Bab 3 Revisi

BAB 3
TINJAUAN KASUS
Asuhan keperawatan pada An. M dengan diagnosa medis ensefalitis +

suspect pneumonia aspirasi di mulai dengan pengkajian, diagnosa masalah,
intervensi, implementasi serta evaluasi. Pengumpulan data/ pengkajian dilakukan
melalui metode wawancara dengan ibu pasien serta ditunjang dari rekam medis
pasien. Data yang terkumpul dari hasil pengkajian tanggal 30 Maret 2015 pukul
09.00 Wib sebagai berikut :
3.1 Pengkajian
1. Identitas
Nama Pasien
Umur
Tgl/jam MRS
Ruangan
: An. M
: 3 tahun 5 bulan
: 29-03-15/ 11.00
: ICU
Jenis kelamin
No RM
Diagnosa Medis
Tgl/Jam Pengkajian
: perempuan
: 40-88-xx
: Encepalithis
: 30-03-15/09.00
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Ibu An. M mengatakan pada hari Jumat tanggal 27 Maret 2015, anaknya
selalu muntah bila diberi minum atau makan, diare cair berampas, tidak
berlendir, tidak ada darah. waran kehijauan > 7x. An M dibawa berobat ke
dokter umum pada Sabtu paginya, diberi obat mual dan obat diare, obat
sudah diminumkan sebanyak 3x tapi kondisi badannya An M bertambah
dingin. Pukul 23.00 An M tangannya dingin, saat bernafas hidungnya
terlihat mengempis, dan kejang. Ibunya hanya memberikan minyak kayu
putih dan menyelimuti An M. An M dibawa ke IGD RSUD dr. M.
Soewandhie pada pukul 02.45, An M diberikan terapi di IGD, kemudian An
M pada tanggal 29 Maret 2015 pukul 11.00 dipindahkan ke ICU.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :

Ibu pasien mengatakan saat usia 8 bulan pasien pernah kejang dan di rawat
diruang seruni RSUD Dr. M Soewandhie selama 1 minggu.
19
Ibu pasien mengatakan An M mengalami gangguan perkembangan dan kekurangan hormon tiroid
d. Riwayat Alergi :
Ibu pasien mengatakan pasien tidak punya alergi apapun terhadap makanan, minuman ataupun
obat
e. ROS (Review Of System)
Observasi dan pemeriksaan fisik
Keadaan umum pasien nampak lemah, kesadaran compos mentis. TTV 96/64 mmHg, HR
142x/mnt, RR 27x/mnt, S 380C, SpO2 98%, antropometri TB 96 cm, BB 16,3 kg
f. Airway
Jalan napas nampak terdapat obstruksi.
Jelaskan : Look ; tidak terdapat jejas di area dada, terlihat pergerakan dada dan perut, pasien
nampak gelisah, Listen ; auskultasi terdengar suara napas rhonki+/+ , Feel ; terasa hembusan
napas pada pipi dan telapak tangan pemeriksa.
g. Breathing
Pergerakan dada simetris
Jelaskan : Pasien bernapas dengan bantuan O2 Non-Rebreathing Mask 6 LPM, RR 27x/ menit,
irama reguler, pasien batuk produktif, SPO2 98%, tidak terdapat penggunaan otot bantu napas
sternocleudomastoideus maupun clalenus, tidak terdapat penggunaan napas cupping hidung, tidak
terdapat retraksi dada.
Masalah Keperawatan : gangguan pertukaran gas + Ketidakefektifan besihan jalan napas
h. Circulation/ Blood
Akral HBP, pasien nampak gelisah, CRT < 2 detik, TD 96/64 mmHg, MAP 85,33 mmHg, tidak
ada edema orbital, pitting edema, edema anasarka, suara jantung S1S2 tunggal, irama reguler,
tidak ada perdarahan, tidak terpasang CVP.
Masalah Keparawatan : i. Neurologi/ Brain
Kesadaran compos mentis, pupil isokor, ukuran 2 mm/2 mm, reflek pupil terhadap cahaya +/+,
nyeri tidak terkaji
Pemeriksaan saraf kranial :
NI
: Fungsi penciuman tidak terkaji
N II
: Ketajaman penglihatan tidak terkaji
N III, IV, VI
: Reflek pupil terhadap cahaya +/+
NV
: Paralisis otot
N VII
: Wajah simetris, persepsi pengecapan tidak terkaji
N VIII
: Pasien tidak mencari sumber suara saat dimanggil M. resum hasil evaluasi
audiometri tanggal 19-11-2013 meningkat, didapatkan ganggguan bicara disebabkan adanya
ganguan pendengaran.
N IX, X
: Kemampuan pasien untuk menelan baik
N XI
: Pasien memfleksikan kepala
2
N XII
: Indera pengecapan tidak terkaji
Sistem Motorik : Kekuatan otot menurun
Pemeriksaan refleks
: Reflek babinski negatif
Sistem sensorik
: Kaku kuduk positif
Masalah keperawatan :j. B4 (Bladder)
Terpasang kateter folley kateter ukuran 8 cuff 3cc, produksi urine 80cc/3 jam, warna kuning
jernih, input inf. KAEN 3B 162 cc/3 jam. Intake cairan tanggal 29-04-2015 1857 cc/24 jam,
ouput cairan 1655cc/ 24 jam, balance cairan defisit 298 cc.
Masalah keperawatan : k. B5 (Bowel)
Gigi caries, terpasang NGT CMS 100cc, warna coklat. pasien tidak mual, tidak muntah, BAB 2x,
jumlah 50 cc, konsistensi cair berampas, ada lendir, tidak ada darah, warna hijau kehitaman, BU
(+) normal, perkusi thympani.
Masalah keperawatan : l. B6 (Bone)
Penurunan kekuatan otot 1111 1111, ROM pasif
1111 1111
Gerakan involunter : Pasien mengalami pergerakan abnormal pada tangannya, tangannya kaku,
jari-jarinya mencengkeram kuat, kaki spastic.
m. Integumen
Pasien nampak menggigil, turgor kulit menurun, mukosa bibir kering, suhu 38 0C, kulit teraba
hangat, tidak terdapat luka.
Masalah keperawatan : Hipertermia
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Tanggal
Pemeriksaan
29 Maret 2015
Pemeriksaan
P O2
P CO2
PH
SO2
Base Excess
HCO3
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
L 40.6
L 33.5
L 7.161
L 58.1
L -15.8
L 11.7
mmHg
mmHg
%
80-100
35-45
7.370-7.450
75-99
mmol/L
21-25
Kesumpulan : Asidosis metabolik kompensasi alkalosis respiratorik

