Anda di halaman 1dari 32

Referat

Penurunan Kesadaran

Oleh:
Priscila Ratna Suprapto
11-2013-295

Pembimbing :
dr. Dini Adriani, Sp.S

Fakultas Kedokteran UKRIDA


Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf
Periode 16 Maret 19 April 2015
RS Bhakti Yudha Depok
Page | 1

BAB I
PENDAHULUAN
Penurunan kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering dijumpai dalam praktek
sehari-hari. Penurunan kesadaran dapat disebabkan gangguan pada otak dan sekitarnya atau
karna pengaruh gangguan metabolik. Penurunan kesadaran dapat terjadi secara akut/cepat
atau secara kronik/progresif. Penurunan kesadaran yang terjadi secara cepat ini yang biasanya
merupakan kasus gawat darurat dan butuh penanganan sesegera mungkin.
Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer serebri
dan Ascending Reticular Activating System (ARAS). Jika terjadi kelainan pada kedua sistem
ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya
penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan. Ascending Reticular Activating System
merupakan suatu rangkaian atau network system yang dari kaudal medulla spinalis menuju
rostral yaitu diensefalon melalui brain stem sehingga kelainan yang mengenai lintasan ARAS
tersebut berada diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke subthalamus,
hipothalamus,

thalamus

dan

akan

menimbulkan

penurunan

derajat

kesadaran.

Neurotransmiter yang berperan pada ARAS antara lain neurotransmiter kolinergik,


monoaminergik dan gamma aminobutyric acid (GABA).
Respon gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan kelainan yang
berpengaruh kepada sistem arousal. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari
susunan saraf pusat di mana kedua korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri terhadap
lingkungan atau input-input rangsangan sensoris, hal ini disebut juga sebagai awareness.
Pada referat ini akan dibahas mengenai definisi penurunan kesadaran, bahaya penurunan
kesadaran, patofisiologi , diagnosis serta diagnosis penurunan kesadaran akibat metabolik dan
struktural dan tatalaksana penurunan kesadaran yang terbagi atas tatalaksana baik umum
maupun khusus.

Page | 2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. Definisi Penurunan Kesadaran
Kesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas dirinya sendiri
dan lingkungan sekitarnya.1 Komponen yang dapat dinilai dari suatu keadaan sadar yaitu
kualitas kesadaran itu sendiri dan isinya. Isi kesadaran menggambarkan keseluruhan dari
fungsi cortex serebri, termasuk fungsi kognitif dan sikap dalam merespon suatu rangsangan.
Pasien dengan gangguan isi kesadaran biasanya tampak sadar penuh, namun tidak dapat
merespon dengan baik beberapa rangsangan-rangsangan, seperti membedakan warna, raut
wajah, mengenali bahasa atau simbol, sehingga sering kali dikatakan bahwa penderita tampak
bingung. Penurunan kesadaran atau koma menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak
dan sebagai final common pathway dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan
sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi
penurunan kesadaran maka terjadi disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan
kegagalan seluruh fungsi tubuh. Dalam beberapa kasus, kesadaran tidak hanya mengalami
penurunan, namun dapat terganggu baik secara akut maupun secara kronik/progresif.1
Abnormalitas kesadaran yang mirip dengan keadaan tidur selalu menirukan implikasi dari
suatu disfungsi otak (depresi atau kerusakan spesifik atau rionspcsiftk diensefalon dan batang
otak bagian atas) dengan onset yang akui atau subakut, bukin dari suatu proses kronis.
Kondisi yang menyebabkan keadaan sepctti tersebut dikategorikan menjadi empat kelompok
kelainan utama yaitu:2
(1) Disfungsi korteks serebral multifokal atau ditus yang bilateral, di mana suhsiansia giisea
korteks hancur atau lerdcprcsi secara akut dan difus (misalnya seperti nekrosis akibat
hipobia-iskhemia berat, hipoglikemia berkepanjangan, depresi metabolik pada ensefalopati hepatik) sehingga lengkung lintasan umpan balik fisiologis kortikal-suhkoit ikal
rusak, mekanisme montimik arousal dari batang otak terinhibisi dan mengakibatkan syok
rcktikuler akut di bawah tingkat lesi.
(2) Kerusakan langsung pada paramedian batang otak bagian atas dan posterior inferior
dienchepalic acendmg areusal sistem yang nemblokir aktivasi kortikal yang normal (contohnya infark atau lesi inflamasi ensetalitis tertentu).
(3) Diskoneksi luas antara mekanisme aktivasi korteks ,subkorteks yang mirip dengan kedua
keadaan di atas (contohnya demielinisasi atau kerusakan luas dan substamia alba hemisfer

Page | 3

serebral yang berat pasca hipo-perfusi-hipoksemia serebral yang lama karena keracunan
CO).
(4) Kelainan-kelainan ditus yang biasanya diakibatkan oleh gangguan metabolik (ensefalopati
metabolik) yang saling berlomba mempengaruhi mekanisme kortikal dan subkortikal.
Secara garis besar ada empat tipe gangguan kesadaran berdasarkan lokasi gangguannya,
yakni 2:
(1) Mutisme akinetik, yaitu gangguan terjadi di girus singular
(2) Sindroma apalik yaitu tcrjadi kerusakan di globus palidium.
(3) Persisient vegetative state.
(4) Locked-in syndrome

Gangguan Kesadaran Akut2


Gangguan fungsi fisiologis yang terbatas seperti afasia atau kehilangan memori menyebabkan
pengulangan isi (content) total kesadaran, tetapi defek serebral lokal ini biasanya tidak
dimasukkan sebagai gangguan kesadaran, Keadaan tersebut sangat berbeda dengan kondisi
gangguan fisiologis difus yang akut seperti confussional state dan delirium, di mana hampir
selalu diikuti dengan reduksi atau gangguan dari isi (content) kesadaran secara menyeluruh
serta reduksi arousal yang minimal. Kondisi-kondisi inilah yang dikategorikan sebagai
gangguan kesadaran berkabut (clouded corudousnes).
Kesadaran berkabut (clouding of consciousness) adalah istilah yang diterapkan untuk
keadaan penurunan wakefullness atau awareness di mana bentuk minimalnya juga mencakup
keadaan hipereksitahilitas dan hlperiritabilltas yang terjadi bergantian dengan drowsiness.
Kelainan utamanya adalah pada pemusatan perhatian (attention) serta paling tidak didapatkan
adanya disorientasi yang minimal. Penderita mudah terdistraksi (kadang-kadang perlu
dimulai dengan suatu perangsangan), sehingga sering kali responsnya terhadap persepsi
sensorik salah, khususnya persepsi visual. Walaupun penderita tidak mengalami disorienrasi,
proses pikirnya tidak cepat dan tidak tepai, bahkan terjadi salah interpretasi rangsangan
sehingga sulit untuk mengikuti perintah.
Delirium adalah suatu keadaan mental abnormal yang dicirikan oleh adanya disorientasi,
ketakutan, iritabilitas, salah persepsi terhadap stimulasi sensorik, dan sering kali disertai
dengan halusinasi visual. Tingkah laku yang demikian biasanya menempatkan penderita di
Page | 4

