/2014

Umur (hari)

420

Jenis Perawatan

2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir

03/11/2013

Cara Pulang

1 - Sembuh

Jenis Kelamin

2 - Perempuan

LOS

1 hari

Kelas Perawatan

3 - Kelas 3

Berat Lahir

Diagnosa Utama

R560 (Febrile convulsions)

Diagnosa Sekunder

Prosedur

ADL

INA-CBG

Q-5-41-0

Deskripsi

Special CMG

Tariff Top Up

Rp.0,00

Tarif RS

Total Tarif

Rp 176.600,00

Hasil Grouping

Generated : 2015-01-22 12:01:38

Rp 71.200,00

PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN

Page 5 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS

1471079

Kelas RS

Nama RS

RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN


TanggalSYAFIRA
Keluar

28/12/2014

Nomor Rekam Medis

090423

Nomor SEP

0069R03612140003224

Umur (tahun)

Tgl Masuk

28/12/2014

Umur (hari)

701

Jenis Perawatan

2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir

26/01/2013

Cara Pulang

1 - Sembuh

Jenis Kelamin

2 - Perempuan

LOS

1 hari

Kelas Perawatan

3 - Kelas 3

Berat Lahir

Diagnosa Utama

Z049 (Examination and observation for unspecified reason)

Diagnosa Sekunder

Prosedur

9059 (Other microscopic examination of blood)

ADL

INA-CBG

Q-5-44-0

Special CMG

Tarif RS

Hasil Grouping

Generated : 2015-01-22 12:01:38

Rp 117.000,00

Deskripsi

PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

Tariff Top Up

Rp.0,00

Total Tarif

Rp 161.900,00

Page 6 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS

1471079

Kelas RS

Nama RS

RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN


TanggalSYAFIRA
Keluar

28/12/2014

Nomor Rekam Medis

121896

Nomor SEP

0069R03612140003223

Umur (tahun)

29

Tgl Masuk

28/12/2014

Umur (hari)

10675

Jenis Perawatan

2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir

06/10/1985

Cara Pulang

1 - Sembuh

Jenis Kelamin

2 - Perempuan

LOS

1 hari

Kelas Perawatan

3 - Kelas 3

Berat Lahir

Diagnosa Utama

Z049 (Examination and observation for unspecified reason)

Diagnosa Sekunder

Prosedur

ADL

INA-CBG

Q-5-44-0

Special CMG

Tarif RS

Hasil Grouping

Generated : 2015-01-22 12:01:38

Rp 147.300,00

Deskripsi

PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

Tariff Top Up

Rp.0,00

Total Tarif

Rp 161.900,00

Page 7 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS

1471079

Kelas RS

Nama RS

RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN


TanggalSYAFIRA
Keluar

28/12/2014

Nomor Rekam Medis

119095

Nomor SEP

0069R03612140003236

Umur (tahun)

Tgl Masuk

28/12/2014

Umur (hari)

1229

Jenis Perawatan

2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir

17/08/2011

Cara Pulang

1 - Sembuh

Jenis Kelamin

1 - Laki-laki

LOS

1 hari

Kelas Perawatan

3 - Kelas 3

Berat Lahir

Diagnosa Utama

Z049 (Examination and observation for unspecified reason)

Diagnosa Sekunder

Prosedur

ADL

INA-CBG

Q-5-44-0

Special CMG

Tarif RS

Hasil Grouping

Generated : 2015-01-22 12:01:38

Rp 119.800,00

Deskripsi

PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

Tariff Top Up

Rp.0,00

Total Tarif

Rp 161.900,00

Page 8 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS

1471079

Kelas RS

Nama RS

RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN


TanggalSYAFIRA
Keluar

28/12/2014

Nomor Rekam Medis

121873

Nomor SEP

0069R03612140003234

Umur (tahun)

27

Tgl Masuk

28/12/2014

Umur (hari)

10103

Jenis Perawatan

2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir

01/05/1987

Cara Pulang

1 - Sembuh

Jenis Kelamin

2 - Perempuan

LOS

1 hari

Kelas Perawatan

3 - Kelas 3

Berat Lahir

Diagnosa Utama

O021 (Missed abortion)

Diagnosa Sekunder

Prosedur

ADL

INA-CBG

Q-5-21-0

Deskripsi

Special CMG

Tariff Top Up

Rp.0,00

Tarif RS

Total Tarif

Rp 81.200,00

Hasil Grouping

Generated : 2015-01-22 12:01:38

Rp 83.000,00

ABORSI

Page 9 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS

1471079

Kelas RS

Nama RS

RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN


TanggalSYAFIRA
Keluar

28/12/2014

Nomor Rekam Medis

121874

Nomor SEP

0069R03612140003231

Umur (tahun)