29 Maret 2015
Darah Lengkap + DIFF
Hemoglobin
Jumlah Eritrosit
Hematokrit
Jumlah Leukosit
L 8.6
3.81
H 43,6
H 23.98
g/dL
10^6/uL
%
10^3uL
10.7 14.7
3.70 5.70
31.0 43.0
5.50 15.50
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Jumlah Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
MPV
RDW-SD
L 0.4
0.4
H 67.3
L 26.8
5.1
400
L 67.0
23.2
H 34.7
14.9
10.6
L 35.8
%
%
%
%
%
10^3uL
fL
pg
g/L
%
fL
fL
1.0 5.0
01
32 52
30 60
1.0 6.0
229 553
72.0 88.0
23.0 31.0
23.0 31.0
10.0 15.0
6.5 11.0
37 54
130
140
L 2.7
mg/dL
mmol/L
mmol/L
< 190
132-145
3.1-5.1
Kimia Darah
Glukosa Darah Cito
Natrium darah
Kalium darah
30 Maret 2015
Tinja
Tinja Rutin
Makroskopis
Konsistensi
Warna
Darah
Lendir
Mikroskopis
Eritrosit
Lekosit
Telur Cacing
Amuba
Lain-lain
Cair
Hijau
Negatif
Positif
12
24
Tidak
ditemukan
Tidak
ditemukan
NEGATIF
Lembek
Coklat
Negatif
Negatif
/lpb
/lpb
0 -1
0 -1
Negatif
b. Photo Tanggal 31-03-2015 MSCT SCAN

Kesan :
- Menyokong gambaran encephalitis
- Non enhanching hyperdense lesion di sinus maxilaris kanan kiri memungkinkan suatu
gambaran mukosal hemmorhage DD allergic fungal sinusitis.
PEMBERIAN TERAPI
Tanggal 30-03-2015
N
Tindakan/ medikasi
Dosis
o
1
Infus pump KAEN 3B
1300
/24
Membanti memenuhi kebutuhan cairan
Infus pump RD 5
jam/IV
1500cc/24 jam/IV
tubuh
Membatu memenuhi kebutuhan cairan
Nebul Ventolin 1 amp +
2x1 amp/inhalasi
tubuh
Membantu melebarkan jalan napas
4
5
6
7
8
9
10
PZ 5cc
Inj dexametasone
Inj ranitidine
Inj antrain
Inj phenitoin
Inj ceftriaxone
Flagyl
Nabic
2x2,5 mg/IV
3x20 mg/IV
3x150 mg/IV
3x80 mg/IV
2x750 mg/IV
1x125 mg/Oral
1x50
mEq/4
(bronkodilator)
Sebagai antihistamin, anti inflamasi
Mengurangi sekresi asam lambung
Analgesik
Antikonvulsan
Antiprofilaksis gram negatif
Antidisntri
Terapi pada asidosi & alkalosis
jam/IV
metabolik
cc
Indikasi
PERAWATAN INTENSIF
JAM
09.00
TD
96/64
RR
27
HR
142
Suhu
380C
SPO2
Input
Output (cc)
Medikasi obat
(cc)
Tanggal 30 Maret 2015
98
162
Urine 80
Inf. KAEN 3B 162 cc, inj.

dexamethasone 1x2,5 mg
12.00
113/67
22
130
370C
100
262/424
Urine
110/64
21
168
38,40
99
162/586
phenitoin 1x80 mg drip
40+BAB
dalam PZ 100 cc, inj
98/60
38
140
37,50
390/470
Urine
antrain 1x150 mg IV
Inf KAEN 3B 162 cc
60+BAB
150
18.00
IV, nebul ventolin 1x1 amp