alam yang tak berhubungan dengan lingkungannya, bahkan kadang pulen sulit mengenali
dirinya sendiri. Keadaan ini dapat juga diselingi oleh suatu lucid interval. Biasanya delirium
menimbulkan delusi seperti alam mimpi yang kompleks sistematis serta berlanjut sehingga
tak ada kontak sama sekali dengan lingkungannya serta secara psikologis tidak mungkin
dicapai oleh pemenksa. Penderita umumnya menjadi talkative bicaranya keras, offensive,
curiga, dan agitatif. Keadaan ini timbulnya cepat dan jarang berlangsung lebih dari 4-7 hari
namun salah persepsi dan halusinasinya dapat berlangsung sampai berminggu-minggu
terutama pada penderita alkoholik atau penderita yang berkaitan dengan penyakit vaskuler
kolagen. Keadaan delinum biasanya tampil pada gangguan-gangguan toksik dan metabolik
susunan saraf seperti keracunan atropin yang akut, sindroma putus obat (alkohol-barbiturat),
porfiria akut, uremia, gagal hati akut, ensefalitis, penyakit vaskuler kolagen. Bentuk status
epileptikus yang melibatkan sistem limbik sering kali juga menimbulkan sindrom yang sulit
dibedakan dengan keadaan delirium ini. Berkaitan dengan penetapan praktis dari terminologi
clauded conseciousness dan delirium yang keduanya mempunyai gangguan aorusal yang
ekuivalen, maka umumnya kedua istilah tersebut dipersamakan.
Obtundation secara harfiah berarti keadaan mental yang tumpul atau kaku. Di dunia medis
istilah ini diaplikasikan pada penderita pendenra yang mengalami reduksi allertness ringan
sampai moderate, yang disertai kurangnya perhatian terhadap lingkungan. Pasien-paisen
demikian biasanya mempunyai respons psikolog yang lebih lambat terhadap rangsangan,
tidurnya lebih hanyak serta sering diselingi dengan drowsiness.
Stupor merupakan suatu keadaan tidut dalam atau sikap yang unresponsive dan hanya dapat
dibangunkan dengan rangsangan yang kuat dan berulang. Segera setelah rangsanga hilang,
penderita akan tidur lagi. Kebanyakan penderita ini mengalami disfungsi serebral organik.
Diagnosis bandingnya adalah skizofrenia katatonik atau reaksi depresi yang hebat, di mana
tampilannya mirip.
Koma adalah suatu keadaan unarousable psikologyc unresponsiveness di mana penderita
biasnya berbaring dengan mata tertutup. Pendetita yang koma tidak dapat menunjukkan
respons fisiologi yang dapat dimengerti terhadap stimulus eksternal maupun kebutuhan
internal. Mereka tidak dapat mengerti kata-kata atau memberikan respons gerak defensiv
terhadap rangsang nyeri.2,3

Page | 5

Gangguan Kesadaran Subakut dan Kronis2


Berkaitan dengan keadaan unresponsive kronis, di mana mereka tampak bangun, tetapi hanya
sedikit atau tidak ada pengenalan (recognition) akan lingkungannya (tidak ada cognitif
mental conten) dikenal beberapa istilah atau terminologi seperti vegetative state,mutisme
akinetik,koma vigil, locked instate, dan sindroma apalik. Sedangkan demensia didefinisikan
sebagal penurunan permanen dari protes mental di mana tidak diikuti oleh reduksi arousal.
Dahulu, istilah ini lebih mencerminkan tentang suatu keadaan reduksi fungsi kognitif yang
difus atau dissaminated. Namun, saat ini kebanyakan istilah ini diterapkan pada efek akibat
gangguan primer pada hemisfer serebral, seperti kondisi degeneratif, cedera traumatik, dan
neoplasma. Kadang-kadang demensia dapat reversible sebagian, seperti contohnya pada
kasus-kasus defisiensi tiroid atau vitamin BI2 atau akibat hidrocefalus komunikan.
Vegetative state adalah istilah yang diperkenalkan oleh Jennett dan plumm merupakan suatu
kondisi subakut atau kronis yang kadang teriadi setelah cedera otak berat di mana di sini
terjadi pemulihan wakefullness namun fungsi kognitif tidak ada sama sekali. Definisi
operational istilah ini adalah bila penderita dapat terbuka sebagai respon terhadap stimulus
verbal. Pada keadaan ini ada siklus bangun tidur, tekanan darah dan kontrol respirasi
terpelihara normal, namun mereka tidak dapat menunjukan respons motorik yang terarah,
berbicara atau mengikuti perintah verbal. Istilah percisstant atau chronic vegetative state
menunjukkan bahwa kondisi ini merupakan bentuk permanen dan telah berlangsung dalam
waktu yang lama (lebih dari liga bulan atau kadang sampai bertahun-tahun) selelah cedera
otak berat atau stroke. Dari gambaran neuropatologis keadaan ini menunjukkan adanya
kerusakan pada struktur forebrain. di mana kebanyakan adalah nekrosis laminer kortikal
yang terutama melihatkan oksipital dan area hipokampus
Mutisme akinetik adalah istilah yang menerangkan suatu keadaan diam (silent), immobilitas
yang tampaknya siaga (alert) dan merupakan suatu keadaan gangguan kesadaran subakut atau
kronis yang siklus bangun tidurnya telah pulih, namun aktivitas mental masih belum tampak
serta belum ada aktivitas motorik spontan. Banyak ragam lesi patologis struktural yang secata
segera atau lambat mengakibatkan berbagai variasi mutisme ini. Biasanya pasien tidur
dengan mata tertutup, menahan siklus arousal yang berkepanjangan, menampilkan sikap vigil
namun dapat mengeluarkan sedikit suara atau tidak sama sekali. Penderita hanya
menampakkan gerakan otot rangka yang rudimenter,sekalipun berbagai respon dari rangsang
nyeri. Berdasarkan bukti-bukti klinis dan patologis yang menunjukkan penampilan klasik
Page | 6

mutisme ini, kondisi ini dapat disebabkan oleh tiga tipe lesi, yang semuanya berkaitan dengan
Integrasi rektikuler-kortikal atau limbik-kortikal,dan sebagian besar terpisah dari jalur
kortiko-spinal. Lesi tersebut mencakup lesi bilateral, basal-medial dan frontal yang besar
yang melibatkan korteks orbital, area septal, dan girus cinguli, lesi kecil yang memutus
formasio rektikularis paramedian diensefalon posterior dan midbrain yang berdekatan, dan
hidrosefalus komunikans subakut yang lanjut (advanced).
Sindrom apalik merupakan keadaan sikap tingkah laku yang tampil akibat degenerasi difus
bilateral dari korteks serebri (pasca cedera kepala anoksik atau ensefalitis). Ingvar menerapkan istilah ini untuk penderita yang fungsi neorteksnya hilang namun fungsi batang otaknya
relatif masih Intak. Penderita diam tidak dapat bergerak, merasa maupun mengadakan kontak
dengan lingkungan. Ekstremitasnya fleksi spastik dan juga terdapat refleks-refleks abnormal,
seperti gasp reflex, refleks isap, dan sebagainya.
Locked-in syndrome adalah suatu keadaan yang terjadi de-eferentasi motorik supranuklear
tertentu (pons) yang mengakibatkan paralise keempat anggota gerak dan saraf kranial bawah,
tanpa gangguan kesadaran. Berbagai istilah lain yang berkonotasi sama dengan sindroma ini
seperti: de-efferented state, pseudo-koma, sindrom pontin ventral, diskoneksi serebromedulospinal, fronto-pseudokoma, sindrom diskoneksi pontin, sindrom batang otak ventral,
sindrom Monte Cristo, dan sebagainya. Paralisa motorik volunter ini yang menghambat
pasien untuk berkomunikasi dengan kata-kata atau gerakan tubuh {seperti 'terkunci di dalam'
atau locked-in). Biasanya, tetapi tidak selalu, kelainan anatomis yang menyebabkan keadaan
ini adalah lesi-lesi batang otak yang tidak melibatkan gerakan bola mata vertikal dan reflek
kedip, sehingga memungkinkan awareness penderita berespons terhadap rangsangan
eksternal maupun Internal. Sebagai penyebab penyakit antara lain: oklusi ateri basiler,
mielinolisis protein sentral, tumor pons, cedera kepala. Neuro Bechett's distase, encefalopati
pasca infeksi, kecanduan heroin, abses pons, cardiac arrest, multipet sklerosis, perdarahan
pons, embolisme udara, intoksikasi obat-obat penenang minor.

