Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 53 TAHUN DENGAN


KELUHAN

GANANDA LAKSA

H2A010021

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2015

Daftar Masalah
No.

Tanggal

Masalah aktif

1.

10//03/2015 Anemia

2.

10/03/2015 Dyspepsia

10/03/2015 Anemia

No.
3.

Tanggal
Masalah Pasif
10/03/2015 Ekonomi kurang

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. U

Umur

: 55 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status

: Menikah

No.RM

: 28-70-23

Tanggal masuk

: 10/03/15

Anamnesa dilakukan di bangsal Dahlia 3 kamar 24 tanggal


10/032015 pukul 22.30 WIB secara autoanamnesis.

Keluhan utama :Lemas


Riwayat Penyakit Sekarang :

1 bulan SMRS pasien


3 minggu SMRS pasien
mengeluh keluar
mersa lemas (+),
cairan bening di
pusing (+), mual
jalan lahir.
(+), muntah (-),
Menganti
lidah terasa
pembalut 3x
pahit. Demam
sehari. Vagina
(+) hilang timbul
tidak terasa
sering sore
gatal, cairan
malam hari.
tidak bau dan
tidak ada darah.

Semalam pasien
mengeluh lemas
(+), pusing (+),
mual (+), muntah
(-), lidah terasa
pahit., nafsu
makan menurun
(+), bisa minum
(+), BAK dbn
BAB dbn,
Demam (-),
keluar cairan
bening di jalan
lahir (+)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : Disangkal


Riwayat hipertensi
: Disangkal
Riwayat Sakit jantung
: Disangkal
Riwayat Sakit DM
: Disangkal
Riwayat Alergi obat : Disangkal
Riwayat Mondok
: Disangkal
Riwayat ASMA
: Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : Disangkal


Riwayat hipertensi
: Disangkal
Riwayat Sakit jantung : Disangkal
Riwayat Sakit DM
: Disangkal

Riwayat Pribadi:

Riwayat haid terakhir


: umur 40 tahun
Riwayat pemakaian alat KB
: disangkal
Riwayat seksual
: tidak pernah sejak suami
meninggal 15 tahun yang lalu
Riwayat penggantian CD : 2x sehari

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien berobat dengan menggunakan BPJS JAMKESDA


NAS
Kesan ekonomi : kurang

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 10/03/15

Keadaan umum
: Tampak lemas
Kesadaran
: compos mentis
Status gizi
: Kesan gizi baik, BB : 50; TB : 160
Vital sign
TD : 110/70 mmHg
Nadi
: 81x/menit (regular, isi dan
tegangan
cukup)
RR : 20 x/menit
Suhu
: 360 C (axiller)

Status Generalis :

Kepala : kesan mesocephal


Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil isokor 3mm, reflek pupil (+/+)
Hidung
: napas cuping hidung (-), nyeri tekan
(-), krepitasi (-), Sekret (-), septum deviasi (-),
konka: hiperemis (-) dan deformitas (-)
Mulut : sianosis (-), Pursed lips-breathing (-),
lidah kotor (+), uvula simetris, tonsil (T1/T1),
hiperemis (-),kripte melebar (-), gigi karies (-)
Telinga
: Sekret (-/-), Serumen (+/+),
Laserasi (-/-).
Leher : nyeri tekan trakea (-), pembesaran
limfonodi (-/-), Pembesaran tiroid (-/-), Pergerakan
otot bantu pernafasan (-), Peningkatan JVP (-).

Thorax :
Cor :
Inspeksi
Palpasi
(-)
Perkusi
sin.

: ictus cordis tidak tampak, ICS melebar (-)


: ictus cordis teraba, kuat angkat (-), ICS melebar
: batas atas jantung : ICS II linea parasternal
pinggang jantung

: ICS III linea parasternal


sinistra
batas kanan bawa : ICS IV linea sternalis
kiri bawah
: ICS IV linea midclavicula sinistra
Kesan : dbn
Auskultasi : Suara jantung murni: Suara I dan Suara II
reguler.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)

1. Inspeksi

(sinistra)

Bentuk dada

(dextra)
Datar

Hemitorak

Simetris statis dinamis Simetris statis dinamis

Warna

Sama

dengan

Datar
kulit Sama

dengan

kulit

sekitar

sekitar

Nyeri tekan

(-)