Inf. KAEN 3B 162 cc,
CMS
300
15.00
50+
100
180/766
210/680
Urine
Inf RD 5 180 cc, inj.
50/730
ranitidine 1x20 mg IV, inj.

ceftriaxon 1x750 mg IV,
inj. dexamethasone 1x2,5
21.00
24.00
95/65
102/60
39
20
132
151
390C
37.50
100
100
240/1006
280/1286
03.00
100/60
19
140
37,60
98
180/1466
C
06.00
90/50
22
130
36.30
100
50+CMC 10
1x80 mg drip dalam PZ
: 60/790
Urine 240+
100 cc
inf RD 5 180 cc, inj.
BAB 40 :
antrain
280/1070
Urine
dalam PZ 100 cc
inf RD 5 180 cc
140/1606
15 : 90/1160
Urine
102/63
mg
IV,
inf RD 5 140 cc
15 : 90/1250
(+)356 cc IWL =
22
132
38.20
defisit 144 cc
Tanggal 31 Maret 2105
100
180
Urine 200
C
12.00
1x150
75+CMS
Total balance :
111/59
mg IV
inf RD 5 140 cc, phenitoin
75+CMS
09.00
Urine
24
144
36.50
inf RD 5 180 cc, inj

ranitidine
100
280/460
1x20
mg,
Urine
deksametasone 1x amp
Inf. RD5 180 cc, phenitoin
130/330
1x80 mg drip PZ 100 cc,
15.00
106/54
21
133
37.20
100
180/640
Urine
Inj antrain 1x150 mg

Inf. RD5 180 cc
18.00
112/67
20
130
C
370C
100
300/940
300/630
Urine
Inf. RD5 180 cc, Sonde :
100/730
Susu SGM 1x20 cc, KCl 3
Urine
cc drip dalam PZ 100 cc

Inf. RD5 180 cc, sonde
100/830
susu
21.00
100/53
20
139
37.90
100
303/1243
SGM
1x20
cc,

24.00
117/61
18
146
38,40
100
203/144
Urine
dalam PZ 100 cc
Inf. RD5 180 cc, Sonde :
100/930
Susu SGM 1x20 cc, inj

ranitidine 20 mg, flagyl tab
03.00
109/61
18
137
37,60
100
180/1626
Urine 100, /
125 mg PO
Inf. RD5 180 cc
06.00
119/69
20
134
C
37.50
100
460/2086
1030
Urine
150/1180
susu
SGM
1x20
cc,

dalam 100 cc, ceftriaxon

100 cc
Total balance :
09.00
90/75
(+)906 cc IWL =
22
150
37.6
excess 656 cc
Tanggal 01 April 2015
10 200
Urine
0
Inf. RD5 180, sonde susu
380+BAB
SGM
1x20
cc,
inj
50 : 430
ranitidine 1x20 mg IV, inj.

deksametasone 1x2,5 mg
IV, flagyl tab 1x125 mg
12.00
113/67
22
130
38
10
300/500
Urine
PO
Inf. RD5 180, sonde susu
300+BAB
SGM 1x20 cc, Phenitoin
150
15.00
110/64
27
150
38.2
10
130/630
450/880
Urine
100 cc, inj antrain 150 mg

Inf. RD5 60 cc, Sonde
150+BAB
susu SGM 1x50 cc, minum
50
200/1080
20
cc,
98/60
24
155
37.7
10
250/880
ceftriaxone
1x750 mg IV, flagyl tab

125
18.00
inj
mg
PO,
syr
Urine
paracetamol 1,5 cth

250/1330
susu SGM 50 cc, minum

20 cc, ceftriaxon 1x750
21.00
95/65
21
152
38
10
280/1160
Urine
mg drip dalam PZ 100 cc

310/1640
susu SGM 50 cc, phenitoin

24.00
102/60
21
160
38.1
10
175/1335
Urine
100 cc, minum 10 cc

70+BAB
susu SGM 50 cc, minum 5
50
cc, inj ranitidine 20 mg
03.00
100/60
27
163
38.8
10
170/1505
120/1760
Urine
06.00
90/50
25
120
37
0
10
390/1895
50/1810
Urine
susu SGM 1x50 cc

60/1870
susu
SGM
1x50
cc,

dalam
PZ
100
cc,
ceftriaxon 1x750 mg drip

dalam PZ 100 cc
Total balance :
(+)25 cc IWL = defisit

225 cc
3.2 Diagnosa keperawatan

ANALISA DATA
Nama pasien
: An M
Ruangan/kamar:
ICU/ 5
Umur
: 3 tahun 5 bulan
No. RM
40-88-xx
No
1
DATA
DS : DO :
- TTV TD 96/64 mmHg, HR
142x/mnt, RR 27x/mnt
- Hasil BGA tanggal 29-4-2015 :
P O2 40,6 ; P CO2 33,5 ; PH 7,161 ;
SO2 58.1 ; BE -15.8 ; HCO3 11.7
- Kulit pucat
- Pasien nampak gelisah
- Diaforesis
ETIOLOGI
Perubahan membran
alveolar-kapiler
DS : DO :
Penumpukan sputum
Ketidakefektifan
bersihan jalan
napas
Proses infeksi
Hipertermia
Gangguan
pertukaran gas
Batuk produktif
Suaran napas tambahan rhonki +/+
Sputum tidak bisa keluar
Perkusi pekak
DS : DO :
-
PROBLEM
Pasien nampak menggigil