Page | 7

Tabel Macam-macam Gangguan Kesadaran Akut dan Kronis2


Akut
Apatis
Senselesness
Confussion
Delirium
D Drownsiness
Somnolen
Lethargi
Hipcrsomnia
Stupor
Semikoma
Koma
Koma Dalam
Mati Otak

Kronis
Sindrom Apalik
N Neurocortical Death
Pcisisteni Vegeionic state
KomaVigil
Koma Pasca Trauma Lanjut
Mutisme Akinctik
Stupor Pasca Trauma Lanjur
Sindrom Apalik Komplit
Sindrom Apalik Inlcomplit
Sindrom Vegetatif Komplit
Sindrom Vegetatif Inkomplit
Sindrom Vegetatif Transisi
Durchgang Syndrome

Durchgang's Syndrome atau Transit syndrome merupakan suatu keadaan kesadaran yang
belum dicapai penuh. Hal ini terjadi karena kerusakan korteks serebri. Biasanya gejala yang
sering di-tampilkan antara lain pelupa dan ansietas. Biasanya keadaan ini reversibel.
Mati otak (brain death) adalah keadaan kerusakan fungsional secara total dari korteks serebri
dan batang otak akibat gangguan sirkulasi dan hipoksia yang irreversibel, sehingga tidak
dapat lagi memelihara homeostasis internal tubuh seperti fungsi respirasi dan kardiovaskuler
yang normal, kontrol suhu rubuh yang normal, fungsi gastrointestinal dan sebagainya. Ada
beberapa istilah terminologi yang identik untuk keadaan ini seperti coma depasse (kondisi di
bawah koma), koma irreversibel, mati serebral, dan sebagainya.
Berbagai kriteria yang dikemukakan oleh masing-masing komite dan negara dalam menentukan terminologi mati otak ini. Konsiderasi diagnosisnya secara umum adalah:
1. Hilangnya semua fungsi serebral
2. Hilangnya fungsi batang otak, dan
3. Keadaan tersebut seluruhnya irreversibel.

Page | 8

Hilangnya fungsi serebral ditandai oleh tidak adanya getakan spontan sena respons motorik
maupun vokal terhadap rangsangan-rangsangan visual, suara, dan kutaneus. Kadang-kadang
masih ada refleks-refleks spinal. Sedangkan hilangnya fungsi batang otak ditandai oleh tidak
adanya gerakan spontan dari bola mala, respons okulo-sctalik dan tes kalori yang negatif,
pupil yang terpaku (fixed) dan dilatasi, paralise otot-otot penggerak bob mata, tidak adanya
gerakan wajah, tidak adanya gag reflex, tidak adanya refleks kornea, tidak ada respons
descrehrast terhadap rangsang nyen, dan hilangnya gerakan respirasi. Secara praktis yang
biasanya dipakai patokan mati otak adalah hilangnya respirasi atau hilangnya perlawanan
terhadap ventilator (keadaan apnea) lebih dari 15 menit. EEG merupakan indikator yang
sangat berani untuk keadaan ini dan hal ini menjadi bukti yang cukup kuat bila menunjukkan
gelombang isoelektrik (datar) atau potensial elektrik tidak melebihi dua uv selama 2 kali 30
menit dalam selang waktu enam jam.

GAMBARAN TANDA DAN GEJALA KEADAAN YANG MENIMBULKAN


PENURUNAN KESADARAN2
Tanda dan gejala dari keadaan yang menimbulkan penurunan kesadaran berbeda-beda
tergantung penyebabnya. Berikut adalah satu per saru tanda dari gejala masing-masing
keadaan.
1. Lesi Massa Supratentorial
Dimulai dengan gejala disfungsi serebral fokal.
Progtesivitas gejala rostro-kaudal.
Gejala neurologis yang sesuai dengan lokasi anatomis (misalnya pada dlensefalon, otak
tengah-pons. medula oblongata).
Gejala motorik (biasanya asimetris).
2. Massa atau Kerusakan Subtentorial
Riwayat disfungsi batang otak atau onset koma yang tiba-tiba.
Gejala-tanda disfungsi batang otak yang mendahului aiau menyertai koma yang mana selaludidapatkan kclaianan okulo-vestibuler.
Parese saraf otak.
Gangguan pemapasan.

Page | 9

3. Gangguan Metabolik
Biasanya didahului oleh konfusi dan seupor sebelum terjadi gangguan motorik.
Gangguan motorik yang biasanya simetris.
Reflek pupil biasanya baik.
Auetiksis, mioklonus, tremor, dan sering dijumpai adanya kejang.
Gangguan keseimbangan asam hasa disertai hipoventilasi atau hipetvcntilasi.
4. Gangguan Psikiatri
Kelopak mata sengaja dipejamkan
Rcabi pupil normal atau dilarasi (siklopegia)
Okulo-vestibuler fisiologis.
Tonus otot menurun atau normal.
Dalam memeriksa tingkat kesadaran, seorang dokter melakukan Inspeksi, konversasi dan bila perlu
memberikan rangsang nyeri.
1. Inspeksi. Perhatikan apakah pasien berespons secara wajar terhadap stimulus visual, auditoar dan
taktil yang ada di sekitarnya.
2. Konversasi. Apakah pasien memberikan reaksi wajar terhadap suara konversasi atau dapat
dibangunkan oleh suruhan atau pertanyaan yang disampaikan dengan suara yang kuat ?
3. Nyeri. Bagaimana respons pasien terhadap rangsang nyeri ?

Bahaya Penurunan Kesadaran


Adapun kondisi yang segera mengancam kehidupan terdiri atas peninggian tekanan
intrakranial, herniasi dan kompresi otak dan meningoensefalitis/ ensefalitis.