(-)

Stem fremitus

(+) normal,Kanan = (+) normal, Kanan =

2. Palpasi

kiri
3. Perkusi

kiri

sonor seluruh lapang redup di basal paru


paru

4. Auskultasi
Suara dasar

Vesikuler

Vesikuler

Suara tambahan
-

Wheezing

Ronki kasar

RBH

Abdomen :

Inspeksi
: Bentuk : datar, Warna :
sama dengan kulit sekitar, Venektasi :
tidak ditemukan.
Auskultasi : Bising usus (+) normal 8
x/detik
Palpasi : Nyeri tekan : (+) epigastrium,
Defance muscular: (-), Hepar : normal
8cm, Lien : tidak teraba pembesaran,
Ginjal : tidak teraba pembesaran.
Perkusi : Timphani di seluruh kuadran,
Pekak hati (+), Pekak sisi (+) normal,
Pekak alih (-).

Ekstremitas
Akral dingin
Oedem
Sianosis
Gerak

Tremor

Superior
-/-/-/Dalam batas
normal
5/5
5/5
-/-

Inferior
-/-/-/Dalam batas
normal
5/5
5/5
-/-

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Darah rutin pada tanggal 10/3/2015

Pemeriksaan
Hemoglobin

Hasil
5,6

Nilai Normal
11,7 15,5

Daftar Abnormalitas

Anamnesis
Pemeriksaan fisik
1. Lemas
9. CPA (+/+)
10. Nyeri tekan epigastrium
2. Pusing
3. Mual
4. lidah terasa pahit
5. Nafsu makan menurun
6. Mersa haus
7. Ingin minum dan bisa minum
8. Keluar cairan di vagina cair dan
Anemia : 1,2,6,7,8,9,11
bening sedikit terus merus
12. RW demam 3 minggu

Analisis Masalah

Pemeriksaan penunjang
11. HB : 5,6

Dispepsia : 3,4,5,10
Obs febris : 12

Rencana Pemecahan Masalah


Assesment (Initial Plan)

A.

Problem : anemia
Ass Etiologi
A.
B.
C.

B.

Ass Faktor reisiko


A.
B.
C.
D.

C.

Normositik
Mikrositik :defisiensi
Makrositik
Intake kurang
Makanan tidak bergizi
Talasemia
Perdarahan

Ass. Komplikasi
A.

Sudden death

Initial Plan
Ip Dx : DL; retikolosit; serum
iron, TIBC; transferin; feritin
Ip Tx : Diet BTS (bubur tanpa
santan) + protein
Inf RL 30 Tpm
b complex 3 x 1 tab
Transfusi PRC 2 kolf

Premed inf NaCl + lasix A +


dimenhidramin 1 x 10 mg

Ip Mx :
Tanda vital
Perbaikan klinis
DR (evaluasi post koreksi
transfusi)
Ip Ex :
- jelaskan tentang penyakit dan
penyebabnya

Rencana Pemecahan Masalah


Assesment (Initial
Plan)
Initial Plan

Dyspepsia

a. Ass. Etiologi :
Ekstrinsik : pola makan, stres, gaya hidup
Intrinsik : infeksi bakteri, produksi asam
lambung; varises dan non varises
b. Ass faktor resiko
- intake kurang
- life style buruk
- stressor
C. Ass Komplikasi
Perdarahan
Ulkus peptik
perforasi

Ip Dx : endoskopi
Ip Tx :

Diet BTS
Infus RL
Ondansetron 3 x 1A
Raniitidin 2 x 1 A
Sucralfate syr 3 x 1C

Ip Mx :
- skala nyeri
- tanda Vital
Ip Ex :
- pola makan
- minum obat teratur
- teknik relaksasi

Rencana Pemecahan Masalah


Assesment (Initial Plan)
Obs Febris
a. Ass. Etiologi :
infeksi
non infeksi
b. Ass faktor resiko
penurunan imun

C. Ass Komplikasi
Perdarahan
Syok

Initial Plan
Ip DX
TTV (termo)
Ip TX
PCT 3 x 1 tab
Ceftriaxone 2 x 1 gr
Ip MX
TTV (termo)
Ip Ed
minum yang banyak
Kompres bila demam

TERIMA KASIH

Anda mungkin juga menyukai