Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

Tumor Buli-Buli

Oleh :
Muhyiddin
H1A010002
Dosen Pembimbing :
dr. Pandu Ishaq Nandana, Sp.U

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA


DI BAGIAN/SMF BEDAH RUMAH SAKIT PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2015

LAPORAN KASUS
I.

Identitas
Nama

: Tn. M

Usia

: 60 tahun

II.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Landungan, Gunungan Sari

Pekerjaan

:-

Suku

: Sasak

Agama

: Islam

Status

: Menikah

No. RM

: 109461

MRS

: 24 Februari 2015

Tanggal Periksa

: 24 Februari 2015

Subyektif
Keluhan Utama: Kencing berwarna merah
Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh kencing berwarna merah sejak 1 bulan
yang lalu. Pasien mengaku kencing merah yang dialami tidak pada setiap kencing.
Kencing merah disertai dengan keluarnya gumpalan merah kecil-kecil seperti daging.
Pasien juga mengeluh nyeri saat kencing sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan dari
awal sampai akhir kencing. Nyerinya semakin memberat ketika mengedan saat ingin
berkemih. Nyeri tidak berkurang dengan perubahan posisi dan tidak menjalar ke tempat
lain.
Sebelumnya pasien mengeluh kencing tidak lancar sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga
mengaku harus mengedan saat mengawali kencing. Pancaran kencing juga dirasakan
lemah. Riwayat kencing berpasir dan berbau tidak dikeluhkan. Keluhan lain seperti
pusing, demam, mual dan muntah disangkal. Buang air kecil (BAK) 4-6 kali sehari,
kadang warna kencing merah seperti darah dan disertai gumpalan daging merah kecilkecil. Buang air besar (BAB) satu kali sehari, tidak disertai darah atau lendir.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Keluhan serupa sebelumnya disangkal pasien.


Riwayat hipertensi, asma, diabetes melitus, sakit kuning, sakit jantung, serta
riwayat trauma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Keluhan serupa disangkal keluarga pasien.


Riwayat hipertensi, asma, diabetes melitus, sakit kuning, penyakit jantung, serta
keluhan saluran kencing dalam keluarga disangkal.

Riwayat Pengobatan:

Pasien sudah dirawat di RS.Gerung dan dipasangkan kateter uretra, kemudian


dirujuk ke RSUP NTB.

Riwayat Alergi:

III.

Obat (-)
Makanan (-)

Obyektif
1. Status Generalis
Keadaan umum

: Sedang

Kesadaran

: Composmentis

GCS

: E4V5M6

Status gizi

Berat Badan
Tinggi Badan
BMI

: 50 kg
: 160 cm
: 19 (normoweight)

Vital Sign

Teknan Darah
Nadi
Frekuensi nafas

: 150/90 mmHg
: 88 x/menit, reguler dan kuat angkat
: 22 x/menit, reguler

Suhu
2. Status Lokalis

: 36,7oC, suhu aksiler

Kepala leher:

Kepala : Normosefali, jejas (-).


Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+), pupil

isokor 3mm/3mm.
THT: dalam batas normal.
Leher: pembesaran KGB (-), massa (-), deviasi trakea (-)

Thoraks:

Inspeksi: bentuk dan ukuran normal, pergerakan dinding dada simetris

normal, pelebaran ICS (-), tipe pernafasan thorako-abdominal.


Palpasi: gerakan nafas simetris normal, vokal fremitus (+/+) simetris, nyeri
tekan (-), krepitasi (-), deviasi trakea (-), iktus kordis teraba ppada ICS V

midklavikula sinistra.
Perkusi: sonor pada kedua lapang paru, batas paru-jantung: batas kanan
jantung di ICS II linea parasternal dextra, batas kiri di ICS V linea

midklavikula sinistra.
Auskultasi:
Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: suara nafas vesikuler (+/+), suara nafas tambahan ronkkhi (-/-),
wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-), vena collateral (-),

massa (-), skar operasi (-), jejas (-).


Auskultasi: bising usus (+) normal, bising aorta (-)
Perkusi : timpani diempat kuadran abdomen
Palpasi: massa suprapubik (-), nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba.

Ekstremitas Bawah:
Ekstremitas atas : akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik.
Ekstremitas bawah: akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik.
3. Status Urologi

Costo-Vertebrae Angle (CVA)

: massa (-), nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)

Suprapubik

: massa (-), nyeri tekan (-)

Genitalia Eksterna

: tanda-tanda inflamasi (-), massa (-)

Pemeriksaan Colok Dubur (Rectal Toucher):

IV.

Tonus sfingter ani kuat,

Mukosa rektum licin,

Massa rektum (-),

Nyeri (-), feses (+), lendir (-), darah(-).