FISIOLOGI-PATOLOGI KESADARAN
Keadaan kesadaran manusia merupakan refleksi dan tingkat arousal (bangun) dan gabungan
fungsi kognitif otak (content of counsaousness atau isi kesadaran). Arousal pada spesies mamalia
diperankan oleh integritas mekanisme fisiologis yang berasal dari formasio rektikulatis dan
struktur-struktur lainnya yang terletak di bagian atas batang otak, mulai dari pertengahan
pons hingga ke arah ventral yakni hipotalamus. Di lain pihak, tingkah laku sadar cenderung
diperankan oleh daerah-daerah fungsional hemisfer serebri yang satu sama lain saling
Page | 10

berinteraksi secara luas dan berkaitan dengan sistem aktivasi yang lebih luhur dari batang
otak bagian atas, hipotalamus, dan talamus.
Mekanisme fisiologis kesadaran dan koma mulai memperoleh titik terang sejak penelitian
yang dilakukan oleh Berger (1928) dan kemudian Brcmcr (1937). Mereka menyimpulkan
bahwa salah satu pusat kesadaran berlokasi di daerah forebrain mengingat bahwa koma
merupakan akibat yang terjadi secara pasif bilamana rangsang sensorik spesifik pada forebrain
dihentikan atau diputus. Pada masa berikutnya Morrison dan Dempsey (1942) menemukan
adanya talamokortikal difus yang tak terpengaruh segala sistem sensorik primer yang
spesifik, atau dengan kata lain ternyata di samping hal di atas ada mekanisme nonspesifik lain
yang dapat mempengaruhi kesadaran. Hal ini diperjelas oleh penemuan Moruni dan Mogoun
pada tahun 1949 tentang suatu daerah tambahan pada formasio rektikulatis yang terletak di
bagian netral batang otak, yang bila dirangsang akan menimbulkan aktivasi umum yang
nonspesifik pada korteks serebri, yang disebut sebagai Sistem Aktivasi Rektikuler Asendens
(ARAS - Ascendence Retricular Activating System). Sistem ini mencakup daerah-daerah di tengah batang otak, meluas mulai dari otak tengah sampai hipotalamus dan ralamus, dan menjabarkan
bahwa struktur-struktur tersebut mengirimkan transmisi efek-efek fisiologis difus ke korteks
baik secara langsung maupun tidak langsung, dalam peranannya terhadap arousal kesadaran.
Bilamana ARAS binatang yang sedang tidur dirangsang secara langsung dengan elektrode
maka akan menampilkan desinkronlsasi gelombang EEG dan binatang ini segera akan
menjadi bangun. Sebaliknya bila ARAS digelombang EEG akan melambat dan terjadi koma
(balikan walaupun diberikan rangsangan yang kuat).
Peningkatan Tekanan Intrakranial2,4
Pada gilirannya, kenaikan TIK dapat menimbulkan
gangguan fungsi neurologis sebagai akibat dari
terganggunya aliran darah ke otak. Kemampuan otak
untuk menyimpan oksigen dan glukosa sangar kecil,
sehingga untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
sebagai sarat kelangsungan hidupnya sel otak sangat
bergantung pada cukupnya pasokan oksigen dan
glukosa dari kontinuitas aliran darah.
Nilai normal aliran darah otak (ADO) berkisar 55-60
ml/100 gram jaringan otak/menit. Pada massa kelabu
Page | 11

alirannya kira-kira 75 mL/110 gram jaringan otak/menit, sedangkan pada massa putih hanya
45 mL/100 gram jaringan otak/ menit. Aliran ini cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik otak. Yang paling berperan dalam menentukan aliran darah otak adalah tekanan perfusi
otak (TPO) yang merupakan tekanan darah untuk masuk dalam otak. Tekanan perfusi mempakan selisih antara tekanan aneh rata-rara (MAP) dengan tekanan intrakranial. Tekanan
arteri rata-rata adalah hasil dari dua pertiga nilai tekanan diastolik ditambah sepertiga tekanan
sistolik. Kenaikan TIK cenderung menyebabkan penurunan TPO.
Dalam keadaan fisiologis ada tiga faktor utama yang berperan pada pengaturan aliran darah
otak, yaitu tekanan darah sistemik, karbon dioksida, dan kadar ion dalam darah arteri.
Kemampuan untuk memelihara tingkat aliran darah ke dalam otak pada nilai yang konsran di
dalam rentang rekanan aneh rara-rara yang cukup lebar, yaitu disebut sebagai mekanisme
otorcgulasi. Bila rekanan arteri rata-rata rendah, arteriol serebral akan mengalami dilatasi
untuk membuat ADO yang adekuat pada tekanan yang rendah sebaliknya pada rekanan darah
sistemik yang tinggi, arteriol akan mengalami konstriksi sehingga ADO akan tetap terpelihara
dalam kondisi fisiologis.
Seperti yang kita ketahui, ukuran kepala tidak dapat bertambah, untuk mengkompensasi
sebarang peningkatan daripada volume intracranial, sehingga terjadilah peningkatan dan
penekanan struktur intracranial.4

Berikut ialah gambaran faktor yang dapat meningkatkan tekanan intracranial:

Page | 12

Nyeri kepala:4
1) Generalised
2) Bertambah nyeri apabila batuk dan bungkuk.
3) Paling dirasakan pada waktu pagi sewaktu bangun tidur, dan dapat membangunkan
pasien daripada tidur.
4) Nyeri kepala bersifat progresif dengan waktu.
Dapat disertai muntah, hilang penglihatan apabila berganti posisi secara tiba-tiba, penurunan
kesadaran.
Liquor Cerebrospinalis4
LCS diproduksi dengan kadar 500ml per hari oleh plexus choroideus. LCS akan mengalir
melalui saliran ventricular, dan memasuki ruang subarachnoid melalui foramina Magendie
dan Luschka. Pada kondisi normal, LCS akan mengalir lancar dan diabsorbsi kedalam aliran
vena oleh villi arachnoidalis.
Apabila ada obstruksi, dapat berlaku hydrocephalus dan akan menyebabkan peningkatan
tekanan intracranial. Namun, pada proses awalnya, ini dapat dikompensasi oleh tubuh dengan
cara lebih banyak LCS dibuang kedalam ruang theca di lumbal.
Apabila proses desakan ini disebabkan oleh suatu massa intracranial, hal yang sama terjadi
tetapi jika massa ini berkembang sehingga berlaku pergeseran otak, aliran LCS turut
mengalami obstruksi, hingga kompensasi tadi tidak dapat berlaku.

Page | 13

Gambar Aliran LCS4


Edema Cerebri
Edema cerebri dapat berlaku akibat daripada kerusakan jaringan otak diakibatkan oleh lesi
intracranial seperti tumor, abses, atau bisa juga karena trauma dan keadaan iskemik.4
1) Edema vasogenik Berlaku akibat kerusakan pembuluh darah. Protein dan cairan
akan keluar dan merembes ke jaringan interstitial.
2) Edema cytotoxic Berlaku akibat akumulasi cairan didalam sel otak sendiri.
Akumulasi ini berakibat daripada gangguan metabolic sel dan toksik. Pada kondisi
iskemik, akan berlaku akumulasi Na+ dan Ca2+ didalam sel, menarik cairan masuk.
3) Edema interstitial Berlaku apabila LCS dipaksa keluar daripada alirannya, akibat
peningkatan tekanan hidrostatik, contoh pada hidrosefalus obstruktif.