Kulit terapa hangat
S 380C
Hasil lab. Tgl 29-03-2015
WBC 23.98 103/ uL, Hct 26.6%
PRIORITAS MASALAH
Nama pasien
: An M
Ruangan/kamar:
ICU/ 5
Umur
: 3 tahun 5 bulan
No. RM
40-88-xx
No
Masalah Keperawatan
Gangguan pertukaran gas
Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
Hipertermia
Tanggal
Ditemukan
Teratasi
30 Maret
30 Maret
2015
2015
(teratasi)
30 Maret
01 Maret
2015
2015
(teratasi
sebagian)
30 Maret
30 Maret
2015
2015
(teratasi)
Paraf
K
3.3 Rencana Keperawatan

No.
Diagnosa
Tujuan Dan Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
Keperawatan
1
Gangguan
Setelah
dilakukan
tindakan 1.
Kaji fungsi pernafasan (frekuensi, kedalaman, 1.
Adanya
pertukaran gas b/d
keperawatan selama 5x60 menit
usaha napas, produksi sputum)
menyatakan
perubahan membran
diharapakan gangguan pertkaran
paru/
alveolar-kapiler
gas berkurang/ teratasi,
menunjukkan
Dengan kriteria hasil :

1.
Hasil
BGA
dalam
2.
batas
2.
tirah
mmHg; BE -12 - +2; SpO 2 95- 3.

100%)
TTV dalam batas normal (TD
3.
4.
5.
kongestif
sekret
kebutuhan
intervensi lanjut.
Menurunkan
konsumsi
dan
O2/
eningkatkan
inflamasi paru paru maksimal.
bantal.
Pantau TTV
3.
Parubahan pada satu/ semua

parameter
S: 100-120 mmHg, D : 70-90

60-100x/mnt
Kulit tidak pucat
Pasien tidak gelisah
Tidak diaforesis
adnya
posisi semi fowler. Sokong tangan dnegan
35-45 mmHg; PaO2 80-100
mmHg; RR 12-24x/mnt, HR
tambahan
pengumpulan
kebutuhan
baring
dengan kepala tempat tidur tinggi 20-30 0,
normal (PH 7,35-7,45 ; PCO2
2.
Pertahankan duduk dikursi/
suara
tersebut
mengindikasikan
4.
Berikan perubahan posisi sering
4.
komplikasi serius.
Mencegah
dapat
awitan
ateletasis/
penumpukan cairan diparu dan

untuk meningkatkan kadar O2
5.
5.
Kolaborasi
dengan
petugas
pemeriksaan/ pemantauan BGA.
10
lab
dalam
darah.
Parubahan pada satu/ semua
parameter
tersebut
mengindikasikan
dapat
awitan
6.
6.
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
komplikasi serius.
Nabic
berfungsi
untuk
mengatasi kelebihan PCO2 dan
terapi senjutnya (inj. Mylon 1x25 ml, O2 NRM
O2
6 LPM)
membantu meningkatkan
konsentrasi O2 alveolar yang

dapat memperbaiki/ menurunkan
hipoksemia jaringan.
Setelah
2
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
b/d
sputum
penumpukan
dilakukan
keperawatan
1x24
tindakan
1.
jam
Kaji ulang kecepatan kedalaman, frekwensi, 1.

irama dan bunyi nafas.
diharapkan jalan napas pasien
Perubahan yang terjadi berguna

dalam
menunjukkan
komplikasi
kembali efektif,
luasnya
2.
Dengan kriteria hasil :
Observasi
TTV
terutama
frekwensi
pernafasan.
2.
RR 16-24x/mnt, SpO2 98-
2.
3.
4.
100%
Sekret berkurang/tidak ada
Perkusi dada sonor
3.
Suara napas tambahan ronkhi
5.
6.
berkurang/ tidak ada

Sputum bisa keluar
Pasien tidak batuk
Atur posisi klien dengan posisi semi fowler.
otak
terkena.
TTV merupakan
pertimbangan
3.
pulmonal
bagian
perkembangan
1.
adanya
klien
dan
yang
gambaran
sebagai
dilakukannya
tindakan berikutnya.
Dengan posisi tersebut maka
akan mengurangi isi perut
terhadap diafragma, sehingga
4.
4.
Lakukan fisioterapi dada.
ekspansi paru tidak terganggu.

Dengan
fisioterapi
dada
diharapkan
secret
dapat
didirontokkan ke jalan nafas
11
besar dan bisa di keluarkan.