Tgl Masuk

28/12/2014

Umur (hari)

231

Jenis Perawatan

2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir

11/05/2014

Cara Pulang

1 - Sembuh

Jenis Kelamin

2 - Perempuan

LOS

1 hari

Kelas Perawatan

3 - Kelas 3

Berat Lahir

Diagnosa Utama

B019 (Varicella without complication)

Diagnosa Sekunder

Prosedur

ADL

INA-CBG

Q-5-41-0

Special CMG

Tarif RS

Hasil Grouping

Generated : 2015-01-22 12:01:38

Rp 171.900,00

Deskripsi

PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN

Tariff Top Up

Rp.0,00

Total Tarif

Rp 176.600,00

Page 10 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS

1471079

Kelas RS

Nama RS

RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN


TanggalSYAFIRA
Keluar

28/12/2014

Nomor Rekam Medis

022876

Nomor SEP

0069R03612140003227

Umur (tahun)

Tgl Masuk

28/12/2014

Umur (hari)

3060

Jenis Perawatan

2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir

12/08/2006

Cara Pulang

1 - Sembuh

Jenis Kelamin

1 - Laki-laki

LOS

1 hari

Kelas Perawatan

3 - Kelas 3

Berat Lahir

Diagnosa Utama

J069 (Acute upper respiratory infection, unspecified)

Diagnosa Sekunder

Prosedur

9059 (Other microscopic examination of blood)

ADL

INA-CBG

Q-5-42-0

Special CMG

Tarif RS

Hasil Grouping

Generated : 2015-01-22 12:01:38

Rp 129.900,00

Deskripsi

PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN

Tariff Top Up

Rp.0,00

Total Tarif

Rp 138.500,00

Page 11 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS

1471079

Kelas RS

Nama RS

RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN


TanggalSYAFIRA
Keluar

28/12/2014

Nomor Rekam Medis

004864

Nomor SEP

0069R03612140003219

Umur (tahun)

Tgl Masuk

28/12/2014

Umur (hari)

1798

Jenis Perawatan

2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir

25/01/2010

Cara Pulang

1 - Sembuh

Jenis Kelamin

1 - Laki-laki

LOS

1 hari

Kelas Perawatan

3 - Kelas 3

Berat Lahir

Diagnosa Utama

J069 (Acute upper respiratory infection, unspecified)

Diagnosa Sekunder

Prosedur

9059 (Other microscopic examination of blood)

ADL

INA-CBG

Q-5-42-0

Special CMG

Tarif RS

Hasil Grouping

Generated : 2015-01-22 12:01:38

Rp 298.600,00

Deskripsi

PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN

Tariff Top Up

Rp.0,00

Total Tarif

Rp 138.500,00

Page 12 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS

1471079

Kelas RS

Nama RS

RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN


TanggalSYAFIRA
Keluar

28/12/2014

Nomor Rekam Medis

121913

Nomor SEP

0069R03612140003222

Umur (tahun)

Tgl Masuk

28/12/2014

Umur (hari)

181

Jenis Perawatan

2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir

30/06/2014

Cara Pulang

1 - Sembuh

Jenis Kelamin

1 - Laki-laki

LOS

1 hari

Kelas Perawatan

3 - Kelas 3

Berat Lahir

Diagnosa Utama

J069 (Acute upper respiratory infection, unspecified)

Diagnosa Sekunder

Prosedur

ADL

INA-CBG

Q-5-42-0

Special CMG

Tarif RS

Hasil Grouping

Generated : 2015-01-22 12:01:38

Rp 83.300,00

Deskripsi

PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN

Tariff Top Up

Rp.0,00

Total Tarif

Rp 138.500,00

Page 13 of 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS

1471079

Kelas RS

Nama RS

RS KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN


TanggalSYAFIRA
Keluar

28/12/2014

Nomor Rekam Medis

121915

Nomor SEP

0069R03612140003220

Umur (tahun)

50

Tgl Masuk

28/12/2014

Umur (hari)

18489

Jenis Perawatan

2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir

15/05/1964

Cara Pulang

1 - Sembuh

Jenis Kelamin

2 - Perempuan

LOS

1 hari

Kelas Perawatan

3 - Kelas 3

Berat Lahir

Diagnosa Utama

R53 (Malaise and fatigue)

Diagnosa Sekunder

Prosedur

ADL

INA-CBG

Q-5-44-0

Deskripsi

Special CMG

Tariff Top Up

Rp.0,00

Tarif RS

Total Tarif

Rp 161.900,00

Hasil Grouping

Generated : 2015-01-22 12:01:38

Rp 41.000,00

PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

Page 14 of 14