Gambar Edema Cerebri


Cerebral Blood Flow(CBF)
TD sistemik TIK
=CBF
Cerebral vascular resistance (CVR)

TD sistemik TIK=Cerebral perfusion pressure(CPP )

Page | 14

Regulasi aliran darah dikawal beberapa faktor yaitu:4


1) Chemoregulation
i) Perubahan pH extrasel atau akumulasi produk metabolism.
ii) Perubahan PCO2 dan perubahan PO2. Namun, perubahan PCO2 lebih memberi
efek berbanding PO2(melainkan apabila <50mmHg).
2) Autoregulation
i) Perubahan CPP akan menyebabkan perubahan ukuran pembuluh darah.

Regulasi aliran darah otak sangat penting karena substansia alba otak memerlukan aliran
darah 20ml/100g/menit manakala substansia nigra memerlukan 100ml/100g/menit.
Jadi, dapat kita simpulkan bahawa autoregulation ialah mekanisme kompensasi yang
bertindak sebagai penstabil aliran darah otak akibat perubahan CPP. Penurunan aliran darah
otak akan menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah, manakala peningkatan CPP akan
menyebabkan vasokonstriksi. Autoregulation ini akan gagal jika CPP drop dibawah
60mmgHg atau meningkat melebihi 160mmHg.
Pada kondisi tertentu seperti cedera kepala atau perdarahan subarachnoid, mekanisme
autoregulasi ini tidak berfungsi, hingga penurunan CPP akan menyebabkan penurunan aliran
darah ke otak dan berlakunya iskemia. Hal yang sama terjadi apabila berlaku peningkatan
CPP, dimana akan berlaku kerusakan pada sawar darah otak, dan menyebabkan edema cerebri
seperti pada hypertensive encephalopathy.

Page | 15

Tekanan Intrakranial
Pada kondisi normal, range normalnya ialah 0 10mmHg, namun dapat meningkat apabila
kita batuk dan mengedan. Monitoring dapat dilakukan dengan menggunakan kateter
ventrikel. Apabila terdapat suatu massa yang berkembang, ini akan menyebabkan
peningkatan TIK. Peningkatan TIK ini akan diikuti oleh penurunan aliran darah cerebri.
Aktifitas listrik otak akan mengalami gangguan apabila aliran darah menurun dibawah
20ml/100g/menit. Apabila TIK mencapai MAP, makan aliran darah cerebri akan berhenti.6

Berikut ialah gambaran multifaktorial yang berinteraksi dengan peningkatan TIK.

Page | 16

Peningkatan awal TIK akan memberikan beberapa gejala dan tanda, tetapi tidak
menyebabkan kerusakan neuron, dengan syarat aliran darah cerebri masih mencukupi.
Namun, kerusakan dapat berlaku akibat daripada pergeseran otak, disebut herniasi.
Trias gejala klasik dari sindroma tekanan tinggi intrakranial adalah nyeri kepala, muntah
proyektil dan papil edem. Berikut ialah gejala peningkatan TIK:4
1) Nyeri Kepala
Diperkirakan 1% penyebab nyeri kepala adalah tumor otak, 20% - 25% gejala awal tumor
otak dan 90% dari seluruh penderita tumor intrakranial dalam perjalanan penyakitnya adalah
nyeri kepala. Nyeri kepala yang lebih berat dan ditemukan lebih awal, menunjukkan tumor
berlokasi pada infratentorial, karena tumor dapat menghambat aliran likuor dengan cepat.
Nyeri kepala juga lebih sering ditemukan pada tumor ganas dibandingkan pada tumor jinak.
Sifat nyeri kepala bervariasi dari ringan dan episodik sampai berat dan berdenyut, umumnya
bertambah berat pada malam hari sehingga menyebabkan terbangun dari tidur dan pada saat
bangun tidur pagi serta pada keadaan dimana terjadi peninggian tekanan tinggi intrakranial.
Adanya nyeri kepala dengan psikomotor asthenia perlu dicurigai tumor otak. Nyeri kepala
yang dirasakan sering intermitten, terasanya bertambah hebat apabila batuk, mengedan,
melakukan perasat valsava dan perubahan sikap tubuh. Pada tumor jinak, penderita biasanya
mengeluh sakit kepala setelah beberapa bulan sampai beberapa tahun. Lokasi tumor dapat
berpengaruh pada lokasi nyeri. Misalnya beberapa keluhan berupa keluhan nyeri kepala di
daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan
penurunan kesadaran.
2) Muntah
Page | 17

Terdapat pada 30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Muntah yang terjadi boleh
disertai dengan mual atau tidak. Lebih sering dijumpai pada keadaan tingginya tekanan
intrakranial dan karena penekanan batang otak akibat sekunder dari herniasi, perdarahan ke
dalam cairan likuor atau adanya tumor di fossa posterior yang pada umumnya akan
menyebabkan muntah bersifat proyektif dan tak disertai dengan mual. Keadaan ini terjadi
karena akibat langsung pada pusat muntah di medulla oblongata.
3) Papil edema
Pada pemeriksaan diketemukan papil edem. Keadaan ini perlu tindakan segera karena setiap
saat dapat timbul ancaman herniasi. Papil edema karena tumor infratentorium lebih sering
ditemukan daripada tumor supratentorial. Umumnya papil edema tidak disertai dengan
penurunan visus, kecuali pada papilitis. Pada papil edema, penderita mengeluh melihat
bayangan kelabu (graying out phenomen) atau seperti melihat gerhana.
Herniasi
Tipe-tipe Herniasi:4,7
1) Herniasi tentorial lateral, juga disebut herniasi uncal. Bagian daripada lobus
temporalis menuruni hiatus tentorium. Jika tidak dikawal, dapat berlaku herniasi
tentorial sentral.
2) Herniasi tentorial sentral. Bagian daripada mesensefalon dan diencephalon akan
menuruni hiatus tentorium. Kerusakan struktuk dan robekan pembuluh darah dapat
berlaku.
3) Herniani subfalcine. Berlaku pada SOL unilateral. Jarang memberikan gejala.
4) Herniasi tonsillar. Herniasi tonsila cerebellaris melalui foramen magnum atau hiatus
tentorium. Akan menyebabkan disfungsi batang otak.

Page | 18

Manifestasi Klinis Herniasi:4,7


Herniasi tentorial lateralis
1) Oklusi arteri cerebri posterior menyebabkan hemianopia homonym.
2) Penekanan pada formasio retikularis akan menyebabkan penurunan kesadaran.
3) Penekanan pada pedunculus cerebri(Kernohans notch) dapat menyebabkan
kelemahan pada ekstremitas ipsilateral(false localizing sign).
4) Penekanan pada nervus III dapat menyebabkan dilatasi pupil dan reflex cahaya
negatif.

Herniasi tentorial sentral


1) Gangguan pergerakan mata akibat kompres colliculus superior.
2) Penurunan kesadaran akibat kerusakan di mesensefalon dan diensefalon.
3) Diabetes insipidus akibat kerusakan di pituitary dan hipotalamus.
Page | 19

Herniasi tonsillar
1) Neck stiffness dan head tilt.
2) Penurunan kesadaran.
3) Gangguan pernafasan hingga gagal nafas.