5.
Dengan
dilakukannya
penghisapan sekret maka jalan

5.
Lakukan penghisapan lendir dengan hati-hati
nafas
selama 10-15 detik. Catat warna, jumlah, dan
akan
bersih
dan
akumulasi secret bisa dicegah
bau sekret.
sehingga pernafasan bisa lancar

dan efektif.
6.
Pemberian
Oksigen
dapat
meningkatkan oksigenasi otak.

6.
Ventolin
Kolaborasi dengan tim medis lain dalam

pemberian terapi oksigen NRM 6 LPM, nebul
ventolin 2x1 amp, inj. Dexamethasone 2x2,5
berfungsi
sebagai
mukolitik.
Ketepatan
dibutuhkan
untuk
terapi
mencegah
terjadinya keracunan oksigen
mg IV
serta iritasi saluran nafas.
Hipertermia b/d
Setelah
proses infeksi
keperawatan
diharapkan
mengalami
dilakukan
tindakan 1.
3x60
menit
pasien
tidak
hipertermia/
Pantau asupan dan haluaran
1.
Pematauan
menentukan
2.
suhu
12
berguna
dalam
derajat
kekurangan/kelebihan cairan
Pemantauan dapat mendeteksi
dalam rentang normal
2.
Ukur suhu badan anak setiap 2 4 jam.

3.
Kriteria hasil :
3.
Lakukan kompres hangat pasien pada lipat
darah
paha dan aksila

1.
2.
3.
4.
Suhu 36 365C
Nadi 60-80x/menit
Pasien tidak menggigil
Kulit tidak teraba hangat
4.
5.
Berikan pakaian tipis/ longgar

Kolaborasi dengan tim medis lain dalam
pemeriksaan WBC, Hct dan pemberian terapi
analgesik antipiretik inj. Antrain 3x150mg IV,
pamol dan antimikroba. Inj. Ceftriaxon 2x750
mg IV
kenaikan suhu
Memicu vasodilatasi pembuluh
4.
5.
besar
sehingga
suhu
perifer menjadi dingin

Mengurangi evaporasi
WBC yg tinggi menunjukkan
hipertermi karena infeksi, HCT
yang
rendah
menunjukkan
hipertermi karena kehilangan

cairan.
Analgesik-antipiretik
dapat mengurangi demam dan

mengurangi
dan
ketidaknyamanan
antimikroba
dapat
mengobati infeksi yang menjadi

penyebab penyakit.
13
3.4 Tindakan Keperawatan Dan Catatan Perkembangan

No
Dx
4
Tanggal/
jam
30-032015
11.30
12.00
12. 30
18. 00
21.00
Tindakan keperawatan
Paraf
- Mempertahankan pemberian terapi O2

NRM 6 LPM
- Mengobservasi output urine, warna kuning
jernih
- memberiakn terapi phenitoin 1x80 mg drip
dalam PZ 100 cc, inj antrain 1x150 mg IV
- memberikan personal hygine pada pasien
(pasien BAB)
- Memberikan terapi inj. ranitidine 1x20 mg
IV, inj. ceftriaxon 1x750 mg IV, inj.
dexamethasone 1x2,5 mg IV
- memberikan terapi phenitoin 1x80 mg drip
dalam PZ 100 cc
Tanggal/
jam
30-032015
13.30
Wib
Catatn perkembangan (SOAP)
paraf
Diagnosa 1
S :O:
- Mukosa bibir lembab
- Balance cairan/6 jam defisit 48cc
- Pasien nampak rileks
- S 363C, HR 102xmnt,pulsasi lemah, RR 22x/mnt
A : Masalah kekurangan volume cairan teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjtkan no.1,2,3,6
Diagnosa 2
S:O:
13.31
- TTV TD 90/50 mmHg, RR 300x/mnt, HR 120x/ment, S 370C

- Kaku kuduk (+)
- Babinski (+)
- Paralisis otot (+)
A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral belum tertasi
P: Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 3
S:O:
- RR 22x/mnt, SpO2 100%
- Batuk produktif
- Suara napas tambahan ronkhi +/+
- Sputum tidak bisa keluar
- Perkusi pekak
A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3,5
14
13.35
Diagnosa 4
S :O:
K
- Pasien tidak menggigil
- S 362C
A : Masalah hipertermia teratasi
P : Intervensi dipertahankan
K
K
14.00
14.45
16.00
2,4
18.00
19.30
2,3
19.35
20.00
2,4
Diagnosa 1
- Melakukan timbang terima dengan dinas
pagi
- Mengobs. Balance caira/3 jam (intake cairan
: inf. KAEN 162 cc. Output cairan : urine
60 cc +BAB 150 cc = 210 cc. Balance
cairan : 162 cc 210 cc =-48 cc
- Memberikan terapi inj. ceftriaxon 1x750 mg
IV, ranitidine 1x20 mg IV, inj.
dexamethasone 1x2,5 mg IV
- Mengobs. Balance cairan (intake cairan : inf.
KAEN 3B 180cc. Output cairan : 50 cc.
Balance cairan : 180 cc 50 cc = +130
cc/3 jam atau
- Memberikan posisi semi fowler pada pasien
- Memberikan kompres hangat pada dahi dan
badan pasien.
- Memberikan terapi nebul vantolin 1x1 amp
oplos dengan PZ 4cc selama 10 menit,
phenitoin 1x80 mg drip dalam 100 cc PZ,
S :O:
K
20.30

- Balance cairan/15 jam defisit 6 cc
- S 370C, HR 117 xmnt,pulsasi lemah, RR 22x/mnt
K
Diagnosa 2
S:O:

- Kaku kuduk (+)
- Babinski (+)
K
K
20.35
15
Diagnosa 3
20.30
inj. antrain 1x50 mg IV.

