Anda di halaman 1dari 11

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SYARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SYARAF
RS BHAKTI YUDHA
DEPOK
Nama

: Priscila R. Suprapto

NIM

: 11-2013-295

Dokter Pembimbing : dr. Hardi P, Sp.S MARS


dr. Dini A, Sp.S
I. Identitas Pasien
Nama

: Tn. M

Umur

: 65 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SMK

Pekerjaan

: Pensiunan

Alamat

: Depok

No RM

: 323743

Dirawat diruang

: Cattelya B ruang 133

Tanggal masuk

: 13 April 2015

Tanggal Keluar

: 15 April 2015

Pasien datang ke RS: Dalam keadaan sadar, tak bisa jalan, dibawa oleh keluarga.

II. Subjektif
1. Anamnesis
Keluhan Utama: Lemas pada tangan dan kaki kiri sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami tangan dan kaki kiri lemas
secara tiba-tiba. Keluhan berawal saat pasien bangun tidur pada pagi hari dan akan pergi
ke kamar mandi, tangan dan kirinya tiba-tiba terasa lemas. Pasien berjalan dengan
menyeret kaki kirinya hingga akhirnya dibantu oleh keluarga untuk berjalan. Pasien belum
pernah merasakan keluhan yang sama sebelumnya. Menurut keluarga pasien, tidak ada
keluhan bicara pelo, susah menelan atau tersedak saat makan atau minum. Pasien juga
mengeluhkan sakit kepala terutama bagian depan dan atas. Keluhan ini sudah sering
dikeluhkan oasien sejak 10 tahun terakhir. Selama in sakit kepala akan sembuh dengan
mengkonsumsi obat warung. Pasien tidak mengalami hilang kesadaran, mual, muntah,
demam, dan pandangan berbayang. Tidak ada riwayat trauma.Pasien dibawa ke RS Bhakti
Yudha pada pagi hari (pukul 09.00 WIB).
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat stroke, kencing manis, penyakit jantung, darah tinggi, penyakit ginjal,
penyakit paru, dan penyakit lainnya pada keluarga.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat darah tinggi yang diketahui sejak 3 bulan lalu tetapi tidak pernah
kontrol dan minum obat untuk darah tingginya. Selain itu sekitar 1minggu SMRS, pasien
mengelukan sering kencing dan saat ke dokter urologi didiagnosa sebagai prostat. Tidak
ada riwayat stroke, kencing manis, penyakit jantung, dan penyakit lain.

5. Riwayat Sosial Ekonomi Pribadi


Kesan keadaan sosial ekonomi pasien adalah cukup.
Pasien rajin berolahraga dan gemar bermain tenis. Pasien sering mengonsumsi makanan
asin dan gorengan, serta buah-buahan dan santan.
III. Objektif
1. Status Presens (14 April 2014, pukul 08.00 WIB)
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis, E4M6V5, GCS 15

Tekanan darah

: 150/90 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Suhu

: 37,2c

Respirasi

: 22x/menit

Kepala

: Normocephali, tidak tampak tanda trauma

Leher

: Tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid

Jantung

: BJ I-II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Paru

: SN vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)

Perut

: BU (+) normal, NT (+) ulu hati, supel, tidak teraba pembesaran


hepar dan lien

Alat kelamin

: Tidak dilakukan

2. Status Psikikus
Cara berpikir : wajar
Perasaan hati : cemas
Tingkah laku : wajar
Ingatan
Kecerdasan

: terganggu
: Rata-rata

3. Status Neurologikus
a. Kepala
Bentuk

: Normocephali

Nyeri tekan

: Tidak ada

Simetris

: Kanan sama dengan kiri

Pulsasi

: Tidak ada

b. Leher
Pergerakan

: Bebas/normal

Meningeal sign

: Tidak ada

Urat Syaraf Kepala:


N I. (Olfaktorius)
Subjektif
Dengan bahan
N II. (Optikus)
Tajam pengelihatan
Lapangan pengelihatan
Melihat warna
Fundus okuli
N III. (Okulomotorius)
Celah mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Eksoftalmus
Pupil

Kanan
Normosmia
(+)

Kiri
Normosmia
(+)

1/60 (bed site)


Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak dilakukan

1/60 (bed site)


Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak dilakukan

Ptosis Baik, mulus


Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan

Ptosis Baik, mulus


Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan

Besar pupil

3 mm

3 mm

Bentuk pupil
Refleks terhadap sinar
Refleks konversi
Refleks konsensual
Diplopia
N IV. (Troklearis)
Pergerakan mata

Isokor
+
+
+
-

Isokor
+
+
+
-

Baik, mulus

Baik, mulus

Tidak ada kelainan


-

Tidak ada kelainan


-

Baik
Baik
Baik
+
Baik

Baik
Baik
Baik
+
Baik

( kebawah-dalam )
Sikap bulbus
Diplopia
N V. (Trigeminus)
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks kornea
Sensibilitas

N VI. (Abduscens)
Pergerakan mata ke lateral
Sikap bulbus
Diplopia
N VII. (Facialis)
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Perasaan lidah bagian 2/3

Baik, mulus
Di tengah
Tidak ada kelainan

Baik, mulus
Di tengah
Tidak ada kelainan

+
+
+
+
Baik

+
+
+
+
Baik

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan


Tidak dilakukan

Tidak ada kelainan


Tidak dilakukan

depan
N VIII.
(Vestibulokoklear)
Suara berisik
Suara detik jam
Weber
Rinne
N IX. (Glossofaringeus)
Perasaan bagian lidah
belakang
Sensibilitas
Pharynx
N X. (Vagus)
Arcus pharynx
Bicara
Menelan
N XI. (Asesorius)
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
N XII. (Hypoglossus)
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