Diagnosis penurunan kesadaran


Diagnosis kesadaran menurun didasarkan atas:3,
-

Anamnesis. Dalam melakukan anamnesis perlu dicantumkan dari siapa


anamnesis tersebut didapat, biasanya anamnesis yang terbaik didapat dari orang
yang selalu berada bersama penderita.Untuk itu diperlukan riwayat perjalanan
penyakit, riwayat trauma, riwayat penyakit, riwayat penggunaan obat-obatan,
Page | 20

riwayat kelainan kejiwaan.Dari anamnesis ini, seringkali menjadi kunci utama


dalam mendiagnosis penderita dengan kesadaran menurun. Harus ditanyakan kepada
orang yang mengetahui (allo-anamnesis) apakah ada:
a.

Trauma kepala.

b.

Gangguan konvulsif (kejang), epilepsi.

c.

Diabetes melitus (penyakit gula), pengobatan dengan obat hipoglikemia, insulin.

d.

Penyakit ginjal, hati,jantung, paru,

e.

Perubahan mengenai suasana-hati (mood), tingkah laku. pikiran,depresi

f.

Penggunaan obat, atau penyalahgunaan zat.

g.

Alergi, gigitan serangga, syok anafilaklik.

h.

Gejala kelumpuhan, demensia, gangguan fungsi luhur.

i.

Penyakit terdahulu yang berat serta perawatan di rumah sakit sebelumnya.

- Pemeriksaan fisik umum


Dalam melakukan pemeriksaan fisik umum harus diamati:

Tanda vital
Pemeriksaan tanda vital: perhatikan jalan nafas, tipe pernafasannya dan perhatikan
tentang sirkulasi yang meliputi: tekanan darah, denyut nadi dan ada tidaknya
aritmia. Pastikan bahwa jalan nafas terbuka dan pasien dapat bernafas. Otak butuhkan
pasokan oksigen yang kontinu, demikian juga glukosa. Tanpa oksigen sel-sel otak akan mati
dalam waktu 5 menit. Karena itu harus ada sirkulasi darah untuk menyampaikan oksigen
dan glukosa ke otak. (Jadi, waktu untuk memulihkan pernafasan dan sirkulasi darah adalah
singkat, dan kadar deksirose yang diberikan harus cukup untuk nutrisi otak.)

Bau nafas

Pemeriksa harus dapat mengidentifikasi foetor breath hepatic yang disebabkan


penyakit hati, urino smell yang disebabkan karena penyakit ginjal atau fruity smell
yang disebabkan karena ketoasidosis.

Pemeriksaan kulit

Pada pemeriksaan kulit, perlu diamati tanda-tanda trauma, stigmata kelainan hati dan
stigmata lainnya termasuk krepitasi dan jejas suntikan.Pada penderita dengan trauma,
kepala pemeriksaan leher itu, harus dilakukan dengan sangat berhati-hati atau tidak
boleh dilakukan jikalau diduga adanya fraktur servikal. Jika kemungkinan itu tidak
Page | 21

ada, maka lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan auskultasi karotis untuk
mencari ada tidaknya bruit.

Kepala

Perhatikan tanda trauma, hematoma di kulit kepala, hematoma sekitar mata, perdarahan di liang
telinga dan hidung.

Leher

Perhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai fraktur servikal (jejas,
kelumpuhan 4 ekstremitas, trauma di daerah muka).

Toraks/ abdomen dan ekstremitas

Perhatikan ada tidaknya fraktur.

- Pemeriksaan fisik neurologis1


Pemeriksaan fisik neurologis bertujuan menentukan kedalaman koma secara kualitatif
dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proses koma. Pemeriksaan neurologis meliputi
derajat kesadaran dan pemeriksaan motorik.

Umum
-

Buka kelopak mata menentukan dalamnya koma

Deviasi kepala dan lirikan menunjukkan lesi hemisfer ipsilateral

Perhatikan mioklonus (proses metabolik), twitching otot berirama


(aktivitas seizure) atau tetani (spontan, spasmus otot lama).

Level kesadaran

Ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif.

- Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif


Kompos mentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan panca indera
(aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan dari
luar maupun dari dalam (arousal atau waspada), atau dalam keadaaan awas dan
waspada.
Somnolen. Keadaan mengantuk. Kesadaran dapat pulih penuh bila dirangsang. Somnolen
disebut juga sebagai latergi. obtundasi. Tingkat kesadaran ini ditandai oleh mudahnya
penderita dibangunkan, mampu memberi jawaban verbal dan menangkis rangsang nyeri.

Page | 22

Sopor (stupor). Kantuk yang dalam. Penderita masih dapat dibangunkan dengan rangsang
yang kuat namun kesadarannya segera menurun lagi. la masih dapat mengikuti suruhan
yang singkat dan masih terlihat gerakan spontan. Dengan rangsang nyeri penderita tidak
dapat dibangunkan sempurna. Reaksi terhadap perintah tidak konsisten dan samar. Tidak
dapat diperoleh jawaban verbal dari penderita. Gerak motorik untuk menangkis rangsang
nyeri masih baik.
Koma-ringan (semi-koma). Pada keadaan ini tidak ada respons terhadap rangsang verbal.
Refleks (kornea, pupil dsbnya) masih baik. Gerakan terutama timbul sebagai respons
terhadap rangsang nyeri. Reaksi terhadap rangsang nyeri tidak terorganisasi, merupakan
jawaban "primitif". Penderita sama sekali tidak dapat dibangunkan.5
Koma (dalam atau komplit), tidak ada gerakan spontan. Tidak ada jawaban sama sekali
terhadap rangsang nyeri yang bagaimanapun kuatnya.
Pembagian tingkat kesadaran di atas merupakan pembagian dalam pengertian klinis dan
batas antara tingkatan ini tidak tegas. Tidaklah mengherankan bila kita menjumpai
penggunaan kata soporo-koma, somnolen-sopor.

Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif

Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma


Scale (GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan/ Mata (E),
Pemeriksaan Motorik (M) dan Verbal (V). Pemeriksaan ini mempunyai nilai
terendah 3 dan nilai tertinggi 15. skala koma Glasgow ini memperhatikan tanggapan
(respons) penderita terhadap rangsang dan memberikan nilai pada respons tersebut.
Tanggapan/respons penderita yang perlu diperhatikan adalah: Membuka mata, Respons
verbal (bicara), Respons motorik (gerakan).
a. Membuka mata

Spontan

Terhadap bicara

(suruh pasien membuka mata)


Dengan rangsang nyeri

(tekan pada sarat supraorbita atau kuku jari)


Tidak ada reaksi

(dengan rangsang nyeri pasien tidak membuka mata)


Page | 23

b. Respons verbal (bicara)


Baik dan tak ada disorientasi

(dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu dimana ia berada, tahu waktu,
hari, bulan)
Kacau ("confused")

(dapat bicara dalam kalimat, namun ada disorientasi waktu dan tempat)
Tidak tepat

(dapat mengucapkan kata-kata. namun lidak berupa kahmal dan tidak tepat)
Mengerang

(tidak mengucapkan kata. hanya suara mengerang)

Tidak ada jawaban

c. Respons motorik (gerakan)


Menurut perintah

(misalnya, suruh : "Angkat tangani-)


Mengetahui lokasi nyeri

(Berikan rangsang nyeri, misalnya menekan dengan jari pada supraorbita. Bila oleh
rasa nyeri pasien mengangkat tangannya sampai melewati dagu untuk maksud menapis
rangsang tersebut berarti ia dapat mengetahui lokasi nyeri)

Reaksi menghindar

Reaksi fleksi (dekortifikasi)

(Betikan rangsang nyeri, misalnya menekan dengan objek keras, seperti ballpoint, pada
jari kuku. Bila sebagai jawaban siku memfleksi, terdapat reaksi fleksi terhadap nyeri
(fleksi pada pergelangan tangan mungkin ada atau tidak ada).

