Anda di halaman 1dari 18

BED SITE TEACHING

ABSES PERITONSILAR
Presentan:
Nikkita
Ike Ernawati

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Nn. L
Jenis Kelamin : Wanita
Umur
: 19 tahun
Alamat
: Ujung Berung
Pekerjaan
: Mahasiswi
Status Pernikahan : Belum Menikah
Tanggal Pemeriksaan: 12 Maret 2014

KELUHAN UTAMA
Nyeri saat menelan.

ANAMNESIS
Pasien datang ke poliklinik THT dengan keluhan nyeri
menelan . Keluhan ini dirasakan sejak 7 hari sebelum
masuk RS, terus menerus, semakin hari semakin
memburuk. Keluhan disertai dengan adanya demam pada
hari pertama. Keluhan juga disertai dengan rasa tidak
nyaman di daerah tenggorokan sebelah kanan dan terasa
mengganjal. Krena keluhan tersebut, pasien hanya bisa
makan-makanan yang lunak dan cair. Pasien juga
mengeluh mengalami keterbatasan membuka mulut,
lesu, lemah dan sakit kepala, disertai dengan suara
bergumam ketika berbicara.

Keluhan tidak disertai nyeri telinga,muntah,


banyak keluar ludah, tidur mendengkur, pilek,
sering terbangun pada malam hari karena sesak,
mulut berbau tidak sedap, maupun keluar cairan
dan nyeri di telinga.
Keluhan ini sudah diobati ke dokter umum
sehari sebelum masuk RS, pasien tidak tahu
diberi obat apa tetapi keluhan tidak kunjung
membaik.

Pasien mengaku sering mengalami sakit


tenggorokan sejak usia 7 tahun.
pasien mengakui bahwa tidak ada anggota
keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis
Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg;
N : 84x/mnt;
R : 18x/mnt;
S : 37,30C

Kepala : Konjungtiva anemis (-/-)


sklera ikterik (-/-)
Leher: KGB teraba membesar di submandibula
kanan
Dada : Bentuk dan gerak simestris
Pulmo : Sonor, VBS Kiri=kanan,
Rhochi (-/-), Wheezing (-/-)
Cor : Bunyi jantung murni reguler
Abdomen: Datar, lembut
Hepar dan lien tidak teraba
BU (+) N, skin turgor : baik
Ekstremitas : Edema (-/-)

Status lokalis mutut dan orofaring


Bagian

Mulut

Kelainan
Mukosa mulut
Lidah
Palatum molle
Gigi geligi
Uvula
Halitosis
Mukosa
Besar
Kripta
Detritus

Keterangan
Eritema
Bersih, basah, gerakan normal ke segala arah
Hiperemis, asimetris, mukosa supratonsiler pucat
Karies tidak ada
Terdorong ke kiri
(+)
hiperemis
T2/t2
Melebar
Tidak ada/tidak ada

Tonsil

Faring

Mukosa
Granula
Post nasal drip

T hiperemis
Tidak ada
Tidak ada

Status Lokalis Telinga Luar


Bagian

Preaurikula

Aurikula

Retroaurikula

Kelainan

Auris
Dextra

Sinistra

Kelainan kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Nyeri tekan tragus

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Kelainan kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Nyeri tekan

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Edema
Hiperemis
Nyeri tekan
Radang
Tumor
Sikatriks

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Status Lokalis Telinga Dalam


Bagian

Canalis
Acustikus
Externa

Membrana
Timpani

Kelainan
Kelainan
kongenital
Kulit
Serumen
Edema
Diameter
Jaringan granulasi
Massa
Cholesteatoma
Warna
Intak
Reflek cahaya
Retraksi
Perforasi

Auris
Dextra

Sinistra

Tidak Ada
Tidak Hiperemis
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
penyempitan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak Ada
Hiperemis
Terdapat Serumen
Terdapat Edema
Tidak ada
penyempitan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Putih keabuan
(+)
(+)
Tidak ada
Tidak ada

Putih keabuan
(+)
(+)
Tidak ada
Tidak ada

Status Lokalis Hidung

Pemeriksaan
Keadaan Luar

Rhinoskopi
anterior

Warna, bentuk
dan ukuran
Mukosa
Edema
Sekret
Concha inferior
Septum
Polip/tumor
Pasase udara

Dextra
Dalam batas
normal

Sinistra
Dalam batas
normal

Tidak hiperemis
Tidak hiperemis
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Eutrofi
Eutrofi
Deviasi tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Baik

Maxillofacial
Bentuk
: simetris
Parese nervus cranialis : tidak ada
Leher
KGB: teraba pembesaran di submandibula
kanan
Massa: tidak ada

RESUME
Pasien darang ke poliklinik dengan keluhan odinofagia
sejak 7 hari SMRS. Keluhan disertai dengan tidak nyaman
di mulut dan terasa mengganjal, kesulitan makan berat,
malaise, sakit kepala, trismus, dan hot potato voice.
Keluhan pernah dialami pasien ketika berusia 7 tahun.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan sakit sedang, tanda
vital yang normal dengan kesadaran komposmentis. Pada
pemeriksaan lokalis intraoral terdapat mukosa mulut yang
hiperemis, mukosa supratonsiler pucat, asimetris. Tampak
pembengkakan pada supratonsiler kanan dengan uvula
terdorong ke arah kiri. Halitosis (-). Terdapat pembesaran
KGB submandibular.

DIAGNOSIS BANDING
Tonsilitis akut dengan abses peritonsilar
Tonsilitis akut dengan Ludwig angina
USULAN PEMERIKSAAN
Pemeriksaan darah rutin: CBC
Kultur dan tes resistensi bakteri
Foto lateral nasofaring dan orofaring
USG intraoral
DIAGNOSIS KERJA
Tonsilitis akut dengan abses peritonsilar

PENATALAKSANAAN
Umum:
Istirahat yang cukup
Diet lunak dan bnyak minum
Peningkatan higiene mulut
Khusus:
Drainase abses peritonsiler
Amoxicillin 3x500mg tablet selama 7 hari
Metronidazol 2x500 mg selama 7 hari
Asam mefenamat jika diperlukan
Rencana tonsilektomi jika masuk ke dalam indikasi.

PROGNOSIS
Qua ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia

TERIMA KASIH