Di tengah

Di tengah
Normal
Normal

Tidak ada kelainan


Tidak ada kelainan

Kesan lebih rendah


Tidak ada kelainan

Tidak ada deviasi


Tidak ada kelainan
Baik

Badan dan Anggota Gerak


1. Badan
a.Motorik :
Respirasi

: Spontan, torakoabdominal

Duduk

: Sulit

Bentuk Kolumna Vertebralis

: Tidak ada kelainan

Pergerakan Kolumna Vertebralis

: Tidak ada kelainan

b. Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Termi
Diskriminasi
Lokalisasi

Kanan
+
+
Tidak dilakukan
+
+

Kiri
+
+
Tidak dilakukan
+
+

c. Refleks
Kulit perut atas

: Tidak ada kelainan

Kulit perut bawah

: Tidak ada kelainan

Kulit perut tengah

: Tidak dilakukan

Kremaster

: Tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas


(a) Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi

Kanan
Baik, aktif
5555
Normotonus
Tidak ada

Kiri
Kurang aktif
4444
Normotonus
Tidak ada

(b) Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Termi
Diskriminasi
Lokalisasi
(c) Refleks

Kanan
+
+
Tidak dilakukan
+
+

Kiri
+
+
Tidak dilakukan
+
+

Biceps
Triceps

Kanan
++
++

Kiri
++
++

Pergerakan
Kekuatan
Tonus

Kanan
Baik, aktif
5555
Normotonus

Kiri
Kurang aktif
4444
Normotonus

Atrofi

Tidak ada

Tidak ada

3. Anggota gerak bawah


(a). Motorik

(b) Sensibilitas
Kanan
+
+
Tidak dilakukan
+
+

Taktil
Nyeri
Termi
Diskriminasi
Lokalisasi

Kiri
+
+
Tidak dilakukan
+
+

(c) Refleks
Patella
Achilles
Babinski
Chaddock
Rosolimo
Mandel-Bechterev
Schaffer
Oppenheim
Klonus kaki
Tes lasegue
Kernig

5. Koordinasi Gait dan Keseimbangan


Cara berjalan

: Tidak dilakukan

Test Romberg

: Tidak dilakukan

Kanan
++
++
>70*
>135*

Kiri
++
++
+
>70*
>135*

Romberg Dipertajam : Tidak dilakukan


Waddle Gait

: Tidak dilakukan

Finger to finger

: Tidak dilakukan

Finger to nose

: Tidak dilakukan

Heel to knee

: Tidak dilakukan

Dix-Hallpike

: Tidak dilakukan

Disdiadokokinesia

: Tidak dilakukan

Ataksia

: Tidak dilakukan

Rebound phenomena : Tidak dilakukan


Dismetria

: Tidak dilakukan

6. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor

: Tidak ada

Miokloni

: Tidak ada

Chorea

: Tidak ada

Atetose

: Tidak ada

7. Alat vegetative
Miksi

: Baik

Defekasi

: Baik

8. Test tambahan
Test Nafziger : Tidak dilakukan
Valsava

IV. Ringkasan
Subjektif

: Tidak dilakukan

Pasien mengeluh badan sebelah kiri lemas secara tiba-tiba saat pasien baru bangun tidur dan
hendak ke kamar mandi sehingga pasien harus menyeret kaki kirinya dan dibantu berjalan oleh
keluarga. Pasien mengalami sakit kepa yang hilang timbul dan diras aberat sejak 10 tahu lalu.
Pasien dibawa ke RS Bhakti Yudha pada tanggal 13 April 2015.
Objektif
Dari pemeriksaan fisik didapatkan:
-

Tekanan darah pasien saat pemeriksaan adalah 150/90 mmHg

Motorik tangan kiri melemah, dengan nilai 4 4 4 4

Motorik kaki kiri melemah, dengan nilai 4 4 4 4

V. Diagnosis
Diagnosis:
Klinik

: Hemiparese sinistra, hipertensi grade II, cephalgia

Topic

: Subkorteks cerebri dekstra

Patologi

: Infark

Etiologi

: Vaskular Thrombus

VI. Rencana awal


Usulan pemeriksaan penunjang:
-

CT-Scan

EKG

Pemeriksaan darah lengkap

Gula darah sewaktu

Profil lipid

Ureum, kreatinin

Masalah:
1. Lemah tangan dan tungkai kaki kiri

2. Nyeri kepala
Assessment:
1. Hemiparese sinistra
2. Hipertensi grade II
3. Cephalgia
Planning:
1. CT-Scan
2. Tromboaspilet 1 x 80 mg per-oral
3. Neulin 2 x 1000 mg
4. Paracetamol 3x500mg
5. Lanzoprazole 1x30mg
6. Rujuk dokter spesialis saraf
Prognosis:
Ad vitam

: Bonam

Ad functionam

: Dubia ad bonam

Ad sanasionam

: Dubia ad bonam

Lampiran:
Siriraj Score
(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 90) (3 x 1) 12
11- 3- 12
-4 Stroke iskemik
Faktor Resiko
1. Usia 62 tahun (+)
2. Laki-laki (+)
Modifikasi: hipertensi

Mean Arterial Pressure


MAP = (170 + 180) : 3 = 116 belum perlu antihipertensi