KAEN 3B 140+Phenitoin drip 100 =
240cc. Output cairan : urine 50+CMS 10
= 60 cc. Balance cairan : 240-60 = +180
cc
S:O:
- RR 27x/mnt, SpO2 100%
- Batuk produktif
- Perkusi pekak
2
4
20.40
2,3
,4
Diagnosa 4
S :O:
Pasien nampak rileks
S 370C
2,4
21.00
22.00
23.30
23.45
24.15
03.15
- Melakukan timbang terima dengan dinas

sore
- Memberikan posisi semi fowler pada pasien
- Memberikan terapi inj. antrain 1x150 mg IV
180+phenitoin drip 100 = 280 cc. Output
cairan : urine 240+BAB 40 = 280 cc.
Balance cairan : 280 cc- 280 cc = 0
- Mengobs. Kualitas istirahat tidur pasien
(pasien nampak tidur nyenyak)
180 cc. Output cairan : urine 75+CMS 15
= 90cc. Balance cairan : 180-90 = +90 cc
- Memberikan personal hygine untuk pasien
Diagnosa 1
S :O:
06.15

Diagnosa 2
S:-
16
04.30
06.00
(seka)
140cc. Output cairan : urine 75+CMS 15
= 90 cc. Balane cairan : 140-90 = +50cc.
Balance cairan/24 jam : 1606-1250 =
defisit 144 cc)
O:
- Kaku kuduk (+)
- Babinski (+)
K
K
K
Diagnosa 3
3
06.20
4
S:O:
- RR 20x/mnt, SpO2 100%
- Batuk produktif
- Perkusi pekak
2,4
K
K
Diagnosa 4
1,2
,3,
4
S :O:
2,4
06.30
17

- S 365C
2,4
3,4
31-032015
07.00
Wib
-Melakukan timbang terima dengan dinas

malam
- Mengobs. Kondisi pasien (pasien terpasang
alat bantu napas O2 NRM 6 LPM, inf. RD5
1500 cc/24 jam, terpasang folley kateter H3, TTV TD 112/57 mmHg, HR 134x/mnt,
RR 28x/mnt, S 373 C, SpO2 100%)
- Memberikan terapi nebul ventolin 1x 1
13.30
Diagnosa 1
S :O:

18
08.00
3
08.10
3
08.45
2,4
09.00
09.30
12.00
3
2,3
12.12
amp oplos dengan PZ 4 cc selama 10 menit

Melakukan
fisioterapi
dada
(clapping+fibrating)
- Mengbs. Balance cairan/3 jam (intake
cairan : inf. RD 5 180 cc. Output cairan :
urine 200 cc. Balance cairan = 180 cc 200
cc = +20 cc)
- Memberikan terapi inj. ranitidine 1x20 mg
IV, inj. dexamethasone 1x2,5 mg IV
- Memberikan posisi semi fowler pada
pasien
- Memberikan terapi phenitoin 1x80 mg drip
dalam PZ 100cc, nebul ventolin 1x1 amp
oplos PZ 4cc selama 10 menit
- Mengobs. Balance cairan (intake cairan :
inf. 180cc+phenitoin drip 100cc = 280
cc. Output cairan : urine 130 cc. Balance
cairan : 280 130 = +150 cc)
- Memberikan terapi inj. antrain 1x150
mg IV
K
K
K
13.34
K
K
K

Diagnosa 2
S:O:
- Kaku kuduk (+)
- Babinski (+)
Diagnosa 3
S:O:
- RR 22x/mnt, SpO2 100%
- Batuk produktif
- Perkusi pekak
P : Intervensi dilanjutkan no
12.30
Diagnosa 4
13.40
2,4
S :O:

- S 362C
19
14.00
14.30
14.56
17.30
1,2
,3,
4
2,4
17.45
18.00
20.30
1,2
,3,
4
3
20.35
Melakukan timbang terima dengan dinas

pagi
Melakukan personal hygine untuk pasien
(seka)
Mengobs. Balance cairan (intake cairan :
inf. RD5 180- output cairan : urine 300
= -120)
Memberikan terapi KCl 3cc drip dalam
PZ 100 cc
Memberikan diit susu SGM 1x20cc/oral
Memberikan terapi nebul 1x1 amp oplos
PZ 4cc selama 10 menit
inf. RD5 180+susu SGM 20+Kcl drip
100 = 300. Output cairan : urine 100.
Balance cairan : 300-100 = +200 cc)
Memberikan terapi phenitoin 1x80 mg
drip dalam PZ 100 cc
Mengobs. Balance cairan (intake
cairan : inf. RD5 180+susu SGM
20+phenitoin drip 100 = 300. Output
cairan = urine 100. Balance cairan : 300100 = +200cc)
Diagnosa 1
20.00
S :O:
- Balance cairan/6 jam excess 203cc
P : Intervensi dilanjtkan no. 1,2,3,5
Diagnosa 2
K
S:O:
K
K
K
K
20.10
20.39
K
20