Reaksi ekstensi (deserebrasi)

(Dengan rangsang nyeri tsb di atas terjadi ekstensi pada siku. Ini selalu disertai fleksi
spastik pada pergelangan tangan)

Tidak ada reaksi

(Sebelum memutuskan bahwa tidak ada reaksi, harus diyakinkan bahwa rangsang
nyeri memang cukup adekuat diberikan)

Page | 24

Bila kita gunakan skala Glasgow sebagai patokan untuk koma, maka koma = tidak
didapatkan respons membuka mata,bicara dan gerakan dengan jumlah nilai = 3.

Pemeriksaan Neurologis1
Pada tiap penderita koma atau kesadaran menurun harus dilakukan pemeriksaan neurologis. Dengan
pemeriksaan ini sering dapat diungkapkan penyebab koma. Perhatikanlah sikap penderita sewaktu
berbaring, apakah tenang dan santai, yang menandakan bahwa penurunan kesadaran tidak dalam
Adanya gerak menguap dan menelan menandakan turunnya kesadaran tidak dalam. Kelopak mata yang
terbuka dan rahang yang tergolong didapatkan pada penurunan kesadaran yang dalam. Perlu diketahui
bahwa tidak ada batasan yang tegas antara tingkat-tingkat kesadaran. Secara umum dapat dikatakan
bahwa semakin kuat rangsang yang dibutuhkan untuk membangkitkan jawaban, semakin dalam
penurunan tingkat kesadaran. Untuk memantau perkembangan tingkat kesadaran dapat digunakan skala
koma Glasgow, yang memperhatikan respons (tanggapan) penderita terhadap rangsang. Selain itu, perlu
pula diperiksa keadaan respirasi, pupil mata, gerakan bola mata, funduskopi,refleks kornea dan motorik.

Respirasi
Pola pernafasan harus diperhatikan Hal ini dapat membantu mengetahui letak lesi dan kadang-kadang
menentukan jenis gangguan. Pada pola pernafasan jenis "Cheyne Stokee". Penderita bernafas makin
lama makin dalam, kemudian makin mendangkal dan diselingi oleh apneu. Pola pernafasan ini dijumpai
pada disfungsi hemisfer bilateral, sedangkan batang otak masih baik. Hal ini dapat merupakan gejala
pertama pada hemiasi transtentorlal. Pola pernafasan mi dapat juga disebabkan oleh gangguan metabolik
dan gagal jantung. Pada pola pernafasan jenis hiperventilasi neurogen-sentral, pernafasannya cepat dan
dalam, berfrekuensi kira-kira 25 per menit. Dalam hal ini, lesi berada di tegmentum batang otak antara
mesensefalon dan pons. Pada pemeriksaan didapatkan ambang respirasi yang rendah, dan pemeriksaan
darah menunjukkan alkalosis respirasi, PCO2 arterial rendah, pH meningkat dan terdapat hipoksia
ringan. Pemberian oksigen tidak akan mengubah pola pernafasan. Pola pernafasan ini didapatkan pada
infark mesensefalon-pontin, anoksia atau hipoglikemia yang melibatkan daerah ini dan pada kompresi
mesensefalon karena herniasi transtentorial. Pola pernafasan apnestik ditandai oleh inspirasi yang
memaniang diikuti oleh apne pada saat ekspirasi dengan frekuensi 1 -11/2 per menit. Hal ini dapat
diikuti oleh pernafasan klaster (clusler breattltng) yang ditandai oleh respirasi yang berkelompok
diikuti oleh apneu. Keadaan ini didapatkan pada kerusakan pons. Pernafasan ataksik (ireguler) ditandai
oleh pola pernafasan yang tidak teratur, baik dalamnya maupun iramanya. Kerusakan terdapat di pusat
Page | 25

pernafasan di medula oblongata dan merupakan keadaan preterminal. Ingatlah, bahwa kerusakan yang
luas di batang otak jarang disertai oleh pola pernafasan yang normal.
Koma dengan hipervontilasi sering dijumpai pada gangguan metabolik yaitu:
a. Asidosis metabolik

ketoasdosis diabetik

uremia

asidosis asam laktat

keracunan asam organik

b. Alkalosis respiratorik

ensefalopati hepatik

keracunan salisilat

Pupil

Perhatikan keadaan pupil, bagaimana ukurannya : normal, besar (midriasts), atau kecil (miosis); dan apakah
sama besar. Stimulasi saraf slmpalik mengakibatkan midriasis, sedangkan stimulasi parasimpatik
menyebabkan miosis. Obat yang dapat mengakibatkan mwsis ialah stimulator parasimpatik
(misalnya: bromida, fisostigmin, neostigmin. pilo-karpin, nikotin) atau inhibitor simpatik (misalnya:
guanctedin, reserpin. alta-metildopa. priskolin). Yang mengakibatkan midriasis ialah inhibitor
parasimpatik (misalnya: atropin, skopolamin, tofranil. benedril, toksin Botulismus) atau stimulator
simpatik (misalnya: kokain, efedrin. adrenalin, neosinethn. tiramin). Pupil yang masih bereaksi
menandakan bahwa mesensefalon belum rusak. Pada penderita koma dengan reaksi kornea dan
gerak bola mata ekstraokuler yang negatif, sedangkan reaksi pupil masih ada, maka perlu dipikirkan
adanya kemungkinan gangguan metabolik (misalnya hipoglikemia) atau intoksikasi obat (misalnya
barbiturat). Lesi pada mesensefalon mengakibatkan dilatasi pupil yang tidak bereaksi terhadap
cahaya. Pupil yang melebar sesisi dan tidak bereaksi menandakan tekanan pada sarat otak ke III
yang dapat disebabkan oleh herniasi tentonal (unkus). Kerusakan di pons dapat mengakibatkan pupil
yang ked. yang masih bereaksi terhadap cahaya terang (lihat dengan kaca pembesar) Heroin dapat
mengakibatkan pupil yang kecil.5
Diperiksa: ukuran, reaktivitas cahaya

Page | 26

Simetris/ reaktivitas cahaya normal, petunjuk bahwa integritas


mesensefalon baik. Pupil reaksi normal, reflek kornea dan okulosefalik
(-), dicurigai suatu koma metabolik

Mid posisi (2-5 mm), fixed dan irregular, lesi mesenfalon fokal.

Pupil reaktif pint-point, pada kerusakan pons, intoksikasi opiat


kolinergik.

Dilatasi unilateral dan fixed, terjadi herniasi.

Pupil bilateral fixed dan dilatasi, herniasi sentral, hipoksik-iskemi


global, keracunan barbiturat.