Prostat :

Ukuran : 1,5 cm

Konsistensi : padat kenyal

Permukaan : rata

Pole superior : tidak teraba

Sulkus medianus : teraba

Nyeri tekan : (-)

Resume
Pasien mengeluh kencing berwarna merah sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengaku
kencing merah yang dialami tidak pada setiap kencing. Kencing merah disertai dengan
keluarnya gumpalan merah kecil-kecil seperti daging. Pasien juga mengeluh nyeri saat
kencing sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan dari awal sampai akhir kencing.
Nyerinya semakin memberat ketika mengedan saat ingin berkemih. Pasien juga mengaku
harus mengedan saat mengawali kencing. Pancaran kencing juga dirasakan lemah. Buang
air kecil (BAK) 4-6 kali sehari, kadang warna kencing merah seperti darah dan disertai
gumpalan daging merah kecil-kecil. Buang air besar (BAB) 1x/hari, tidak disertai darah
atau lendir.
Tekanan Darah
Nadi
Frekuensi nafas
Suhu

: 150/90 mmHg
: 88 x/menit, reguler dan kuat angkat
: 22 x/menit, reguler
: 36,7oC, suhu aksiler

Status Urologi

Costo-Vertebrae Angle (CVA)


: massa (-), nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)
Suprapubik
: massa (-), nyeri tekan (-)
Genitalia Eksterna
: tanda-tanda inflamasi (-), massa (-)

Pemeriksaan Colok Dubur (Rectal Toucher):

V.

VI.

VII.

VIII.

Tonus sfingter ani kuat,


Mukosa rektum licin,
Massa rektum (-),
Nyeri (-),
Sarung tangan : feses (+), lendir (-), darah(-).
Prostat :

Konsistensi : padat kenyal dengan permukaan rata

Pole superior : tidak teraba

Sulkus medianus : teraba

Nyeri tekan : (-)

Diagnosa Kerja:
- Diagnosis Primer : Hematuria et causa Susp. Tumor Buli
- Diagnosis Sekunder : Hipertensi Grade 1
Diagnosa Banding:
Batu saluran kemih
Tumor jinak atau ganas: tumor pielum, tumor ureter, dan tumor prostat.
Infeksi/inflamasi: pielonefritis, glomerulonefritis, uretritis, sistitis dan uretritis
Usulan Pemeriksaan
Laboratorium
o Pemeriksaan Darah Lengkap
o Pemeriksaan Kimia Klinik (GDS, Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT)
o Pemeriksaan Elektrolit
Radiologi
o Foto Polos Abdomen
o Sistoskopi
o USG Abdomen
o CT Scan
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap (25-02-2015)

Parameter
HGB
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
WBC
PLT

Hasil
11,8
4,51
35,3
78,3
26,2
33,4
9,31
242

Nilai normal
11,5-16,5
4,0-5,0
37,0-45,0
82,0-92,0
27,0-31,0
32,0-37,0
4,0-11,0
150-400

Pemeriksaan Kimia Klinik (25-02-2015)


Parameter
Gula Darah Sewaktu
Kreatinin
Ureum
SGOT
SGPT

Hasil
109
1,2
24
30
22

Nilai Normal
<160
0,6-1,1
10-50
<40
<41

Pemeriksaan Elektrolit (25-02-2015)


Parameter
Na
K
Cl

Hasil
137
4,2
110

Nilai Normal
135-146
3,4-5,4
95-108

Hasil Pemeriksaan USG (05-02-2015)

Hasil Pembacaan:

Massa buli di bagian lateral kiri


Hidronefrosis ringan ginjal kiri
BPH grade 1 (volume 38 cc)

Hasil Pemeriksaan CT Scan

Hasil Pembacaan:

Tampak massa pada buli sisi kiri ukuran kurang lebih 4 x 2 cm + kalsifikasi ukuran
0,45 cm. Ectasis ringan pelviocalyceal ginjal kiri. Ginjal kanan normal, tak tampak

IX.

batu/ectasis.
Tak tampak batu ureter kanan dan kiri.
Ukuran prostat membesar 6 x 4 cm.
Liver tampak baik, tak tampak nodule, tak tampak batu, IHBD/CBD tidak dilatasi.
Gal bladder normal, tak tampak batu/massa.
Pancreas ukuran normal, tak tampak nodule/kalsifikasi.
Lien tampak baik.
Gaster, usus halus, dan usus besar normal.
Tulang-tulang normal.
Kesan : Massa buli sisi kiri + hidronefrosis ringan ginjal kiri + BPH.

Diagnosa Definitif:
- Diagnosis primer

X.

XI.
XII.

o Tumor buli-buli
Diagnosis sekunder
o Hipertensi grade 1
o Hiperplasia prostat
Diagnosis komplikasi
o Hidronefrosis ringan ren sinistra

Planning Terapi
Terapi Medikamentosa
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Inj. Ceftriakson 1 gr / 24 jam iv
Inj. Ketorolac 3% 30 mg / 8 jam iv
Inj. Transamin 500 mg / 8 jam iv
Inj. Vitamin K 10 mg / 8 jam iv
Tab. Valsartan (diovan) 80 mg / 24 jam
Terapi Operatif
Reseksi buli-buli transuretra (TUR-B)
Biopsi PA
Hasil Patologi Anatomi
Kesimpulan : operasi buli menunjukkan suatu urothelial cell carcinoma
Prognosis
Dubia ad malam

Anda mungkin juga menyukai