- Kaku kuduk (+)
- Babinski (+)
Diagnosa 3
S:O:
- RR 22x/mnt, SpO2 100%
- Batuk produktif
- Perkusi pekak
Diagnosa 4
2,4
20.50
S :O:
Pasien nampak rileks
S 362C
2
1,2
,3,
4
20.25
-
2,4
21.00
24.15
24.26

sore
inf. RD5 180+susu SGM 20 = 200.
Output cairan : urine 100. Balance
cairan : 200-100 = +100cc)
Memberikan inj. ranitidine 1x20 mg IV,
flagyl tab 1x125 mg P.O
inf. RD5 180-output cairan :urine 100 =
+80cc)
Memberikan personal hygine (seka)
drip dalam PZ 100 cc, ceftriaxon 1x750
mg drip dalam PZ 100 cc
inf. RD5 240+susu SGM 20+phenitoin
drip 100+ceftriaxon drip 100 = 300.
Output cairan : urine 150. Balance
Diagnosa 1
S :O:
- Balance cairan/24 jam excess 650cc
Diagnosa 2
S:O:
K
0
05.30
- TTV TD 90/50 mmHg, RR 300x/mnt, HR 120x/ment, S 37 C

- Kaku kuduk (+)
- Babinski (+)
Diagnosa 3
S:-
21
cairan : 460-150 = +310cc. Balace

cairan/24 jam : 2086 cc-1180 cc =
axcess 656 cc)
O:
24.30
03.21
06.35

- RR 22x/mnt, SpO2 100%
- Batuk produktif
- Perkusi pekak
Diagnosa 4
04.30
S :O:
05.00
05.30
1,2
,3,
4
2,4

- S 362C
K
06.00
K
06.40
K
2,4
K
K
1,2
,3,
4
22
2,4
2,4
01-042015
07.00
07.30
70.40
08.00
08.20
08.30
08.45
08.50

malam
Mempertahankan pemberian terapi O2
NRM 6 LPM
Mengobs. aliran inf. pump RD 5
1500cc/24 jam (21 cc/jam)
Memberikan terapi nebul 1x1 amp oplos
PZ 4 cc selama 10 menit
Melakukan
fisioterapi
dada
Memberikan diit susu SGM 1x20 cc
Memberikan terapi inj. dexametasone
1x2,5 mg IV, inj. ranitidine 1x20 mg IV,
flagyl tab 1x120 mg/oral
Memberikan personal hygine (pasien
BAB 50 cc, warna hijau, konsistensi cair
berampas, ada lendir)
Diagnosa 2
K
13.10
S:O:
- Batuk
- Sekret belum bisa keluar
- TTV TD 113-65 mmHg, HR 102x/mnt, RR 25x/mnt, S 364C
- Ronkhi +/+
- Perkusi pekak
A : Masalah bersihan jalan napas teratasi sebgaian
P : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3,4,6
23

09.00
10.11
11.30
11.45
2
12.00
12.10
12.30
13.00
Mengobs. output urine, jumlah 380 cc/ 3

jam, warna kuning jernih
Memberikan personal hygine (pasien
BAB 150 cc, warna hijau, konsistensi
cair berampas, ada lendir)
Memberikan diit susu SGM 1x20 cc oral
Mengobs. output urine, jumlah 300cc/ 6
oplos dengan PZ 100 cc, inj. antrain
1x150 mg IV
Melakukan kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi selanjutnya (inf
RD 5 1500 cc/24 jam, turun jadi
1000cc/24 jam, diit susu SGM 6x20 cc/
24 jam, naik jadi 8x50 cc/24 jam, lainlain tetap)
Memberikan posisi semi fomwler
Mengobs. resiko inos pada pasien terkait
pemasangan alat/ benda asing (F. Cateter
H-4, NGT H-2, Inf perifer pada
ekstremitas atas sinistra H-3 aff
ekstremitas atas dekstra H-2)
K
K
K
K
K
Diagnosa 2
14.00

pagi
Memberikan personal hygine pada
pasien (seka dengan air hangat dan
S:O:
K
20.30
24
Batuk
Perkusi pekak
14.30
15.00
15.05
15.10
15.15
16.00
16.10
17.30
18.00
19.30
20.00
20.20
sabun+BAB , jumlah 50 cc, konssitensi