Funduskopi

Pada pemeriksaan funduskopik perhatikanlah keadaan paptl. apakah ada edema,


perdarahan, dan eksudasi, serta bagaimana keadaan pembuluh darah Tekanan intrakranlal
yang meninggi dapat menyebabkan terjadinya edema papli. Pada perdarahan subarakhnoid
dapat dijumpai perdarahan subhiaMd. Pada retjnopeU dlabetik dapat di|umpai mikroanerisma di pembuluh darah retina

Refleks okulovestibuler/okulosefalik (dolls eye manuevre)

Pergerakan bola mata untuk melirik dan memfokuskan pandangan diatur oleh
nervus oculomotorius.Nuclei nervus oculomotor mendapat impuls aferen dari
cortical, tectal, dan tegmental sistem oculomotor, serta impuls langsung dari
sistem vestibular dan vestibulocerebellum. Reflex okulovestibuler diperiksa
dengan menolehkan kepala pasien, namun harus hati-hati pada pasien trauma
yang dicurigai adanya fraktur atau dislokasi dari tulang cervical. Selain dengan
menolehkan kepala pasien, dapat juga tes kalori.Respon normal dari gerakan yang
menimbulkan impuls pada vestibular menuju sistem oculomotor dan membuat
mata berputar berlawanan arah dengan gerakan yang diberikan pemeriksa. Pada
pasien sadar, refelks memfokuskan pandangan menutupi reflex tesebut, sehingga
pemeriksaan dolls eye tidak dilakukan pada pasien sadar,namun pada pasien
dengan penurunan kesadaran, reflex okulosefalik lebih dominan.

Page | 27

Refleks kornea dan posisi kelopak mata

Dari posisi kelopak mata dapat dinilai apakah kelopak mata dalam keadaan
tetutup atau terbuka sebagian (tidak tertutup rapat). Dalam keadaaan koma,
biasanya kelopak mata dalam keadaan tertutup dan mudah diangkat seperti halnya
dalam keadaan tidur. Tidak adanya tonus pada kelopak mata atau terbuka
sebagian dari kelopak mata dapat menandakan adanya kelemahan dari otot-otot
wajah.Jika saat pemeriksaan ditemukan kelopak mata yang sulit dibuka atau saat
dibuka langsung tertutup kembali, biasanya itu merupakan gerakan yang volunter
dan dapat menandakan bahwa pasien tidak sepenuhnya dalam keadaan
koma.Reflek mengedip biasanya hilang pada saat seseorang dalam keadaan
koma. Respon mengedip terhadap suara keras atau sinar lampu pada pasien dalam
persistent vegetative state menggambarkan bahwa jaras sensoris aferen ke batang
otak masih baik, namun tidak berarti pasien aktif dalam menerima respon, bahkan
pasien dengan kerusakan total pada cortex yang mengatur visual masih dapat
merespon kedip terhadap sinar, tetapi tidak pada respon langsung/sentuhan.
Reflek dalam menutup kelopak mata dan elevasi kedua bola mata (Bells
Phenomenon) menandakan jaras reflek dari nervus trigeminal menuju tegmentum
batang otak lalu kembali ke nervus oculomotor dan facial masih dalam keadaaan
intak/baik.Lesi struktural pada mesencephalondapat menyebabkan hilangnya
Bells phenomenon, tetapi respon mengedip tetap ada.1,3,5
Page | 28

Respons motorik

Perhatikan adanya gerakan pasien, apakah asimetrik (berani ada paresis) Gerak miofclonik
dapat dijumpai pada ensefatopati metabolik (mininya pada gagal hepar, uremta. htpoksia).
demikian juga gerak astcriksis Kejang muibfokai dapat dijumpai pada gangguan metaboik.
Sikap dekortikasi (lengan dalam keadaan fleksi dan aduksi. sedangkan tungkai dalam
keadaan okstensi) menandakan lesi yang dalam pada hemisfer atau tepat di alas
mesensefalon. Sikap deserebrasl (lengan dalam keadaan ekstensi, aduksi dan endorotasl,
sedangkan tungkai dalam sikap ekstensi) dapat dijumpai pada lesi batang otak bagian atas.
di antara nukleus ruber dan nukleus vestibular.

Refleks fisiologik dan patologik

Refleks muntah

Pemeriksaan Laboratorium (penunjang)1,3


Hal ini dilakukan untuk mendeteksi adanya gangguan metabolik, misalnya hipoglikemia,
hiperkalsemia, koma diabetik, uremla, gagal hepar dan gangguan elektrolit.

Pemeriksaan gas darah, berguna untuk melihat oksigenasi di dalam darah, juga
untuk melihat gangguan keseimbangan asam basa.

Pemeriksaan darah, meliputi darah perifer lengkap (DPL), keton, faal hati, faal
ginjal dan elektrolit.

Pemeriksaan toksikologi, dari bahan urine darah dan bilasan lambung.

Pemeriksaan khusus meliputi CT scan kepala untuk deteksi adanya gangguan serebral
(hematoma, perdarahan, dan tumor), pemeriksaan cairan serebrospinal (yang diperoleh
Page | 29

melalui pungsi lumbal) perlu dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis dan
perdarahan subarakhnoid, EEG, EKG, foto toraks dan foto kepala.
Tatalaksana Penurunan Kesadaran
Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat, pengobatan
dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan.Pengobatan meliputi dua komponen utama
yaitu umum dan khusus.6
Umum

Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi
bila tidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan intrakranial
yang meningkat.

Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial,


pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di
daerah nasofaring jika diduga ada cairan.

Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang infus sesuai
dengan kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.

Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan


elektrokardiogram (EKG).

Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah


aspirasi, lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan tiamin
100 mg iv, berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya overdosis
opium/ morfin, berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai
kesadaran pulih (maksimal 2 mg).

Khusus
- Pada herniasi

Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO 2: 25- 30


mmHg.

Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv. Selama 1020 menit kemudian dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6 jam.

Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10


mg iv lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam.

Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti


epidural hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.
Page | 30

Pengobatan khusus tanpa herniasi

Ulang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti.

Jika pada CT scan tak ditemukan kelainan, lanjutkan dengan pemeriksaan pungsi lumbal
(LP). Jika LP positif adanya infeksi berikan antibiotik yang sesuai. Jika LP positif adanya
perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan perdarahan subarakhnoid

Page | 31

DAFTAR PUSTAKA
1. Lumbantobing,SM. Kesadaran dalam : Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan
Mental. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2014. Edisi 17. h.7-17
2. Satyanegara. Hasan RY. Ilmu Bedah Saraf Satyanegara. Jakarta : PT. Gramedia
Pustaka Utama. Edisi IV. 2010. h. 155-87.
3. Dewanto,G. Suwono,WJ. Panduan Praktis Diagnosis & Tata Laksana Penyakit Saraf.
Jakarta : EGC. 2009. h. 156-62
4. Kenneth W. Lindsay, Ian Bone. Neurology and neurology illustrated. 3 rd edition.
London: Churchill Livingstone; 1997.p.70-81
5. Harsono. Buku Ajar Neurologi. Gajah Mada University Press. Yogyakarta. 2005.
6. Harris,

S.

Penatalaksanaan

Pada

Kesadaran

Menurun

dalam

Updates

in

Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. 2001. Hal.1-7

Page | 32