cair
berampas,
berlendir,
warna
kehijauan, darah tidak ada).
Mengganti aliran inf. RD 5 1500cc/24
jam (60cc/jam) ganti 1000cc/24 jam ( 20
cc/ jam)
Mengobs. output urine, jumlah 150 cc/9
jam warna kuning jernih
Memberikan minum 20 cc air mineral
oral
Memberikan terapi flagyl tab 1x120 mg
oral, inj. ranitidine 1x20 mg IV,
ceftriaxon 1x750 mg oplos dengan PZ
100 cc
Mengobs. output urine, jumlah 250
cc/12 jam warn akuning jernih
Memberikan terapi nebul ventolin 1x 1
amp oplos dengan PZ 4 cc selama 10
menit
Memberikan terapi fisioterapi dada
oplos dengan PZ 100 cc, inj. antrain
1x150 mg IV
Mengobs. output urine, jumlah 310
cc/15 jam, warna kuning jernih
Wib
K
K
K
K
Diagnosa 2
S:O:
- Batuk
- Rhonki +/+
K
20.25
20.34
- Ronkhi +/+
- Sputum belum bisa keluar
- TTV TD 127/73 mmHg, HR 97x/mnt, RR 23x/mnt, S 360 C
A : Masalah bersihan jalan napas teratasi sebagian
P : Intervensi dilajutkan no 1,2,3,6
25
20.40
21.40
22.16
22.45
00.10
00.20
00.28
00.40
03.10
03.17
04.00
04.30
05.30
sore
Memberikan persomal hygine pada
pasien (pasien BAB jumlah 50 cc,
konsistensi cair berampas, berlendir,
tidak ada darah, warna kehijauan)
Mengobs. kualitas tidur pasien
Mengobs. output urine, jumlah 70 cc/18
Memberiakn diit susu SGM 1x50 cc
sonde
Memberikan terapi flagyl tab 1x120 mg
sonde
Mengobs. output urine, jumlah 50cc/21
sonde
Memberikan terapi ceftriaxon 1x750 mg
oplos PZ 100 cc
Memberikan personal hygine pada
apsien (seka dengan air hangat dan
sabun)
Mengobs. output urine, jumlah 60 cc,
warna kuning jernih
Memberikan posisi semi fowler
oplos dengan PZ 100 cc
Mengobs. TTV
- Supum belum bisa keluar

- Perkusi pekak
- TTV TD 115/69 mmHg, HR 104x/mnt, RR 23x/mnt, S 366 C
A : Masalah bersihan jalan napas teratasi sebagian
P : Intervensi dilajutkan no 1,2,3,6
K
K
K
K
05.40
06.18
26
06.35
06.40
27

Bab 3 Revisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 3 Revisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB 3

Asuhan keperawatan pada An. M dengan diagnosa medis ensefalitis +

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

Kesumpulan : Asidosis metabolik kompensasi alkalosis respiratorik

b. Photo Tanggal 31-03-2015 MSCT SCAN

Infus pump KAEN 3B

Membanti memenuhi kebutuhan cairan

Nebul Ventolin 1 amp +

Inf. KAEN 3B 162 cc, inj.

phenitoin 1x80 mg drip

dalam PZ 100 cc, inj

IV, nebul ventolin 1x1 amp

Inf RD 5 180 cc, inj.

ranitidine 1x20 mg IV, inj.

1x80 mg drip dalam PZ

phenitoin 1x80 mg drip

inf RD 5 180 cc, inj

1x80 mg drip PZ 100 cc,

Inj antrain 1x150 mg

Inf. RD5 180 cc, Sonde :

Susu SGM 1x20 cc, KCl 3

cc drip dalam PZ 100 cc

phenitoin 1x80 mg drip

Susu SGM 1x20 cc, inj

Inf. RD5 240 cc, sonde

phenitoin 1x80 mg drip

1x750 mg drip dalam PZ

Inf. RD5 180, sonde susu

ranitidine 1x20 mg IV, inj.

SGM 1x20 cc, Phenitoin

1x80 mg drip dalam PZ

100 cc, inj antrain 150 mg

susu SGM 1x50 cc, minum

1x750 mg IV, flagyl tab

paracetamol 1,5 cth

susu SGM 50 cc, minum

mg drip dalam PZ 100 cc

susu SGM 50 cc, phenitoin

100 cc, minum 10 cc

susu SGM 50 cc, minum 5

cc, inj ranitidine 20 mg

Inf. RD5 120 cc, sonde

susu SGM 1x50 cc

phenitoin 1x80 mg drip

ceftriaxon 1x750 mg drip

(+)25 cc IWL = defisit

3.2 Diagnosa keperawatan

Pasien nampak menggigil

Gangguan pertukaran gas

3.3 Rencana Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil

Kaji fungsi pernafasan (frekuensi, kedalaman, 1.

pertukaran gas b/d

keperawatan selama 5x60 menit

usaha napas, produksi sputum)

diharapakan gangguan pertkaran

gas berkurang/ teratasi,

Dengan kriteria hasil :

mmHg; BE -12 - +2; SpO 2 95- 3.

inflamasi paru paru maksimal.

Parubahan pada satu/ semua

S: 100-120 mmHg, D : 70-90

posisi semi fowler. Sokong tangan dnegan

35-45 mmHg; PaO2 80-100